«Надо перестать запугивать наркоманов, унижать их и оскорблять»
О постоянно меняющейся наркосцене, модных наркотиках, новых мировых подходах к борьбе с наркоманией и непоколебимой позиции отечественной наркологии рассказывает «МедНовостям» зав. кафедрой медицинской психологии Казанского государственного медуниверситета, директор Института исследований проблем психического здоровья профессор Владимир Менделевич.
Двадцать шестого июня отмечается Международный день борьбы с употреблением наркотиков и их незаконным оборотом. В чем смысл сегодняшней даты?
— Любая знаковая дата отмечается для того, чтобы лишний раз обсудить проблему и привлечь к ней внимание не только специалистов, но и всего общества. Если говорить о наркомании в историческом разрезе — она была, есть и, к большому сожалению, будет. А по цифрам, которые ежегодно публикует управление ООН по наркотикам и преступности, видно, что этот процесс нарастает. Еще несколько лет тому назад психоактивные вещества употребляли около 200 миллионов людей в мире, то сегодня, несмотря на все усилия мирового сообщества, их число выросло на 20%.
Эта проблема никуда не денется, и нужно думать о том, как сдерживать ее развитие. И прежде всего, следует подходить к этому вопросу не моралистически или эмоционально, а прагматически. Для этого нужен серьезный аналитический подход, хорошие оценочные средства, которые позволят найти ответ на вопросы: можем ли мы что-то сделать и какие программы реально работают. Но пока у нас в стране преобладает не научный подход, а морализм, слова и эмоции.
Что сегодня курят
А как соотносятся цифры роста потребления наркотиков и заявления о том, что героиновая наркомания сошла на нет?
— Она, действительно, во всем мире существенно сошла на нет. Изменилась структура потребления, и очень трудно объяснить, почему. Видимо, такая вещь, как мода, есть даже в этом кругу. И сегодня в моде, как это не странно звучит, понятие здорового образа жизни. Многие из наркопотребителей считают, что колоться героином — это плохо для здоровья, а курить какое-то синтетическое средство, например, спайсы — это нормально. Наркосцена постоянно меняется. Нам противостоят очень серьезные люди, для которых это высокодоходный бизнес. Вот куда должны быть направлены усилия правоохранительных органов. Надо бороться с наркобизнесом, а не с наркоманами — это совершенно разные вещи.
А проблема героиновой и опиоидной зависимости осталась сегодня во многом только в плане профилактики ВИЧ, потому что он все равно продолжает передаваться среди тех людей, которые продолжают употреблять героин. Их стало значительно меньше в процентном отношении, и сегодня это люди уже или зрелого, или даже пожилого возраста. Но все равно пока больше половины заражений ВИЧ в России происходит инъекционным путем. А новые наркотики уже не внутривенные — их либо курят, либо нюхают, либо употребляют внутрь.
Марихуану нельзя назвать новым наркотиком, ее курили всегда
— Это верно. Но сегодня речь идет не о традиционной и известной марихуане, а о синтетических каннабиноидах. Врачам же известно, что зависимость от обычной марихуаны никто в мире нигде и не лечит. Во-первых, потому что нет стандарта, а, во-вторых, потому что зависимость от нее, как правило, психологическая, а не физическая. Обратите внимание на то, что происходит: в Северной Америке и в Европе декриминализация и фактически легализация марихуаны — это уже общий новейший тренд. Я думаю, что лет через пять она будет легализована в огромном количестве стран.
И какой в этом смысл?
— А какой смысл было легализовывать табак или алкоголь, которые опаснее марихуаны? В Средней Азии или в каких-то африканских странах курить именно марихуану — обычное явление, такое, как в североевропейских странах пить алкоголь. Это вопрос больше социологический и культурологический, чем медицинский. Но так сложилось, что марихуана попала в список «плохих» наркотиков, а табак — в список «хороших». Раньше ведь не было доказательной медицины, не проводилось серьезных исследований. А современные исследования показали, что марихуана оказалась очень перспективным и эффективным лечебным средством для определенного количества неврологических и психических расстройств, для обезболивания.
А что сейчас на пике популярности? Спайсы?
— Под словом спайсы мы понимаем очень разные препараты. Новые наркотики — это те, которые специально создаются в химических нарколабораториях, для того чтобы люди испытывали эйфорию, повышенную активность и так далее. Но у них оказался побочный эффект, которого никогда не было у героина, и который, видимо, не предполагался разработчиками — серьезные психические заболевания, картина которых похожа на шизофрению.
Это касается синтетических каннабиноидов, катинонов, амфетаминов, и это уже совершенно другая проблема, потому что новые наркотики не вызывают такой зависимости, как героин. И сегодня задача для наркологической службы в общем должна быть переформулирована: нужно уже лечить не зависимость от этих психоактивных веществ, а склонность к ним и вызванные ими психические расстройства.
Как сегодня лечат
Задача изменилась, а методы и подходы к лечению?
— К сожалению, нет, и репрессивная стратегия в оказании медпомощи у нас только нарастает. При том, что весь мир идет другим путем. Лечение наркомании в России вообще устроено принципиально неправильно по сравнению с тем, как принято по стандартам Всемирной организации здравоохранения. Во-первых, в России не используются так широко, как хотелось бы, препараты, входящие в стандарты мировые лечения. А применяются препараты, которые в мире запрещены для лечения наркомании, например, нейролептики, антипсихотики. Причем, в клинических рекомендациях и стандартах лечения есть и нормальные препараты, но упор делается на лекарствах от шизофрении.
Но наркомания — это не шизофрения. Такие препараты противопоказано использовать для лечения зависимости, это может привести к ухудшению состояния здоровья пациентов и даже смерти. Но наши «авторитеты» не хотят ничего слышать.Не далее, как на прошлой неделе была большая наркологическая конференция в Москве, и основатель этого направления продолжал настаивать на том, что это единственно правильный подход. Хотя нет ни одного корректно построенного честного исследования, подтверждающего, что такие препараты помогают. Но если яговорю о том, что нам нужен научный и мировой подход, то мой оппонент — о том, что у нас самая лучшая наркология.
Во-вторых, ухудшает ситуацию наркологический учет, который никто не собирается отменять и из-за которого пациенты не идут к наркологам — ни у кого нет желания становиться на учет, с которого не снимаются даже законопослушные пациенты. Не применяется нигде в мире и тестирование студентов и школьников — это просто запугивание. Но запугивание — это тупиковый путь борьбы с распространением и злоупотреблением психоактивных веществ.Анонимно лечиться у нас сегодня можно только за деньги. Это абсолютно не гарантирует качественной наркологической помощи, потому что в коммерческих клиниках работают те же врачи, что и в государственных, и действуют те же самые стандарты терапии.
Есть еще и немедикаментозные способы лечения, реабилитация. Как обстоят дела с реабилитационными койками, их сильно сократили?
— Несомненно, и психотерапия, и «12 шагов», и анонимные алкоголики и наркоманы — это очень хорошая социальная поддержка. Но это не альтернатива лечению. Реабилитация должна проводиться на базе правильного лечения, а не сама по себе. Да и с реабилитаций не все так просто. Хотя ее тоже приписали к медучреждениям, больше этим занимаются все-таки некоммерческие организации, за которыми никто не смотрит. И многие из них просто криминальные.
Кстати, государственных коек сейчас вполне достаточно. Проблема не в их количестве, а в том, что в эти реабилитационные центры никто не идет. Потому что опять наркологический учет, а сама реабилитация построена на репрессиях, на социальном прессинге. В мире вся реабилитация проводится амбулаторно. А у нас — койки, причем в закрытых учреждениях. Но сколько можно держать человека взаперти? У него же болезнь, симптом которой — тяга к наркотику. Эту болезнь надо лечить, и дальше учить жить этого человека в мире, из которого никуда не исчезли наркотики. Понятно, что, если поселить человека на необитаемый остров, где нет соблазна, постепенно может пройти и тяга.
Прежде всего, пациентов следует перевести на анонимное лечение. Надо перестать запугивать этих людей, унижать и оскорблять. Ведь если мы считаем наркоманов больными, их надо правильно лечить и поддерживать. И они должны обладать всеми правами больного, в том числе, выходить на больничный лист, получать инвалидность по этому заболеванию. Но это уже совершенно другой подход — медицинско-гуманистический, который в нашей стране не популярен. А позиция нашего государства остается неизменной — больной человек обязательно должен мучиться. Более того, она становится еще более репрессивной, моралистической и тупиковой.
А как у «них»
А во всем остальном мире исповедуют исключительно гуманистические подходы?
— Не совсем так. Но разные страны, испробовав разные подходы, в том числе, наш моралистический, увидели, что это не работает. Люди не хотят становиться «идеальными», и нет никакой возможности заставить их быть такими, как нам кажется быть правильными. Кардинально решить эту проблему невозможно. Это как с алкоголем, когда после принятия сухого закона только увеличилось число смертей из-за некачественной подпольной продукции.Поэтому сегодня основная мировая тенденция — это декриминализация наркотиков. В частности, речь идет об увеличение доз, из-за обнаружения которых человека могут посадить в тюрьму, о переводе уголовного наказания в административное за употребление, хранение и культивацию наркотиков. Но при этом сохраняется серьезная уголовная ответственность за их распространение и вовлечение молодежи в этот процесс. И уже есть серьезные научные данные, которые показывают, что такой подход сегодня наиболее выгоден государствам.
Но несмотря на декриминализацию наркотиков, их потребление продолжает расти
— Потребление растет. Война с наркотиками, к большому сожалению, проиграна. И надо выбирать новые способы борьбы. Что касается декриминализации наркотиков, то она началась всего 5-7 лет назад, и этого времени очень мало, чтобы остановить такие процессы. Хотя некоторые ее результаты мы все-таки уже видим. Самый яркий пример — это Португалия, где после проведения декриминализации резко снизилось количество преступлений. То же самое происходит в Нидерландах, где сегодня закрываются практически все тюрьмы, потому что в этой стране перестали считать преступлением употребление психоактивных веществ, и преступность очень резко ушла вниз.
Декриминализация — это юридический термин, но и с точки зрения медицины и общественного здравоохранения, к людям, которые употребляют наркотики, в этих странах тоже перестали относиться как к преступникам, предложив им вместо наказания лечение. И Россия, кстати, тоже пошла по этому пути, приняв закон, предлагающий больному наркоманией, который совершил преступление, связанное с оборотом наркотиков, обязательное лечение в качестве альтернативы тюремному заключению. Это первый и очень правильный шаг, который, надеюсь, в будущем позволит снизить остроту проблемы.
А следующим шагом надо перестать говорить неправду по поводу того, что не существует легких и тяжелых наркотиков. Существуют. И есть огромное количество научных исследований, подтверждающих, что какие-то наркотики менее опасны для человека, а какие-то более.
И поэтому менее опасные должны использоваться в качестве заместительной терапии, как это было с метадоном?
— В России лечение метадоном запрещено. В тех странах, где он разрешен, судя по проводившимся там исследованиям, метадон действительно сыграл, и продолжает играть позитивную роль. Но в целом эта тема уже сошла на нет, потому что метадон актуален только для героиновой наркомании. А сегодня структура наркопотребления изменилась, и к наркологам приходят совсем не те пациенты, что лет 10-15 тому назад.
Это уже не опиоидная, не героиновая зависимость. Сегодня это спайсы, новые психоактивные вещества, амфетамины, оксибутират натрия. Принцип заместительной терапии пытаются применить во многих областях медицины (в том числе, в онкологии), а не только для лечения опиоидной зависимости, но пока такого варианта не нашлось ни для кокаина, ни для амфетаминов, и сегодня придется выбирать другое лечение. Хотя подобный принцип может быть и пригодится для спайсов, кто знает.
