Илья Жилкин, кандидат медицинских наук, медицинский директор платформы «Клинические рекомендации РФ» — о проблемах перехода на «обязательность» клинических рекомендаций
Сейчас врачи очень сильно недовольны просто потому, что это их территория, и когда на неё заходит кто-то с жёстким регулированием, врачам кажется, что станет только хуже.
Клинические рекомендации используются во всём мире, но у нас этот опыт применён несколько по-своему. Например, в Великобритании КР не делают обязательными, там врач их использует на своё усмотрение. У врача остаётся свобода выбора, благодаря которой, порой, получается избежать острых углов и неразрешимых вопросов.
У нас же есть скорая помощь, есть амбулаторная помощь, есть стационары, есть головные учреждения, есть федеральные учреждения, есть система ФМБА – и все это как бы разрозненное полотно. И на каком уровне, какую помощь необходимо оказывать, очень плохо отражено в клинических рекомендациях. Очевидно, что врач скорой помощи или поликлиники не сможет оказать ту помощь, которую сможет оказать врач в стационаре, где выше диагностические возможности. Хорошо, что хоть есть разделение на амбулаторную помощь и специализированную. Уже за это спасибо. Но это не до конца решает вопросы, связанные с тем, что если пациенту нужно МРТ, то где же его взять? А если нет нужного специалиста? То есть КР попросту не соответствуют реальной жизни.
Когда клинические рекомендации станут обязательными, то было бы здорово, чтобы врач понимал, что если он врач скорой помощи, поликлиники или стационара, то ему вот надо сделать обязательно первое, второе, третье. Тогда у всех будет прозрачная картина и врач первичного звена не будет хвататься за голову, думая, как выполнять невыполнимые априори требования.
Есть ещё момент: пациенты, к сожалению, у нас болеют не только одним заболеванием. Клинические рекомендации все написаны по одному заболеванию. Возьмем пример: название патологии «гастрит», и под ним идут несколько кодов международной классификации болезней. Фактически врач может закодировать это заболевание одним из кодов, но он будет соответствовать гастриту. Но при этом у этого же пациента может быть гипертензия. И когда количество болезней не одно, а два, три, пять, и когда надо все клинические рекомендации выполнить, это становится практически нереально. У пациента сильно перегружается и диагностический и лечебный этап. А помимо этого у пациента может быть противоречие на уровне взаимодействия лекарственных средств. И выполнить это крайне сложно.
Ранее Верховный суд признал рекомендации обязательными. Рассматривался вопрос о том, что в разделе «Критерии оценки качества медицинской помощи» было указано конкретное время, в течение которого пациента должны были прооперировать по поводу аппендицита, а клиника не успела. Если в этих критериях написано 2 часа, а вы сделали через 2 часа 1 минуту, то пациент может пойти в суд и выиграть без проблем, потому что опоздали.
Самая печальная ситуация связана с финансированием. Мы можем все, что угодно написать в клинических рекомендациях, но действительно возникает вопрос, а кто и как это будет финансировать? По идее, клинические рекомендации, размещенные после января 2024 года, должны быть учтены при формировании программы госгарантий бесплатного оказания помощи с 1 января 2025 года. Но должны быть учтены и учтены на самом деле – это большая разница.
Если у врача диагностические возможности вот здесь на рабочем месте не соответствуют клиническим рекомендациям, кто-то за это должен заплатить. Иначе, как врач будет реализовывать нереализуемое? Если у меня написано 25 пунктов клинических рекомендаций, я могу смело их назначить пациенту и сказать: «слушайте, вот это Минздрав рекомендует идите платить в кассу»?
На сегодняшний день указано, что КР должны быть обновлены не реже чем раз в три года. Но по факту у нас полностью отсутствует обратная связь от лечебных учреждений и от врачей, которые эти клинические рекомендации используют. И мы не собираем информацию о клинической эффективности тех или иных методов диагностики и лечения или данные реальной клинической практики. Что происходит? Выпустили клиническую рекомендацию, она ушла в жизнь, потом что-то там происходит и через три года кто-то что-то переписал.
Что уж говорить про врачей, которым просто это доносится сверху как инструкция.
Если доктор видит какое-то несоответствие действительности в КР, то у него не сильно много инструментов для того, чтобы об этом сказать «наверх». Да, есть инструмент на этапе обнародования проекта клинических рекомендаций, но это прямо надо очень заморочиться технически. Это надо идти в специальный раздел в рубрикаторе Минздрава и в нужный момент, когда появится эта клиническая рекомендация, её вычитывать и что-то свое предлагать. Но на этапе создания рекомендаций повлиять на что-то достаточно сложно. Потому что авторы могут работать с теми источниками, которые сами посчитают доказанными и обоснованными, а реальная клиническая практика может и не учитываться. Да в нынешних единичных КР начали появляться ссылки на источники, связанные с данными реальной клинической практики, но в основном это небольшие выборки.
На данный момент у нас есть регулирующие документы и нормативка по установлению обязательности клинических рекомендаций, но все остальное правовое поле – в тумане. У нас нет нормативов, которые бы описывали методику применения клинических рекомендаций, методику оценки качества оказания медицинской помощи и методику оценки качества применения клинических рекомендаций. И это остается большой серой зоной для врачей. Они напротив этого документа садятся и думают, а как, кто, когда нас будет проверять, что именно будут проверять, что из этого обязательно, а что не обязательно. В общем, пока масса вопросов без ответов.
Прямая речь специально для Медицинской России
Сейчас врачи очень сильно недовольны просто потому, что это их территория, и когда на неё заходит кто-то с жёстким регулированием, врачам кажется, что станет только хуже.
Клинические рекомендации используются во всём мире, но у нас этот опыт применён несколько по-своему. Например, в Великобритании КР не делают обязательными, там врач их использует на своё усмотрение. У врача остаётся свобода выбора, благодаря которой, порой, получается избежать острых углов и неразрешимых вопросов.
У нас же есть скорая помощь, есть амбулаторная помощь, есть стационары, есть головные учреждения, есть федеральные учреждения, есть система ФМБА – и все это как бы разрозненное полотно. И на каком уровне, какую помощь необходимо оказывать, очень плохо отражено в клинических рекомендациях. Очевидно, что врач скорой помощи или поликлиники не сможет оказать ту помощь, которую сможет оказать врач в стационаре, где выше диагностические возможности. Хорошо, что хоть есть разделение на амбулаторную помощь и специализированную. Уже за это спасибо. Но это не до конца решает вопросы, связанные с тем, что если пациенту нужно МРТ, то где же его взять? А если нет нужного специалиста? То есть КР попросту не соответствуют реальной жизни.
Когда клинические рекомендации станут обязательными, то было бы здорово, чтобы врач понимал, что если он врач скорой помощи, поликлиники или стационара, то ему вот надо сделать обязательно первое, второе, третье. Тогда у всех будет прозрачная картина и врач первичного звена не будет хвататься за голову, думая, как выполнять невыполнимые априори требования.
Есть ещё момент: пациенты, к сожалению, у нас болеют не только одним заболеванием. Клинические рекомендации все написаны по одному заболеванию. Возьмем пример: название патологии «гастрит», и под ним идут несколько кодов международной классификации болезней. Фактически врач может закодировать это заболевание одним из кодов, но он будет соответствовать гастриту. Но при этом у этого же пациента может быть гипертензия. И когда количество болезней не одно, а два, три, пять, и когда надо все клинические рекомендации выполнить, это становится практически нереально. У пациента сильно перегружается и диагностический и лечебный этап. А помимо этого у пациента может быть противоречие на уровне взаимодействия лекарственных средств. И выполнить это крайне сложно.
Ранее Верховный суд признал рекомендации обязательными. Рассматривался вопрос о том, что в разделе «Критерии оценки качества медицинской помощи» было указано конкретное время, в течение которого пациента должны были прооперировать по поводу аппендицита, а клиника не успела. Если в этих критериях написано 2 часа, а вы сделали через 2 часа 1 минуту, то пациент может пойти в суд и выиграть без проблем, потому что опоздали.
Самая печальная ситуация связана с финансированием. Мы можем все, что угодно написать в клинических рекомендациях, но действительно возникает вопрос, а кто и как это будет финансировать? По идее, клинические рекомендации, размещенные после января 2024 года, должны быть учтены при формировании программы госгарантий бесплатного оказания помощи с 1 января 2025 года. Но должны быть учтены и учтены на самом деле – это большая разница.
Если у врача диагностические возможности вот здесь на рабочем месте не соответствуют клиническим рекомендациям, кто-то за это должен заплатить. Иначе, как врач будет реализовывать нереализуемое? Если у меня написано 25 пунктов клинических рекомендаций, я могу смело их назначить пациенту и сказать: «слушайте, вот это Минздрав рекомендует идите платить в кассу»?
На сегодняшний день указано, что КР должны быть обновлены не реже чем раз в три года. Но по факту у нас полностью отсутствует обратная связь от лечебных учреждений и от врачей, которые эти клинические рекомендации используют. И мы не собираем информацию о клинической эффективности тех или иных методов диагностики и лечения или данные реальной клинической практики. Что происходит? Выпустили клиническую рекомендацию, она ушла в жизнь, потом что-то там происходит и через три года кто-то что-то переписал.
Что уж говорить про врачей, которым просто это доносится сверху как инструкция.
Если доктор видит какое-то несоответствие действительности в КР, то у него не сильно много инструментов для того, чтобы об этом сказать «наверх». Да, есть инструмент на этапе обнародования проекта клинических рекомендаций, но это прямо надо очень заморочиться технически. Это надо идти в специальный раздел в рубрикаторе Минздрава и в нужный момент, когда появится эта клиническая рекомендация, её вычитывать и что-то свое предлагать. Но на этапе создания рекомендаций повлиять на что-то достаточно сложно. Потому что авторы могут работать с теми источниками, которые сами посчитают доказанными и обоснованными, а реальная клиническая практика может и не учитываться. Да в нынешних единичных КР начали появляться ссылки на источники, связанные с данными реальной клинической практики, но в основном это небольшие выборки.
На данный момент у нас есть регулирующие документы и нормативка по установлению обязательности клинических рекомендаций, но все остальное правовое поле – в тумане. У нас нет нормативов, которые бы описывали методику применения клинических рекомендаций, методику оценки качества оказания медицинской помощи и методику оценки качества применения клинических рекомендаций. И это остается большой серой зоной для врачей. Они напротив этого документа садятся и думают, а как, кто, когда нас будет проверять, что именно будут проверять, что из этого обязательно, а что не обязательно. В общем, пока масса вопросов без ответов.
Прямая речь специально для Медицинской России
