Рациональная фармакотерапия остеоартроза

Многогранность современной клинической фармакологии ставит врача перед проблемой выбора лекарственных препаратов с высокой эффективностью и минимальным риском. Одной из сложнейших клинических ситуаций в настоящее время является рациональная фармакотерапия дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставной системы в терапевтической клинике.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Необходимо отметить, что рутинно пациентам с остеоартрозом назначаются ЛC из группы НПВП, что, как известно, сопряжено с риском поражения слизистой гастродуоденальной зоны и развития острых кардиоваскулярных заболеваний.

Риск развития НПВП-гастропатии обусловлен возрастом больных, наличием соматической патологии, частым приемом ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантного средства, анамнестическими указаниями на язвенную болезнь. Несмотря на существующие рекомендации по обязательному применению ингибиторов протонной помпы пациентам, получающим НПВП, это назначение расценивается как дополнительное, «обременяющее» пациентов лекарствами, что, естественно, приводит к снижению комплайенса.

Отдельно следует отметить существование кардиоваскулярного риска при приеме НПВП. В 2006 г. был опубликован мета-анализ, продемонстрировавший повышение риска возникновения инфаркта миокарда при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с плацебо. Обобщенный риск инфаркта миокарда при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 составил 0,6% в год, а при приеме плацебо 0,3% в год. Также в вышеупомянутом мета-анализе РКИ, систематическом обзоре обсервационных исследований и в анализе реестра были опубликованы сведения о повышении сердечно-сосудистого риска при применении традиционных НПВП.

Американская ассоциация сердца отмечает, что для НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2, как и для многих других лекарственных препаратов, существует проблема баланса между эффективностью и безопасностью и предлагает ступенчатый подход к лечению больных со скелетно-мышечными заболеваниями и высоким риском сердечно-сосудистой патологии. Данный подход предполагает использование вначале наиболее безопасного средства и переход к следующему только при его неэффективности.

Хондропротекторы

В случае болевых синдромов небольшой интенсивности терапию следует начинать с лекарственных препаратов растительного происхождения в целях повышения безопасности.

Наибольший интерес среди таких средств представляет Зинаксин. Для производства Зинаксина применяется уникальная LipoCapT-технология. Она предусматривает получение липосомальных микрокапсул, напоминающих по структуре живую клетку. Применение LipoCapT-технологии позволяет обеспечить максимальную биодоступность ЛС, которую невозможно достичь при применении обычных экстрактов.

Действующее вещество Зинаксина – стандартизированный растительный экстракт двух тщательно отобранных видов имбиря (Zingiber officinale и Alpinia galanga). Имбирь давно применяется в народной и официальной медицине для лечения заболеваний суставов, он описан в фармакопеях Великобритании, Японии, Швейцарии, Австрии, Китая, Египта.

Altman R.D., Marcussen K.C. провели рандомизированное клиническое исследование симптоматического эффекта экстракта имбиря. В исследовании участвовали 247 пациентов с остеоартрозом коленных суставов, страдавших от средней и сильной боли. Больные в первой группе употребляли очищенный концентрированный экстракт имбиря, остальные участники принимали плацебо. У пациентов, принимавших экстракт имбиря, в 63% случаев отмечалось облегчение боли в коленных суставах в положении стоя, в сравнение с 50% среди больных, получавших плацебо. Выраженность боли после прохождения 50 шагов также была меньше среди участников, употреблявших экстракт имбиря.

Механизм действия Зинаксина заключается в уменьшении образования простагландинов и лейкотриенов за счет угнетения циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и 5-липоксигеназы (5-LO). В отличие от большинства НПВП неселективного действия Зинаксин не угнетает циклооксигеназу-1, поэтому он лишен негативного влияния на ЖКТ. Кроме того, в культуре хондроцитов и синовиоцитов человека Зинаксин показал способность подавлять продукцию цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α, стимулирующих процессы деградации суставного хряща и таким образом предупреждать гибель синовио- и хондроцитов. Такое органичное сочетание свойств позволяет считать Зинаксин оптимальным средством первой линии для терапии ОА.

В исследованиях А.И.Дядык, Н.И.Шпилевой и соавт. применение Зинаксина у 76 пациентов с остеоартрозом коленных суставов уже в первые 2 нед. лечения продемонстрировало положительную динамику. Уменьшилась выраженность боли у пациентов, ответивших на терапию Зинаксином, снизилось ограничение подвижности. Необходимость в приеме парацетамола была отмечена у 10 пациентов в первые 7 дней терапии Зинаксином. В последующие дни потребности в дополнительном назначении парацетамола не было.

В исследованиях Altman R.D. показано, что Зинаксин по эффективности обезболивающего эффекта превосходит целекоксиб, пик выраженности действия приходится на 4-6 нед. приема.

Следует упомянуть о лекарственной форме, называемой Зинаксин плюс глюкозамин, куда помимо экстракта имбиря (170 мг) введен глюкозамин сульфат (ГС) в эффективной дозе – 500 мг.

Глюкозамин (ГА) обладает противовоспалительным эффектом, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости, увеличивает проницаемость суставной капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща. Он тормозит развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливает их функцию и уменьшает суставные боли. ГА является универсальным предшественником и строительным блоком всех необходимых суставных смазок и тканей амортизаторов, которые известны как глюкозаминогликаны.

Глюкозамин не связывается с белками крови, а, следовательно, не вытесняет из такой связи другие ЛС и лишен многих отрицательных фармакокинетических взаимодействий.

В ведущих международных медицинских изданиях было опубликовано три систематических обзора высокого качества, исследовавших применение глюкозамина для лечения ОА. Нужно оговориться, что в указанных исследованиях был использован оригинальный препарат глюкозамина сульфата.

Кокрановский систематический обзор был ограничен исследованиями, выполненными до ноября 1999 г. Это первый из обзоров, который отличался твердой методологией. Было идентифицировано 16 РКИ, 13 из которых были плацебо-контролируемые (2029 больных, 992 принимали глюкозамин, средняя продолжительность приема 6,25 нед). Глюкозамин превосходил плацебо в 12 исследованиях, был эквивалентен НПВП в 2 и превосходил НПВП в 2 работах при оценке влияния на боли и функции суставов. Профиль безопасности глюкозамина оценен как «отличный».

Обзор McAlindon T.E. et al. был опубликован в 2000 г. и включал, наряду с исследованиями глюкозамина, исследования хондроитина при ОА. Авторы заключили, что глюкозамин обладает умеренной эффективностью при кратковременном приеме в отношении боли и функции суставов при ОА.

Более поздний систематический обзор и мета-анализ исследований глюкозамина также включал исследования хондроитина. Глюкозамин оказался эффективным для уменьшения боли, улучшения функции и предотвращении сужения суставной щели. Побочные эффекты были редки и не различались между группами плацебо и глюкозамина.

Для практической деятельности важны результаты длительного РКИ, изучавшего структурно — модифицирующую активность ГС у больных с гонартрозом. Больные принимали ежедневно в течение 3 лет ГС в дозе 1500 мг/сут или плацебо. Через 3 года в группе плацебо отмечено сужение суставной щели в среднем на 0,31 мм, а в группе ГС сужения не отмечено. Разницы в частоте побочных эффектов между группами плацебо и ГС не было выявлено.

Таким образом, эффективность ГС (оригинального препарата) была доказана в ряде надежных РКИ. Можно предположить, что эффективность других препаратов, включающих эффективную дозу глюкозамина сульфата (в т.ч. Зинаксин плюс глюкозамин) будет сопоставима по эффективности с приведенными результатами. Однако это требует дополнительного изучения конкретного препарата. Тем не менее, говоря о повышении эффективности и снижении риска фармакотерапии остеоартроза, учитывая сумму рисков у пациентов с соматической патологией, препараты Зинаксина могут быть полезными в качестве первой линии терапии.

Источник: журнал "Ремедиум" №11 2007.