Диагнозы психиатрических заболеваний нуждаются в лечении

Увидели свет сразу три книги, посвящённые мучительным родам последней на сегодня версии «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) и её изъянам.

Многие специалисты считают, что рабочая группа, назначенная Американской ассоциацией психиатров, не справилась с задачей по обновлению справочника, напоровшись буквально на все подводные камни.

Разумеется, критики будут всегда. К тому же симптоматический подход, избранный составителями руководства, устраивает далеко не всех. Но на этот раз произошло нечто экстраординарное. Ещё до того, как новое издание было опубликовано (это произошло в мае с. г.), от него скандально открестились Национальный институт психиатрии США (NIMH) и Аллен Фрэнсис — председатель группы, занимавшейся предыдущей, четвёртой, версией.

Как такое могло произойти? Судя по количеству литературы, для ответа на этот вопрос моментально возникло целое направление исследований. Г-н Фрэнсис написал «Спасение нормальных» (Saving Normal), психотерапевт Гэри Гринберг — «Книгу скорби» (The Book of Woe), а историк Эдвард Шортер — «Как все впали в депрессию» (How Everyone Became Depressed).

По мнению первого, главная проблема в том, что с прошлого раза почти ничего не изменилось — лишь главы местами поменяли. А это всё равно что пытаться спасти тонущий «Титаник» перестановкой шезлонгов на палубе. С одной стороны, хорошо, что сфера компетенции психиатрии практически не расширилась, но в то же время умопомрачительно огромный список расстройств не сократился, и это плохо.

Никуда не делась и проблема панамериканизма. Зачем пациент будет тратить лишние деньги на то, чтобы его обследовали и лечили по какой-то особой системе, если есть Международная классификация болезней (ICD) Всемирной организации здравоохранения, в которой психиатрия тоже не обходится вниманием? Её пересмотр намечен на 2015 год.

Гринберг и Фрэнсис шокированы также тем, что со времён издания DSM-IV расплодились такие диагнозы, как аутизм, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и детское биполярное расстройство, а ещё тем, что психотропные лекарства стали назначаться направо и налево. И всё это без какой бы то ни было выгоды для всех участвующих сторон за исключением гигантов фармацевтической промышленности.

В то же время ни один из авторов не предлагает сдать системы классификации на свалку. Всей троице ясно, что у людей действительно бывают депрессии, спутанность сознания, когнитивные нарушения, возникающие в результате психических расстройств, и что такие индивиды нуждаются в помощи и поддержке. Они признают, что нам нужны хорошие методы для различения, скажем, спутанного сознания, связанного с депрессией, и такового, вызванного слабоумием, ведь это совершенно разные вещи, требующие совершенно разных подходов. И как мы будем изучать эти расстройства и обучать психиатров, если не в состоянии описать их и назвать?

Между тем многие специалисты сомневаются в адекватности того, как это описывается и называется сейчас. Вот мы на своём обывательском уровне прекрасно разделяем депрессию, меланхолию и «просто» грусть. В действительности, как было замечено ещё в первом издании DSM 1952 года, такого простого, количественного различения не существует.

К сожалению, несмотря на это старое признание, подход к классификации психических расстройств за сто лет мало изменился. Нужно что-то новое, но что? В мае директор NIMH Томас Инсел сенсационно предложил обратиться к генетическим и прочим биологическим маркерам. Глава рабочей группы по составлению новой версии DSM Дэвид Купфер невозмутимо отмёл это требование, подчеркнув, что на данный момент таких маркеров не выявлено.

Действительно, может быть, темперамент и определяется генами, но личность формируется под действием сложного переплетения факторов внешней среды, то есть того, что происходит с людьми в течение жизни (особенно в раннем возрасте). Какая-нибудь детская травма (например, потеря близкого человека) может потрясти человека до глубины души, привести к заболеваниям, всю жизнь сломать. Генетические маркеры — лишь исходные данные.

Но и социальные факторы DSM почему-то не учитывает. Например, справочник признаёт, что посттравматическое стрессовое расстройство существует, но обходит стороной само понятие травмы, хотя давно показано, что травмы (та же потеря близкого) связаны с большим количеством серьёзных психических заболеваний.

Дэвид Кингдон из Саутгемптонского университета (Великобритания) считает, что его американские коллеги игнорируют корень проблемы. И Фрэнсис, и Гринберг не подвергают сомнению ярлыки, которыми пользуются и DSM, и ICD. Взять хотя бы термин «шизофрения». На нём находится несмываемое клеймо, его давно пора изъять из употребления. Но это не панацея. В 1980-х маниакально-депрессивный психоз переименовали в биполярное расстройство, и это название стало настолько популярным, что не только пациенты, но и врачи ошибочно обозначают им шизофрению и психопатию (последняя сейчас называется расстройством личности), лишь бы избежать этих позорных наименований.

Но даже новые термины кажутся некоторым грубыми. Почему надо обязательно называть это расстройством? По словам г-на Кингдона, это тоже результат чрезмерного обобщения, вытекающего из отношения к симптому как царю психиатрии. Увы, попытки разработать новые методы описания состояний психики привели подгруппу составителей DSM-5 к громоздким формулировкам, от которых было решено отказаться. В результате как был бардак, так и остался.

Г-н Шортер предлагает вернуть в психиатрию старый термин «меланхолия» (в прежние времена им обозначалось то, что мы сегодня называем депрессией, а обычная печаль именовалась «нервами»), и тогда антидепрессанты будут реже прописываться тем, кому они на самом деле не нужны. Г-н Фрэнсис требует прекратить изобретение новых расстройств. Г-н Гринберг предлагает начать дискуссию. Короче говоря, отмечает г-н Кингдон, ничего не меняется. И очень жаль, но ICD идёт по тому же пути.

Увы, ни Гринберг, ни Фрэнсис не затрагивают ещё более щекотливую тему: как понять, где хворь, а где норма? DSM всегда пыталось дать определение болезни. Но г-н Кингдон считает, что это задача общества, ведь навешивание ярлыков имеет серьёзные социальные последствия, и сами пациенты принимают диагноз как позорное клеймо. По его мнению, новая классификация должна составляться не одними только психиатрами и не на одних только биологических основаниях, но и представителями других медицинских профессий по результатам широкой общественной дискуссии.

Подготовлено по материалам NewScientist.