Современные взгляды на лечение артериальной гипертонии

В течение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ). Тем не менее, это заболевание остается серьезной медицинской проблемой во многих странах мира.

В настоящее время артериальной гипертонией в России страдает 39% мужчин и 41% женщин. Данные проводимых исследований свидетельствуют о том, что распространенность АГ в ближайшие годы будет увеличиваться.

АГ, будучи весьма серьезным заболеванием, одновременно является одним из факторов риска других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты эпидемиологических исследований показали значимую связь между АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Поэтому необходимость длительной терапии и контроля АГ для снижения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциируемой с ними смертности не вызывает сомнений. Однако, несмотря на множество эффективных антигипертензивных препаратов, лечение артериальной гипертензии, по ряду причин, остается очень сложной проблемой.

В ряде крупных международных исследований, в которых принимали участие больные АГ, показано, что снижение АД приводит к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. В исследовании НОТ был определен т.н. целевой уровень АД, т.е. такие показатели, при которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений сведен к минимуму. Позднее результаты этих исследований были положены в основу европейских и отечественных рекомендаций по лечению АГ (ВНОК, 2004). Согласно данным рекомендациям, у больных с АГ и сахарным диабетом (СД) и/или нарушением функции почек АД следует снижать ниже уровня 130/80 мм рт.ст., у всех остальных больных АГ (независимо от возраста, пола, длительности заболевания, исходных цифр АД и др.) — ниже 140/90 мм рт.ст. Такие низкие целевые уровни АД предъявляют особые требования к эффективности антигипертензивных препаратов.

Артериальная гипертония представляет собой гетерогенный клинический синдром. Существует множество механизмов подъема и поддержания артериального давления: активация нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатадреналовой), гиперволемия, дисфункция эндотелия и др. Для того чтобы определить ведущие звенья патогенеза АГ в каждом конкретном случае, требуется использование сложных и дорогостоящих биохимических и инструментальных методов. Поэтому в повседневной клинической практике антигипертензивные препараты для длительной терапии приходится выбирать эмпирическим путем без учета этиопатогенетических механизмов заболевания, но принимая во внимание известные данные об особенностях течения АГ у разных категорий больных. Также при выборе терапии следует принимать во внимание сопутствующие заболевания и учитывать результаты длительных рандомизированных исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность антигипертензивных препаратов, относящихся к основным фармакологическим классам: тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики, ß-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, блокаторы α1-адренергических рецепторов, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, агонисты центральных α2-адренергических рецепторов.

Антагонисты кальция (АК) используются в кардиологии с середины 70-х годов. Вследствие высокой эффективности и хорошей переносимости они быстро завоевали популярность среди пациентов и врачей. С начала 80-х годов стали проводиться исследования, целью которых было изучить влияние антагонистов кальция на прогноз заболевания. В декабре 2000 г. в журнале Lancet были опубликованы результаты мета–анализа, выполненного коллективом ученых, представлявших ВОЗ и Международное общество изучения гипертонии, участвовавших в исследованиях по снижению АД. Был сделан вывод о том, что АК ничем не уступают другим гипотензивным препаратам во влиянии на основные осложнения АГ и должны использоваться наравне с другими препаратами при лечении АГ. Последующие крупные контролируемые исследования подтвердили безопасность антагонистов кальция. В таблице представлены основные результаты исследований, в которых изучалось влияние на «конечные точки» антагонистов кальция и в которых участвовало более 2000 больных. Видно, что АК сравнивали с самыми разнообразными препаратами — ингибиторами АПФ, диуретиками, В-адреноблокаторами. Ни в одном из этих исследований не было выявлено никакого отрицательного влияния антагонистов кальция на прогноз жизни больных по сравнению с другими гипотензивными препаратами, если же антагонисты кальция сравнивали с плацебо, то их положительный эффект на прогноз заболевания был совершенно очевиден.

Не меньшее внимание уделяется влиянию АК на ишемию миокарда, регрессию гипертрофии левого желудочка, замедление прогрессирования атеросклероза сосудов у больных АГ. Так, в исследовании TOMHS при лечении АГ в течение более 4 лет наибольшее снижение индекса массы миокарда левого желудочка было отмечено в группе больных, лечившихся амлодипином или хлорталидоном. В исследовании Е.А.Малышевой уменьшение массы миокарда на 15% свидетельствует о возможности применения амлодипина у больных с гипертрофией левого желудочка.

Как отмечалось ранее, основной стратегией лечения АГ является снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и ассоциируемой с ними смертности. В связи с этим особый интерес представляют результаты исследования VALUE и ASCOT. В исследовании VALUE изучалась комбинированная первичная конечная точка, которая включала в себя внезапную сердечную смерть, фатальный и нефатальный инфаркты миокарда, смерть во время или после реваскуляризации коронарных артерий, смерть от сердечной недостаточности или госпитализации по поводу этого состояния, неотложные вмешательства с целью предупреждения инфаркта миокарда. В исследование были включены 15 313 больных. Лечение проводилось валсартаном и амлодипином. Целевое систолическое АД (140 мм рт.ст.) было достигнуто у 58% больных группы валсартана и 64% — амлодипина, соответственно, целевое диастолическое давление (90 мм рт.ст.) у 88% и 92%. Причем было отмечено, что в группе пациентов, принимавших амлодипин, плавное и быстрое (на 10 мм рт.ст. в течение первого месяца) снижение АД позволяло уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений уже в первые 3 мес. терапии. Результаты исследования VALUE еще раз подтвердили, что основным АД-зависимым осложнением артериальной гипертонии является инсульт. В группе амлодипина отмечена меньшая частота инсультов, что свидетельствует о выраженном церебропротективном действии антагонистов кальция.

Одним из наиболее влиятельных клинических исследований за последние годы является ASCOT — англо-скандинавское исследование кардиоваскулярных исходов. В исследовании, в котором участвовали 19 257 пациентов с АГ и дополнительными факторами риска развития ИБС (курение, сахарный диабет, протеинурия и др.), сравнивали эффективность двух различных стратегий лечения для снижения риска кардиоваскулярных осложнений. Более новая стратегия лечения (блокатор кальциевых каналов амлодипин и ингибитор АПФ периндоприл) обеспечила настолько существенные преимущества по сравнению с традиционной стратегией (ß-блокатор атенолол и тиазидный диуретик бендрофлюметиазид), что исследование прекращено досрочно в декабре 2004 г. комиссией по контролю безопасности лечения. Представление окончательных результатов исследования ASCOT свидетельствовало, что в группе амлодипина по сравнению с группой атенолола достоверно снизились риски общей смертности на 11%, кардиоваскулярной смертности на 24%, инсульта на 23%, осложнений ИБС на 13%, новых случаев сахарного диабета 2 типа на 30%, новых случаев почечной недостаточности на 15%.

Согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии, Европейского общества кардиологов и Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, АК присутствуют в списке основных групп гипотензивных препаратов. В этих рекомендациях приводятся дополнительные показания к назначению АК, заставляющие врача отдавать предпочтение именно этой группе препаратов. Для дигидропиридиновых АК такими дополнительными показаниями являются: наличие сопутствующей стенокардии напряжения, заболевания периферических артерий, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, беременность. Важно, что к назначению дигидропиридиновых АК не существует абсолютных противопоказаний, относительными противопоказаниями называют тахиаритмии и застойную сердечную недостаточность. АК хорошо сочетаются с тиазидными диуретиками, ß-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами и дигоксином.

Т.к. главным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как ИБС и инсульт, является повышение АД, то в задачи терапии входит назначение эффективных гипотензивных препаратов, способных длительно поддерживать заданные показания. При этом следует особо отметить, что постоянный контроль артериального давления является неотъемлемой частью современной гипотензивной терапии.

Источник: журнал "Ремедиум" №9 2007.