Иммунодефициты, мигранты и антипрививочники: что продолжает подпитывать туберкулез в России

Поставленная в совместном проекте правительства России и ВОЗ задача ликвидировать туберкулез в нашей стране в ближайшие 15-20 лет – реальна, но само по себе это не произойдет. Нужны четкая организация скрининга и лечения, грамотное распределение средств на лекарства. Об этом говорили участники VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков», прошедшей в конце марта в Калининграде.

Туберкулез-2018

По итогам 2018 года по сравнению с 2017 годом заболеваемость туберкулезом в России снизилась на 7,9% — до 44,4 случая на 100 тысяч населения, смертность на 11% – до 5,8 случая на 100 тысяч населения. Положительная тенденция сохраняется все последние годы, и с 2005 года, когда смертность от туберкулеза составляла 22,6 случая на 100 тысяч населения, этот показатель уменьшился на 74,3%.

Почти в три раза снизились за последние десять лет и детская заболеваемость (за последний год – на 13,5%), и сегодня этот показатель составляет 8,3 на 100 тысяч детей и 18,4 на 100 тысяч подростков. Как сообщила зав. лабораторией туберкулеза у детей и подростков ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» МЗ РФ, главный внештатный детский специалист фтизиатр МЗ РФ Валентина Аксенова, сейчас в России практически нет тяжелых форм туберкулеза, и в 2018 году от этой болезни умерло 9 детей, что считается очень низким показателем. При этом, «прогностический показатель» эпидемической ситуации в регионе – именно заболеваемость детей, пояснила фтизиатр.

Тем не менее, Россия все равно еще остается в сформированном Всемирной организацией здравоохранения списке стран с высоким бременем туберкулеза – это связано и с абсолютным количеством больных в нашей стране, и с показателями смертности. Кроме того, ситуация значительно разнится от региона к региону, отметила д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» МЗ РФ, главный внештатный специалист фтизиатр МЗ РФ Ирина Васильева.

У этого есть и объективные причины: климатические условия, миграционные процессы, наличие в регионе мест заключения свободы. Так, среди впервые зарегистрированных в 2018 году пациентов с туберкулезом иностранные граждане составили 3,2%, контингент ФСИН – 7,6%, лица без определенного места жительства – 2,5%.

Субъективные причины связаны с организацией противотуберкулезной службы, порядка лечения и распределения средств на лекарства (в особенности это касается терапии больных с  лекарственно устойчивым туберкулезом). Так, по словам Васильевой, в Архангельской области, где также много учреждений пенитенциарной системы, тем не менее, благодаря грамотной работе удалось снизить смертность от туберкулеза до европейских показателей. Хорошо контролирует туберкулез Москва, хотя во всем мире мегаполисы, притягивающие большое количество мигрантов, являются сосредоточием туберкулеза.

«Это организационные мероприятия, которые требуют много усилий, — уточнила профессор Аксенова. – Работа в очаге не ограничивается одной семьей заболевшего. Обследуются все соседи, изолируются заболевшие взрослые, пролечивается латентная инфекция у детей. И сейчас в Москве практически не заболевают дети из очагов». По ее словам, международный подход к работе в очаге строится на принципе камня, брошенного в воду. Обследуются класс, школа, где учится ребенок, оказавшийся в эпицентре инфекции. Она также привела недавний пример Голландии, где после выявления больного гражданина, в магазинах рядом с его домом появились объявления: «сюда заходил человек с активной формой туберкулеза, пройдите, пожалуйста, обследование».

Новые вызовы фтизиатрии

На рубеже веков фтизиатрия столкнулись с новыми проблемами – множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ) и его сочетанием с ВИЧ-инфекцией. Если в 2009 году среди российских пациентов, выделяющих микробактерии туберкулеза, МЛУ формы встречались в 10,5% случаев, то в 2017 – уже в 54%. Среди инфицированных детей МЛУ встречается в 40% случаев. При этом, по данным ВОЗ, в 2017 году показатель успешного лечения множественного лекарственно-устойчивого туберкулеза составлял 45%, а туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью – лишь 28%.

Развитие устойчивых форм туберкулеза в начале 1990-х спровоцировали социально-экономические потрясения, потеря контроля над болезнью, перебои с лекарствами (лекарственная устойчивость развивается и тогда, когда не соблюдается режим и дозы препаратов или прерывается лечение).Этот процесс совпал с распространением в стране ВИЧ-инфекции.  Человек с ВИЧ гораздо более уязвим перед микобактериями – риск заражения у него повышен в 30-40 раз, и сегодня практически четверть больных, впервые попадающих на учет по туберкулезу, ВИЧ-инфицированы, рассказала Ирина Васильева. И хотя в последние годы, общая численность больных туберкулезом в России уменьшается, доля таких больных с ВИЧ-инфекцией растет.

Все больше появляется пациентов и с иными иммунодефицитами. В частности, снижение иммунитета происходит в результате иммуносупрессивной терапии аутоиммунных и онкологических заболеваний, после трансплантации. А, поскольку сегодня микобактериями туберкулеза инфицировано практически все взрослое население, то при снижении защитных сил пойманный 20-30 лет назад возбудитель туберкулеза просыпается. Что касается ребенка, то для него опасен даже кратковременный контакт с больным человеком, рассказала Валентина Аксенова. По ее словам, сегодня в России в иммуносупрессивной терапии нуждается 9 тысяч детей. И это очень опасно.

Становится сегодня актуальной в детской популяции и  проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Причем, если МЛУ-туберкулез нередко развивается у взрослых больных при нарушении назначенного режима и дозы препаратов или прерывании лечения, то дети сразу инфицируются уже резистентной к лекарствам бактерией. И если не остановить распространение МЛУ-туберкулеза от взрослых к детям, то инфицированные дети через 10-20 лет могут заболеть этой формой.

Берегите детей!

Наибольшей угрозе заболеть туберкулезом подвержены дети до 7 лет.До 40% всех впервые выявленных случаев туберкулеза в детской популяции приходится на детей до 6 лет.  А если они не посещают детские учреждения, то не попадают в скрининговые программы, которые проводятся в организованных коллективах.

Усугубляют ситуацию и «антипрививочные» настроения в обществе: значительное число женщин, родивших здоровых детей, отказываются от их вакцинации – на сегодняшний день выписываются из роддомов с прививками лишь 80% новорожденных (необходимо 95%). В итоге, среди детей до года, заболевших туберкулезом, около 41% не имели прививки БЦЖ. Нередко неграмотные родители отказываются и от скрининговых кожных проб, считая их прививками.

Результат такого поведения плачевен. Главный фтизиатр Приморского края Людмила Мотанова привела пример семьи, в которой отказались от вакцинации и иммунодиагностики для своего третьего ребенка. В итоге в четырехлетнем возрасте малыш заболел активной формой туберкулеза. Сколько он успел заразить детей в своем окружении, специалистам еще предстоит узнать. Ребенок ходил детский сад, а, уже будучи бактериовыделителем, лежал в стационаре с подозрением на пневмонию.

Конечно, противотуберкулезная живая вакцина БЦЖ, которой уже более 100 лет, далеко не панацея и полностью от туберкулеза не защищает.Цель этой прививки – ограничить туберкулезный процесс на уровне лимфатической системы и защитить от тяжелых генерализованных форм (костного туберкулеза, менингита), пояснила профессор Аксенова. По ее словам, за последние 30 лет число ревакцинаций БЦЖ сократилось с пяти до одной, которая проводится в семилетнем возрасте.  Более того, к 7 годам инфицированными оказывается уже половина детей, и в этих случаях вакцинировать их уже нельзя. И основным способом защиты детей от туберкулеза становятся скрининговые обследования, которые позволяют выявить латентную форму туберкулеза у детей и избежать перехода из латентной формы заболевания в активную.

Новые методики

Основными темами конференции стали вопросы раннего выявления и профилактики туберкулеза у детей и подростков из групп риска. «В связи с тем, что заболеваемость туберкулезом снижается, приоритетом становится предупреждение заболевания, применение инновационных методов диагностики латентной туберкулезной инфекции», — объяснила Валентина Аксенова.

Долгое время единственным скрининговым методом оставалась кожная проба Манту. Но в 2008 году появился еще один тест для раннего выявления туберкулеза – Диаскинтест. С 2015 года он используется для выявления инфекции у детей с 8 лет. Также существуют и альтернативные обследования на туберкулез in vitro (по крови из вены) – диагностические тесты QuantiFERON и T-SPOT.TB.

По словам Валентины Аксеновой, с марта 2017 года в стране действует приказ Минздрава №124н, согласно которому всем школьникам следует ежегодно проводить Диаскинтест. Он более специфичен, чем проба Манту, которая реагирует, как на саму туберкулезную инфекцию, так и на вакцину, а иногда и на другую инфекцию, присутствующую в организме. Детям до 7 лет проводится пробу Манту, поскольку она позволяет увидеть реакцию на вакцину БЦЖ, а это необходимо для принятия решения о ревакцинации. Но в случае положительной или сомнительной пробы все равно должен проводиться Диаскинтест.

При противопоказаниях использования кожных проб, чтобы не пропустить заболевание, специалисты настаивают на проведении лабораторных исследований при помощи тестов QuantiFERON или T-SPOT.TB.Примечательно, что T-SPOT более информативен у лиц с иммунодефицитными состояниями, то есть, там, где другие тесты не работают. Но в массовой практике T-SPOT используется все же не для скрининга, а для дифференциальной диагностики, рассказала Аксенова.

Как стало известно на конференции, тест T-SPOT.TB теперь будут производить на территории нашей страны на биотехнологическом предприятии во Владимирской области, там же, где выпускается и другой диагностикум – Диаскинтест. Ожидается, что локализация производства позволит значительно снизить затраты и сделает этот лабораторный метод исследования более доступным и для тех, кто в нем нуждается, и для всей системы российского здравоохранения.