Новое «старое» здравоохранение: в ожидании обещанных прорывов

Чего ждать нам от здравоохранения в ближайшем будущем, рассуждает член редакционной коллегии «Медицинской газеты», журналист Константин Щеглов.

Среди главных задач нового состава кабинета министров глава государства Владимир Путин назвал обеспечение устойчивого естественного роста численности населения страны и увеличение продолжительности жизни россиян к 2024 году до 78, а к 2030 году – до 80 лет. Достичь этих и целого пакета других рубежей здравоохранению страны предстоит под руководством прежней главы Минздрава РФ Вероники Скворцовой, сохранившей за собой этот пост. Курировать отрасль в Правительстве России вместо Ольги Голодец будет бывшая глава Минздравсоцразвития РФ, затем Счётной палаты РФ, а ныне — вице-премьер Правительства России Татьяна Голикова, также хорошо известная медицинским работникам.

Нас ждут великие дела…

В Указе Президента РФ, подписанном в день его инаугурации, «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» определены конкретные требования к новым национальным проектам, в том числе в здравоохранении, на ближайшие шесть лет. В пакете поручений — окончательная ликвидация дефицита кадров в поликлиниках, проведение профилактических осмотров населения не реже одного раза в год, увеличение в четыре раза по сравнению с 2017 годом экспорта медицинских услуг — до $1 млрд, коренное изменение системы оплаты медицинских услуг и т. д.

Часть положений президентского указа соответствует ранее озвученным заявлениям Владимира Путина в послании Федеральному собранию, например, обеспечение оптимальной доступности медицинской помощи в малых населенных пунктах и внедрение системы ранней диагностики и дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентов. Другие цели публично названы впервые — увеличение объёма экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 годом. Настоящей новинкой, предложенной указом, стало, как отмечают эксперты, положение, согласно которому клинические рекомендации (КР) изменят систему оплаты медицинской помощи. Теперь тарифы будут формироваться на основе внедренных клинических рекомендаций и протоколов лечения, законопроект о которых внесён в Госдуму.

До 2024 года необходимо завершить формирование сети национальных медицинских исследовательских центров, обеспечить взаимодействие медорганизаций на основе единой государственной информационной системы, внедрить инновационные медицинские технологии и системы непрерывного образования медработников. Должна быть сформирована сеть медицинских организаций первичного звена: в населённых пунктах с численностью жителей от 100 до 2000 человек построены врачебные амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, а в населённых пунктах, где живет менее 100 человек, использованы мобильные медицинские комплексы.

Предстоит разработать и реализовать программы по борьбе с онкологическими заболеваниями и сердечно-сосудистыми патологиями, по развитию детского здравоохранения, в ходе реализации которой планируется создать необходимую современную инфраструктуру. Правительству поручено исходить из того, что в 2024 году надо обеспечить снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста на 100 тыс. населения до 350 случаев, от болезней системы кровообращения — до 450, от новообразований, в том числе от злокачественных, — до 185 случаев. Младенческую смертность предстоит снизить до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся.

Будут сформирована система защиты прав пациентов, развёрнута масштабная пропаганда здорового образа жизни, усовершенствован механизм экспорта медицинских услуг и т. д.

Ранее Президент заявил, что зарплаты врачей и учителей должны продолжить рост и после достижений плановых показателей прошлых майских указов.

Каким оно будет, здравоохранение будущего?

Президент поставил высокую планку российскому здравоохранению, но «многие поручения в указе ожидаемы и врачебным сообществом, и пациентскими организациями», констатировал председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов. Подчеркнув, что этот указ, «содержит конкретные цели, задачи и четкие ориентиры результатов», доктор медицинских наук заявил, что решение и достижение их «позволит пошагово двигаться к здравоохранению будущего».

А зампредседателя Комиссии Общественной палаты РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения, директор Научно-клинического центра оториноларингологии Николай Дайхес отмечает, что глава государства прислушался к предложениям общественников. «Очень важно, что будет продолжаться программа помощи в области онкологии. Впервые прозвучали слова о развитии экспорта медицинских услуг, о развитии въездного медицинского туризма», — отметил он.

Н. Дайхес рассказал, что все эти темы обсуждались на встрече Владимира Путина с работниками здравоохранения 16 марта в Санкт-Петербурге: «На той встрече он сказал нам, чтобы мы активнее высказывались, потому что наши предложения могут появиться в майских указах. И я вижу, что всё то, о чем мы тогда говорили – и о демографии, и об онкологии, и о въездном медицинском туризме, и о развитии российской базы производства медтехники и лекарств, — все эти аспекты нашли отражение. Это говорит о том, что обратная связь есть, Президент нас слышит, и это очень важно».

Председатель Правительства РФ Дмитрий Медведев при утверждении его на этот пост в Госдуме особо выделил проблемы в онкологии, которым, выступая в марте с посланием Федеральному собранию, Президент России уделил особое внимание. «Гораздо сложнее ситуация обстоит с онкологией, — признал премьер, — вот это направление действительно должно быть приоритетным на ближайшие годы. Именно потому, что там успехи и медицины, и организации медицинской помощи гораздо более слабые».

Сможет ли здравоохранение новой России взять эти и другие высокие рубежи, в состоянии ли оно сегодня ответить на вызов времени и решить все поставленные главой государства задачи и достичь намеченных им целей?

В отличие от власти отклики экспертов и медицинской общественности на этот счёт гораздо сдержанней и осторожней. «Если с темпами снижения младенческой смертности все относительно благополучно, то смертность от болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний остается крайне высокой», — говорит директор Фонда независимого мониторинга «Здоровье», член Центрального штаба Общероссийского народного фронта Эдуард Гаврилов. По его словам, медицинская помощь в нашей стране становится менее доступной.

Опираясь на данные Росстата, Э. Гаврилов отметил, что в 2017 году количество коек в круглосуточных стационарах сократилось на 19,9 тысячи. К тому же, врачи стали меньше госпитализировать больных — на 403 тыс. человек. А с 2013 года этот показатель уменьшился аж на 971,4 тыс. человек.

«При этом внутрибольничная летальность выросла в 2017 году по сравнению с 2016 годом и составила 1,8%. Всего же с 2013 года этот показатель увеличился на 16,1 процента, — отмечает эксперт. — То есть, как только стартовала оптимизация здравоохранения, происходило существенное сокращение коечного фонда, объёмов госпитализаций. Но одновременно происходило и ежегодное сокращение объёмов амбулаторной помощи, в том числе и по профилактической работе. Нет ничего удивительного, что растёт летальность на фоне снижения доступности медицинской помощи. Растет и число умерших дома. Так, в прошлом году оно на 6100 человек превысило уровень 2016 года».

«Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, – это «первая линия обороны». И она обескровлена, — пояснил Э. Гаврилов. — Регионы обеспечены кадрами порой лишь наполовину. Какой эффективной работы можно ждать, если на десяти терапевтических участках трудятся пять терапевтов? Особенно плачевная ситуация на селе. К сожалению, в предыдущие пять лет Министерству здравоохранения РФ так и не удалось решить этот архиважный вопрос».

К инаугурации Президента РФ Фонд общественного мнения (ФОМ) и Левада-Центр выяснили, что ожидают, в том числе в здравоохранении, россияне от Владимира Путина во время его очередного президентского срока.

В исследовании Левада-Центра доступность и качество здравоохранения оказались на втором месте по важности после повышения зарплат: 25% опрошенных включили эту проблему в список первоочередных. Опрос ФОМ показал, что поддержка медицины беспокоит 6% населения страны. Эти респонденты на вопрос: «Каких изменений в управлении страной вы бы хотели?» чаще всего отвечали: «Сделать медицину доступной людям», также они желали «значительных изменений в медицине», «повысить уровень квалификации врачей» и «ликвидировать нехватку специалистов в больницах, нехватку лекарств в самих больницах».

Это и понятно: так требует время. Оно, как самый беспристрастный судья, и даст ответ на поставленный выше вопрос.

Кто нас в «бой» ведёт?

Хотя, согласитесь, многое решает, кто ведёт медиков в «бой» за здоровье пациентов.

Между тем, премьер-министр России Дмитрий Медведев с одобрения Госдумы, а затем и Президента назначил своим заместителем по социальным вопросам, включая здравоохранение, как уже говорилось выше, хорошо известную медикам доктора экономических наук Т. Голикову, которая возглавляла в 2007–2012 годах Минздравсоцразвития. Доктор медицинских наук В. Скворцова была тогда в ранге заместителя министра. Новый вице-премьер будет, значит, вновь руководить сохранившей свой пост министром здравоохранения.

Как сложится их совместная работа, предугадать, согласитесь, весьма и весьма затруднительно. Ведь Счётная палата под руководством Т. Голиковой не раз и не два критиковала Минздрав. Не далее, как в сентябре 2017 года со ссылкой на Минэкономразвития СП РФ оценила эффективность исполнения госпрограммы «Развитие здравоохранения» на уровне «ниже среднего». Главного исполнителя – Минздрав – аудиторы назвали неэффективным в сфере управления, как самой программой, так и выделенными на её реализацию средствами.

Ранее, в 2016 году, Минздрав и палата разошлись в вопросе законности трат министерством федеральных средств. Аудиторы СП выставили ему счёт за незаконные траты на информатизацию на 490 млн руб., а сведения о стоимости строительства его объектов признали недостоверными — речь также о сотнях млн. рублей. Минздрав назвало тогда эти претензии некорректными, а информацию о незаконных тратах средств проигнорировало.

Как сложатся отношения двух этих дам «в одной упряжке» со здравоохранением сейчас, когда главная проблема здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов и масштабных целей развития, как считают директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович и ряд других экспертов, – неэффективность. Борьбу с ней, надо полагать, и будет вести на посту вице-премьера по социальной политике Т. Голикова.

Подтверждение тому – выставленный буквально за день-два до её нового назначения новый «счёт» Минздраву. «Общий объём финансовых нарушений, выявленных в 2017 году в сфере здравоохранения, составил 84,7 млрд рублей, в том числе средства федерального бюджета — 10,4 млрд рублей и средства ФОМС — 74,3 млрд рублей», — сказано в документе. По результатам проведенных проверок осуществлен возврат средств в федеральный бюджет — 5,5 млн руб., в бюджет ФОМС — 11,5 млн руб.

Сейчас «на кону» — около 25 трлн. руб. Таков общий объём средств, необходимых на реализацию нового майского указа Президента России. Дополнительные бюджетные вложения, которые Правительству РФ предстоит изыскать, оцениваются в 8 трлн. рублей. Эксперты Bloomberg говорят даже о 10 трлн. рублей.

Но, выступая на пленарном заседании Госдумы и говоря об Указе от 7 мая 2018 года «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», Владимир Путин сказал: «Я вам приоткрою карты: до позавчерашнего дня ещё спорили, всё посчитали, мы оптимизировали эту цифру до 8 триллионов. Считаем, что 8 триллионов дополнительных расходов будет достаточно». Всего, по разным данным, в рамках указа предстоит реализовать 12-13 национальных проектов.

А это значит, ревизия ждёт и госпрограмму «Развитие здравоохранения», исполнение которой под руководством В. Скворцовой, оценивается новым вице-премьером по социальным вопросам Т. Голиковой «ниже среднего».

Всего в медицину до 2024 года дополнительно намечается направить 1,33 трлн. руб. Главная статья расходов — борьба с онкологическими заболеваниями (117,4 млрд. руб. в 2019 году, с 2020 года расходы по программе начнут расти до пика в 2021-м — 193,4 млрд. руб., затем стабилизируются до 162 млрд. руб. в год). На борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями добавят 30 млрд. руб. Стоимость демографического проекта оценивается в 3,55 трлн. руб.

На этом и поставим пока точку. Хотя уместнее, думается, было бы многоточие…

Чего ждать нам от здравоохранения в ближайшем будущем, рассуждает член редакционной коллегии «Медицинской газеты», журналист Константин Щеглов.

Среди главных задач нового состава кабинета министров глава государства Владимир Путин назвал обеспечение устойчивого естественного роста численности населения страны и увеличение продолжительности жизни россиян к 2024 году до 78, а к 2030 году – до 80 лет. Достичь этих и целого пакета других рубежей здравоохранению страны предстоит под руководством прежней главы Минздрава РФ Вероники Скворцовой, сохранившей за собой этот пост. Курировать отрасль в Правительстве России вместо Ольги Голодец будет бывшая глава Минздравсоцразвития РФ, затем Счётной палаты РФ, а ныне — вице-премьер Правительства России Татьяна Голикова, также хорошо известная медицинским работникам.

Нас ждут великие дела…

В Указе Президента РФ, подписанном в день его инаугурации, «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» определены конкретные требования к новым национальным проектам, в том числе в здравоохранении, на ближайшие шесть лет. В пакете поручений — окончательная ликвидация дефицита кадров в поликлиниках, проведение профилактических осмотров населения не реже одного раза в год, увеличение в четыре раза по сравнению с 2017 годом экспорта медицинских услуг — до $1 млрд, коренное изменение системы оплаты медицинских услуг и т. д.

Часть положений президентского указа соответствует ранее озвученным заявлениям Владимира Путина в послании Федеральному собранию, например, обеспечение оптимальной доступности медицинской помощи в малых населенных пунктах и внедрение системы ранней диагностики и дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентов. Другие цели публично названы впервые — увеличение объёма экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 годом. Настоящей новинкой, предложенной указом, стало, как отмечают эксперты, положение, согласно которому клинические рекомендации (КР) изменят систему оплаты медицинской помощи. Теперь тарифы будут формироваться на основе внедренных клинических рекомендаций и протоколов лечения, законопроект о которых внесён в Госдуму.

До 2024 года необходимо завершить формирование сети национальных медицинских исследовательских центров, обеспечить взаимодействие медорганизаций на основе единой государственной информационной системы, внедрить инновационные медицинские технологии и системы непрерывного образования медработников. Должна быть сформирована сеть медицинских организаций первичного звена: в населённых пунктах с численностью жителей от 100 до 2000 человек построены врачебные амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, а в населённых пунктах, где живет менее 100 человек, использованы мобильные медицинские комплексы.

Предстоит разработать и реализовать программы по борьбе с онкологическими заболеваниями и сердечно-сосудистыми патологиями, по развитию детского здравоохранения, в ходе реализации которой планируется создать необходимую современную инфраструктуру. Правительству поручено исходить из того, что в 2024 году надо обеспечить снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста на 100 тыс. населения до 350 случаев, от болезней системы кровообращения — до 450, от новообразований, в том числе от злокачественных, — до 185 случаев. Младенческую смертность предстоит снизить до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся.

Будут сформирована система защиты прав пациентов, развёрнута масштабная пропаганда здорового образа жизни, усовершенствован механизм экспорта медицинских услуг и т. д.

Ранее Президент заявил, что зарплаты врачей и учителей должны продолжить рост и после достижений плановых показателей прошлых майских указов.

Каким оно будет, здравоохранение будущего?

Президент поставил высокую планку российскому здравоохранению, но «многие поручения в указе ожидаемы и врачебным сообществом, и пациентскими организациями», констатировал председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов. Подчеркнув, что этот указ, «содержит конкретные цели, задачи и четкие ориентиры результатов», доктор медицинских наук заявил, что решение и достижение их «позволит пошагово двигаться к здравоохранению будущего».

А зампредседателя Комиссии Общественной палаты РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения, директор Научно-клинического центра оториноларингологии Николай Дайхес отмечает, что глава государства прислушался к предложениям общественников. «Очень важно, что будет продолжаться программа помощи в области онкологии. Впервые прозвучали слова о развитии экспорта медицинских услуг, о развитии въездного медицинского туризма», — отметил он.

Н. Дайхес рассказал, что все эти темы обсуждались на встрече Владимира Путина с работниками здравоохранения 16 марта в Санкт-Петербурге: «На той встрече он сказал нам, чтобы мы активнее высказывались, потому что наши предложения могут появиться в майских указах. И я вижу, что всё то, о чем мы тогда говорили – и о демографии, и об онкологии, и о въездном медицинском туризме, и о развитии российской базы производства медтехники и лекарств, — все эти аспекты нашли отражение. Это говорит о том, что обратная связь есть, Президент нас слышит, и это очень важно».

Председатель Правительства РФ Дмитрий Медведев при утверждении его на этот пост в Госдуме особо выделил проблемы в онкологии, которым, выступая в марте с посланием Федеральному собранию, Президент России уделил особое внимание. «Гораздо сложнее ситуация обстоит с онкологией, — признал премьер, — вот это направление действительно должно быть приоритетным на ближайшие годы. Именно потому, что там успехи и медицины, и организации медицинской помощи гораздо более слабые».

Сможет ли здравоохранение новой России взять эти и другие высокие рубежи, в состоянии ли оно сегодня ответить на вызов времени и решить все поставленные главой государства задачи и достичь намеченных им целей?

В отличие от власти отклики экспертов и медицинской общественности на этот счёт гораздо сдержанней и осторожней. «Если с темпами снижения младенческой смертности все относительно благополучно, то смертность от болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний остается крайне высокой», — говорит директор Фонда независимого мониторинга «Здоровье», член Центрального штаба Общероссийского народного фронта Эдуард Гаврилов. По его словам, медицинская помощь в нашей стране становится менее доступной.

Опираясь на данные Росстата, Э. Гаврилов отметил, что в 2017 году количество коек в круглосуточных стационарах сократилось на 19,9 тысячи. К тому же, врачи стали меньше госпитализировать больных — на 403 тыс. человек. А с 2013 года этот показатель уменьшился аж на 971,4 тыс. человек.

«При этом внутрибольничная летальность выросла в 2017 году по сравнению с 2016 годом и составила 1,8%. Всего же с 2013 года этот показатель увеличился на 16,1 процента, — отмечает эксперт. — То есть, как только стартовала оптимизация здравоохранения, происходило существенное сокращение коечного фонда, объёмов госпитализаций. Но одновременно происходило и ежегодное сокращение объёмов амбулаторной помощи, в том числе и по профилактической работе. Нет ничего удивительного, что растёт летальность на фоне снижения доступности медицинской помощи. Растет и число умерших дома. Так, в прошлом году оно на 6100 человек превысило уровень 2016 года».

«Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, – это «первая линия обороны». И она обескровлена, — пояснил Э. Гаврилов. — Регионы обеспечены кадрами порой лишь наполовину. Какой эффективной работы можно ждать, если на десяти терапевтических участках трудятся пять терапевтов? Особенно плачевная ситуация на селе. К сожалению, в предыдущие пять лет Министерству здравоохранения РФ так и не удалось решить этот архиважный вопрос».

К инаугурации Президента РФ Фонд общественного мнения (ФОМ) и Левада-Центр выяснили, что ожидают, в том числе в здравоохранении, россияне от Владимира Путина во время его очередного президентского срока.

В исследовании Левада-Центра доступность и качество здравоохранения оказались на втором месте по важности после повышения зарплат: 25% опрошенных включили эту проблему в список первоочередных. Опрос ФОМ показал, что поддержка медицины беспокоит 6% населения страны. Эти респонденты на вопрос: «Каких изменений в управлении страной вы бы хотели?» чаще всего отвечали: «Сделать медицину доступной людям», также они желали «значительных изменений в медицине», «повысить уровень квалификации врачей» и «ликвидировать нехватку специалистов в больницах, нехватку лекарств в самих больницах».

Это и понятно: так требует время. Оно, как самый беспристрастный судья, и даст ответ на поставленный выше вопрос.

Кто нас в «бой» ведёт?

Хотя, согласитесь, многое решает, кто ведёт медиков в «бой» за здоровье пациентов.

Между тем, премьер-министр России Дмитрий Медведев с одобрения Госдумы, а затем и Президента назначил своим заместителем по социальным вопросам, включая здравоохранение, как уже говорилось выше, хорошо известную медикам доктора экономических наук Т. Голикову, которая возглавляла в 2007–2012 годах Минздравсоцразвития. Доктор медицинских наук В. Скворцова была тогда в ранге заместителя министра. Новый вице-премьер будет, значит, вновь руководить сохранившей свой пост министром здравоохранения.

Как сложится их совместная работа, предугадать, согласитесь, весьма и весьма затруднительно. Ведь Счётная палата под руководством Т. Голиковой не раз и не два критиковала Минздрав. Не далее, как в сентябре 2017 года со ссылкой на Минэкономразвития СП РФ оценила эффективность исполнения госпрограммы «Развитие здравоохранения» на уровне «ниже среднего». Главного исполнителя – Минздрав – аудиторы назвали неэффективным в сфере управления, как самой программой, так и выделенными на её реализацию средствами.

Ранее, в 2016 году, Минздрав и палата разошлись в вопросе законности трат министерством федеральных средств. Аудиторы СП выставили ему счёт за незаконные траты на информатизацию на 490 млн руб., а сведения о стоимости строительства его объектов признали недостоверными — речь также о сотнях млн. рублей. Минздрав назвало тогда эти претензии некорректными, а информацию о незаконных тратах средств проигнорировало.

Как сложатся отношения двух этих дам «в одной упряжке» со здравоохранением сейчас, когда главная проблема здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов и масштабных целей развития, как считают директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович и ряд других экспертов, – неэффективность. Борьбу с ней, надо полагать, и будет вести на посту вице-премьера по социальной политике Т. Голикова.

Подтверждение тому – выставленный буквально за день-два до её нового назначения новый «счёт» Минздраву. «Общий объём финансовых нарушений, выявленных в 2017 году в сфере здравоохранения, составил 84,7 млрд рублей, в том числе средства федерального бюджета — 10,4 млрд рублей и средства ФОМС — 74,3 млрд рублей», — сказано в документе. По результатам проведенных проверок осуществлен возврат средств в федеральный бюджет — 5,5 млн руб., в бюджет ФОМС — 11,5 млн руб.

Сейчас «на кону» — около 25 трлн. руб. Таков общий объём средств, необходимых на реализацию нового майского указа Президента России. Дополнительные бюджетные вложения, которые Правительству РФ предстоит изыскать, оцениваются в 8 трлн. рублей. Эксперты Bloomberg говорят даже о 10 трлн. рублей.

Но, выступая на пленарном заседании Госдумы и говоря об Указе от 7 мая 2018 года «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», Владимир Путин сказал: «Я вам приоткрою карты: до позавчерашнего дня ещё спорили, всё посчитали, мы оптимизировали эту цифру до 8 триллионов. Считаем, что 8 триллионов дополнительных расходов будет достаточно». Всего, по разным данным, в рамках указа предстоит реализовать 12-13 национальных проектов.

А это значит, ревизия ждёт и госпрограмму «Развитие здравоохранения», исполнение которой под руководством В. Скворцовой, оценивается новым вице-премьером по социальным вопросам Т. Голиковой «ниже среднего».

Всего в медицину до 2024 года дополнительно намечается направить 1,33 трлн. руб. Главная статья расходов — борьба с онкологическими заболеваниями (117,4 млрд. руб. в 2019 году, с 2020 года расходы по программе начнут расти до пика в 2021-м — 193,4 млрд. руб., затем стабилизируются до 162 млрд. руб. в год). На борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями добавят 30 млрд. руб. Стоимость демографического проекта оценивается в 3,55 трлн. руб.

На этом и поставим пока точку. Хотя уместнее, думается, было бы многоточие…