Метаболический синдром назвали еще одной причиной болезни Паркинсона
«Болезнь движения»
Тремор, или дрожание, — самый распространенный в клинической практике гиперкинез (неврологический синдром, характеризующийся непроизвольными движениями в конечностях и/или других участках тела)1.
В норме у каждого человека наблюдается физиологический тремор рук — очень низкоамплитудный и поэтому в обычных условиях не ощущаемый. Причиной патологического тремора могут быть разные заболевания и состояния, не только неврологические. Механизм возникновения такого тремора до сих пор активно изучают.
Предполагается, что его причиной становятся синхронные разряды групп нейронов в ЦНС, которые становятся своеобразными «водителями ритма» — пейсмейкерами (по аналогии с таковыми в проводящей системе сердца). Большую роль также играет состояние периферических структур, в том числе скелетно-мышечной системы и ее иннервации1.
Тремор тремору рознь
Если дрожание является ведущим проявлением патологии, то его называют первичным, а если оно возникает как осложнение основного заболевания — вторичным или симптоматическим. Вторичный тремор может возникать при1:
- эндокринных заболеваниях: тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, феохромоцитоме;
- метаболических нарушениях: например, уремии, печеночной недостаточности, низком уровне натрия, кальция, магния или глюкозы в крови;
- интоксикации (тяжелыми металлами, окисью углерода и др.);
- заболевании нервной системы: сосудистой патологии, ЧМТ, болезни Паркинсона, опухоли мозга, рассеянном склерозе, полинейропатии и т.д.
Тремор рук может быть фокальным (затрагивать только их), распространяться на другие анатомические области, иметь разную амплитуду, возникать в покое, при определенных статических позах или активных движениях, быть односторонним или двухсторонним, единственным симптомом или сочетаться с другими проявлениями болезни1, 2.
Эссенциальный, писчий, паркинсонический, мозжечковый
На самом деле видов тремора больше. В таблице мы отразили несколько показательных примеров, ключевые характеристики и подходы к лечению.
|
Разновидность тремора |
Характеристики |
Фармакотерапия |
|
Эссенциальный тремор |
Один из наиболее частых видов тремора. Более чем в 60% случаев носит семейный генетически обусловленный характер и в этом случае развивается до 60 лет (иногда даже у детей). Основное клиническое проявление — дрожание обеих рук, заметное при вытягивании их вперед, особенно усиливающееся при активном движении рук и часто при достижении конечной точки. Иногда тремор сначала захватывает одну руку, но в течение года «переходит» на вторую. Помимо рук дрожание вовлекает голову (по типу «да-да», «нет-нет»), голосовые связки, реже — другие части тела1—3. |
Для уменьшения эссенциального тремора врачи назначают прежде всего препараты 1-го ряда: неселективный бета-адреноблокатор (пропранолол) и примидон — одно из средств или их комбинацию при недостаточном эффекте1. К препаратам 2-го ряда относятся соталол, надолол, клоназепам, альпразолам, габапентин, топирамат, нимодипин1. |
|
Первичный писчий тремор |
Проявляется вращательными движениями кисти при письме или в момент принятия рукой позиции для письма1, 2. |
Могут применяться холинолитики, в ряде случаев — пропранолол, примидон. Но более перспективным считается введение в мышцы ботулотоксина1. |
|
Паркинсонический тремор |
В классическом варианте представляет собой тремор покоя при полном расслаблении мышц, наиболее часто — в руке. В дебюте возникает как правило на одной стороне, при этом дистальные мышцы вовлекаются в дрожание больше, чем проксимальные. Внешне тремор напоминает «счет монет», или «скатывание пилюль» из-за неравномерных движений большого и указательного пальцев. Тремор усиливается при волнении, сильной умственной нагрузке, нередко при двигательной активности в других участках тела. И, напротив, уменьшается при движении пораженной руки1, 2. |
Используются холинолитики (тригексифенидил, бипериден), амантадин, препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО1. |
|
Мозжечковый тремор |
Может возникать, например, при рассеянном склерозе, опухоли мозжечка, его токсическом поражении. Проявляется дрожанием, которое усиливается по мере приближения конечности к цели. В дрожание помимо конечностей могут вовлекаться голова и туловище. Мозжечковый тремор может быть односторонним или двусторонним и обычно сочетается с другими проявлениями мозжечковой атаксии1, 2. |
Плохо поддается лечению. Иногда оптимальный вариант фармакотерапии удается «случайно» найти путем перебора препаратов или комбинаций средств из следующего перечня: клоназепам, вальпроевая кислота, габапентин/прегабалин, баклофен, карбамазепин, леветирацетам, пропранолол, примидон, амантадин1. |
При выявлении врачом основной патологии как причины тремора прежде всего проводится ее комплексная терапия.
Литература
1 Левин О.С. Тремор // Справочник поликлинического врача. 2017. № 4. С. 51—56.
2 Говорова Т.Г., Таппахов А.А., Попова Т.Е., Антипина У.Д. Тремор: классификация, клиническая характеристика // Consilium Medicum. 2018. Т. 20. № 9. С. 95—100.
3 Васечкин С.В., Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора // Журнал неврологии и психиатрии. 2018. № 6. Вып. 2. С. 64—72.
Иван Михнев
«Болезнь движения»
Тремор, или дрожание, — самый распространенный в клинической практике гиперкинез (неврологический синдром, характеризующийся непроизвольными движениями в конечностях и/или других участках тела)1.
В норме у каждого человека наблюдается физиологический тремор рук — очень низкоамплитудный и поэтому в обычных условиях не ощущаемый. Причиной патологического тремора могут быть разные заболевания и состояния, не только неврологические. Механизм возникновения такого тремора до сих пор активно изучают.
Предполагается, что его причиной становятся синхронные разряды групп нейронов в ЦНС, которые становятся своеобразными «водителями ритма» — пейсмейкерами (по аналогии с таковыми в проводящей системе сердца). Большую роль также играет состояние периферических структур, в том числе скелетно-мышечной системы и ее иннервации1.
Тремор тремору рознь
Если дрожание является ведущим проявлением патологии, то его называют первичным, а если оно возникает как осложнение основного заболевания — вторичным или симптоматическим. Вторичный тремор может возникать при1:
- эндокринных заболеваниях: тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, феохромоцитоме;
- метаболических нарушениях: например, уремии, печеночной недостаточности, низком уровне натрия, кальция, магния или глюкозы в крови;
- интоксикации (тяжелыми металлами, окисью углерода и др.);
- заболевании нервной системы: сосудистой патологии, ЧМТ, болезни Паркинсона, опухоли мозга, рассеянном склерозе, полинейропатии и т.д.
Тремор рук может быть фокальным (затрагивать только их), распространяться на другие анатомические области, иметь разную амплитуду, возникать в покое, при определенных статических позах или активных движениях, быть односторонним или двухсторонним, единственным симптомом или сочетаться с другими проявлениями болезни1, 2.
Эссенциальный, писчий, паркинсонический, мозжечковый
На самом деле видов тремора больше. В таблице мы отразили несколько показательных примеров, ключевые характеристики и подходы к лечению.
|
Разновидность тремора |
Характеристики |
Фармакотерапия |
|
Эссенциальный тремор |
Один из наиболее частых видов тремора. Более чем в 60% случаев носит семейный генетически обусловленный характер и в этом случае развивается до 60 лет (иногда даже у детей). Основное клиническое проявление — дрожание обеих рук, заметное при вытягивании их вперед, особенно усиливающееся при активном движении рук и часто при достижении конечной точки. Иногда тремор сначала захватывает одну руку, но в течение года «переходит» на вторую. Помимо рук дрожание вовлекает голову (по типу «да-да», «нет-нет»), голосовые связки, реже — другие части тела1—3. |
Для уменьшения эссенциального тремора врачи назначают прежде всего препараты 1-го ряда: неселективный бета-адреноблокатор (пропранолол) и примидон — одно из средств или их комбинацию при недостаточном эффекте1. К препаратам 2-го ряда относятся соталол, надолол, клоназепам, альпразолам, габапентин, топирамат, нимодипин1. |
|
Первичный писчий тремор |
Проявляется вращательными движениями кисти при письме или в момент принятия рукой позиции для письма1, 2. |
Могут применяться холинолитики, в ряде случаев — пропранолол, примидон. Но более перспективным считается введение в мышцы ботулотоксина1. |
|
Паркинсонический тремор |
В классическом варианте представляет собой тремор покоя при полном расслаблении мышц, наиболее часто — в руке. В дебюте возникает как правило на одной стороне, при этом дистальные мышцы вовлекаются в дрожание больше, чем проксимальные. Внешне тремор напоминает «счет монет», или «скатывание пилюль» из-за неравномерных движений большого и указательного пальцев. Тремор усиливается при волнении, сильной умственной нагрузке, нередко при двигательной активности в других участках тела. И, напротив, уменьшается при движении пораженной руки1, 2. |
Используются холинолитики (тригексифенидил, бипериден), амантадин, препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО1. |
|
Мозжечковый тремор |
Может возникать, например, при рассеянном склерозе, опухоли мозжечка, его токсическом поражении. Проявляется дрожанием, которое усиливается по мере приближения конечности к цели. В дрожание помимо конечностей могут вовлекаться голова и туловище. Мозжечковый тремор может быть односторонним или двусторонним и обычно сочетается с другими проявлениями мозжечковой атаксии1, 2. |
Плохо поддается лечению. Иногда оптимальный вариант фармакотерапии удается «случайно» найти путем перебора препаратов или комбинаций средств из следующего перечня: клоназепам, вальпроевая кислота, габапентин/прегабалин, баклофен, карбамазепин, леветирацетам, пропранолол, примидон, амантадин1. |
При выявлении врачом основной патологии как причины тремора прежде всего проводится ее комплексная терапия.
Литература
1 Левин О.С. Тремор // Справочник поликлинического врача. 2017. № 4. С. 51—56.
2 Говорова Т.Г., Таппахов А.А., Попова Т.Е., Антипина У.Д. Тремор: классификация, клиническая характеристика // Consilium Medicum. 2018. Т. 20. № 9. С. 95—100.
3 Васечкин С.В., Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора // Журнал неврологии и психиатрии. 2018. № 6. Вып. 2. С. 64—72.
Иван Михнев
