«Состояние противокраснушного иммунитета у лиц разного возраста, в том числе беременных и привитых против этой инфекции. Информационное письмо N 2» (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 17.01.2000)

УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель
председателя
Комитета здравоохранения
С.В.ПОЛЯКОВ
17 января 2000 г.

СОГЛАСОВАНО
Главный детский
инфекционист
Комитета здравоохранения
С.Г.ЧЕШИК
16 декабря 1999 г.

СОСТОЯНИЕ ПРОТИВОКРАСНУШНОГО ИММУНИТЕТА У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА, В ТОМ ЧИСЛЕ БЕРЕМЕННЫХ И ПРИВИТЫХ ПРОТИВ ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
(N 2)

Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
12 января 2000 г.

Учреждение-разработчик: Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского, Центр ГСЭН в Москве. Составители: научный руководитель д.б.н. Н.Т.Тихонова, к.м.н. А.Г.Герасимова, к.м.н. Т.А.Мамаева, к.м.н. Д.К.Садыкова, к.м.н. Т.Н.Москалева, к.м.н. М.А.Наумова (МНИИЭМ); к.м.н. Н.Н.Филатов, И.Н.Лыткина, В.Ф.Миронова (ЦГСЭН). Предназначение: практическим врачам-эпидемиологам, педиатрам, инфекционистам и терапевтам. Примечание: исследования проводились совместно с врачами-эпидемиологами САО (Л.И.Поздеева, А.И.Пяева) и СВАО (О.П.Самарина, О.С.Пенкина).

В течение многих лет краснуху в виду легкого течения болезни относили к «малым» инфекциям. Она интересовала врачей лишь в плане проведения дифференциальной диагностики и некоторых противоэпидемических мероприятий. Только после работ Н.Грегга, установившего связь между врожденными дефектами развития и краснухой у матери, внимание к краснушной инфекции у исследователей и работников практического здравоохранения значительно возросло, а актуальность этой инфекции стала определяться не столько ее широким распространением, сколько возможным инфицированием беременных женщин и плода. В настоящее время большинство стран мира с целью предупреждения случаев врожденной краснухи успешно используют вакцинацию детей живыми вакцинами против краснухи. В нашей стране, несмотря на обязательную вакцинацию детей, предусмотренную календарем профилактических прививок (1997), краснуха остается неуправляемой инфекцией, динамика заболеваемости которой подчиняется эпидемиологическим закономерностям, свойственным естественному течению эпидемического процесса. Оценивая эпидемическую ситуацию в отношении краснухи в Москве, следует отметить, что в 90-ые годы эпидемический процесс протекал интенсивно с выраженными периодическими подъемами заболеваемости, когда показатели достигали 658,8 и 988,7 на 100 тыс. населения. Для краснухи этого периода характерна зимне-весенняя сезонность, преимущественное поражение детского населения, показатели заболеваемости которого превышали таковые лиц 15 лет и старше в среднем в 20-30 раз. Причем наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались в группах детей 3-6 и 7-14 лет — 28,3 и 28,2 на 1000 лиц соответствующего возраста. При этом дети, организованные в детские коллективы, болели краснухой в 1,5-2 раза чаще их сверстников, воспитывающихся дома. Активное участие в эпидемическом процессе подростков и взрослых наблюдалось только в годы периодических подъемов заболеваемости, когда показатель увеличивался в 2 и более раз. Вместе с тем, отмечено, что в последние годы, в связи с социально-экономическими изменениями в стране (уменьшение рождаемости, сокращение числа детских дошкольных учреждений и др.), выявляется тенденция к увеличению доли заболевших краснухой подростков и взрослых, которые составляют новую группу риска. Это обстоятельство послужило основанием для проведения в Москве целенаправленных исследований по изучению иммунологической структуры населения к краснушной инфекции, определению оптимального возраста детей, подлежащих вакцинации, а также иммунологической эффективности вакцины «Рудивакс» производства французской фирмы «Пастер Мерье». Необходимо подчеркнуть, что введение вакцинопрофилактики краснухи в ближайшие годы повысит ее эпидемиологическую эффективность, поскольку подавляющее большинство территорий России, в том числе Москва, в настоящее время (1999 г.) вступают в фазу низкого стояния заболеваемости, когда, по наблюдениям эпидемиологов, эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий резко возрастает. Для решения поставленных задач было обследовано 1400 детей, подростков и взрослых в возрасте от 1 года до 18 лет. Напряженность иммунитета к вирусу краснухи определяли по уровню IgG антител в сыворотках крови методом ИФА (Ниман, ФРГ). За пороговую величину принимали 15 МЕ/мл. Отрицательными считались сыворотки с показателем 12,75 ME/ мл, сомнительными — с показателем 12,75-17,25 МЕ/мл. Анализ показал, что, несмотря на высокую заболеваемость краснухой, во всех возрастных группах определялось большое число серонегативных к вирусу краснухи лиц. Так, в группе детей дошкольного возраста доля серонегативных в среднем составила 92,5%. С увеличением возраста обследуемых доля серонегативных уменьшалась, но темпы ее снижения были невелики — в группе детей 7-9 лет доля серонегативных составила 74,8%; среди детей 10-12 и 13-14 лет — 59,1% и 46,1% (различия недостоверны, Т = 2), а в группе подростков и молодых взрослых доля серонегативных была достоверно (Т = 4,4) ниже, чем в предыдущих группах — 26,5% и 29,8% (различия недостоверны, Т > 2). Следовательно, по данным выборочного серологического обследования лиц разного возраста к группе повышенного риска заболевания необходимо отнести детей дошкольного возраста (92,5% серонегативных), а также школьников младших классов (74,8% серонегативных). Тем не менее, преследуя цель предупреждения случаев заболевания краснухой беременных женщин, первоочередной задачей специфической профилактики краснухи является защита от заболевания лиц детородного возраста, а именно девочек 10-14 лет. На втором этапе работы в двух округах Москвы проводилось изучение иммунологической эффективности вакцинации против краснухи девочек 12-14 лет вакциной «Рудивакс». Результаты исследования сывороток крови 348 девочек, представленные в таблице 1, показали, что до введения вакцинного препарата у 138 (39,7%) антитела к вирусу краснухи не определялись; у 5 (1,4%) выявлялись антитела в низких, а у 127 (36,5%) — в средних титрах. Специфические антитела в титрах выше среднего и высоких обнаруживались в 22,4% (78 чел.) случаев.

Табл. 1

Уровень и напряженность противокраснушного иммунитета у девочек 12-14 лет до вакцинации

Всего из них с титрами антител в МЕ/мл обследовано

15 15-39 40-150 151-300 301+

348 138 5 127 48 30

39,7% +/- 2,6 1,4% +/- 0,6 36,5% 13,8% 8,6%

22,4% +/- 2,2

Большинство обследованных детей были привиты против краснухи вакциной «Рудивакс». Оценивая иммунологическую эффективность вакцины, привитые против краснухи дети были обследованы через 1-2, 3 и 6 месяцев после вакцинации (табл. 2).

Табл. 2

Уровень и напряженность противокраснушного иммунитета у девочек 12-14 лет на разных сроках после вакцинации

Срок после Число из них с титрами антител в МЕ/мл вакцинации обследованных

15 15-39 40-150 151-300 300+

1-2 мес. 231 5 8 174 32 12

2,2% 3,5% 75,3% 13,9% 5,1%

+/- 0,9 +/- 1,2 19%

3 мес. 113 1 — 52 44 16

0,9% 46,0% 38,9% 14,2%

53,1%

6 мес. 235 — 7 161 60 7

3,0% 68,5% 25,5% 3,0%

+/- 1,1 28,5%

Из таблицы видно, что через 1-2 месяца после вакцинации доля серонегативных лиц уменьшилась в 18 раз и составила 2,2% против 39,7% до вакцинации. Заметно изменилась напряженность противокраснушного иммунитета у лиц, имевших средние титры антител (40-150 МЕ/мл). Если до вакцинации доля лиц со средними титрами специфических антител составляла 36,5%, то после прививки их стало вдвое больше — 75,3%. Мало изменилась лишь доля лиц с титрами антител выше среднего и высокими — 22,4% и 19%. Важно отметить, что уже через 3 месяца после вакцинации число восприимчивых уменьшилось до 0,9%, а доля лиц с титрами антител выше среднего и высокими возросла до 53,1%. При сопоставлении результатов серологического обследования детей до вакцинации и через 6 месяцев после ее проведения оказалось, что среди 235 обследованных лиц, восприимчивых к вирусу краснухи, не определялось; доля лиц с низкими, выше среднего и высокими титрами антител достоверно не изменилась (Т = 1). Существенно повысился лишь удельный вес лиц, имеющих средние титры антител, который после вакцинации определялся в 68,5% случаев против 36,5% до вакцинации. Таким образом, вакцинация против краснухи девочек 12-14 лет существенно повысила уровень и напряженность противокраснушного иммунитета, сократила число серонегативных к вирусу краснухи и увеличила вдвое число лиц со средними титрами специфических антител. Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что используемая в Москве вакцина против краснухи фирмы «Пастер Мерье» создает высокий уровень специфического иммунитета и может быть рекомендована практическому здравоохранению как эффективное средство профилактики краснушной инфекции. О необходимости проведения в Москве вакцинации против краснухи с целью предупреждения заболеваемости лиц детородного возраста свидетельствуют материалы анализа состояния противокраснушного иммунитета у беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой. При обследовании 437 беременных женщин оказалось, что у 45 из них (10,3%) обнаруживались IgM антитела, подтверждающие несомненное общение с вирусом краснухи. При этом у 30 пациенток появление IgM антител сопровождалось клинической симптоматикой, характерной для манифестной формы краснухи. У 15 беременных женщин специфические антитела выявлялись в низких титрах или этот показатель находился в «сомнительной зоне». У 392 (из 437 обследованных) беременных женщин IgM антитела не обнаруживались, но выявлялись IgG антитела, преимущественно в средних и высоких титрах. У 49 (12,5%) женщин специфические антитела к вирусу краснухи не обнаруживались. Определенный интерес представляет группа беременных женщин, имевших общение с больным краснухой и обследованных на наличие специфических антител в динамике. Результаты исследования показали, что из числа обследованных женщин (72 чел.) у 15 (20,8%) женщин определялись IgM антитела, подтверждающих контакт с вирусом краснухи. При этом только у 7 из них наличие специфических антител сопровождалось клиническими проявлениями болезни, тогда как остальные (8 чел.) перенесли краснушную инфекцию в бессимптомной форме. Эти данные подтверждают возможность занижения истинных размеров заболеваемости краснухой беременных женщин в среднем в 2 раза. Наряду с указанным установлено, что из числа беременных женщин, имевших IgM антитела и обследованных в динамике (15 человек), 6 женщин перенесли краснуху в 1 триместре и у 5 из них беременность была прервана. У одной женщины исход беременности остался неизвестным. У остальных 9 женщин, перенесших краснуху во 2-3 триместре, беременность завершилась нормальными родами. Заслуживает внимание факт, что у ряда беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой и обследованных в динамике, определялись высокие титры IgG антител, указывающие на возможность переболевания краснухой в стертой форме или на наличие бустер-эффекта в связи с контактом с больным. Так, у 2 женщин, имевших высокие титры IgG антител, при исследовании околоплодной жидкости были выявлены IgM антитела, свидетельствующие о переболевании краснухой матери в период беременности. В обоих случаях роды завершились рождением нормальных детей, поскольку инфицирование плода произошло на поздних сроках беременности. Приведенные данные показали, что решение вопроса об исходе беременности у женщин, имевших контакт с больным краснухой, должно осуществляться индивидуально с учетом срока контакта с больным, а также результатов динамического серологического обследования. О риске заражения краснухой беременных женщин можно судить по данным официальной статистики инфекционного отделения ИКБ N 1 Москвы, которые указывают на то, что 24,3% беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой, переболевают краснушной инфекцией в манифестной форме. Причем в годы периодических подъемов заболеваемости число больных краснухой беременных женщин возрастает в 2,5 раза. Можно предположить, что истинные размеры заболеваемости краснухой беременных женщин значительно выше, если учесть, что ряд их них переносят заболевание в бессимптомной форме. Более полный учет и регистрация заболеваемости краснухой, в том числе беременных женщин, возможен только при проведении эпидемиологического надзора за этой инфекцией, предусматривающего систематическое слежение за состоянием заболеваемости, уровнем и напряженностью специфического иммунитета в разных возрастных группах и контингентах населения. Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что в системе борьбы с краснушной инфекцией на современном этапе важное значение приобретают внедрение в практику здравоохранения метода специфической профилактики, а также эффективного эпидемиологического надзора за инфекцией.