Какие проблемы существуют в российской психиатрии и чем это грозит обществу

Фотография: Мосфильм

   Яна Хлюстова

Специалисты в области психиатрии рассказали отделу науки «Газеты.Ru», каким образом страдающий от психического расстройства человек может выйти на улицу и совершить убийство, почему нельзя предотвратить подобную трагедию, а также о том, какие проблемы существуют в российской психиатрии.

Несколько дней назад стало известно о том, что в Нижнем Новгороде мужчина убил свою мать, жену и шестерых детей. Как выяснилось позже, убийце был поставлен диагноз «шизофрения», причем у врача-психиатра он не был с 2001 года, то есть около 14 лет.

Отдел науки «Газеты.Ru» решил поговорить со специалистами в области психиатрии и разобраться в том, каким образом может произойти подобная ситуация. На вопросы ответили Павел Бесчастнов (врач-психиатр, психотерапевт, нарколог) и Вячеслав Ряховский (кандидат медицинских наук, врач-психиатр высшей категории, заместитель главного врача клиники Научного центра психического здоровья РАМН).

Как гуляют психи

— Как могла сложиться ситуация, при которой психически нездоровый и опасный для окружающих человек оказался не в лечебном учреждении, а проживал дома с семьей?

Павел Бесчастнов: Тот факт, что человек страдает от психического расстройства, еще не делает его опасным для окружающих, пока он своим поведением не доказал обратное. В этом смысле

больные не отличаются от здоровых: если человек может что-то сделать, совершенно не значит, что он это сделает,

даже в ситуациях, когда мы можем с большой вероятностью это предполагать, — например, в случае преступника-рецидивиста можно допустить, что на свободе он, скорее всего, вновь совершит преступление. Но это не повод для превентивного лишения свободы. В случае же душевнобольных вероятность подобного события гораздо ниже.

Больные шизофренией ограничены в некоторых правах: им не выдают разрешение на оружие, не допускают к работам, потенциально связанным с рисками для окружающих, но их личная свобода по умолчанию не ограничена. Это делается только в том случае, если они в силу своего состояния представляют реальную (а не потенциальную!) опасность для себя и окружающих.

Если человеку ставится диагноз «шизофрения», это автоматически означает постановку на учет в психоневрологический диспансер, но в правоохранительные учреждения при этом больной не ставится, ведь болезнь сама по себе не является правонарушением. Состояние больных отслеживается, но

существуют разные группы диспансерного наблюдения: некоторым предлагается самостоятельно показываться с разной периодичностью, за некоторыми наблюдение ведется активное, то есть, если пациент сам в срок не пришел, врачи начинают его искать.

Поскольку нам неизвестны подробности истории болезни Олега Белова, у нас нет достаточной информации, чтобы судить о корректности медицинского ведения больного.

Насильно здоров не будешь

— При каких условиях может применяться практика принудительного лечения человека?

Павел Бесчастнов: Существуют показания к принудительной госпитализации: непосредственная опасность для себя или окружающих, беспомощное либо бессознательное состояние и невозможность дать осознанное согласие на лечение, а также нанесение существенного вреда здоровью в случае неоказания помощи.

Психиатры не пользуются категориями «опасен» или «не опасен», это не медицинский вопрос. Медицинский вопрос — насколько человек вменяем, насколько способен осознавать свои действия и поступки и нести за них ответственность. Говоря простым языком: если человек под наплывом галлюцинаций бегает по дому, размахивая топором, — он невменяем, и это повод для принудительного лечения.

Если же мы можем только подозревать, что он что-то подобное может сотворить в обозримом будущем, — это пока наши подозрения, но не повод для принудительного лечения.

Более того, оно не назначается превентивно, оно назначается по решению суда, на основании судебно-психиатрической экспертизы.

— В таком случае, каким образом осуществляется, скажем так, «плановое» лечение человека?

Павел Бесчастнов: В стационаре больной находится, пока не будет выведен из острого психоза, состояние не стабилизируется и не появится возможность получать дальнейшее лечение амбулаторно. Сроки лечения шизофрении могут быть разными, в самом общем случае примерно два месяца (но может быть меньше, может быть гораздо дольше, в зависимости от конкретного случая).

Вячеслав Ряховский: Если длительное время проявления болезни отсутствуют, то учет за таким человеком уже не осуществляется. То есть проходит определенное время, и, если не было обострений состояния, пациент с учета снимается. Кроме того,

если, допустим, человек состоял на учете у специалиста в одном городе, а потом переехал в другое место, то, по современному законодательству, там он на учет не обязан становиться. У нас нет системы преемственности, к сожалению, она утрачена со времен Советского Союза.

Сейчас очень многое зависит от самого пациента, и его согласие или отказ от предоставления информации – решающие в этом деле. Конечно, есть процедура заседания врачебной комиссии, когда независимо от воли пациента по месту его проживания будет направлена выписка о постановке на учет. Но в случае с Беловым — он не находился в лечебном учреждении, был длительный период ремиссии, и проведение такой комиссии было невозможным.

В психиатрии дела не лучше и не хуже, чем в онкологии

— Какие еще проблемы в российской психиатрии существуют сегодня? Как вы оцениваете состояние этой отрасли в целом?

Павел Бесчастнов: Состояние отечественной психиатрии в целом я оцениваю примерно как состояние отечественной медицины в целом. Каково текущее состояние российской медицины, тут, думаю, все и так знают на личном опыте. В психиатрии дела не лучше и не хуже, чем в онкологии, кардиохирургии или гинекологии. Мне не очень хочется заводить «плач Ярославны» на эту тему, всем все давно известно, тысячу раз обговорено. Разумеется,

существующая психиатрическая система отягощена массой проблем (как и вся медицина). Разумеется, систему можно и нужно реформировать и улучшать (как и всю медицину). Разумеется, денег на это нет и не будет (как и на всю медицину). Это плохо, но это так, и в дальнейшем тоже будет так, ничего не изменится.

Вячеслав Ряховский: Я не буду оригинален. Проблемы — как везде: плановое сокращение как финансирования, так и коечного фонда психиатрических клиник. Но это не только в психиатрии, это во всех областях медицины происходит. Еще проблема — попытка перевода пациентов на амбулаторный уровень, хотя их все-таки стоит стационарно лечить. В случае с людьми с острыми психотическими расстройствами, которые могут вот так внезапно проявляться, амбулаторное наблюдение может опаздывать. Во всяком случае, тогда нужно проводить оперативное амбулаторное наблюдение, но это опять же вопрос финансирования и организации.

Катастрофу не предскажешь

По словам Павла Бесчастнова, в плане формализации медицинских и юридических аспектов психиатрии российская практика от мировой существенно ничем не отличается — ситуация примерно одинакова во всем мире, с небольшими нюансами. На вопрос о том, что можно было сделать для предотвращения трагического события в Нижнем Новгороде — и можно ли вообще было что-то сделать, — специалист ответил:

«Естественно желание найти виновного: того, кто не доглядел, кто допустил. Полиция, социальная опека, врачи… Кто угодно.

Но я сомневаюсь, что катастрофу можно было достоверно предсказать и предупредить.

Это «черный лебедь». Катастрофические события происходят. Подобное неоднократно случалось раньше, подобное случится много раз в дальнейшем. Подросток берет папино ружье и расстреливает одноклассников. Вроде бы любящий муж расчленяет жену и прячет в багажнике. Из-за случайной ошибки диспетчера разбивается самолет.

Мы можем реагировать на событие только тогда, когда оно уже случилось, мы не можем его предотвратить. В случае же с Олегом Беловым… Можно ли было принудительно госпитализировать его на том основании, что он шизофреник и плохой семьянин? Нет, нельзя. А если органы опеки видят, что дело плохо, но формальных доказательств нет, значит, пусть гуляет? Да, пусть гуляет. И как же теперь быть, когда он убил семью? Будет сидеть в тюрьме».