Модель пациента с нарушением ритма сердца для оказания ВМП не соответствует актуальным клиническим рекомендациям

Болезни системы кровообращения в России продолжают занимать лидирующие позиции по уровню заболеваемости и смертности. Значимый фактор риска развития таких угрожающих жизни состояний как инсульт, инфаркт и внезапная остановка сердца – это нарушения его ритма (НРС). Риск инсульта при фибрилляции предсердий (ФП) – наиболее распространенном и опасном НРС – возрастает в 2,4 раза, а риск сердечной недостаточности – в 5 раз[1]. Однако тариф на лечение НРС, установленный программой государственных гарантий на 2021 год, недостаточен для использования наиболее актуальных технологий, обеспечивающих лучшие исходы – как для пациентов, так и для системы здравоохранения.

Текущая модель пациента в группе №45 ВМП раздела II, в которую входит лечение НРС, подразумевает оказание помощи пациентам только с пароксизмальными нарушениями ритма, в то время как почти половина пациентов страдают от персистентных форм НРС.

При этом в клинических рекомендациях Минздрава от 2020 года – «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть», «Наджелудочковые тахикардии» – отмечено, что лечение персистентных форм НРС следует проводить с помощью методов катетерной аблации. Пересмотр финансовых затрат для лечения НРС приведет к увеличению прямых расходов на оказание медпомощи по этой группе ВМП на 1,8 млрд рублей в год, однако, по мнению специалистов, в краткосрочной перспективе обеспечит экономию средств за счет снижения числа рецидивов НРС более чем в 2 раза. Федеральные центры обратились с этими данными в Минздрав, отправив в ведомство запросы на пересмотр действующей системы оплаты.

Другая проблема заключается в том, что нынешний объем операций не удовлетворяет потребность населения в лечении сложных НРС. От ФП, например, страдают свыше 2,4 млн россиян[2]. Очереди в федеральных клиниках на получение необходимого хирургического лечения растягиваются на несколько месяцев. Лекарственная же терапия при фибрилляции предсердий помогает лишь половине пациентов.

На сегодняшний день для лечения ФП выполняется лишь 99,3 вмешательства на 1 млн человек, что почти в два раза ниже среднеевропейского показателя (181,2 процедуры). Из 35 225 операций по коррекции тахиаритмий[3] на лечение ФП приходится 14 576 вмешательств. При другом нарушении ритма сердца — желудочковых аритмиях — охват составляет 18,4 процедуры на 1 млн населения при среднеевропейском показателе 29,9 процедуры[3]. Это неминуемо приводит к высоким показателям смертности от ССЗ.

Для интервенционного лечения фибрилляции предсердий, как правило, используется малоинвазивный метод катетерной аблации, при котором терапевтическое воздействие осуществляется непосредственно на очаг аритмии. Такое воздействие может производиться с помощью радиочастотной энергии (радиочастотная аблация, РЧА) или же низких температур (криоаблация). Наиболее часто – примерно в 3/4 случаев – применяется именно радиочастотная аблация[3]. Отчасти это связано с тем, что использование современных технологий РЧА, таких, как индекс аблации, на 70% снижает риск рецидива фибрилляции предсердий по сравнению с криоаблацией[4].

В сложившихся обстоятельствах каждая проводимая процедура должна быть максимально эффективной. Сегодня в этом заинтересованы и пациенты, и медицинское сообщество, и система здравоохранения в целом.

¹Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2017 г.

²Odutayo A, Wong CX, Hsiao AJ, Hopewell S, Altman DG et al. (2016). Фибрилляция предсердий и риски сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и смерти: систематический обзор и мета-анализ. BMJ 354 i4482

³Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф., Прянишников В.В., Скопин А.И., Юрлов И.А. (2020). Сердечно-сосудистая хирургия – 2019. М.: НМИЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2020. 294 с

⁴Hussein A, Gupta D, De Potter T, et al. Treatment of Atrial Fibrillation Using Ablation Index-Guided Contact Force Ablation: A Matching-Adjusted Indirect Comparison to Cryoballoon Ablation. Advances in therapy. 2020;37(2):785-799. doi:10.1007/s12325-019-01173-4