Статья. «Профилактика ИСМП в ЛПУ г. Москвы» (И.С.Стэцюра) («Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2014, N 4)

«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», N 4, апрель-май, 2014

ПРОФИЛАКТИКА ИСМП В ЛПУ Г. МОСКВЫ

Цель санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий — снижение уровня заболеваемости и связанной с ней нетрудоспособности, смертности пациентов, а также экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления ИСМП. Для этого необходимы повсеместное внедрение в практику здравоохранения научно-обоснованной системы эпидемиологического надзора и совершенствование комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.

Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г.Онищенко 6 ноября 2011 г. была утверждена «Национальная концепция профилактики ИСМП», а 21 ноября 2011 г. был принят N 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ». В 2013 г. разработан ряд новых федеральных законов (рис. 1). Наряду с этими документами действуют и нормативные правовые акты: санитарные правила и нормы (СанПиН), санитарные правила (СП), строительные нормы и правила (СНиП), рекомендации, методические указания (МУ и МУК). Они должны соответствовать государственным стандартам (ГОСТ).

Рис. 1. Документы, регламентирующие меры профилактики ИСМП

Все эти документы регламентируют современный подход в РФ к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В связи с новыми положениями 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ» в ЛПУ в той или иной мере поменялось направление их деятельности: «Медицинская деятельность — это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Согласно 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» «санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия — это организационные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов внешней среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию». Охрана здоровья населения невозможна без доступных видов медицинской помощи, повышения ее качества и широкого внедрения технологий диагностики и лечения. Эта работа должна вестись в двух направлениях. Первое — создание материально-технической базы ЛПУ и организация в медучреждениях соответствующих санитарно-противоэпидемических мероприятий. Сюда входят архитектурно-планировочные решения; системы вентиляции и кондиционирования; отделка помещений; оснащение медицинскими изделиями (оборудование, расходные материалы); ЦСО; участки обеззараживания медицинских отходов. Второе — система профилактической медицины, создание комфортных условий: безопасной больничной среды; условий пребывания, соответствующих санитарным правилам и нормам; стандарты процедур. Впервые законодательно утверждены статья 6 и другие статьи, в которых говорится, что принципом охраны здоровья граждан является создание комфортных условий пребывания пациентов в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Эту информацию нужно четко доносить до руководителей ЛПУ. Качественная медицинская помощь является краеугольным камнем деятельности отрасли здравоохранения, т.к. напрямую связана с сохранением здоровья населения. На всех этапах ее оказание невозможно без проведения санитарно-профилактических мероприятий, обеспечения безопасности больных. Использование данных о состоянии инфекционно-паразитарной заболеваемости в популяции в целом является непреложным условием деятельности каждой медицинской организации. Ежегодно в г. Москве регистрируется более 3 млн. инфекционных и паразитарных заболеваний, в том числе более 350 тыс. «классических инфекций» (сальмонеллез, острые кишечные инфекции, краснуха и т.п.). Их завоз иностранными и иногородними гражданами и последующее распространение в популяции в целом неблагоприятно сказываются на уровне ИСМП. Ежегодно в стационарах г. Москвы лечится более 300 тыс. иногородних и иностранных граждан (в 2013 г. было пролечено 346512 больных). Этот контингент пациентов чаще всего попадает на лечение экстренно. Мы сравнили положение дел в прошлом году по нескольким направлениям медицины. В отделения общей хирургии из 38 тыс. больных 29 тыс. пациентов поступили экстренно (остальные — в плановом порядке), в гинекологические из 44 тыс. — 35 тыс., в урологические из 14 тыс. — 9 тыс., в травматологические из 17 тыс. — 13 тыс. На лечение в инфекционные отделения из 28,6 тыс. больных экстренно поступили 26,1 тыс. Это достаточно высокая доля. В акушерские стационары принято в 2013 г. 62982 роженицы (18,8% от всех поступивших). Из числа декретированных контингентов 16,6% — иностранные граждане. Среди них выявлено 1848 случаев с подозрением на туберкулез (142,5 на 10 тыс. обследованных), вирусные гепатиты В и С составили 164,2 на 10 тыс. обследованных. Продолжается рост числа ВИЧ-инфицированных больных. Всего в Москве выявлено более 80 тыс. человек, а за 2013 г. зарегистрировано 1912 новых случаев ВИЧ-инфицирования. В столице, как и в России в целом, сохраняется тенденция к снижению заболеваемости острыми гепатитами, но в то же время стабильно растет заболеваемость хроническими формами гепатитов (В и С). На раннее выявление этих социально значимых инфекций должны быть направлены усилия всех без исключения медицинских организаций. Остается неблагополучной ситуация среди пациентов отделений гемодиализа, трансплантации печени и др. Всего в 2013 г. зарегистрировано около 2,5 тыс. заносов инфекционных заболеваний в стационары, из них 546 получили там дальнейшее распространение. Особое место в структуре ИСМП занимают инфекции, выявляемые у медработников (в 2013 г. в ЛПУ Москвы трудилось 250340 человек). Показатели выявления у них при медосмотрах (на 10 тыс. обследованных) в прошлом году различных инфекций следующие: сифилис — 18,5, гельминтозы — 5,2, ВИЧ-инфекция — 2,3, вирусные гепатиты (В и С) — 56,8. Этот контингент медработников заслуживает пристального внимания. Недостаточный охват профилактическими прививками сотрудников ЛПУ может служить причиной возникновения ИСМП. Нами было в 2013 г. зафиксировано несколько случаев, когда источником заражения пациентов корью являлись медицинские работники. В столичных клиниках проделана большая работа по профилактике ИСМП. Для предотвращения заноса инфекций и их распространения на догоспитальном этапе проводится ряд следующих мероприятий: — прием больных на плановую госпитализацию осуществляется только при наличии рентгенологического исследования грудной клетки, отрицательных анализов на носительство вирусов гепатитов (В и С), ВИЧ-инфекцию, сифилис, проводится тщательный сбор эпидемиологического анамнеза; — в установленном порядке (на основании приказов Департамента г. Москвы) ведется селекция больных с целью госпитализации в специализированные стационары (ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом или с подозрением на туберкулез, а также пациентов с другими инфекционными и паразитарными заболеваниями); — проводится тщательное обследование больных в приемном отделении. Отработана в установленном порядке система экстренных вызовов на консультацию инфекциониста, дерматолога, фтизиатра. Лабораторные исследования выполняются с применением экспресс-методов. Например, сейчас многие столичные ЛПУ имеют необходимые экспресс-тесты для экспресс-диагностики гриппа, что дает очень хорошие результаты; — все приемные отделения оснащены укладками по профилактике педикулеза, дерматомикозов, чесотки и других инфекций, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории г. Москвы; — некоторые приемные отделения имеют изолятор для временного размещения больного, подозрительного на инфекционное заболевание (правда, их очень мало). В этом направлении ведется активная работа; — во всех приемных отделениях есть перечень эндемичных территорий по клещевому энцефалиту, бешенству и другим инфекциям, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории г. Москвы. Также сотрудники должны знать, куда направить больного, если он обратился по поводу укусов клещей и т.п. Какие еще факторы влияют на уровень ИСМП? Необходимо продолжать укрепление материально-технической базы ЛПУ. Важна модернизация амбулаторно-поликлинического звена. Ведь перевод очень многих видов оказания медицинской помощи (медицинских манипуляций) из стационаров в амбулаторно-поликлиническое звено требуют особого внимания. Сейчас происходит расширение применения стационарзамещающих технологий при уменьшении коечного фонда. У нас растет число дневных стационаров. Намного шире сейчас используются хирургические манипуляции. Очень важный вопрос — внедрение новых технологий во все звенья лечебно-диагностического процесса. Сегодня в 4 учреждениях столицы используется робототехника, и эпидемиологи должны четко понимать, что представляют собой эти технологии, и проводить соответствующую профилактику ИСМП. Мы должны уделять более пристальное внимание широко внедряемым процессам аутсорсинга. Теперь это касается не только пищеблоков. В ЛПУ проводится замена стандартного больничного белья на изделия, изготовленные с использованием новых технологий, применяются инновационные покрытия полов и т.д. Также сейчас имеется тенденция к максимальному исключению ручного труда медработников. Активно идет внедрение систем утилизации медотходов — для их обеззараживания создаются специализированные участки. По итогам 2013 г. нами был сформирован отчет о состоянии материально-технической базы ЛПУ г. Москвы: всего имеется 1411 зданий, 9 больниц находятся в аварийном состоянии, 42 здания требуют реконструкции, 176 — текущего и капитального ремонта. В прошлом году выполнены работы на 355 объектах в 153 медицинских организациях (разработка проектно-сметной документации и капитальный ремонт). 278 объектов были капитально отремонтированы. В 2014 г. на капитальный ремонт выделено 5648,5 млн. руб. Запланированы разработка проектно-сметной документации и капитальный ремонт 301 объекта. Мы понимаем, что полностью предотвратить развитие ИСМП невозможно. Но от того, как организован в ЛПУ эпидемиологический контроль, зависит многое. К сожалению, проверки показывают, что во многих медучреждениях он осуществляется не на должном уровне. Не все здания наших медицинских организаций впечатляют продуманностью проекта, оригинальностью решений, функциональностью помещений и качеством строительно-отделочных работ. Нередко они построены по проектам, которые технически устарели. Хотя в столице число коек в 2013 г. в сравнении с 2012 г. сократилось на 2549, эпидемиологическая ситуация так не улучшилась. Особое звено в профилактике ИСМП — обеспечение адекватной системы вентиляции и кондиционирования воздуха в ЛПУ. Но все же многие вентиляционные системы даже после их реконструкции не соответствуют санитарным правилам N 2630-10, где четко прописано, в каких помещениях должны стоять автономные системы вентиляции — так называемые ламинарные потоки (отделения реанимации, все помещения класса А). На замену проектным правилам 1989 г. 1 июля текущего года должны выйти новые правила по строительству ЛПУ (общественных зданий). Департамент здравоохранения г. Москвы направил руководителям ЛПУ служебное письмо, согласно которому все операционные, где проводится достаточно большое количество хирургических вмешательств, должны быть обследованы на безопасность больничной среды. Нередко в ЛПУ забывают о гигиене рук медперсонала. Уже 30 лет в санитарных нормах и правилах записано, как должны быть оборудованы раковины для мытья рук, какие должны быть краны. Но когда проводится капитальный ремонт, не везде устанавливаются конструкции, позволяющие исключить повторную контаминацию рук, а также диспенсеры для жидкого мыла и кожных антисептиков. Количество зарегистрированных случаев ИСМП в г. Москве из года в год снижается. Их число в 2013 г. по сравнению с 2012 г. снизилось на 16,2%. Мы считаем, что это в какой-то мере связано с тем, что роддом N 36 закрыт на капитальный ремонт. Ведь большую часть ИСМП составляют гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных и родильниц. Структура ИСМП в 2013 г. не претерпела каких-либо особых изменений (рис. 2).

Рис. 2. Структура ИСМП

При оценке деятельности медорганизаций имеет большое значение показатель ИСМП на 1 тыс. госпитализированных больных. В 2013 г. он составил 0,73. Оценивая деятельность медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы в части регистрации постоперационных инфекционных осложнений, следует отметить, что мы анализировали работу лишь 35 ЛПУ (а всего в столице их 806). Нами было зарегистрировано 338 случаев послеоперационных инфекций (71,3% от числа зарегистрированных в целом по Москве). В их структуре большую часть составили нагноения постоперационной раны (рис. 3). Показатель ИСМП на 1 тыс. операций — всего 0,5.

2013 год
Всего зарегистрировано 338 случаев.
Показатель на 1 тыс. операций — 0,5

Рис. 3. Структура послеоперационных инфекций

Из года в год в стационарах проводится все больше хирургических вмешательств (табл. 1). Их количество будет увеличиваться и далее. Наибольшее число постоперационных осложнений официально зарегистрировано в ГБУЗ «ГКБ N 67» (табл. 2). Там очень хорошо поставлена работа по выявлению ИСМП. Необходимо отметить, что многие ЛПУ подают неадекватные статистические данные о случаях ИСМП.

Таблица 1

Работа хирургических стационаров
(данные формы N 14)

2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Проведено операций в стационаре
568656
611940
620478
649641
В т.ч. с применением ВМТ
8800
34169
43793
55389
В т.ч. с применением эндоскопической аппаратуры 72481
88622
89587
102800
Оперировано больных
481790
510936
520151
540095
Проведено трансплантаций
230
253
178
215
Проведено эндопротезирований
3857
4533
5670
6116

Таблица 2

Официальная регистрация ИСМП в ОГРЗ
(выборочные данные за 2013 г.)

Число официально зарегистрированных ИСМП Число операций в год
Показатель на 1000 операций
ГБУЗ «ГКБ им. С.П.Боткина ДЗМ»
0
30585
—
ГБУЗ «ГКБ N 40 ДЗМ»
0
9392
—
ГБУЗ «ГКБ N 61 ДЗМ»
0
—
—
ГБУЗ «ГКБ N 62 ДЗМ»
0
—
—
ГБУЗ «ГКБ N 64 ДЗМ»
0
—
—
ГБУЗ «ГКБ N 1
им. Н.И.Пирогова ДЗМ»
2
27426
0,07
ГБУЗ «ГКБ N 20 ДЗМ»
1
20640
0,05
ГБУЗ «ГКБ N 15 ДЗМ»
7
23442
0,29
ГБУЗ «ГКБ N 70 ДЗМ»
5
12513
0,39
ГБУЗ «ГКБ N 24 ДЗМ»
3
7631
0,39
ГБУЗ «ГКБ N 67 ДЗМ»
7
14866
0,47

В последнее время активизируется хирургическая деятельность в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена (табл. 3). Там теперь выполняют некоторые операции, которые раньше делали только в стационаре. При этом, согласно отчетам, не было зарегистрировано ни одного постоперационного осложнения.

Таблица 3

Хирургическая работа амбулаторно-поликлинических учреждений (форма N 30)

2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Число операций всего
312378
330181
324243
336404
Из них в дневных стационарах
9677
10218
9889
10707
Оперировано больных всего
286924
309463
304644
322546
Из них в дневных стационарах
7841
8954
8677
9322
Операции с использованием эндоскопической техники (из данных в строке 1) 4178
2037
3866
1095
Выполнено гистероскопий
2198
2429
2305
1726

Увеличивается число доставленных в стационары больных (в 2010 г. их было 53529, в 2013 г. — 57429), растет число операций (в 2010 г. — 33823, в 2013 г. — 33169). В целом по г. Москве зарегистрирован 91 случай внутрибольничной пневмонии, из которых 71 случай — в медицинских организациях Департамента здравоохранения г. Москвы. В 23 случаях были проведены микробиологические исследования. Современная система оказания медицинской помощи характеризуется высокой частотой проведения парентеральных процедур, в том числе с использованием центральных периферических сосудистых катетеров. По данным исследования, проведенного в России в НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, общая частота КАИК, связанных с применением центральных венозных катетеров, составила 5 случаев на 1 тыс. дней катетеризации. Основные направления деятельности по профилактике ИСМП на предстоящий период: — формирование перечня обязательных требований, соблюдение которых обеспечивает эффективную профилактику ИСМП; — проведение в каждой медорганизации мероприятий по выявлению, учету и регистрации ИСМП с интеграцией их в единую систему инфекционного контроля позволит адекватно оценивать состояние заболеваемости; — совершенствование аппаратного обеспечения, обновление компьютерной техники, сетевого оборудования, создание единой автоматизированной системы города, системы с доступом в Интернет, разработка и внедрение модифицированных программных продуктов; — изучение факторов возникновения ИСМП и на их основе разработка целевых комплексных программ по их профилактике; — совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП; — поддержание высокой степени чистоты больничной среды и комфортных условий пребывания пациента в соответствии с гигиеническими требованиями (вентиляция, адекватный режим); — защита пациента от вторичного инфицирования и внедрение современных мер защиты персонала (обработка медизделий многократного применения с использованием оборудования, максимально исключающего влияние человеческого фактора); — рациональный выбор и расчет потребности дезсредств, средств индивидуальной защиты (СИЗ); — выбор дезинфицирующего, стерилизационного оборудования, соответствующего современным требованиям; — подготовка медико-технических заданий на закупку моющего, дезинфицирующего, стерилизующего и другого оборудования, отвечающего современным техническим и гигиеническим требованиям; максимальное исключение обработки медизделий химсредствами; — разработка планов повышения уровня знаний медработников по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики ИСМП (необходимо проинформировать каждого медработника, как правильно обрабатывать руки!); — создание дневных стационаров и другие меры.

Главный специалист-эпидемиолог,
заведующая ОМО по эпидемиологии и
профилактике инфекционных заболеваний
в учреждениях здравоохранения
Департамента здравоохранения
г. Москвы
И.С.СТЭЦЮРА