Достоверный – значит, этичный. В гонке клинических исследований ученые призывают не забывать о медицинской этике
Пандемия новой коронавирусной инфекции вызвала всплеск клинических исследований и упрощение процедуры регистрации новых препаратов. А это в свою очередь породило недоверие к результатам ускоренных исследований и многочисленные вопросы этического характера. Ряд экспертов утверждает: «этичность = достоверность», результаты, полученные в нарушение этических принципов проведения КИ, нельзя считать достоверными. Дискуссия об этом ведется на фоне неутешительных прогнозов эпидемиологов, заявляющих, что вслед за эпидемией SARS-Cov-2 на человечество обрушится инфекция со значительно более высокой летальностью.
Этические нормы не являются правовыми, но влияют на формирование правовых норм – отмечают медицинские юристы.
Не все материалы клинических исследований требуют одобрения Минздрава, но они должны одобряться независимыми этическими комитетами (НЭК). Наличие такого комитета обязательно для исследовательского центра, проводящего КИ. Одна из основных функций ЭК – это контроль за безопасностью участников исследования, которое не может начаться без одобрения этическим комитетом дизайна исследования.
НЭК должен соответствовать принципам ICH GCP — Руководству по надлежащей клинической практике Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для применения человеком. Нарушения этих принципов могут привести к исключению полученных данных из статистического анализа. В России действует идентичный ICH GCP ГОСТ Р 52379-2005 «Национальный стандарт российской федерации — Надлежащая клиническая практика». В составе ЭК должны быть не только люди, имеющие прямое отношение к медицине и работающие в данном ЛПУ, необходимо также наличие минимум одного независимого эксперта.
Только работая в этическом комитете, можно узнать, как много существует нерешенных этических вопросов, возникающих при проведении КИ, и как трудно найти для них однозначное решение – признаются участники этических комитетов. Вот почему ЛЭК не должен превращаться в формальную структуру и должен оставаться живым органом, состоящим из неравнодушных людей.
За неполный 2020 г. проведено 17 плановых и 25 внеочередных заседаний, рассмотрено 1280 дел, в т. ч. 75 по covid-19. Достаточно велик процент отказов – 7%, хотя он постепенно снижается и сегодня составляет примерно 2% — рассказал председатель совета по этике при Минздраве РФ, заведующий кафедрой клинической фармакологии Ярославского государственного медицинского университета Александр Хохлов, выступая на Всероссийском междисциплинарном круглом столе «Организационные и правовые проблемы этического обеспечения научной, инновационной, образовательной деятельности», состоявшемся 23 октября в онлайн-формате на площадке Университета имени О.Е. Кутафина.
По его данным, в настоящее время в России проводится 67 клинических исследований, имеющих отношение к лечению коронавирусной инфекции.
«Внедряются препараты с сомнительной эффективностью. Показания для использования часто основаны на предположениях, не всегда хорошо изучены противопоказания, — сетует спикер. — Меняются стандарты лечения, политики делают громкие заявления и это оказывает влияние на многие экспертные учреждения. И возникает вопрос, как гарантировать безопасность пациентов при разработке новых ЛП?»
Тенденция на упрощение регистрационных процедур началась не сегодня, утверждает профессор, просто пандемия стала еще одним аргументом в пользу этого.
«В 2016 году появились уроки, связанные с объединением разных фаз КИ. В Европе были случаи, когда неправильный дизайн исследования приводил к тяжелым последствиям и даже жертвам среди участников» — отметил спикер.
Между тем ВОЗ, по словам эксперта, в 2016 г. оценила этическую экспертизу в клинических исследованиях вакцин в России на 100 баллов из 100.
Также в орбите этики – изучение биологических материалов участников КИ, продолжение лечения после завершения исслендования, организация КИ в период пандемии, конфиденциальность медицинской информации. «Особая роль в решении этих вопросов отводится локальным этическим комитетам, которые должны также собирать данные о случаях нежелательных реакций в период пострегистрационных исследований», — подчеркнул А. Хохлов.
Большинство КИ в России проводятся исключительно для регистрации препаратов. В этом случае может возникнуть соблазн подогнать результаты под необходимые, отметила в своем выступлении профессор кафедры трудового и социального права Санкт-Петербургского государственного университета Нелли Дивеева. «Нарушение этических норм открывает вероятность получения недостоверных данных клинисследований» — отметила она.
Страхование участников КИ является обязательным, но редко удается доказать связь между участием в исследовании и нежелательным последствием (страховым случаем). «В большинстве случаев родственники проигрывают потому, что не могут доказать причинно-следственную связь, — отметила спикер. — Но это ведь касается не только интересов потерпевшей стороны, но и влияет на доказательность исследования, ведь если мы подошли формально и не установили причинно-следственную связь, то наверное и данные КИ будут не слишком достоверными».
От соблюдения этических норм зависит и качество доклинических исследований, считает заведующий кафедрой гуманитарных наук Пущинского государственного естественно-научного института Харлампий Тирас. «Науке нужен точный результат, но, если мы не соблюдаем этических норм, которые являются нормами правильного отношения к животному, мы его не получим» — полагает он. Стандарты обращения с животными не такие уж сложные, но они не соблюдаются, считает ученый. «Этические комитеты у нас работают формально. Потому, что если не обеспечены условия для работы, то какие могут быть разговоры об этичности исследования? Просто подписываются бумаги и «вперед!» — сетует Х. Тирас. — Нужен этический комитет федерального уровня, решения которого носили бы обязательный характер. Такая структура, которая контролировала бы работу вивариев, лабораторий с животными, соблюдение стандартов этой работы подобно тому, как Ростехнадзор контролирует работу с радиоактивными веществами».
Этическая проблема исследований в биологии стоит жестче, чем в военном деле, считает спикер.
У солдата есть полное моральное право убить врага своей родины, а ученый биолог вынужден убивать в ходе своего исследования лабораторное животное, которое он любит и которое ему помогает. «Биология жестока не только в отношении животных, но и к самому исследователю, — подчеркнул ученый. — Это незаживающая рана для исследователя, скелет в шкафу и эту проблему каждый решает для себя сам в ходе этического и нравственного осмысления этой работы, и начинаться оно должно с первых курсов вуза, чтобы специалист, выходя из него, был нравственно готов к ней».
Многие специалисты прогнозируют вслед за коронавирусной пандемией приход более опасного вируса. И на работу с участием млекопитающих в рамках доклинических исследований, на которую по правилам уходит более двух лет, просто не будет времени, считает эксперт. Поэтому поиск адекватной замены млекопитающим в доклинических исследованиях – вопрос не только этический. Эксперты отмечают недостаточное регулирование в области применения лабораторных животных в России. Отсутствует система регистрации и лицензирования научных проектов, специалистов и учреждений, связанных с проведением экспериментов на животных.
«Ту работу, которую на млекопитающих делают два года, я делал на планариях за три и даже одну неделю, — подчеркнул докладчик. — Важно, чтобы альтернативным методам исследований – на клетках, на беспозвоночных животных – было уделено необходимое внимание и создана правовая база для такой работы».
