Почему российские больницы тонут в долгах и тянут за собой врачей

По последним данным с каждым годом размер просроченной кредиторской задолженности больниц по всей стране увеличивается. В период с 2019 по 2021 годы просрочка выросла на 50%. По данным счётной палаты, на 2023 год она составила 15,4 млрд рублей.

Сейчас множество больниц оказываются в плачевных ситуациях из-за просрочек по выплатам долгов. Например, в Костромской области в городе Шарья у окружной больницы, обслуживающей треть жителей региона, были заблокированы счета. Врачи массово увольняются, а население остаётся без медицинской помощи, ведь другой больницы там просто нет. До соседних медицинских учреждений – 300 км.

Городская станции скорой помощи Владимира была вынуждена отменить стимулирующие выплаты работникам из-за просрочек по кредиторским задолженностям. В ситуацию вмешалась местная прокуратура и потребовала сохранить премии.

Проблемой кредиторских задолженностей еще несколько лет назад озаботился президент Владимир Путин в поручении Пр-27, п. 6. от 08.01.2020: «… Рекомендовать высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации провести анализ причин образования просроченной кредиторской задолженности государственных и муниципальных медицинских организаций и разработать меры, направленные на недопущение такой задолженности в дальнейшем».

Каждая больница получает деньги от страховых компаний за оказанную услугу, а также имеет подушевое финансирование, которое зависит от количества прикрепленного населения. Причём ФОМС сам диктует правила игры и устанавливает тарифы по оплате.

Основной статьей расхода всего бюджета являются зарплаты персоналу (70%), а также лекарства, оборудование, жилищно-коммунальные услуги. При невозможности заплатить в срок по перечисленным выше обязательствам у больниц возникают просроченные кредиторские задолженности. Чтобы её сократить, некоторые статьи расходов могут урезать.

«На врачей кредиторская задолженность влияет уменьшением заработной платы. На пациентов снижением качества лечения, закупкой более дешевых аналоговых препаратов и расходного материала», – рассказывает главврач одной из российских больниц.

Причём первыми под удар попадает средний медицинский персонал, рассказывает главврач одной из больниц: «Уменьшить затраты можно путем сокращения среднего медицинского персонала и переведения его на немедицинские должности с оплатой лишь МРОТ. При этом в поликлиниках врачам придется работать без среднего медицинского персонала. А средний медицинский персонал оставлять только на работы, непосредственно связанные с медицинской деятельностью».

Кто в зоне риска

«Основная причина образования просроченных кредиторских задолженностей – в разнице стоимости медпомощи в больницах 1, 2 и 3 уровней. В ЦРБ нет возможности проводить услуги, которые хорошо оплачиваются по тарифам, и зарабатывать деньги. Система ОМС не способна обеспечивать больницы с населением менее 15 тыс. человек», – рассказал главврач.

Под удар попадают больницы первичного звена, у которых может меняться количество прикрепленного населения и имеется кадровый дефицит.

«В больницах на крайнем севере проблемы еще острее. С 2017 года было принято решение конституционного суда о том, что МРОТ в этих регионах должен быть с коэффициентом 2,3. Больницам приходится доплачивать разницу, ведь тарифы ОМС по коэффициентам для таких больниц не пересчитываются», – рассказывает главврач одной из больниц на крайнем севере.

Низкие тарифы или уровень компетенций главврачей?

Депутат государственной думы, эксзамминистра финансов РФ Айрат Фаррахов отмечает, что есть субъекты и больницы, у которых просроченных платежей нет. Также эксперт говорит, что за его восьмилетний опыт работы министром здравоохранения республики Татарстан у больниц региона не было просроченной кредиторской задолженности.

Эксперт считает, что главная причина возникновения задолженности – это низкий уровень финансового управления. Причём не только главного врача, но и тех, кто управляет отраслью и формирует программу государственной гарантии.

«Проблема главврачей – в отсутствии у них профильного экономического и юридического образования. Большинство главврачей не разбираются в финансах, бухучете, плане финансово-хозяйственной деятельности. Данный факт приводит к неспособности правильно анализировать и планировать финансовую деятельность учреждения», – рассказывает главврач.

Однако не всегда дело в главвраче. Тарифы по оплате с каждым годом растут, однако инфляция тоже не дремлет.

«Мы видим, что уровень субвенции субъектам РФ на переданные полномочия в сфере ОМС растет в реальном режиме, в номинальном режиме примерно на 14%. Тарифы поставщиков растут ежегодно не более чем на инфляцию, а просроченная кредиторская задолженность увеличивается», – отметил Айрат Фаррахов.

Низкий уровень подушевых нормативов и тарифов за оплату медицинской помощи не покрывают полностью расходы медицинских организаций. На недостаточный уровень тарифов в системе ОМС неоднократно указывала Счетная палата.

К сожалению, страховые компании могут накладывать штрафы, это ещё больше сокращает поток финансов.

«Вы знаете, многие субъекты жалуются на значительные штрафные санкции от страховых компаний. Я хочу отметить, что в Татарстане и, на сколько я знаю, в Москве такого никогда не было. Мы этим управляли», – пояснил Айрат Фаррахов.

Не выполнил – плохо. Перевыполнил – еще хуже. Если план по оказываемой медицинской помощи перевыполняется, то страховые за это «премию» не дадут. Эти услуги больнице не всегда будут оплачены. При этом она сама потратила деньги на её оказание, на зарплаты, на расходники. К примеру, с такой проблемой столкнулись больницы культурной столицы. По разным данным они недополучили более 4 млрд рублей за предыдущий год. Больницам Санкт-Петербурга приходится уменьшать количество плановых операций, а пациенты вынуждены ожидать их длительное время.

Дополнительное финансирование

«Просроченная кредиторская задолженность образуется из-за недофинансирования в системе ОМС. Каким-то больницам просто необходимо дополнительное финансирование из областного или федерального бюджетов», – считает главврач одной из больниц.

Действительно, часть больниц, которые попадают в «зону риска» просто не способны свести дебет с кредитом в имеющихся условиях. Для них должно быть выделено дополнительное финансирование или же должна быть пересмотрена система финансирования.

Оптимизация как выход?

Когда медицинская организация не обеспечивается объемами в соответствии с ее мощностью, возникают серьезные финансовые риски, так как она продолжает нести так называемые «постоянные» расходы.

«Очень многие сегодня считают оптимизацию, которая была проведена в 2010-е годы, неверной. Я так не считаю! Оптимизация — это поиск нового состояния. Проведенная тогда оптимизация позволила повысить эффективность здравоохранения. Закрывались и объединялись неэффективные больницы, участковые больницы. Сеть учреждений становилась более сбалансированной. Просто этот вопрос надо было всегда обсуждать с населением. Надо объяснять людям для чего это делалось», – сказал Айрат Фаррахов.

Одной из причин образования просроченной по кредиторской задолженности эксперт видит в несвоевременном проведении оптимизации.

«Численный состав прикрепленного населения меняется, плановые мощности медицинских организаций не соответствуют фактическим. В отсутствие управленческих решений это приводит к тому, что медицинская сеть становится просто не рациональной. Бездействие руководства в этой ситуации приводит к тому, что мед учреждение начинает наращивать свою кредиторскую задолженности. Поэтому здесь очень важна гибкость руководства в отрасли: главного врача, органа управления здравоохранением субъекта», – говорит он.

В заключение

«Возникающая в больнице кредиторская задолженность также связана с недостаточным обеспечением источниками финансового обеспечения этих учреждений из регионального бюджета. Кроме этого неэффективной системой менеджмента со стороны руководства отрасли. Неспособностью принимать непопулярные решения руководством больниц по приведению в соответствие штатного расписания», – заключает Айрат Фаррахов.

«Просроченная кредиторская задолженность — это фактически банкротное состояние. Это говорит о низкой финансовой устойчивости медицинской организации и здравоохранения субъекта. Поэтому надо быть во все колокола и решать эту проблему на уровне правительства субъекта. Тем более, что есть примеры, о которых я вам говорил, где этого можно вообще-то избежать», – считает Айрат Фаррахов.

Эксперт рассказывает о том, что в этом году государственная дума при принятии бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в постановлении, к принятию бюджета прописала поручение к Министерству здравоохранения и ФФОМС провести работу с органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения и территориальными ФОМС для повышения качества управления финансовыми ресурсами в системе ОМС в целях ликвидации просроченной кредиторской задолженности.

По последним данным с каждым годом размер просроченной кредиторской задолженности больниц по всей стране увеличивается. В период с 2019 по 2021 годы просрочка выросла на 50%. По данным счётной палаты, на 2023 год она составила 15,4 млрд рублей.

Сейчас множество больниц оказываются в плачевных ситуациях из-за просрочек по выплатам долгов. Например, в Костромской области в городе Шарья у окружной больницы, обслуживающей треть жителей региона, были заблокированы счета. Врачи массово увольняются, а население остаётся без медицинской помощи, ведь другой больницы там просто нет. До соседних медицинских учреждений – 300 км.

Городская станции скорой помощи Владимира была вынуждена отменить стимулирующие выплаты работникам из-за просрочек по кредиторским задолженностям. В ситуацию вмешалась местная прокуратура и потребовала сохранить премии.

Проблемой кредиторских задолженностей еще несколько лет назад озаботился президент Владимир Путин в поручении Пр-27, п. 6. от 08.01.2020: «… Рекомендовать высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации провести анализ причин образования просроченной кредиторской задолженности государственных и муниципальных медицинских организаций и разработать меры, направленные на недопущение такой задолженности в дальнейшем».

Каждая больница получает деньги от страховых компаний за оказанную услугу, а также имеет подушевое финансирование, которое зависит от количества прикрепленного населения. Причём ФОМС сам диктует правила игры и устанавливает тарифы по оплате.

Основной статьей расхода всего бюджета являются зарплаты персоналу (70%), а также лекарства, оборудование, жилищно-коммунальные услуги. При невозможности заплатить в срок по перечисленным выше обязательствам у больниц возникают просроченные кредиторские задолженности. Чтобы её сократить, некоторые статьи расходов могут урезать.

«На врачей кредиторская задолженность влияет уменьшением заработной платы. На пациентов снижением качества лечения, закупкой более дешевых аналоговых препаратов и расходного материала», – рассказывает главврач одной из российских больниц.

Причём первыми под удар попадает средний медицинский персонал, рассказывает главврач одной из больниц: «Уменьшить затраты можно путем сокращения среднего медицинского персонала и переведения его на немедицинские должности с оплатой лишь МРОТ. При этом в поликлиниках врачам придется работать без среднего медицинского персонала. А средний медицинский персонал оставлять только на работы, непосредственно связанные с медицинской деятельностью».

Кто в зоне риска

«Основная причина образования просроченных кредиторских задолженностей – в разнице стоимости медпомощи в больницах 1, 2 и 3 уровней. В ЦРБ нет возможности проводить услуги, которые хорошо оплачиваются по тарифам, и зарабатывать деньги. Система ОМС не способна обеспечивать больницы с населением менее 15 тыс. человек», – рассказал главврач.

Под удар попадают больницы первичного звена, у которых может меняться количество прикрепленного населения и имеется кадровый дефицит.

«В больницах на крайнем севере проблемы еще острее. С 2017 года было принято решение конституционного суда о том, что МРОТ в этих регионах должен быть с коэффициентом 2,3. Больницам приходится доплачивать разницу, ведь тарифы ОМС по коэффициентам для таких больниц не пересчитываются», – рассказывает главврач одной из больниц на крайнем севере.

Низкие тарифы или уровень компетенций главврачей?

Депутат государственной думы, эксзамминистра финансов РФ Айрат Фаррахов отмечает, что есть субъекты и больницы, у которых просроченных платежей нет. Также эксперт говорит, что за его восьмилетний опыт работы министром здравоохранения республики Татарстан у больниц региона не было просроченной кредиторской задолженности.

Эксперт считает, что главная причина возникновения задолженности – это низкий уровень финансового управления. Причём не только главного врача, но и тех, кто управляет отраслью и формирует программу государственной гарантии.

«Проблема главврачей – в отсутствии у них профильного экономического и юридического образования. Большинство главврачей не разбираются в финансах, бухучете, плане финансово-хозяйственной деятельности. Данный факт приводит к неспособности правильно анализировать и планировать финансовую деятельность учреждения», – рассказывает главврач.

Однако не всегда дело в главвраче. Тарифы по оплате с каждым годом растут, однако инфляция тоже не дремлет.

«Мы видим, что уровень субвенции субъектам РФ на переданные полномочия в сфере ОМС растет в реальном режиме, в номинальном режиме примерно на 14%. Тарифы поставщиков растут ежегодно не более чем на инфляцию, а просроченная кредиторская задолженность увеличивается», – отметил Айрат Фаррахов.

Низкий уровень подушевых нормативов и тарифов за оплату медицинской помощи не покрывают полностью расходы медицинских организаций. На недостаточный уровень тарифов в системе ОМС неоднократно указывала Счетная палата.

К сожалению, страховые компании могут накладывать штрафы, это ещё больше сокращает поток финансов.

«Вы знаете, многие субъекты жалуются на значительные штрафные санкции от страховых компаний. Я хочу отметить, что в Татарстане и, на сколько я знаю, в Москве такого никогда не было. Мы этим управляли», – пояснил Айрат Фаррахов.

Не выполнил – плохо. Перевыполнил – еще хуже. Если план по оказываемой медицинской помощи перевыполняется, то страховые за это «премию» не дадут. Эти услуги больнице не всегда будут оплачены. При этом она сама потратила деньги на её оказание, на зарплаты, на расходники. К примеру, с такой проблемой столкнулись больницы культурной столицы. По разным данным они недополучили более 4 млрд рублей за предыдущий год. Больницам Санкт-Петербурга приходится уменьшать количество плановых операций, а пациенты вынуждены ожидать их длительное время.

Дополнительное финансирование

«Просроченная кредиторская задолженность образуется из-за недофинансирования в системе ОМС. Каким-то больницам просто необходимо дополнительное финансирование из областного или федерального бюджетов», – считает главврач одной из больниц.

Действительно, часть больниц, которые попадают в «зону риска» просто не способны свести дебет с кредитом в имеющихся условиях. Для них должно быть выделено дополнительное финансирование или же должна быть пересмотрена система финансирования.

Оптимизация как выход?

Когда медицинская организация не обеспечивается объемами в соответствии с ее мощностью, возникают серьезные финансовые риски, так как она продолжает нести так называемые «постоянные» расходы.

«Очень многие сегодня считают оптимизацию, которая была проведена в 2010-е годы, неверной. Я так не считаю! Оптимизация — это поиск нового состояния. Проведенная тогда оптимизация позволила повысить эффективность здравоохранения. Закрывались и объединялись неэффективные больницы, участковые больницы. Сеть учреждений становилась более сбалансированной. Просто этот вопрос надо было всегда обсуждать с населением. Надо объяснять людям для чего это делалось», – сказал Айрат Фаррахов.

Одной из причин образования просроченной по кредиторской задолженности эксперт видит в несвоевременном проведении оптимизации.

«Численный состав прикрепленного населения меняется, плановые мощности медицинских организаций не соответствуют фактическим. В отсутствие управленческих решений это приводит к тому, что медицинская сеть становится просто не рациональной. Бездействие руководства в этой ситуации приводит к тому, что мед учреждение начинает наращивать свою кредиторскую задолженности. Поэтому здесь очень важна гибкость руководства в отрасли: главного врача, органа управления здравоохранением субъекта», – говорит он.

В заключение

«Возникающая в больнице кредиторская задолженность также связана с недостаточным обеспечением источниками финансового обеспечения этих учреждений из регионального бюджета. Кроме этого неэффективной системой менеджмента со стороны руководства отрасли. Неспособностью принимать непопулярные решения руководством больниц по приведению в соответствие штатного расписания», – заключает Айрат Фаррахов.

«Просроченная кредиторская задолженность — это фактически банкротное состояние. Это говорит о низкой финансовой устойчивости медицинской организации и здравоохранения субъекта. Поэтому надо быть во все колокола и решать эту проблему на уровне правительства субъекта. Тем более, что есть примеры, о которых я вам говорил, где этого можно вообще-то избежать», – считает Айрат Фаррахов.

Эксперт рассказывает о том, что в этом году государственная дума при принятии бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в постановлении, к принятию бюджета прописала поручение к Министерству здравоохранения и ФФОМС провести работу с органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения и территориальными ФОМС для повышения качества управления финансовыми ресурсами в системе ОМС в целях ликвидации просроченной кредиторской задолженности.