Эксперт – про судебное решение о соблюдении стандартов медицинской помощи

Вернуться к данной теме было решено в свете ещё одного судебного решения, которое базируется на результатах проведенной органами Росздравнадзора проверки соблюдения медицинской организацией (ГБУЗ Республики Коми «Республиканский кожно–венерологический диспансер»), в том числе стандартов медицинской помощи.

В Постановлении от 16.01.2018 № А29-13481/2016 Арбитражный суд Волго-Вятского округа (к слову, третья инстанция) в рамках кассационного рассмотрения согласился с мнениями органа контроля, судов первой и второй инстанции о том, что несоблюдение бюджетным учреждением здравоохранения стандартов медицинской помощи (в части несоблюдения кратности и частоты предоставления медицинских услуг), является нарушением действующего законодательства РФ. Свои выводы суд высшей инстанции мотивировал со ссылкой на часть 1 статьи 37, пункт 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ № 323).

К стандартам медицинской помощи, нарушения которых были выявлены в ходе проверки, проведенной органами Росздравнадзора, относились:

• Стандарт медицинской помощи больным опоясывающим лишаем (при оказании специализированной помощи) (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 31.05.2007 № 383);
• Стандарт медицинской помощи больным с псориазом (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 18.12.2007 № 780);
• Стандарт медицинской помощи больным с псориазом (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2006 № 433).

Как следует из судебных актов, медицинская организация, не соглашаясь с точкой зрения контролирующего органа и судов первой и второй инстанций, апеллировала тем, что данные стандарты медицинской помощи носят рекомендательный характер и не являются обязательными для исполнения.

С одной стороны, Факультет Медицинского Права почти абсолютно согласен с выводами суда, за небольшим исключением, а именно: все три стандарта медицинской помощи были утверждены Приказами Минздравсоцразвития России, которые не прошли государственную регистрацию в Минюсте России, а также не были опубликованы в официальных источниках. Следовательно, данные акты не могут применяться в обязательном порядке на практике, поскольку не имеют юридической силы. Отсюда следует, что нарушения в части стандартов оказания медицинской помощи со стороны медицинской организации не имелись. Кроме всего прочего на сегодняшний день вообще отсутствуют стандарты медицинской помощи по псориазу и опоясывающему лишаю, отвечающие признакам нормативности.

Вместе с тем рассматривая вопрос обязательного соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи при осуществлении медицинской деятельности, отметим, что он остается дискуссионным. С одной стороны, ФЗ № 323 в отношении стандартов МП использует словосочетание «на основе», в отличие от порядков оказания МП, к которым используется лингвистическая конструкция «в соответствии» (статья 37, статья 79 ФЗ № 323). Такое употребление словосочетаний позволяет прийти к выводу, что оказание медицинской помощи предполагает не строгое соответствие стандартам, а лишь использование их в качестве основы.

Однако, с другой стороны некоторые нормы того же ФЗ № 323 напрямую устанавливают обязанность медицинских организаций соблюдать стандарты медицинской помощи. Так, пунктом 1 части 3 статьи 80 ФЗ № 323 предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, стандарты медицинской помощи являются обязательными при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, а, следовательно, медицинские организации, являющиеся участниками программы ОМС обязаны соблюдать стандарты медицинской помощи. При этом еще раз напомним, соблюдать только те стандарты МП, которые утверждены актами, имеющими признаки юридической силы.

Что касается медицинских организаций, оказывающих платные медицинские услуги, то в соответствии с частью 4 статьи 84 ФЗ № 323, а также пунктом 10 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Таким образом, медицинские организации, оказывающие платные медицинские услуги, при наличии просьбы пациента, имеют право отступать от стандарта как увеличивая объем медицинских услуг, так и уменьшая его.

И все же отступать от стандартов медицинской помощи при оказании платных медицинских услуг, по нашему мнению, является крайне нежелательным, поскольку Росздравнадзор полномочен осуществлять оценку соблюдения стандартов медицинской помощи в рамках проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности как в отношении государственных, так и в отношении частных медицинских организаций (ч. 2 ст. 88 ФЗ № 323, п. п. «в» п. 3 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152). Кроме того, указанную позицию подтверждают ряд судебных постановлений (Постановление Верховного суда РФ от 08.11.2016 № 308-АД16-14661).

Источник: Факультет медицинского права

Вернуться к данной теме было решено в свете ещё одного судебного решения, которое базируется на результатах проведенной органами Росздравнадзора проверки соблюдения медицинской организацией (ГБУЗ Республики Коми «Республиканский кожно–венерологический диспансер»), в том числе стандартов медицинской помощи.

В Постановлении от 16.01.2018 № А29-13481/2016 Арбитражный суд Волго-Вятского округа (к слову, третья инстанция) в рамках кассационного рассмотрения согласился с мнениями органа контроля, судов первой и второй инстанции о том, что несоблюдение бюджетным учреждением здравоохранения стандартов медицинской помощи (в части несоблюдения кратности и частоты предоставления медицинских услуг), является нарушением действующего законодательства РФ. Свои выводы суд высшей инстанции мотивировал со ссылкой на часть 1 статьи 37, пункт 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ № 323).

К стандартам медицинской помощи, нарушения которых были выявлены в ходе проверки, проведенной органами Росздравнадзора, относились:

• Стандарт медицинской помощи больным опоясывающим лишаем (при оказании специализированной помощи) (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 31.05.2007 № 383);
• Стандарт медицинской помощи больным с псориазом (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 18.12.2007 № 780);
• Стандарт медицинской помощи больным с псориазом (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2006 № 433).

Как следует из судебных актов, медицинская организация, не соглашаясь с точкой зрения контролирующего органа и судов первой и второй инстанций, апеллировала тем, что данные стандарты медицинской помощи носят рекомендательный характер и не являются обязательными для исполнения.

С одной стороны, Факультет Медицинского Права почти абсолютно согласен с выводами суда, за небольшим исключением, а именно: все три стандарта медицинской помощи были утверждены Приказами Минздравсоцразвития России, которые не прошли государственную регистрацию в Минюсте России, а также не были опубликованы в официальных источниках. Следовательно, данные акты не могут применяться в обязательном порядке на практике, поскольку не имеют юридической силы. Отсюда следует, что нарушения в части стандартов оказания медицинской помощи со стороны медицинской организации не имелись. Кроме всего прочего на сегодняшний день вообще отсутствуют стандарты медицинской помощи по псориазу и опоясывающему лишаю, отвечающие признакам нормативности.

Вместе с тем рассматривая вопрос обязательного соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи при осуществлении медицинской деятельности, отметим, что он остается дискуссионным. С одной стороны, ФЗ № 323 в отношении стандартов МП использует словосочетание «на основе», в отличие от порядков оказания МП, к которым используется лингвистическая конструкция «в соответствии» (статья 37, статья 79 ФЗ № 323). Такое употребление словосочетаний позволяет прийти к выводу, что оказание медицинской помощи предполагает не строгое соответствие стандартам, а лишь использование их в качестве основы.

Однако, с другой стороны некоторые нормы того же ФЗ № 323 напрямую устанавливают обязанность медицинских организаций соблюдать стандарты медицинской помощи. Так, пунктом 1 части 3 статьи 80 ФЗ № 323 предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, стандарты медицинской помощи являются обязательными при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, а, следовательно, медицинские организации, являющиеся участниками программы ОМС обязаны соблюдать стандарты медицинской помощи. При этом еще раз напомним, соблюдать только те стандарты МП, которые утверждены актами, имеющими признаки юридической силы.

Что касается медицинских организаций, оказывающих платные медицинские услуги, то в соответствии с частью 4 статьи 84 ФЗ № 323, а также пунктом 10 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Таким образом, медицинские организации, оказывающие платные медицинские услуги, при наличии просьбы пациента, имеют право отступать от стандарта как увеличивая объем медицинских услуг, так и уменьшая его.

И все же отступать от стандартов медицинской помощи при оказании платных медицинских услуг, по нашему мнению, является крайне нежелательным, поскольку Росздравнадзор полномочен осуществлять оценку соблюдения стандартов медицинской помощи в рамках проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности как в отношении государственных, так и в отношении частных медицинских организаций (ч. 2 ст. 88 ФЗ № 323, п. п. «в» п. 3 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152). Кроме того, указанную позицию подтверждают ряд судебных постановлений (Постановление Верховного суда РФ от 08.11.2016 № 308-АД16-14661).

Источник: Факультет медицинского права