ФФОМС: заключения аудиторов СП о деятельности фонда во многом не соответствуют действительности

Так, например, эксперты считают, что некорректен вывод аудиторов о доходах и расходах на содержание фондов ОМС и страховых медицинских организаций. По их мнению, «указанная аудиторами сумма дохода СМО превышает фактический показатель на 10,65 млрд рублей, или почти на 40%. В 2015 году СМО получили на ведение дела 15,1 млрд рублей. Кроме того, в доход СМО направлено 4,1 млрд рублей от суммы санкций — всего 19,2 млрд рублей, а не почти 30 млрд рублей, как отмечает СП». Эксперты также обращают внимание на то, что в результате экспертной деятельности СМО в 2015 году в систему ОМС было возвращено 67,4 млрд рублей (в 2013 году — 42,9 млрд рублей, в 2014 году — 60,7 млрд рублей). «Данные сведения свидетельствуют о положительном экономическом эффекте участия СМО в системе ОМС, а не негативном, как было представлено в заключениях аудиторов», – считают эксперты. Говоря о проведении СМО экспертизы оказанной медицинской помощи, СП делает акцент на том, что страховые организации применяют к медицинским организациям санкции преимущественно за дефекты оформления первичной документации: данные случаи в общем количестве выявленных СМО нарушений занимают 43,4%, и это, по мнению аудиторов, неоправданно много. Эксперты фонда считают, что такая подача информации вводит в заблуждение, поскольку к коду «дефект оформления первичной медицинской документации» также относятся: отсутствие документального подтверждения объема, сроков и условий оказанной медицинской помощи, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, наличие признаков искажений сведений (дописки, исправления, «вклейки»), а также дефекты оформления, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, например, невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления помощи. В 2015 году из общего количества дефектов оформления в 11% не была предъявлена первичная медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи, предъявляемой к оплате, в 64,1% случаях записи в первичной медицинской документации не соответствовали данным реестров счетов, предъявляемых к оплате. Поэтому данные замечания не могут считаться придирками к почерку или чем-то подобным. Эксперты также не согласны с выводами СП о деятельности системы страховых поверенных, которая, по их мнению, уже показала свою эффективность даже за короткое время с момента введения в действие. «Благодаря информированию в СМИ за прошедший период количество обращений граждан увеличилось на 50% и составило 13 млн (9% от общего количества застрахованных). C января 2017 года со стороны страховых медицинских организаций начнется индивидуальное информирование (SMS оповещение) граждан о необходимости прохождения диспансеризации, вакцинации, о режиме работы врачей, об отнесении к той или иной группе здоровья по результатам диспансеризации и необходимости диспансерного наблюдения. С 2018 года, дополнительно к этим мероприятиям, будут внедрены программы по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, оказанию, при необходимости, правовой помощи», – отмечается в заключении экспертов.