ОМС в запущенной форме: почему наше здравоохранение в хаосе

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования оказался в центре скандала: как выяснила прокуратура, фонд тратил бюджетные деньги на закупку квартир своему руководству, а в выплатах сельским врачам отказывал. Почему российское обязательное медицинское страхование превратилось в хаос?

Прокурорская фабула проста: установлено, что Федеральный фонд ОМС активно тратит бюджетные деньги на улучшение жилищных условий своих сотрудников. Например, Арби Ахматханов, заместитель начальника управления фонда, получил на эти цели 11,5 млн рублей. При этом у чиновника в собственности уже есть две квартиры в Арабских Эмиратах площадью 140 и 155,8 квадратных метра, плюс большая квартира в Москве. Всего фонд выделил пяти (!) своим руководителям 45 млн рублей…

У этой правоохранительной фабулы, однако, есть еще одна составляющая, которой следствие (пока?) не занимается: на фоне заметного улучшения жизни руководства организации, аккумулирующей средства ОМС, долги больниц в регионах достигают неслыханных размеров. Миллиард рублей — такой долг, например, у медучреждений Алтайского края, в Свердловской области кредиторская задолженность больниц 600 млн…

Цифры по территориям разнятся, но проблема типовая. Так что для понимания общей картины имеет смысл рассмотреть ее в деталях на каком-то одном примере. Эксперты предложили за основу разбора взять Пермский край: здешние «болячки» не просто известны, их пытаются активно лечить — тем проще оценить масштаб явления.

Итак, начнем с цифр. В Пермском крае на начало 2017 года общая задолженность медицинских организаций своим поставщикам составила около миллиарда рублей (сейчас уже больше — сумма продолжает увеличиваться). Избранный губернатор, правда, пытается исправить ситуацию (клиникам обещано 300 млн рублей), но разгребать завалы предшественников не просто. Нельзя сказать, что проблему не замечали — обеспокоенные письма в Пермь исправно слал федеральный Минздрав, в середине прошлого года покинули свои посты министр здравоохранения Перми Ольга Ковтун и директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Антон Бахлыков. Но, как утверждает глава исполкома ОНФ Пермского края Евгений Симакин, «долги продолжают значительно и неуклонно расти». За долгами тянется хвост: зная о неблагополучии на территории, поставщики медикаментов завышают цену на свою продукцию, закладывая в нее риски, ведь когда они увидят реальные деньги, неизвестно. А значит, новые долги гарантированы. «Я был в нескольких больницах,— рассказывает Евгений Симакин,— там все лекарства подписаны: Сидоров, Григорьев, Попова… То есть люди покупают лекарства сами. Система обеспечения не работает».

Какая же связь между плачевным состоянием медицины в регионах и недвижимостью руководства ФОМС? Да самая прямая.

238 млрд на карманные расходы

Система обязательного медицинского страхования появилась в России в начале 90-х как отчаянная мера в условиях рухнувшего бюджета. Денег не было, и работодателям было предписано выплачивать фиксированный процент с доходов своих сотрудников. «Система ОМС рассматривалась в качестве временной меры»,— объясняет Юрий Комаров, создатель НИИ в системе Минздрава РФ по управленческим и экономическим проблемам. Однако, как известно, нет ничего более постоянного, чем временное: с тех пор ОМС существует без изменений, хотя страна встала с колен, пережила тучные годы и вновь оказалась лицом к лицу с экономическими вызовами уже новой эпохи. А с 2013 года было введено одноканальное финансирование: ОМС стало главным источником денег в российском здравоохранении.

Бюджет фонда ОМС в этом году — 1,7 трлн рублей (заметим, общий бюджет здравоохранения, включая ОМС, 3 трлн рублей). Эти деньги платит каждый из нас — 5,1 процента от зарплаты ежемесячно. Схема на первый взгляд отстроена разумно: собранные средства Федеральный фонд перераспределяет в территориальные фонды, те выдают их страховым медицинским организациям. Последние, в свою очередь, перечисляют деньги клиникам — сколько услуг те оказали, столько и получили. Декларируется принцип: «Деньги идут за пациентом».

Все бы ничего, но, как выясняется, деньги идут с потерями, причем немалыми. Часть финансового потока оседает в каждой из структур, которая стоит на пути движения средств в больницы. Еще часть достается страховым компаниям от суммы штрафов, которые они выписывают больницам за ненадлежащее оказание медпомощи (от 15 до 25 процентов от выписанного). В 2015 году, например, только страховые медицинские организации получили за свою деятельность 19,2 млрд рублей. А всего, по данным Юрия Комарова, из бюджета ОМС по дороге из фондов в больницы вымывается около 14 процентов. И если цифра верна — это 238 млрд (!).

Что же за такие деньги делают Федеральный фонд (ФФОМС), территориальные (ТФОМС) и страховые организации? Первые две заняты сбором страховых взносов, они следят за работой страховых медорганизаций, выполнением законодательства об ОМС властями регионов. Страховые медорганизации должны представлять и защищать интересы пациентов, контролировать качество оказанного лечения и отвечать за него, так же как и медучреждение, которое оказывает услуги. По идее, все это должно создавать на медицинском рынке конкуренцию и неуклонный рост качества. Наверху пирамиды — господин застрахованный. За право его лечить конкурируют страховые организации и клиники, предлагая ему все самое лучшее. На деле, однако, все три блага, которые должна была бы дать нам ОМС — страховая медицина, конкуренция и качество,— существуют главным образом на бумаге. А в реальности повсеместно плодятся нищие медицинские учреждения и процветает расходование денег на нужды высокопоставленных чиновников ОМС.

Страховка как болезнь

«Страховые медицинские организации не выполняют свою главную функцию. На самом деле их обязанность — управление рисками организации медицинской помощи»,— поясняют в Высшей школе организации и управления здравоохранением (собеседник «Огонька» пожелал остаться неизвестным).

То есть они должны заниматься организацией медицинской помощи и контролем за ней. По идее, как только человек заболел, он звонит страховщику, тот вызывает скорую помощь, согласует госпитализацию с тем стационаром, где есть возможность его сейчас принять и есть врач, который готов помочь именно по этой проблеме, где работает необходимое оборудование. Если в больнице пациенту предлагают купить лекарство, он также звонит своему страховщику и жалуется. Страховщик следит, чтобы пациенту последовательно и вовремя была оказана вся необходимая помощь. Во всем мире это называется управление страховыми рисками. Это то, для чего и существуют страховые медицинские компании…

А что у нас? А у нас эти организации занимаются проверкой услуг, уже оказанных, сверяют то, что написано в документах медучреждений, с тем, что обозначено в стандартах Минздрава. То есть к качеству медицинской помощи это никакого отношения не имеет! И хотя на самом высоком уровне говорилось о необходимости перехода с бюрократического именно на страховой принцип работы ОМС, перехода не происходит: страховые медицинские организации (СМО) не несут ответственности за застрахованного человека, который платит им деньги.

«Сегодня на уровне регионов сформирована замкнутая самодостаточная закрытая неконкурентная система финансирования медицинской помощи, не имеющая ничего общего со страхованием»,— делают вывод эксперты «Огонька»

Можно ли это изменить? Можно. Необходимо возложить на федеральный Минздрав ответственность за доступность медицинской помощи по всей территории страны, заменив территориальные фонды ОМС и региональные Минздравы региональными отделениями Федерального фонда ОМС и федерального Минздрава. Добиться, наконец, выполнения страхового принципа «деньги идут за пациентом», исключив практику лимитов и других ограничений. Уточнить функции страховых медорганизаций, возложив на них ответственность за управление рисками организации медицинской помощи и поддержки пациентов в период ее оказания. Дмитрий Кузнецов, президент Межрегионального союза медицинских страховщиков, соглашается: «Страховщик должен стать именно страховой организацией. Кроме того, должна произойти конкретизация объема услуг, оказываемых в ОМС».

Есть и более радикальные предложения. Глава СП Татьяна Голикова, к примеру, в качестве решения предлагала ликвидировать страховые медорганизации вообще, передав их функции терфондам. Но не все эксперты это разделяют: «Если бы дело было только в страховых организациях, их можно было бы отрезать как опухоль и дело с концом,— комментирует Евгений Гонтмахер, заместитель директора по научной работе Института мировой экономики и международных отношений,— но вся система абсолютно гнилая. Страховые организации поддерживают в ней определенный баланс. Без них это превратится вообще в совершенный хаос. Давать больному в качестве защитника чиновника — дело опасное».

Как показывает прокурорское следствие, с которого мы начали этот материал, оставлять все как есть — тоже небезопасно.

Судьба предыдущего руководителя Федерального фонда ОМС Андрея Таранова и его замов, дружной компанией отправившихся в тюрьму в 2009 году (руководители фонда получили от 4 до 9 лет колонии за коррупцию), не произвела впечатление на сменщиков — теперь вот пришел их черед общаться с правоохранителями. Может, как говорил классик, все-таки что-то поправить в консерватории?..

Деньги на все

Детали

Как распределяются средства ОМС

Для пациентов

Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: онкология; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Как больницы тратят средства ОМС

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда — 70,7%

Приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов — 15,2%

Приобретение продуктов питания — 1,8%

Покупка мягкого инвентаря — 0,1%

Оплата работ (услуг) — 10%

Автор: Наталия Нехлебова, Коммерсантъ