“Невозможно сразу заполнить медицинскую документацию идеально”

В последнее время в СМИ все чаще мелькают так называемые «врачебные дела». Среди прочих обвинений часто звучат обвинения в подделке медицинской документации. Давайте попробуем разобраться, кто ее подделывает и зачем.

Подделывать документы плохо. Подделывать медицинские документы плохо вдвойне. Этот, казалось бы очевидный факт, становится совсем не таким очевидным, когда сталкивается с реальной действительностью. И здесь крайне важно ввести понятие «цена ошибки». Цена ошибки – это то наказание, которое ожидает врача в том случае, когда с пациентом что-то случается. Так вот, цена ошибки в медицине невероятно высока, а времени на качественное заполнение медицинской документации катастрофически мало.

В среднем врач принимает одного пациента за 10-30 минут в зависимости от того, работает ли он в государственной поликлинике или в частной. За время приема врач должен провести опрос, осмотр, поставить диагноз, назначить обследование и лечение, а также все это записать в амбулаторную карту. Попробуем посчитать реальное время необходимое врачу на приём. Возьмём невролога, как узкого специалиста с наибольшей востребованностью.

Опрос – 1-30 минут в зависимости от тяжести заболевания. При болях в спине все более менее просто (хотя бывает ой, как не просто). При нейродегенеративных заболеваниях есть нюансы. Пациенты застревают, забывают и повторяют по 10 раз.

Осмотр – 20 минут минимум только неврологический статус. А ещё надо померить давление, посчитать пульс, пощупать живот, в идеале послушать легкие. В реальности при тщательном подходе к первичному пациенту – это минимум 45 минут. Не забываем, также, что пациенту нужно время на то, чтобы раздеться/одеться…

Допустим, что постановка диагноза и поиск его кода в МКБ, назначение обследований и лечения займут ещё 3-5 минут.

Итого: минимальное время необходимое для приема одного неврологического пациента составляет 24 минуты. Это без ответов на вопросы пациента, без успокаивания родственников и при условии, что не нужен листок нетрудоспособности и согласование обследования со страховой компанией.

Упс… Мы совсем забыли про оформление медицинской карты! А ещё про выписку рецептов, заполнение статталона и прочие малосущественные мелочи вроде заполнения информированного добровольного согласия, без которого приём проводить вообще нельзя.

Кстати, к заполнению медицинской документации предъявляются определенные требования, как в части оформления, так и в части полей, которые должны быть обязательно заполнены. Да, все поля должны быть заполнены аккуратно, без помарок и сокращений. Заполнение электронной версии карты на самом деле как минимум не даёт преимуществ по времени и ведёт к увеличению количества ошибок за счёт копирования информации.

Как видно из приведённого выше анализа, провести полноценный поликлинический приём пациента за отведённое время физически невозможно. Нельзя впихнуть невпихуемое. Если вы думаете, что терапевтам или эндокринологам и т.д. существенно легче, то вы ошибаетесь. Да, они не проводят неврологическое обследование, но у них полно своих долгих процедур.

Именно поэтому никто и никогда на стандартном поликлиническом приёме не проводит полноценное обследование.
Именно поэтому не может идти речи ни о каких 4П (предикция, профилактика, партисипативность, персонализация). Именно поэтому медицинская документация не может быть заполнена идеально с первого раза.

Многие врачи, в принципе, не оформляют медицинскую документацию на приеме. Не успевают. Они остаются после приема или приходят в выходные и пишут карты. Естественно за это никто не доплачивает…

Если вы думаете, что в отличии от поликлинического врача у врача стационара времени просто вагон, то вы жестоко ошибаетесь. На самом деле у врача стационара времени гораздо меньше.

Если я не ошибаюсь, то по нормативу на одного врача отделения сейчас приходится 20 пациентов. Это если никто из коллег не в отпуске или не болеет.

С каждым пациентом нужно побеседовать, померить давление, ответить на вопросы и т.д. – это минимум 3 с половиной часа из расчета 10 минут на человека.

Нужно написать дневники – еще час, если не сильно заморачиваться.

Нужно подготовить выписки, в которые вносятся все данные анализов и результаты проведённых обследований, рекомендации и назначения. Все это нужно напечатать, поскольку автоматически ничего не подгружается, а просто вклеиваются в историю болезни. На одну выписку нужен минимум час. При этом выписок может быть и две, и четыре, и шесть…

Потом начинаются поступления пациентов. Каждого надо опросить, осмотреть, описать, оформить – на одно поступление тоже минимум час. А их обычно столько же, сколько выписок.

С учетом пары выписок/поступлений в день в среднем, рабочий день врача длительностью в 7 часов 20 минут закончился.
Мы естественно не учли пятиминутку (обычно минут 30-40), беседы с родственниками, консилиумы, консультации в других отделениях, проведение манипуляций, перерыв на приём пищи и т.д.

Если выписок/поступлений окажется больше двух, если кому-то из пациентов станет плохо, если главврач решит собрать всех на какое-нибудь совещание или торжественное событие, если будет обход заведующего отделением или профессора, если кто-то из пациентов не дай бог умрет, все это расписание летит к чертям и времени на качественное заполнение медицинской документации не остаётся. В реальности врачи стационара редко уходят с работы раньше 19-20 часов. За переработки, большая часть которых уходит на написание бумажек естественно никто не платит.

А теперь представьте, что стационар хирургический и врач ещё и оперирует. То есть, все тоже самое плюс 1-8 часов в операционной. Остальную работу никто же не отменял. Хорошо, если есть ординаторы, но они есть не всегда. А иногда они настолько не в себе, что лучше бы их совсем не было.

Большую часть медицинской документации врачи стационара заполняют во время дежурств, в том случае если дежурят и если в процессе дежурства не появится новой бумажной работы…

Для написания дневников и выписок врачи используют шаблоны. То есть когда-то написанные для других пациентов дневники и выписки. Либо их правят, либо копируют оттуда куски. Писать полностью тупо не хватает времени.
Отсюда, неправильный возраст и пол. Отсюда корявые несогласованные фразы и неправильные дозировки лекарств.
Отсюда лишние диагнозы и чужие назначения.

Вот тут пришла пора снова вспомнить о цене ошибки. Чаще всего действия или бездействия врача оцениваются по медицинской документации. Назначил/не назначил, посмотрел/не посмотрел, заметил/не заметил, учёл/не учёл, обосновал/не обосновал… Каждая буква и каждая запятая рассматриваются под микроскопом. Было время на заполнение карты или не было, никого не интересует. Как говорится: «Проблемы афроамериканцев мало трогают представителей закона дикого запада!»

Изменения в медицинскую документацию вносятся почти всегда (не только в России, кстати). Чаще всего они незначительные: исправляют орфографические ошибки, дописывают недостающие дневники, исправляют формулировки диагнозов, ставят пропущенные подписи.

Действительно серьёзные изменения в меддокументацию вносят редко. Обычно это связано с угрозой уголовного преследования, что в нашей стране происходит все чаще. Чаще всего утяжеляют состояние пациента. Это связано с тем же копипастом из старых дневников. Лежит, например, пациент в реанимации, а в графе состояние у него стоит «удовлетворительное», что связано с тем, что у предыдущего пациента оно действительно было удовлетворительным и при копировании на это не обратили внимание. Если пациент был в удовлетворительном состоянии, а потом умер, то это выглядит очень плохо, а значит нужно поменять состояние на тяжёлое или крайне тяжелое. Тоже самое с температурой, которая у пациента, умершего от сепсиса, внезапно оказывается 36,6С, хотя на самом деле была 41,2С и он получал массивную антибактериальную терапию. Такие изменения глобально ни на что не влияют, но по факту являются подделкой документации.

Бывают конечно и более серьёзные изменения. Например, во время операции перепутали ногу и после операции написали, что и в этой ноге были изменения, требующие вмешательства, хотя на самом деле их не было. Такие подделки возникают из-за криминализации врачебных ошибок. Если бы такие случаи не наказывались, а учитывались, разбирались и описывались, то необходимости в подделках такого рода не возникало бы.

Отдельно стоит упомянуть случаи грубой подделки медицинской документации с целью значительного искажения фактов, имеющих значения для установления реальных причин смерти или вреда здоровью. Например, когда в историю болезни вносится информация о реанимационных мероприятиях, которые на самом деле не проводились из-за того, что дежурный врач уснул в состоянии алкогольного опьянения и не услышал сирену, а медсестра в это время ходила курить на улицу… Такие действия безусловно преступны и требуют соответствующего наказания. К счастью, такие истории случаются действительно редко и их обычно удаётся выявить.

Таким образом, значительная часть так называемых подделок возникает из-за объективных причин или являются следствием криминализации врачебных ошибок. На исход следствия они обычно не влияют, однако выявление самого факта подделки медицинской документации существенно ухудшает (на мой взгляд совершенно безосновательно) и без того сильно пошатнувшуюся в последнее время репутацию врачей.

Помните о том, что внесение изменений в медицинскую документацию далеко не всегда обусловлены злым умыслом врачей. Гораздо чаще, это вынужденные действия людей, работающих в условиях катастрофического дефицита времени.

Автор: невролог Павел Бранд, Facebook.

В последнее время в СМИ все чаще мелькают так называемые «врачебные дела». Среди прочих обвинений часто звучат обвинения в подделке медицинской документации. Давайте попробуем разобраться, кто ее подделывает и зачем.

Подделывать документы плохо. Подделывать медицинские документы плохо вдвойне. Этот, казалось бы очевидный факт, становится совсем не таким очевидным, когда сталкивается с реальной действительностью. И здесь крайне важно ввести понятие «цена ошибки». Цена ошибки – это то наказание, которое ожидает врача в том случае, когда с пациентом что-то случается. Так вот, цена ошибки в медицине невероятно высока, а времени на качественное заполнение медицинской документации катастрофически мало.

В среднем врач принимает одного пациента за 10-30 минут в зависимости от того, работает ли он в государственной поликлинике или в частной. За время приема врач должен провести опрос, осмотр, поставить диагноз, назначить обследование и лечение, а также все это записать в амбулаторную карту. Попробуем посчитать реальное время необходимое врачу на приём. Возьмём невролога, как узкого специалиста с наибольшей востребованностью.

Опрос – 1-30 минут в зависимости от тяжести заболевания. При болях в спине все более менее просто (хотя бывает ой, как не просто). При нейродегенеративных заболеваниях есть нюансы. Пациенты застревают, забывают и повторяют по 10 раз.

Осмотр – 20 минут минимум только неврологический статус. А ещё надо померить давление, посчитать пульс, пощупать живот, в идеале послушать легкие. В реальности при тщательном подходе к первичному пациенту – это минимум 45 минут. Не забываем, также, что пациенту нужно время на то, чтобы раздеться/одеться…

Допустим, что постановка диагноза и поиск его кода в МКБ, назначение обследований и лечения займут ещё 3-5 минут.

Итого: минимальное время необходимое для приема одного неврологического пациента составляет 24 минуты. Это без ответов на вопросы пациента, без успокаивания родственников и при условии, что не нужен листок нетрудоспособности и согласование обследования со страховой компанией.

Упс… Мы совсем забыли про оформление медицинской карты! А ещё про выписку рецептов, заполнение статталона и прочие малосущественные мелочи вроде заполнения информированного добровольного согласия, без которого приём проводить вообще нельзя.

Кстати, к заполнению медицинской документации предъявляются определенные требования, как в части оформления, так и в части полей, которые должны быть обязательно заполнены. Да, все поля должны быть заполнены аккуратно, без помарок и сокращений. Заполнение электронной версии карты на самом деле как минимум не даёт преимуществ по времени и ведёт к увеличению количества ошибок за счёт копирования информации.

Как видно из приведённого выше анализа, провести полноценный поликлинический приём пациента за отведённое время физически невозможно. Нельзя впихнуть невпихуемое. Если вы думаете, что терапевтам или эндокринологам и т.д. существенно легче, то вы ошибаетесь. Да, они не проводят неврологическое обследование, но у них полно своих долгих процедур.

Именно поэтому никто и никогда на стандартном поликлиническом приёме не проводит полноценное обследование.
Именно поэтому не может идти речи ни о каких 4П (предикция, профилактика, партисипативность, персонализация). Именно поэтому медицинская документация не может быть заполнена идеально с первого раза.

Многие врачи, в принципе, не оформляют медицинскую документацию на приеме. Не успевают. Они остаются после приема или приходят в выходные и пишут карты. Естественно за это никто не доплачивает…

Если вы думаете, что в отличии от поликлинического врача у врача стационара времени просто вагон, то вы жестоко ошибаетесь. На самом деле у врача стационара времени гораздо меньше.

Если я не ошибаюсь, то по нормативу на одного врача отделения сейчас приходится 20 пациентов. Это если никто из коллег не в отпуске или не болеет.

С каждым пациентом нужно побеседовать, померить давление, ответить на вопросы и т.д. – это минимум 3 с половиной часа из расчета 10 минут на человека.

Нужно написать дневники – еще час, если не сильно заморачиваться.

Нужно подготовить выписки, в которые вносятся все данные анализов и результаты проведённых обследований, рекомендации и назначения. Все это нужно напечатать, поскольку автоматически ничего не подгружается, а просто вклеиваются в историю болезни. На одну выписку нужен минимум час. При этом выписок может быть и две, и четыре, и шесть…

Потом начинаются поступления пациентов. Каждого надо опросить, осмотреть, описать, оформить – на одно поступление тоже минимум час. А их обычно столько же, сколько выписок.

С учетом пары выписок/поступлений в день в среднем, рабочий день врача длительностью в 7 часов 20 минут закончился.
Мы естественно не учли пятиминутку (обычно минут 30-40), беседы с родственниками, консилиумы, консультации в других отделениях, проведение манипуляций, перерыв на приём пищи и т.д.

Если выписок/поступлений окажется больше двух, если кому-то из пациентов станет плохо, если главврач решит собрать всех на какое-нибудь совещание или торжественное событие, если будет обход заведующего отделением или профессора, если кто-то из пациентов не дай бог умрет, все это расписание летит к чертям и времени на качественное заполнение медицинской документации не остаётся. В реальности врачи стационара редко уходят с работы раньше 19-20 часов. За переработки, большая часть которых уходит на написание бумажек естественно никто не платит.

А теперь представьте, что стационар хирургический и врач ещё и оперирует. То есть, все тоже самое плюс 1-8 часов в операционной. Остальную работу никто же не отменял. Хорошо, если есть ординаторы, но они есть не всегда. А иногда они настолько не в себе, что лучше бы их совсем не было.

Большую часть медицинской документации врачи стационара заполняют во время дежурств, в том случае если дежурят и если в процессе дежурства не появится новой бумажной работы…

Для написания дневников и выписок врачи используют шаблоны. То есть когда-то написанные для других пациентов дневники и выписки. Либо их правят, либо копируют оттуда куски. Писать полностью тупо не хватает времени.
Отсюда, неправильный возраст и пол. Отсюда корявые несогласованные фразы и неправильные дозировки лекарств.
Отсюда лишние диагнозы и чужие назначения.

Вот тут пришла пора снова вспомнить о цене ошибки. Чаще всего действия или бездействия врача оцениваются по медицинской документации. Назначил/не назначил, посмотрел/не посмотрел, заметил/не заметил, учёл/не учёл, обосновал/не обосновал… Каждая буква и каждая запятая рассматриваются под микроскопом. Было время на заполнение карты или не было, никого не интересует. Как говорится: «Проблемы афроамериканцев мало трогают представителей закона дикого запада!»

Изменения в медицинскую документацию вносятся почти всегда (не только в России, кстати). Чаще всего они незначительные: исправляют орфографические ошибки, дописывают недостающие дневники, исправляют формулировки диагнозов, ставят пропущенные подписи.

Действительно серьёзные изменения в меддокументацию вносят редко. Обычно это связано с угрозой уголовного преследования, что в нашей стране происходит все чаще. Чаще всего утяжеляют состояние пациента. Это связано с тем же копипастом из старых дневников. Лежит, например, пациент в реанимации, а в графе состояние у него стоит «удовлетворительное», что связано с тем, что у предыдущего пациента оно действительно было удовлетворительным и при копировании на это не обратили внимание. Если пациент был в удовлетворительном состоянии, а потом умер, то это выглядит очень плохо, а значит нужно поменять состояние на тяжёлое или крайне тяжелое. Тоже самое с температурой, которая у пациента, умершего от сепсиса, внезапно оказывается 36,6С, хотя на самом деле была 41,2С и он получал массивную антибактериальную терапию. Такие изменения глобально ни на что не влияют, но по факту являются подделкой документации.

Бывают конечно и более серьёзные изменения. Например, во время операции перепутали ногу и после операции написали, что и в этой ноге были изменения, требующие вмешательства, хотя на самом деле их не было. Такие подделки возникают из-за криминализации врачебных ошибок. Если бы такие случаи не наказывались, а учитывались, разбирались и описывались, то необходимости в подделках такого рода не возникало бы.

Отдельно стоит упомянуть случаи грубой подделки медицинской документации с целью значительного искажения фактов, имеющих значения для установления реальных причин смерти или вреда здоровью. Например, когда в историю болезни вносится информация о реанимационных мероприятиях, которые на самом деле не проводились из-за того, что дежурный врач уснул в состоянии алкогольного опьянения и не услышал сирену, а медсестра в это время ходила курить на улицу… Такие действия безусловно преступны и требуют соответствующего наказания. К счастью, такие истории случаются действительно редко и их обычно удаётся выявить.

Таким образом, значительная часть так называемых подделок возникает из-за объективных причин или являются следствием криминализации врачебных ошибок. На исход следствия они обычно не влияют, однако выявление самого факта подделки медицинской документации существенно ухудшает (на мой взгляд совершенно безосновательно) и без того сильно пошатнувшуюся в последнее время репутацию врачей.

Помните о том, что внесение изменений в медицинскую документацию далеко не всегда обусловлены злым умыслом врачей. Гораздо чаще, это вынужденные действия людей, работающих в условиях катастрофического дефицита времени.

Автор: невролог Павел Бранд, Facebook.