Пермский ТФОМС не добился оплаты за медпомощь пациентам из Самарской области

Разбирательство терфондов Пермского края и Самарской области длится с сентября 2020 года. С тех пор пермский фонд пытается взыскать с коллег 52,9 тысячи рублей за счета, поданные за пролеченных в Перми жителей Самарской области. Самарский фонд еще до суда в оплате отказал, поскольку у пациентов не было направления на госпитализацию из медучреждения, куда они прикреплены по месту жительства для получения первичной медпомощи.

Позже арбитражная, апелляционная, кассационная инстанции, а также Верховный суд встали на сторону ответчика и также указали, что №323-ФЗ и №326-ФЗ не позволяют пациентам самим получать справку 057/у-04 на месте оказания медпомощи в разных субъектах РФ, если они заново не прикрепились к учреждению (это можно делать только раз в год).

ТФОМС Пермского края усомнился в соответствии Конституции России п. 15 ч. 1 ст. 2, ч. 1 и 4 ст. 21 №323-ФЗ, а также п. 1 ч. 1 ст. 16, ч. 8 ст. 34, ч. 5 ст. 35 №326-ФЗ. По мнению заявителя, оспариваемое противоречит целому ряду статей Конституции, поскольку лишает застрахованных права на получение медпомощи на территории временного проживания, а также позволяет освобождать терфонды от оплаты медпомощи, оказанной в других субъектах без направления из региона страхования гражданина.

КС указал, что территориальный фонд не может как госорган оспаривать положения Основного закона, и жалобу вернул.

Также взыскать 69 млн рублей с самарских коллег безуспешно пытался и Кировский ТФОМС. Суд первой инстанции в июле 2022 года сослался на арбитражную практику, которая в 2021-2022 годах резко поменяла вектор и ограничила самостоятельную выдачу клиниками направлений 057-у/04, если пациент прибыл из другого субъекта.

После ряда разъяснений судов выступил с письмом-предупреждением и ТФОМС Санкт-Петербурга, запретив городским клиникам лечить «иногородних» без справки и пообещав составлять жалобы на нарушителей. К таким мерам фонды прибегают, поскольку по закону ТФОМС региона, откуда прибыл пациент, медпомощь может и не оплатить.

Тем не менее есть прецеденты, когда клиникам и ТФОМС удается отстоять свою позицию. Клиника Ласкова, например, в судебных заседаниях доказала, что оказывала без направления первичную специализированную медпомощь, а не специализированную, что не противоречит законам. 

Особое мнение выразили в АС Свердловской области. Там постановили взыскать с местного ТФОМС в пользу регионального онкодиспансера 6 млн рублей за радионуклидную терапию, проведенную в 2020 году жителям Самарской области, хотя направления «дома» они не получали. «Названные выше нормы (323-ФЗ, Конституции РФ, ПП №432, Порядка оказания онкопомощи) представляют собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи <…> независимо от места, где был застрахован гражданин, что соответствует общим положениям Конституции Российской Федерации (ст. 41) и Закона № 323-ФЗ (ст. 4, 6, 10, 11), устанавливающим принцип доступности, в том числе бесплатной медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи», – посчитали в АС.

Разбирательство терфондов Пермского края и Самарской области длится с сентября 2020 года. С тех пор пермский фонд пытается взыскать с коллег 52,9 тысячи рублей за счета, поданные за пролеченных в Перми жителей Самарской области. Самарский фонд еще до суда в оплате отказал, поскольку у пациентов не было направления на госпитализацию из медучреждения, куда они прикреплены по месту жительства для получения первичной медпомощи.

Позже арбитражная, апелляционная, кассационная инстанции, а также Верховный суд встали на сторону ответчика и также указали, что №323-ФЗ и №326-ФЗ не позволяют пациентам самим получать справку 057/у-04 на месте оказания медпомощи в разных субъектах РФ, если они заново не прикрепились к учреждению (это можно делать только раз в год).

ТФОМС Пермского края усомнился в соответствии Конституции России п. 15 ч. 1 ст. 2, ч. 1 и 4 ст. 21 №323-ФЗ, а также п. 1 ч. 1 ст. 16, ч. 8 ст. 34, ч. 5 ст. 35 №326-ФЗ. По мнению заявителя, оспариваемое противоречит целому ряду статей Конституции, поскольку лишает застрахованных права на получение медпомощи на территории временного проживания, а также позволяет освобождать терфонды от оплаты медпомощи, оказанной в других субъектах без направления из региона страхования гражданина.

КС указал, что территориальный фонд не может как госорган оспаривать положения Основного закона, и жалобу вернул.

Также взыскать 69 млн рублей с самарских коллег безуспешно пытался и Кировский ТФОМС. Суд первой инстанции в июле 2022 года сослался на арбитражную практику, которая в 2021-2022 годах резко поменяла вектор и ограничила самостоятельную выдачу клиниками направлений 057-у/04, если пациент прибыл из другого субъекта.

После ряда разъяснений судов выступил с письмом-предупреждением и ТФОМС Санкт-Петербурга, запретив городским клиникам лечить «иногородних» без справки и пообещав составлять жалобы на нарушителей. К таким мерам фонды прибегают, поскольку по закону ТФОМС региона, откуда прибыл пациент, медпомощь может и не оплатить.

Тем не менее есть прецеденты, когда клиникам и ТФОМС удается отстоять свою позицию. Клиника Ласкова, например, в судебных заседаниях доказала, что оказывала без направления первичную специализированную медпомощь, а не специализированную, что не противоречит законам. 

Особое мнение выразили в АС Свердловской области. Там постановили взыскать с местного ТФОМС в пользу регионального онкодиспансера 6 млн рублей за радионуклидную терапию, проведенную в 2020 году жителям Самарской области, хотя направления «дома» они не получали. «Названные выше нормы (323-ФЗ, Конституции РФ, ПП №432, Порядка оказания онкопомощи) представляют собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи <…> независимо от места, где был застрахован гражданин, что соответствует общим положениям Конституции Российской Федерации (ст. 41) и Закона № 323-ФЗ (ст. 4, 6, 10, 11), устанавливающим принцип доступности, в том числе бесплатной медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи», – посчитали в АС.