Как эпидемия коронавируса ударила по системе ОМС
Структурные изменения и ограничения в системе ОМС наметились уже в марте, вскоре после первого связанного с пандемией летального исхода – у пожилой пациентки с диагностированным COVID-19 оторвался тромб. Правительство РФ тут же и «до особого распоряжения» приостановило Всероссийскую диспансеризацию и профосмотры (распоряжение №710-р). А после объявления президентом Владимиром Путиным первой «выходной» недели, стимулирующей, по замыслу, граждан к самоизоляции, решительность действий продемонстрировал и ФФОМС. Генеральный администратор системы ОМС, можно сказать, сыграл на опережение – разослал в терфонды письмо с рекомендацией «рассмотреть возможность переноса сроков оказания плановой медпомощи в том числе в условиях дневного стационара». Комиссиям по разработке терпрограмм ОМС предложили обеспечить «своевременное перераспределение объемов медпомощи» с учетом изменения маршрутизации пациентов.
Перевести назначение плановых госпитализаций в режим ручного управления первым, по традиции, вызвался Московский городской фонд ОМС, так же письменно предупредивший руководителей медорганизаций о том, что с 1 апреля будет оплачивать только ту плановую медпомощь, которая оказана в Москве по направлению №057/у-04, выданному лечащим врачом по месту прикрепления пациента или региональным органом власти. Исключения были сделаны для случаев лечения по профилям «онкология» и «гемодиализ».
Что это значило? Как пояснили представители государственных и частных медорганизаций, по другим профилям высокотехнологичной и специализированной медпомощи (кардиология, сердечно-сосудистая хирургия, эндокринология) попросту сократятся плановые госпитализации иногородних пациентов. В 2019 году расположенные в Москве клиники пролечили пациентов, застрахованных по ОМС в других регионах, на 26,9 млрд рублей, в 2020-м этот показатель планировался на уровне 35,8 млрд рублей. Причем работали на этот поток и больницы, подведомственные столичному Депздраву, и федеральные центры, и частные клиники вроде АО «Медицина», EMC или центров диализа Fresenius.
«Новый порядок фактически закрыл пациентам возможность получить направление по месту лечения, а по месту жительства сделать это крайне непросто, особенно в нынешних условиях. Предвидя объем средств ОМС, который придется направлять на лечение коронавируса и пневмоний, московское правительство не нашло ничего лучше, чем ограничить межтерриториальные расчеты», – говорит заведующий отделением одной из расположенных в Москве государственных больниц.
Случай лечения COVID-19 в МГФОМС оценили в 200 тысяч рублей, соответственно только подтвержденные в столице по состоянию на 9 апреля 6,7 тысячи случаев заболевания потребуют выделения более 1,3 млрд рублей. И эта сумма будет экспоненциально расти – число вновь заболевших прирастает по стране тысячей с лишним случаев в сутки. И, по оценкам авторитетных экспертов, включая министра здравоохранения Михаила Мурашко, на пресловутое плато заболеваемости Россия пока не вышла.
Вслед за Москвой тарифы на лечение коронавирусной инфекции озвучили и другие регионы – в зависимости от сложности законченного случая лечения ставки варьируются от 60 тысяч до 500 тысяч рублей. Например, в Самарской области тяжелые случаи, требующие применения экстракорпоральной мембранной оксигенации, оценены в 560,4 тысячи рублей. Так или иначе, общероссийский усредненный вариант – 140–200 тысяч.
В МГФОМС отказались комментироватьсвое обращение к медорганизациям, лишь объяснив появление письма неким решением президиума Координационного совета по борьбе с эпидемией при Правительстве РФ. Впрочем, ответственный за внедрение временного порядка плановой госпитализации Минздрав РФ 3 апреля все же обозначил свою причастность к процессу, дополнив ведомственный приказ №198н от 19 марта 2020 года описанием регламента работы медучреждений в условиях распространения коронавирусной инфекции. Дополнения эти в целом копировали модель, разработанную МГФОМС, однако исключений в отношении онкопациентов и нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) не предусматривали. Затем схему еще раз описало Правительство РФ, утвердив своим постановлением №432 «эпидемические особенности» реализации базовой программы ОМС. А у правительства, как известно, уже были на то все «коронавирусные» полномочия.
Среди определенных ПП №432 новаций – тот же усеченный порядок плановой госпитализации, но все-таки снабженный строгой оговоркой о необходимости оказания «в полном объеме» медпомощи пациентам с онкологическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями и нуждающимся в ЗПТ. Значит ли это, что такие пациенты смогут получить помощь без специальных направлений с мест?
Близкий к ФФОМС источник трактует норму так: необходимость получать по месту жительства и прикрепления направления на плановую медпомощь для пациентов с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и хронической почечной недостаточностью постановление исключает.
Схожий по смыслу ответ 10 апреля поступил Vademecum и из аппарата вице-премьера РФ Татьяны Голиковой: «В соответствии с пунктом «в» существующий порядок оказания медицинской помощи указанным категориям граждан не меняется. Им будет оказана медицинская помощь в полном объеме в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи».
«Но по факту и общий объем плановых госпитализаций, и выдача направлений, и межтерриториальные расчеты однозначно будут ограничены. Этому есть актуальное объяснение: чем меньше перемещаются пациенты по стране, тем проще сдерживать распространениеCOVID-19», – считает источник.
Фактически система ОМС как минимум до конца года утрачивает свое единственное сходство с механизмом, отвечающим страховому принципу «деньги следуют за пациентом». В 2018 году, по данным Аналитического центраVademecum, объем услуг, которые россияне получили за пределами региона, где они застрахованы, превысил 136 млрд рублей. Данных об исполнении бюджетов 2019 года пока нет, но выборочный опрос ТФОМС показывает, что объемы МТР увеличились не только в Москве, где прирост год к году составил 6 млрд рублей. Например, медучреждения Санкт-Петербурга сгенерировали на лечении иногородних на 2,5 млрд рублей больше, чем в 2018-м.
Другое дело, что региональные ОМС-бюджеты и до прихода коронавируса были недофинансированы. По итогам 2019 года терфонды задолжали по МТР тому же МГФОМС порядка 13 млрд рублей. В конце февраля 2020 года и в Минздраве признали дефицит терпрограмм в 28 субъектах. Подготовить «дорожные карты» по устранению этих провалов региональные власти должны были до 1 июля.
Теперь же у регионов появляется легитимная возможность ограничивать поток МТР, не прибегая к практике недоказуемого и ненаказуемого сдерживания выдачи направлений.
«Практически все иногородние пациенты поступают к нам на лечение без направлений из своего региона. Законодательство на разных уровнях, начиная с 323-ФЗ и 326-ФЗ и заканчивая приказом Минздрава №406н, позволяет пациенту получить направление от его лечащего врача, а не по месту прикрепления, где он такое направление, особенно в другой регион, скорее всего, не получит», – объясняет руководитель одной из частных клиник.
Такая практика распространена и в госмедучреждениях.
Исторически сложилось так, что выдать направление по форме №057/у-04 могло любое медучреждение, располагающее объемами ОМС на амбулаторно-поликлиническую помощь, пусть даже несущественными. Эту нишу ПП №432 до конца 2020 года прикрывает, определяя тем, что оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому принципу за прикрепленное население. А за медпомощь, оказанную иногородним пациентам (по МТР) и местным неприкрепленным застрахованным, платить будут только в том случае, если клиника входит в специальный перечень, утвержденный региональными властями. Как пояснили опрошенные руководители медучреждений, речь идет о реестре медицинских организаций, участвующих в реализации терпрограммы ОМС.
И если еще вчера порядок включения в реестр был заявительным, то теперь процедура отдана в руки регионального Минздрава.
Более того, региональные власти до конца года наделены беспрецедентным правом по своему усмотрению увеличивать «сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме» с оглядкой на рекомендованное ФФОМС перераспределение объемов в пользу борьбы с коронавирусом.
Внес COVID-19 свои правки и в актуальную повестку нового руководства ФФОМС. В списке приоритетных задач, поставленных перед назначенной 13 марта на должность председателя фонда Еленой Черняковой, значилась расшивка неплатежей в МТР. Опрошенные руководители федеральных и частных медучреждений, а также два близких к фонду источника подтвердили, что решать эту проблему регуляторы намеревались посредством создания в бюджете фонда обособленного сегмента, так называемого 86-го региона. Однако проект документа, подготовленного еще в бытность Натальи Стадченко главой ФФОМС, дальше анонса поправок к 323-ФЗ и 326-ФЗ пока не продвинулся. В любом случае, тяжкая тема сдвинута коронавирусом аж на январь 2022 года, и пока Елене Черняковой предстоит разбираться с другими, не менее проблемными секторами системы ОМС.
Чернякова, проработавшая последние 10 лет в Минфине, позвала к себе заместителем Ольгу Митрофанову. В ведомстве Антона Силуанова коллеги курировали сложный и дорогой – почти 15 млрд рублей – IT-проект «Электронный бюджет», имеющий целью создание базы, объединяющей данные Минфина, Минтруда и внебюджетных фондов для сбора и систематизации разрозненных финансовых сведений, автоматизации и прозрачности бюджетных процессов. Как говорит источник в Минфине, всеобъемлющей интеграции пока не случилось.
