Депутаты предложили лишить страховщиков ОМС доходов от штрафов клиникам

Пакет документов с корректировками № 326-ФЗ, внесенный депутатами Сарданой Авксентьевой, Владиславом Даванковым и другими членами партии «Новые люди», Госдума зарегистрировала 11 февраля.

Поправки отменяют возможность СМО получать в собственный бюджет часть суммы штрафов и санкций, наложенных на клиники после экспертизы качества медпомощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ). Сейчас, согласно № 326-ФЗ, страховые компании получают 15% от необоснованно предъявленных счетов клиник после ЭКМП, столько же после МЭЭ и 25% от суммы штрафов, которые медорганизации выплачивают за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Также в контур собственных средств СМО входят расходы на ведение дела – эту сумму в фиксированном размере страховщикам перечисляют ТФОМС.

Депутаты считают, что из-за текущей системы СМО заинтересованы в поиске большего количества нарушений. Это, как говорится в пояснительной записке, подтверждается и данными ФФОМС. Согласно аналитике, в 2021 году страховщики ОМС получили после применения финансовых санкций 1,231 млрд рублей, а к 2023 году уже 2,033 млрд рублей. Наблюдается и рост объема средств, поступивших напрямую от клиник, – с 278,8 млн до 470,7 млн рублей за два года. Ежегодно растет и доля средств, полученных СМО от наложения штрафов, в их общих доходах.

В подтверждение своей мысли парламентарии представили данные, согласно которым в некоторых субъектах сумма наложенных СМО штрафов клиникам выросла в 2021–2023 годах в разы: в Магаданской области – в 16,5 раза, Кировской области – в 6,3 раза, Алтайском крае – в 4,4 раза, а также в других регионах.

Возможная предвзятость страховых медорганизаций, по мнению депутатов, снижает бюджетную эффективность использования средств ОМС, а с другой стороны – создает условия для снижения качества медпомощи из-за финансовой нагрузки на клиники.

«Существующий механизм распределения санкций может приводить к излишней формализации, предвзятости и иным злоупотреблениям в ходе осуществления контроля СМО с целью максимизации штрафов и иных санкций. Система контроля должна быть направлена на достижение целей сферы, в которой осуществляется контроль (при рассматриваемых обстоятельствах – сферы охраны здоровья), а не на сбор штрафов и распределение их части в пользу контролеров», – гласит пояснительная записка.

Авторы законопроекта считают целесообразным направить указанные средства в нормированный страховой запас территориальных фондов ОМС на дофинансирование повышения квалификации медиков и закупку недорогого оборудования в клиники.

В 2022 году «Новые люди» также внесли в Госдуму резонансный законопроект – тогда во фракции попытались системно переработать № 326-ФЗ. Например, было предложено дать право клиникам направлять средства от оказания медпомощи по ОМС на любые нужды, оплачивать сверхобъемы, а также отменить штрафы за нецелевые расходы ОМС. Однако смелая инициатива была отозвана авторами еще до рассмотрения в первом чтении.

На сегодня в стране функционирует 24 страховые медорганизации. Первую тройку по объему застрахованных по состоянию на 1 января 2025 года составляют «СОГАЗ-Мед» (43,3 млн человек), «Капитал МС» (22 млн человек), МАКС-М (порядка 20 млн человек). Подавляющее большинство россиян (132,7 млн человек, или 92%) на конец 2023 года были застрахованы в девяти страховых медицинских организациях и их филиалах. На обеспечение работы СМО в 2023 году было потрачено 26,7 млрд рублей – сюда входит как норматив на ведение дела, так и средства, полученные страховыми организациями от санкций клиникам.

Страховые медорганизации часто подвергаются критике со стороны экспертов, депутатов и сенаторов. По распространенному в профессиональной среде мнению, СМО являются лишь «прослойкой» для направления средств от ФФОМС, ТФОМС непосредственно клиникам. Тем не менее регуляторы ежегодно расширяют полномочия страховщиков в системе ОМС: сейчас компании не только проводят контроль качества медпомощи, но и являются представителями застрахованных в сфере ОМС, могут принимать жалобы пациентов и сопровождать их в спорах с клиниками и в случае возникновения проблем с получением медпомощи. Не первый год сами страховщики просят расширить круг своих полномочий, чтобы влиять на распределение объемов ОМС в регионе и тарифную политику.

Параллельно вводятся дополнительные ограничения на работу страховщиков в сфере ОМС. Так, в конце 2024 года президент Владимир Путин подписал закон, по которому ФФОМС начнет ежеквартально (с 1 сентября 2025 года) проверять качество работы страховых медорганизаций по определенным параметрам и публиковать в интернете результаты своего аудита. Показатели качества работы СМО, которые установит фонд и Минздрав, будут обязательны к выполнению по договору о финансовом обеспечении ОМС.