Конституционный суд посчитал законным отказ в оплате сверхобъемов по ОМС

Убедить суд в том, что трактовки профильных законов 326-ФЗ и 323-ФЗ нарушают конституционные права граждан на бесплатное получение медпомощи, а также права медорганизаций на свободную экономическую деятельность, пыталось АО «Международный центр репродуктивной медицины». Клиника настаивала на пересмотре части 6 статьи 38 326-ФЗ: согласно ней, страховые медорганизации (СМО) могут запросить допсредства у ТФОМС, если клиника по ряду объективных причин превысила объемы. Также в медцентре считают, что нужно пересмотреть часть 6 статьи 39 – она гласит, что медорганизация оказывает лечение только в пределах выделенных ей объемов; и часть 1 статьи 41, которая делает возможными санкции клинике за оказание сверхобъемов.

Среди аргументов заявителя была отсылка на часть 1 статьи 11 323-ФЗ, по которой невозможен отказ пациенту в лечении и незаконно требование заплатить за медуслуги, если те оказываются по ОМС. Все положения в совокупности, считают в АО, противоречат статьям 19, 34 (часть 1), 35 (части 1–3), 41 (части 1 и 2) и 55 (часть3) Конституции. Эти же тезисы компания ранее безуспешно пыталась отстоять в арбитражных, апелляционных, кассационных инстанциях и Верховном суде, заявляясь к СМО с требованием оплатить оказанную медпомощь.

КС, как и ранее Верховный суд, склонился к тому, что по крайней мере формальных инструментов по дофинансированию клиники объемами ОМС достаточно: это может быть как перераспределение объемов между получателями средств ОМС в течение года, так и предоставление средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. Соответственно, получит ли клиника допобъемы, продолжают суды, зависит от активности участников терпрограммы и наличия объективных причин увеличения расходов на лечение.

Кроме того, суды уверены, что организация, подписывая договор на оплату медпомощи, обязуется законно расходовать средства ОМС, имеющие «особое публичное предназначение». Условия договора, как и решения теркомиссии по разработке программы ОМС, всегда могут быть оспорены, говорится в определении КС.

Главный аргумент «Международного центра репродуктивной медицины» о недопустимости отказа в лечении КС парировал гипотетической возможностью поставить пациента в очередь. Такую трактовку, уверены в суде, программа госгарантий допускает.

В 2020-2022 годах суды резко изменили тактику в рассмотрении исков медорганизаций, требующих от СМО оплатить сверхобъемную медпомощь. Ранее решения, вынесенные в пользу клиник, подкреплялись аргументами о недопустимости отказа в оказании медпомощи, а также тем, что ТФОМС и СМО формально обязаны оплачивать счета, если медпомощь оказана без дефектов.

Теперь же суды всех инстанций и коллегия по экономическим спорам Верховного суда настаивают, что клинике нужно не только в течение года доказать, что превышение объемов вызвано объективными причинами (повышение уровня заболеваемости, изменение тарифной сетки и другие), но и попытаться оспорить отказы в предоставлении дополнительных случаев лечения. Не подлежит дискуссии, считает Верховный суд, и то, что договор на оплату медпомощи четко предписывает соблюдать выделенные на год объемы.

Раскрывая тезисы, судьи зачастую замечают, что задача системы ОМС – не поддержание клиник объемами и сохранение их рентабельности, а учет финансовых интересов всех участников страховой медицины и разумное расходование госбюджета.