Курской частной клинике без объемов ОМС удалось взыскать средства за медпомощь

На дело впервые обратил внимание Telegram-канал «Без полиса не приму». «Медассист» в течение 2022 года подала сразу несколько исков к страховым компаниям и ТФОМС региона с требованием оплатить медпомощь, оказанную в 1 квартале 2020 года. Ответчики отказывались компенсировать расходы по ОМС, поскольку клиника получила объемы медпомощи только со 2 квартала.

Клиника, не получив объемов, оказывала медпомощь в первые месяцы 2020 года и параллельно оспорила в суде выделение ей «нулевых» объемов, подав иск к Администрации области (формального учредителя комиссии по разработке терпрограммы ОМС). В курском комитете по здравоохранению поясняли, что не выделили объемы, поскольку их может успешно освоить и госсеть клиник. Суды же возразили: у клиники были все возможности оказывать медпомощь наравне с клиниками третьего уровня, а отсутствие объемов «свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушение принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС».

Это решение и стало ключевым в последующем – все суды, которые рассматривали дело далее, сослались на незаконность отсутствия плановых объемов в 1 квартале и потребовали оплатить медпомощь.

В общей сложности, подсчитал Vademecum, клиника успешно взыскала более 15,5 млн рублей, включая средства на оплату высокотехнологичной медпомощи. В конце октября 2023 года вынесено пока последнее решение по искам организации – АС Центрального округа (кассационная инстанция) встал на сторону «Медассист» в споре с компанией «Ингосстрах».

ТФОМС и страховщики ОМС настаивали, что данные случаи медпомощи относятся к сверхобъемам и, соответственно, их оплата запрещена как правилами ОМС, так и устоявшейся судебной практикой. Кроме того, счета не прошли форматно-логический контроль.

Суды же указали, что «Медассист» участвовал в терпрограмме, был заключен договор на оказание медпомощи ОМС с клиникой, значит, требование оплатить лечение, с учетом незаконности объемов в размере «0», законно.

Согласно судебной практике в 2020-2023 годах, суды встают на сторону медорганизации, не получившей объемы ОМС, но оказавшей медпомощь, только при особых условиях. Например, дагестанской частной клинике удалось в первой инстанции взыскать 11 млн рублей, поскольку она была включена в контур борьбы с COVID-19 на государственном уровне. Решение, однако, не устояло в апелляции и кассации.

В 2020 году сети «Нефросовет» удалось взыскать оплату медпомощи по ОМС без договора со страховщиком и без плановых объемов медпомощи, тем не менее в 2021-2023 годах подобная позиция судов, после знаковых решений Верховного и Конституционного судов, изменилась.

На дело впервые обратил внимание Telegram-канал «Без полиса не приму». «Медассист» в течение 2022 года подала сразу несколько исков к страховым компаниям и ТФОМС региона с требованием оплатить медпомощь, оказанную в 1 квартале 2020 года. Ответчики отказывались компенсировать расходы по ОМС, поскольку клиника получила объемы медпомощи только со 2 квартала.

Клиника, не получив объемов, оказывала медпомощь в первые месяцы 2020 года и параллельно оспорила в суде выделение ей «нулевых» объемов, подав иск к Администрации области (формального учредителя комиссии по разработке терпрограммы ОМС). В курском комитете по здравоохранению поясняли, что не выделили объемы, поскольку их может успешно освоить и госсеть клиник. Суды же возразили: у клиники были все возможности оказывать медпомощь наравне с клиниками третьего уровня, а отсутствие объемов «свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушение принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС».

Это решение и стало ключевым в последующем – все суды, которые рассматривали дело далее, сослались на незаконность отсутствия плановых объемов в 1 квартале и потребовали оплатить медпомощь.

В общей сложности, подсчитал Vademecum, клиника успешно взыскала более 15,5 млн рублей, включая средства на оплату высокотехнологичной медпомощи. В конце октября 2023 года вынесено пока последнее решение по искам организации – АС Центрального округа (кассационная инстанция) встал на сторону «Медассист» в споре с компанией «Ингосстрах».

ТФОМС и страховщики ОМС настаивали, что данные случаи медпомощи относятся к сверхобъемам и, соответственно, их оплата запрещена как правилами ОМС, так и устоявшейся судебной практикой. Кроме того, счета не прошли форматно-логический контроль.

Суды же указали, что «Медассист» участвовал в терпрограмме, был заключен договор на оказание медпомощи ОМС с клиникой, значит, требование оплатить лечение, с учетом незаконности объемов в размере «0», законно.

Согласно судебной практике в 2020-2023 годах, суды встают на сторону медорганизации, не получившей объемы ОМС, но оказавшей медпомощь, только при особых условиях. Например, дагестанской частной клинике удалось в первой инстанции взыскать 11 млн рублей, поскольку она была включена в контур борьбы с COVID-19 на государственном уровне. Решение, однако, не устояло в апелляции и кассации.

В 2020 году сети «Нефросовет» удалось взыскать оплату медпомощи по ОМС без договора со страховщиком и без плановых объемов медпомощи, тем не менее в 2021-2023 годах подобная позиция судов, после знаковых решений Верховного и Конституционного судов, изменилась.