клиника может отказать в диализе по ОМС

Разбирательство касается случаев заместительной почечной терапии двум пациентам НИИ в 2022 году: их лечение не покрывалась плановыми объемами медпомощи ОМС, поэтому клиника оказывала услуги за свой счет. Параллельно организация неоднократно, но безуспешно просила комиссию предоставить дополнительные финансы, но не получив должной компенсации, обратилась в Арбитражный суд Москвы.

Во-первых, настаивали в НИИ, комиссия игнорировала обращения истца, не предоставляла ответы о рассмотрении заявки на дофинансирование, не направляла протоколы о принятых решениях. Во-вторых, заявитель считает, что пациенты реализовали свое право на охрану здоровья и выбрали НИИ как место получения услуг, значит, была очевидна потребность в доспредствах, но в комиссии, несмотря на это, бездействовали.

Позицию опроверг не только суд и сама комиссия, но и Департамент здравоохранения Москвы и МГФОМС. В отказном решении судья Динар Гилаев сослался на существующую судебную практику и нормативную базу. По его мнению, комиссия, которая имеет право отказывать клиникам в дополнительных объемах, не бездействовала и соблюла все формальности, оценила, но не нашла потребность в дополнительных случаях диализа для клиентов НИИ.

Пациенты, продолжил Гилаев, не могли самовольно прийти на диализ за счет ОМС в обход нормативных документов Москвы и решений комиссии, поэтому клинике следовало поставить тех в очередь. Гемодиализ относится не к экстренной, а к специализированной медпомощи, значит, его оказание по нормативной логике можно перенести.

В документах суда вновь прозвучали тезисы о «конечном характере» объемов ОМС, об обязанности клиник строго им следовать, а также о том, что комиссии не обязаны удовлетворять потребности медорганизаций в финансировании.

Дело «НИИ клинической медицины» против комиссии по разработке программы Москвы – первое в арбитражной практике, ранее столичные клиники судились только с МГФОМС либо со страховыми компаниями.

Именно Арбитражный суд Москвы стал одним из первых в 2020-2021 годах принимать массовые отказные решения по делам о взыскании сверхобъемов ОМС, указывая на требования договора ОМС и №326-ФЗ вписываться в годовые объемы. Тенденцию затем поддержали в Верховном суде, не нашли контраргументов к позиции коллег и в Конституционном суде – эта инстанция стала последней, где медорганизации могли бы повлиять на ситуацию.

Ранее редкие решения судов по сверхобъемам выносились в пользу медорганизаций, когда речь шла как раз о проведении гемодиализа. Компании «Нефросовет» удалось взыскать в 2020 году 28,5 млн рублей за проведение диализа пациентам Кемеровской области сверх лимита. Суды согласились с тем, что процедуру нельзя было прервать либо перенести на неопределенный срок.

Разбирательство касается случаев заместительной почечной терапии двум пациентам НИИ в 2022 году: их лечение не покрывалась плановыми объемами медпомощи ОМС, поэтому клиника оказывала услуги за свой счет. Параллельно организация неоднократно, но безуспешно просила комиссию предоставить дополнительные финансы, но не получив должной компенсации, обратилась в Арбитражный суд Москвы.

Во-первых, настаивали в НИИ, комиссия игнорировала обращения истца, не предоставляла ответы о рассмотрении заявки на дофинансирование, не направляла протоколы о принятых решениях. Во-вторых, заявитель считает, что пациенты реализовали свое право на охрану здоровья и выбрали НИИ как место получения услуг, значит, была очевидна потребность в доспредствах, но в комиссии, несмотря на это, бездействовали.

Позицию опроверг не только суд и сама комиссия, но и Департамент здравоохранения Москвы и МГФОМС. В отказном решении судья Динар Гилаев сослался на существующую судебную практику и нормативную базу. По его мнению, комиссия, которая имеет право отказывать клиникам в дополнительных объемах, не бездействовала и соблюла все формальности, оценила, но не нашла потребность в дополнительных случаях диализа для клиентов НИИ.

Пациенты, продолжил Гилаев, не могли самовольно прийти на диализ за счет ОМС в обход нормативных документов Москвы и решений комиссии, поэтому клинике следовало поставить тех в очередь. Гемодиализ относится не к экстренной, а к специализированной медпомощи, значит, его оказание по нормативной логике можно перенести.

В документах суда вновь прозвучали тезисы о «конечном характере» объемов ОМС, об обязанности клиник строго им следовать, а также о том, что комиссии не обязаны удовлетворять потребности медорганизаций в финансировании.

Дело «НИИ клинической медицины» против комиссии по разработке программы Москвы – первое в арбитражной практике, ранее столичные клиники судились только с МГФОМС либо со страховыми компаниями.

Именно Арбитражный суд Москвы стал одним из первых в 2020-2021 годах принимать массовые отказные решения по делам о взыскании сверхобъемов ОМС, указывая на требования договора ОМС и №326-ФЗ вписываться в годовые объемы. Тенденцию затем поддержали в Верховном суде, не нашли контраргументов к позиции коллег и в Конституционном суде – эта инстанция стала последней, где медорганизации могли бы повлиять на ситуацию.

Ранее редкие решения судов по сверхобъемам выносились в пользу медорганизаций, когда речь шла как раз о проведении гемодиализа. Компании «Нефросовет» удалось взыскать в 2020 году 28,5 млн рублей за проведение диализа пациентам Кемеровской области сверх лимита. Суды согласились с тем, что процедуру нельзя было прервать либо перенести на неопределенный срок.