Примечание.
О профилактике вирусного гепатита см. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30.12.2010 N 190; Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.02.2008 N 14; МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A. Методические указания; МУ 3.1.2792-10. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом B. Методические указания. Текст документа

Зарегистрировано в Минюсте России 19 марта 2014 г. N 31646

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 октября 2013 г. N 58

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.3112-13 «ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА C»

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21; N 1 (ч. I), ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418; N 30 (ч. II), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч. I), ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30 (ч. I), ст. 4563; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 30 (ч. I), ст. 4591; N 30 (ч. I), ст. 4596; N 50, ст. 7359; 2012, N 24, ст. 3069; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3477; N 30 (ч. I), ст. 4079) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю: Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита C» (приложение).

Г.Г.ОНИЩЕНКО

Приложение

Утверждены
Постановлением Главного
государственного санитарного врача
Российской Федерации
от 22.10.2013 N 58

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА C

Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.3112-13

I. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее — санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации. 1.2. Настоящие санитарные правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проводимых с целью предупреждения возникновения и распространения гепатита C на территории Российской Федерации. 1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. 1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил проводится органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

II. Общие положения

2.1. Гепатит C представляет собой инфекционную болезнь человека вирусной этиологии с преимущественным поражением печени, характеризующуюся бессимптомным течением острой формы инфекции (70 — 90% случаев) и склонностью к развитию хронической формы (60 — 80% случаев) с возможным исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Элиминация вируса из организма наблюдается у 20 — 40% инфицированных, у которых могут пожизненно выявляться иммуноглобулины класса G к вирусу гепатита C (anti-HCV IgG). 2.2. В настоящее время выделяют две клинические формы заболевания: острый гепатит C (далее — ОГС) и хронический гепатит C (далее — ХГС). ОГС в клинически выраженных случаях (10 — 30% случаев) может проявляться общим недомоганием, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита, реже тошнотой, рвотой, желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и сопровождается повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови. ХГС клинически может проявляться слабостью, общим недомоганием, снижением аппетита, чувством тяжести в правом подреберье, увеличением размеров печени, желтухой, повышением активности аминотрансфераз, однако в большинстве случаев симптомы заболевания слабо выражены, а активность аминотрансфераз может быть в пределах нормальных показателей. 2.3. Окончательный диагноз острого или хронического гепатита C устанавливается на основании комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. 2.4. Возбудителем гепатита C является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus и характеризующийся высокой генетической вариабельностью. В настоящее время выделяются 6 генотипов и более 90 субтипов вируса гепатита C. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против гепатита C. 2.5. Вирус гепатита C обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60 °C и через 2 минуты при температуре 100 °C. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов. 2.6. Источником инфекции при гепатите C являются лица, инфицированные вирусом гепатита C, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острой или хронической формы инфекции. 2.7. Инкубационный период (период от момента заражения до выработки антител или появления клинической симптоматики) колеблется от 14 до 180 дней, чаще составляя 6 — 8 недель. 2.8. Вероятность развития заболевания в значительной степени определяется инфицирующей дозой. Антитела к вирусу гепатита C не защищают от повторного заражения, а лишь свидетельствуют о текущей или перенесенной инфекции. После перенесенного гепатита C антитела могут выявляться в сыворотке крови в течение всей жизни. 2.9. Классификация случаев заболеваний гепатитом C Подозрительным на ОГС является случай, характеризующийся сочетанием следующих признаков: — наличие впервые выявленных anti-HCV IgG в сыворотке крови, — наличие в эпидемиологическом анамнезе данных о возможном инфицировании вирусом гепатита C в течение 6 месяцев до выявления anti-HCV IgG (способы инфицирования вирусом гепатита C указаны в пунктах 2.10 и 2.11 настоящих санитарных правил), — повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови. Подозрительным на ХГС является случай, характеризующийся сочетанием следующих признаков: — выявление anti-HCV IgG в сыворотке крови, — отсутствие в эпидемиологическом анамнезе данных о возможном инфицировании вирусом гепатита C в течение 6 месяцев до выявления anti-HCV IgG (способы инфицирования вирусом гепатита C указаны в пунктах 2.10 и 2.11 настоящих санитарных правил). Подтвержденным случаем гепатита C является случай, соответствующий критериям подозрительного случая, при наличии рибонуклеиновой кислоты (далее — РНК) вируса гепатита C в сыворотке (плазме) крови. 2.10. Ведущее эпидемиологическое значение при гепатите C имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. 2.10.1. Инфицирование вирусом гепатита C при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных вирусом гепатита C инструментов. 2.10.2. Инфицирование вирусом гепатита C возможно при медицинских манипуляциях: переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные вирусом гепатита C. Инфицирование вирусом гепатита C возможно также при эндоскопических исследованиях и других диагностических и лечебных процедурах, в ходе проведения которых существует риск нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек. 2.11. Инфицирование вирусом гепатита C может осуществляться при попадании крови (ее компонентов) и других биологических жидкостей, содержащих вирус гепатита C, на слизистые оболочки или раневую поверхность кожи, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку (вертикальная передача) и половым путем. 2.11.1. Передача вируса гепатита C от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 — 5%). Вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях вируса гепатита C в сыворотке крови матери, а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции. Случаев передачи вируса гепатита C от матери ребенку при грудном вскармливании не выявлено. 2.11.2. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения гепатитом C среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска). 2.12. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени — другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и другие). 2.13. К группам риска по гепатиту C относятся: — потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; — лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; — мужчины, практикующие секс с мужчинами; — лица с большим количеством случайных половых партнеров; — лица, отбывающие наказание, связанное с лишением свободы. В группу риска также входят лица, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотические средства неинъекционным путем, которые под воздействием психоактивных веществ чаше реализуют более опасное сексуальное поведение. 2.14. Эффективная противовирусная терапия гепатита C приводит к элиминации вируса гепатита C из организма человека, что позволяет сократить число источников этой инфекции среди населения и тем самым снизить коллективный риск заражения гепатитом C.

III. Лабораторная диагностика гепатита C

3.1. Лабораторная диагностика гепатита C проводится серологическим и молекулярно-биологическим методами исследования. 3.2. Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие anti-HCV IgG. Для подтверждения положительного результата обязательным является определение антител к индивидуальным белкам вируса гепатита C (core, NS3, NS4, NS5). 3.3. Выявление иммуноглобулинов класса M к вирусу гепатита C в качестве маркера острой инфекции неинформативно, поскольку антитела данного класса могут отсутствовать при острой форме заболевания и обнаруживаться при ХГС. 3.4. Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита C. 3.5. У лиц с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты, находящиеся на лечении иммунодепрессантами и другие), а также в раннем периоде ОГС (до 12 недель после заражения) anti-HCV IgG могут отсутствовать. В данных группах пациентов диагностика гепатита C проводится с помощью одновременного выявления anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. 3.6. Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на наличие anti-HCV IgG, приведены в приложении 1 к настоящим санитарным правилам. 3.7. Лица, у которых выявлены anti-HCV IgG, подлежат обследованию на наличие РНК вируса гепатита C. 3.8. Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C приведены в приложении 2 к настоящим санитарным правилам. 3.9. Диагноз ОГС или ХГС подтверждается только при выявлении в сыворотке (плазме) крови РНК вируса гепатита C с учетом данных эпидемиологического анамнеза и результатов клинико-лабораторных исследований (активность аланин- и аспартатаминотрансферазы, концентрация билирубина, определение размеров печени и другие). 3.10. Подтверждение диагноза должно проводиться в сроки, не превышающие 14 суток, для обеспечения своевременного проведения профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий. 3.11. Лица с anti-HCV IgG в сыворотке (плазме) крови при отсутствии у них РНК вируса гепатита C подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет и обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C не реже одного раза в 6 месяцев. 3.12. Диагностика гепатита C у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, проводится в соответствии с пунктом 7.6 настоящих санитарных правил. 3.13. Выявление в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C серологическими и молекулярно-биологическими методами исследования проводится в соответствии с действующими нормативными и методическими документами. 3.14. Экспресс-тесты, основанные на определении антител к вирусу гепатита C в слюне (соскоб со слизистой десен), сыворотке, плазме или цельной крови человека, могут применяться в клинической практике для быстрого ориентировочного обследования и принятия своевременных решений в экстренных ситуациях. В медицинских организациях исследование на наличие антител к вирусу гепатита C с применением экспресс-тестов должно сопровождаться обязательным дополнительным исследованием сыворотки (плазмы) крови пациента на наличие anti-HCV IgG, а при необходимости — одновременным обследованием на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C классическими серологическими и молекулярно-биологическими методами. Выдача заключения о наличии или отсутствии антител к вирусу гепатита C только по результатам экспресс-теста не допускается. Области применения экспресс-тестов включают следующие, но не ограничиваются ими: — трансплантология — перед забором донорского материала; — донорство — обследование крови, в случае экстренного переливания препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к вирусу гепатита C донорской крови; — приемное отделение медицинской организации — при поступлении пациента для экстренных медицинских вмешательств. 3.15. Для выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита C должны использоваться диагностические препараты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке. 3.16. В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследования на anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C, в обязательном порядке указывается наименование тест-системы, с помощью которой проводилось данное исследование.

IV. Выявление, регистрация и учет случаев заболеваний гепатитом C

4.1. Выявление случаев заболеваний гепатитом C (или подозрения на гепатит C) проводится медицинскими работниками медицинских организаций, а также лицами, имеющими право на занятие частной медицинской практикой и получившими лицензию на осуществление медицинской деятельности в установленном законодательством Российской Федерации порядке при обращениях и оказании медицинской помощи больным, проведении осмотров, обследований, при осуществлении эпидемиологического надзора. 4.2. Выявление маркеров инфицирования вирусом гепатита C осуществляется при проведении скрининга контингентов, подлежащих обследованию на наличие anti-HCV IgG либо одновременному обследованию на anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в соответствии с приложением 1 и приложением 2 к настоящим санитарным правилам. 4.3. О каждом впервые выявленном случае гепатита C (подозрительном и (или) подтвержденном) медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных организаций, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, обязаны в течение 2 часов сообщить по телефону, а затем в течение 12 часов направить в письменной форме экстренное извещение по установленной форме в орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления случая заболевания (независимо от места проживания больного). 4.4. При выявлении гепатита C у граждан Российской Федерации специалисты территориального органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления больного сообщают о случае выявления заболевания в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту постоянной регистрации больного. 4.5. Регистрация и учет впервые выявленных случаев гепатита C (подозрительных и (или) подтвержденных) осуществляется в Журнале учета инфекционных заболеваний в медицинских и иных организациях (детских, оздоровительных и других), а также в территориальных органах, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту их выявления. 4.6. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз «гепатит C», подает новое экстренное извещение на этого больного в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления заболевания, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления, первоначальный диагноз. Территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при получении извещения об измененном (уточненном) диагнозе гепатит C ставит в известность медицинскую организацию по месту выявления больного, представившую первоначальное экстренное извещение. 4.7. Статистическому учету в формах федерального статистического наблюдения подлежат только подтвержденные случаи острого и хронического гепатита C.

V. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за гепатитом C

5.1. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за гепатитом C представляют собой систему постоянного динамического наблюдения за эпидемическим процессом, включающим мониторинг заболеваемости ОГС и ХГС, распространенности ХГС, своевременности, периодичности и охвата диспансерным наблюдением, охвата лечением больных ХГС, прогнозирование и оценку эффективности проводимых мероприятий. 5.2. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за гепатитом C включают: — динамическую оценку регистрируемой заболеваемости ОГС и ХГС; — динамическую оценку распространенности ХГС; — контроль за своевременностью и полнотой выявления больных острыми и хроническими формами инфекции; — контроль за своевременностью, периодичностью и охватом диспансерным наблюдением больных гепатитом C и лиц с наличием антител к вирусу гепатита C; — контроль за охватом лечением больных ХГС; — контроль за полнотой и качеством лабораторного обследования подлежащих контингентов населения; — контроль за циркулирующими на территории генотипами (субтипами) вирусного гепатита C; — систематический контроль за оснащенностью оборудованием, медицинским и лабораторным инструментарием и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора (в учреждениях службы крови, стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях, родильных домах, диспансерах, учреждениях с круглосуточным пребыванием детей или взрослых и другие); специального внимания требуют отделения (палаты) гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно-сосудистой хирургии, гематологии, ожоговые центры, стоматологические клиники и кабинеты и другие отделения с высоким риском заражения гепатитом C; — систематическую оценку тенденций и распространенности инъекционного потребления наркотических средств; — контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в учреждениях немедицинского профиля, осуществляющих вмешательства, при которых может передаваться вирус гепатита C (кабинеты для маникюра, педикюра, пирсинга, татуажа, косметических услуг и другие).

VI. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите C

6.1. Профилактика гепатита C должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из групп риска. 6.2. При получении экстренного извещения о случае гепатита C специалисты территориального органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов организуют проведение эпидемиологического расследования в детских организациях, медицинских организациях, оздоровительных организациях, учреждениях с круглосуточным пребыванием детей или взрослых, организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги, а также при подозрении на профессиональное заражение в немедицинских организациях, осуществляющих работу с кровью или ее компонентами (производство иммунобиологических препаратов и другие) при наличии соответствующих эпидемиологических показаний. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства больного определяется специалистами территориального органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 6.3. По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или составляется акт, где дается заключение о причинах заболевания, возможных источниках инфекции, путях и факторах передачи, обусловивших возникновение заболевания. С учетом данных эпидемиологического обследования разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих информирование лиц с наличием маркеров инфицирования вирусом гепатита C и контактных с ними лиц о возможных путях и факторах передачи инфекции.

6.4. Мероприятия в эпидемических очагах гепатита C

6.4.1. Меры в отношении источника инфекции

6.4.1.1. Лица, у которых при обследовании в сыворотке (плазме) крови впервые выявлены anti-HCV IgG и (или) РНК вируса гепатита C, в течение 3 дней направляются врачом, назначившим обследование, к врачу-инфекционисту для постановки на диспансерный учет, проведения комплексного клинико-лабораторного обследования, установления диагноза и определения тактики лечения. 6.4.1.2. Обследование лиц с наличием anti-HCV IgG и (или) РНК вируса гепатита C проводится в амбулаторных условиях (в кабинете инфекционных заболеваний, в гепатологическом центре), в инфекционном стационаре (отделении), а также в других медицинских организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности. 6.4.1.3. Госпитализация и выписка больных ОГС или ХГС проводится по клиническим показаниям. Во время стационарного лечения больные гепатитом C размещаются отдельно от больных вирусными гепатитами A и E, а также больных с неуточненной формой гепатита. 6.4.1.4. Больному разъясняются пути и факторы передачи инфекции, меры безопасного поведения с целью предотвращения распространения вируса гепатита C, доступные ему виды помощи, дальнейшая тактика диспансерного наблюдения и лечения. В обязательном порядке больного информируют о необходимости выделения индивидуальных предметов личной гигиены (бритвенные приборы, маникюрные и педикюрные принадлежности, зубные щетки, полотенца и другие) и ухода за ними, а также использования презервативов. Консультирование проводит врач медицинской организации по месту выявления, а в дальнейшем — по месту наблюдения больного. Отметка о проведении консультирования ставится в медицинской карте амбулаторного больного или медицинской карте стационарного больного. 6.4.1.5. Больному даются рекомендации, направленные на предупреждение активизации инфекционного процесса (исключение алкоголя, применение с осторожностью лекарственных средств, обладающих гепатотоксическими и иммуносупрессивными свойствами и другие). Медицинская документация больных гепатитом C, в том числе направления на различные виды исследований и госпитализацию, подлежит маркировке в соответствии с нормативными и методическими документами. 6.4.1.6. Срок возвращения к работе (учебе) после выписки из стационара определяется лечащим врачом с учетом характера работы (учебы) и результатов клинико-лабораторного обследования. При этом сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий должны составлять 6 — 12 месяцев.

6.4.2. Меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя

6.4.2.1. Дезинфекции в очаге гепатита C подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на гепатит C), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биологическими жидкостями. Дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на гепатит C), или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Консультирование по вопросам дезинфекции проводит медицинский работник медицинской организации по месту жительства больного.

Примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

6.4.2.3. Для проведения дезинфекции используются средства, эффективные в отношении возбудителей парентеральных гепатитов, зарегистрированные в установленном порядке и разрешенные к применению на территории Российской Федерации.

6.4.3. Меры в отношении контактных лиц

6.4.3.1. Контактными при гепатите C считаются лица, которые могли быть инфицированы ВГС при реализации известных путей передачи возбудителя инфекции. 6.4.3.2. Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц проводится медицинскими работниками медицинских организаций по месту жительства (пребывания) и включает: — их выявление и учет (в листе наблюдения за контактными); — проведение медицинского осмотра при выявлении очага; — лабораторное обследование в соответствии с приложением 1 и приложением 2 к настоящим санитарным правилам; — беседу о клинических признаках гепатита C, способах инфицирования, факторах передачи инфекции и мерах профилактики. 6.4.3.3. Контактные лица должны знать и соблюдать правила личной профилактики гепатита C и пользоваться только индивидуальными предметами личной гигиены. С целью предотвращения полового пути передачи вируса гепатита C контактным лицам необходимо использовать презервативы. 6.4.3.4. Наблюдение за контактными лицами в очагах ОГС и ХГС завершается через 6 месяцев после разобщения или выздоровления либо смерти больного гепатитом C. 6.4.3.5. При работе с контактными лицами важно учитывать как риск заражения их самих (супруги, близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае, если они являются донорами, медицинскими работниками и другие).

VII. Организация диспансерного наблюдения за больными гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C

7.1. Диспансерное наблюдение за больными ОГС проводится с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление — элиминация вируса гепатита C из организма или переход в хроническую форму). Диспансерное наблюдение за больными ХГС проводится с целью уточнения диагноза, определения оптимального времени начала и тактики противовирусной терапии и оценки ее эффективности. Важными задачами диспансерного наблюдения при гепатите C являются повышение осведомленности больного о заболевании, мотивирование его к регулярному наблюдению, формирование приверженности лечению, профилактика осложнений и своевременное их выявление. Диспансерное наблюдение за лицами с наличием антител к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C) проводится с целью подтверждения либо отмены диагноза гепатита C. 7.2. Больные ОГС, больные ХГС, а также лица, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре. 7.3. Больные ОГС проходят клинический осмотр и лабораторное обследование с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C через 6 месяцев после выявления заболевания. При этом в случае выявления РНК вируса гепатита C данные лица считаются больными ХГС и подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. В случае если через 6 месяцев РНК вируса гепатита C не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС и подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет и обследованию на наличие РНК вируса гепатита C не реже одного раза в 6 месяцев. 7.4. Диспансерное наблюдение за больными ХГС и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C. 7.5. Лица с наличием anti-HCV IgG, у которых отсутствует РНК вируса гепатита C при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения. 7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности. Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС. Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни. Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых. 7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.

VIII. Профилактика инфицирования вирусом гепатита C при оказании медицинской помощи

8.1. Основой профилактики инфицирования вирусом гепатита C при оказании медицинской помощи является соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативно-правовыми и методическими документами. 8.2. Контроль и оценка состояния санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях проводятся специалистами органов, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и врачом-эпидемиологом медицинской организации. Ответственность за соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в медицинской организации несет руководитель данной организации. 8.3. Меры, направленные на предотвращение инфицирования вирусом гепатита C при оказании медицинской помощи, включают: соблюдение установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения, а также требований к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в медицинских организациях; — обеспечение медицинских организаций в достаточном объеме изделиями медицинского назначения разового пользования, необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, современным медицинским инструментарием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты; — обязательное обследование медицинского персонала и поступающих в стационар пациентов на наличие в сыворотке крови маркеров инфицирования гепатитом C (в соответствии с приложением 1 и приложением 2 к настоящим санитарным правилам); — сбор эпидемиологического анамнеза при поступлении больных, особенно в отделения риска (трансплантации, гемодиализа, гематологии, хирургии и другие); — ежемесячное обследование на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C пациентов отделений гемодиализа, гематологии и трансплантации, пребывающих в медицинской организации более 1 месяца (во время их пребывания в лечебной организации). 8.4. Случаи заражения вирусом гепатита C могут быть признаны связанными с оказанием медицинской помощи при наличии одного из следующих условий: — установление эпидемиологической связи между источником инфекции (пациентом или персоналом) и заразившимся от него, при условии одновременного пребывания в медицинской организации, получения одноименных медицинских манипуляций, обслуживании одним медицинским персоналом в отделении, операционной, процедурной, перевязочной, диагностическим кабинетом и другие; — выявление у пациента anti-HCV IgG не ранее чем через 14 дней, но не позднее 180 дней с момента обращения в медицинскую организацию, если данный маркер отсутствовал при обращении, или выявление у пациента РНК вируса гепатита C не ранее чем через 4 дня с момента обращения в медицинскую организацию, если данный маркер отсутствовал при обращении; — возникновение групповых (2 и более случаев) заболеваний гепатитом C или случаев массового выявления anti-HCV IgG и (или) РНК вируса гепатита C у пациентов, ранее одновременно находившихся в одной медицинской организации и получавших одинаковые медицинские манипуляции и имевшие предшествующий отрицательный результат при обследовании на маркеры инфицирования вирусом гепатита C, даже при отсутствии установленного источника инфекции; — установление эпидемиологической связи между случаями заболевания гепатитом C с помощью молекулярно-биологических методов исследования (генотипирование, секвенирование вариабельных областей генома вируса гепатита C) образцов сыворотки (плазмы) крови заболевшего и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции при обязательном наличии группы сравнения. 8.5. Выявление грубых нарушений санитарно-противоэпидемического режима, включая режим очистки, стерилизации медицинских инструментов, аппаратуры, обеспечение расходными материалами и средствами защиты персонала, гигиеническую обработку рук медицинских работников в период предполагаемого заражения является косвенным признаком инфицирования вирусом гепатита C при оказании медицинской помощи. 8.6. В случае возникновения подозрения на инфицирование вирусом гепатита C при оказании медицинской помощи специалистами органов, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов проводится санитарно-эпидемиологическое расследование с установлением возможных причин инфицирования и определением мер по предупреждению распространения вируса гепатита C в данной медицинской организации. 8.7. Мероприятия по ликвидации очага гепатита C в стационаре (амбулаторно-поликлинических учреждениях) осуществляются под руководством врача-эпидемиолога и руководителя медицинской организации, при постоянном контроле со стороны специалистов, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 8.8. Профилактика профессионального инфицирования вирусом гепатита C медицинских работников проводится в соответствии с действующими нормативными документами, которые устанавливают требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях.

IX. Профилактика гепатита C при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей, искусственном оплодотворении

9.1. Профилактика инфицирования вирусом гепатита C при переливании крови (ее компонентов), пересадке органов (тканей) или искусственном оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности при заборе, заготовке, хранении донорской крови (ее компонентов), органов (тканей), а также при использовании донорских материалов. 9.2. Порядок обследования доноров крови и других биоматериалов, допуска их к донорству, содержание работы с отстраненными от донорства лицами и требования к противоэпидемическому режиму на станциях (пунктах) переливания крови и учреждениях, получающих другой биоматериал, определяются действующими нормативными документами. 9.3. Противопоказания к донорству определяются действующими нормативными правовыми актами. 9.4. Для предупреждения посттрансфузионной передачи вируса гепатита C в организациях по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляется регистрация данных о донорах, процедурах и операциях, выполняемых на этапах заготовки, переработки, хранения донорской крови и ее компонентов, а также о результатах исследований донорской крови и ее компонентов на бумажном и (или) электронном носителях. Регистрационные данные хранятся не менее 30 лет и должны быть доступны для контроля со стороны уполномоченных органов <1>.

<1> Постановление Правительства РФ от 26 января 2010 г. N 29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии», п. 41.

9.5. При получении организацией донорства крови и ее компонентов информации о возможном заражении гепатитом C реципиента устанавливается донор (доноры), от которого могло произойти заражение, и принимаются меры для предотвращения использования донорской крови или ее компонентов, полученных от этого донора (доноров). 9.6. О каждом случае подозрения на инфицирование вирусом гепатита C при переливании крови (ее компонентов), пересадке органов (тканей) или искусственном оплодотворении информация немедленно передается в органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, для проведения эпидемиологического расследования. 9.7. Безопасность донорской крови (ее компонентов), донорских органов (тканей) подтверждается отрицательными результатами лабораторного исследования образцов крови доноров, взятых во время каждого забора донорского материала, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе вируса гепатита C, с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов. 9.8. Компоненты крови с малым сроком годности (до 1 месяца) забираются от кадровых (активных) доноров и используются в период срока годности. Их безопасность дополнительно подтверждается отсутствием РНК вируса гепатита C в сыворотке (плазме) крови. 9.9. Все манипуляции по введению гемотрансфузионных сред и препаратов крови, пересадки органов и тканей и искусственного оплодотворения должны проводиться в соответствии с инструкциями по применению и другими нормативными документами. 9.10. Врач, назначающий переливание крови (ее компонентов), должен разъяснить реципиенту или его родственникам существование потенциального риска передачи вирусных инфекций при гемотрансфузии. 9.11. Запрещается введение гемотрансфузионных сред и препаратов крови человека из одной упаковки более чем одному пациенту. 9.12. Учреждения здравоохранения, заготавливающие донорскую кровь и ее компоненты, должны развивать систему надлежащей производственной практики, гарантирующей качество, эффективность и безопасность компонентов крови, включая применение современных методов выявления маркеров вирусных гепатитов и участие в системе внешнего контроля качества. 9.13. Персонал организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, органов и тканей, подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG в соответствии с приложением 1 к настоящим санитарным правилам.

X. Профилактика заражения новорожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей

10.1. Обследование беременных на наличие anti-HCV IgG в сыворотке (плазме) крови проводят в первом (при постановке на учет по беременности) и в третьем триместрах беременности. В случае, если при скрининговом обследовании в первом триместре беременности anti-HCV IgG выявлены впервые в жизни, но РНК вируса гепатита C не выявляется, то следующее обследование на наличие указанных маркеров инфицирования вирусом гепатита C проводится в третьем триместре беременности. Если при повторном обследовании женщины в третьем триместре беременности также выявляются anti-HCV IgG при отсутствии РНК вируса гепатита C, указанный случай в дальнейшем не считается подозрительным на гепатит C. Для установления возможных причин положительного результата (реконвалесцент ОГС или ложноположительный результат) дополнительное обследование на anti-HCV IgG проводится через 6 месяцев после родов. 10.2. Беременные женщины с подтвержденным диагнозом ОГС или ХГС подлежат госпитализации по клиническим показаниям в специализированные отделения (палаты) акушерских стационаров или перинатальные центры. Прием родов производят в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используют операционную обсервационного отделения. 10.3. Наличие гепатита C у беременной не является противопоказанием для естественных родов. 10.4. Новорожденным, родившимся от инфицированных вирусом гепатита C матерей, проводится вакцинация, в том числе против туберкулеза и гепатита B, в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. 10.5. Наличие гепатита C у матери не является противопоказанием для грудного вскармливания.

XI. Профилактика гепатита C в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги

11.1. Профилактика гепатита C в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги, обеспечивается соблюдением требований нормативно-правовых документов, профессиональной и гигиенической подготовкой персонала. 11.2. Устройство помещений, оборудование и санитарно-противоэпидемический режим в кабинетах для маникюра, педикюра, пирсинга, татуажа, косметических услуг и других, где осуществляются процедуры с риском повреждения кожных покровов и слизистых оболочек, должны соответствовать действующим нормативным документам, устанавливающим требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы данных кабинетов (организаций). Все манипуляции, которые могут привести к повреждению кожных покровов и слизистых оболочек, осуществляются с применением стерильных инструментов и материалов. Изделия многократного применения перед стерилизацией подлежат предстерилизационной очистке. 11.3. Ответственность за обеспечение мероприятий по профилактике гепатита C, в том числе проведение производственного контроля, принятие мер по предупреждению профессионального инфицирования персонала, его обучение, обеспечение в необходимом объеме дезинфекционных, стерилизационных и других санитарно-противоэпидемических мероприятий, возлагается на руководителя организации коммунально-бытового назначения.

XII. Гигиеническое воспитание населения

12.1. Гигиеническое воспитание населения является одним из основных методов профилактики гепатита C и предусматривает информирование населения о данном заболевании, мерах его неспецифической профилактики, методах диагностики, важности своевременного обследования, необходимости диспансерного наблюдения и лечения больных. 12.2. Гигиеническое воспитание населения проводится врачами медицинских организаций, специалистами органов, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, сотрудниками воспитательных и образовательных учреждений, представителями общественных организаций. 12.3. Информирование населения осуществляется с помощью листовок, плакатов, бюллетеней, а также в ходе консультирования больных и контактных лиц, в том числе с использованием средств массовой информации и информационно-коммуникационной сети Интернет. 12.4. Учебные программы организаций, осуществляющих образовательную деятельность, должны включать вопросы профилактики гепатита C.

Приложение 1
к СП 3.1.3112-13

КОНТИНГЕНТЫ,
ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НАЛИЧИЕ ANTI-HCV IGG В СЫВОРОТКЕ (ПЛАЗМЕ) КРОВИ

Контингенты населения
Период обследования
1
Беременные
B I, III триместре беременности
2
Роженицы и родильницы, не обследованные во время беременности При поступлении в акушерский стационар
3
Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей При подозрении на заболевание гепатитом C и в течение 6 месяцев после переливания крови и ее компонентов, пересадки органов и тканей 4
Персонал медицинских организаций:
— организаций донорства крови и ее компонентов; — центров, отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологии; — клинико-диагностических лабораторий;
— хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, офтальмологических, отоларингологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов (в том числе перевязочных, процедурных, прививочных); — диспансеров;
— перинатальных центров;
— станций и отделений скорой помощи;
— центров медицины катастроф;
— ФАПов, здравпунктов.
При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно — по показаниям 5
Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии При поступлении;
при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям 6
Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии Не ранее 30 дней до поступления или начала терапии 7
Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно — по показаниям 8
Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом острого гепатита B В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно — по показаниям 9
Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция, хронический гепатит B, а также лица, у которых обнаруживаются маркеры ранее перенесенного гепатита B В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно — по показаниям 10
Пациенты противотуберкулезных, наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой При постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям 11
Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (домов ребенка, детских домов, специнтернатов, школ-интернатов и др.) При поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям 12
Контактные в очагах ХГС
Не реже 1 раза в год;
через 6 месяцев после разобщения или выздоровления либо смерти больного ХГС 13
Лица, относящиеся к группам риска по заражению гепатитом C: — потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; — лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; — мужчины, практикующие секс с мужчинами; — лица с большим количеством случайных половых партнеров. При выявлении факторов риска
14
Лица, находящиеся в местах лишения свободы При поступлении в учреждение, дополнительно — по показаниям

Приложение 2
к СП 3.1.3112-13

КОНТИНГЕНТЫ,
ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НАЛИЧИЕ ANTI-HCV IGG И РНК ВИРУСА ГЕПАТИТА C В СЫВОРОТКЕ (ПЛАЗМЕ) КРОВИ

Контингенты населения
Период обследования
1
Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы При каждой донации или каждом взятии донорского материала 2
Дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей В возрасте 2, 6 (при отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев 3
Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей В возрасте 2, 6 (при отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев 4
Лица с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты, находящиеся на лечении иммунодепрессантами, и другие) Согласно приложению 1 к настоящим санитарным правилам в случае принадлежности к соответствующим контингентам 5
Лица, имеющие заболевание печени неясной этиологии В процессе первичного клинико-лабораторного обследования 6
Пациенты отделений гемодиализа, гематологии и трансплантации, пребывающие в медицинской организации более 1 месяца Через 30 дней после поступления и далее — ежемесячно 7
Контактные в очагах ОГС
При выявлении очага и далее однократно через 30 дней 8
Контактные в очагах ХГС
При выявлении очага

Документ введен в действие с 22 октября 2013 года. Текст документа

ГОСУДАРСТВЕННОЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Утверждаю
Руководитель Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
22 октября 2013 г.

Дата введения: с момента утверждения

3.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНИЗАЦИЯ
РАБОТЫ В ОЧАГАХ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 3.1.3114/1-13

Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина); ФБУН «Центральный институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (Е.Г.Симонова); Управлением Роспотребнадзора по Ставропольскому краю; ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (А.В.Ермаков, И.В.Ковальчук); Управлением Роспотребнадзора по Краснодарскому краю (Т.В.Гречаная).
Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 22.10.2013.
Введены в действие с момента утверждения.
Введены впервые.
Область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок работы специалистов в очагах инфекционных и паразитарных болезней, включающих проведение эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования очага и алгоритм принятия решения в целях локализации и ликвидации ситуации. 1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности.

2. Общие положения

Согласно отраслевой форме статистического наблюдения 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний», ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 2 тыс. очагов с групповой заболеваемостью от 5 случаев, в т.ч. порядка 160 — подлежащих внеочередным донесениям о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера. В последние годы число пострадавших в очагах составляет ежегодно более 40 тыс. человек, при этом на детское население приходится более 90,0% зарегистрированных больных. В этиологической структуре очагов присутствуют разнообразные нозологии. Наибольший удельный вес представлен вспышками, реализуемыми воздушно-капельным путем передачи инфекции, составляющими более 70,0% в общей структуре очагов. Доля группы инфекций с фекально-оральным механизмом колеблется около 20,0%. Локализация и ликвидация очагов инфекционных болезней с установлением причинно-следственной связи является одним из важнейших направлений деятельности органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. В последние годы, в связи с реформированием и развитием экономики страны, введением в действие новых регламентирующих документов, определяющих порядок функционирования организаций по производству и реализации пищевых продуктов, обслуживанию коммунальных сетей, содержанию детских учреждений, этот раздел работы стал особенно актуален.

3. Организация работы специалистов в очаге инфекционных или паразитарных болезней

3.1. При получении информации о случае, подозрительном на инфекционное (паразитарное) заболевание в соответствии с действующими нормативными правовыми документами специалистами органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи и составлением акта эпидемиологического расследования. 3.2. В очагах с единичными случаями заболеваний проводится выход специалиста в очаг, сбор эпидемиологического анамнеза у больного, определение круга лиц, подвергшихся риску заражения, организация комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции. При регистрации единичных случаев инфекций, традиционных для территории, обследование очага может быть возложено на специалистов органов, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в субъектах Российской Федерации при наличии соответствующего поручения органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации. По результатам работы в таких очагах составляется Карта эпидемиологического обследования очага установленной формы. 3.3. В очагах с множественными случаями заболеваний (от 5 случаев при инфекциях, встречающихся на территории), в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию эпидемиологическое расследование проводится специалистами органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации. Организуется проведение внеплановой проверки с выездом на объект (объекты), задействованные в формировании очага. 3.4. Для работы в очаге с множественными случаями заболеваний (групповой очаг) формируется эпидемиологическая бригада (далее — бригада) с межведомственным участием, состоящая из специалистов органов и организаций, осуществляющих и обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Специалисты органов здравоохранения, другие специалисты привлекаются при необходимости по компетенции (сотрудники сферы образования, социальных учреждений, МВД, инженерные службы, представители органов исполнительной власти и другие) постановлением (решением) санитарно-противоэпидемических комиссий или комиссий по чрезвычайным ситуациям территорий. В целях обеспечения работы бригады орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъекту Российской Федерации издает соответствующий приказ (распоряжение). Издается также предписание в адрес центра гигиены и эпидемиологии с четким перечнем работ, требуемых от специалистов, и перечнем необходимых лабораторных исследований. На уровне органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования формируется межведомственный оперативный штаб для принятия и корректировки управленческих решений в целях ликвидации очага, устанавливается порядок работы штаба, время его заседаний и докладов с оперативной информацией. 3.5. По прибытии в очаг бригадой проводится внеплановая проверка (включающая документарную проверку) в соответствии с установленными требованиями и эпидемиологическое расследование. Специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по итогам проверки и с учетом предварительного эпидемиологического диагноза немедленно готовится предписание в адрес руководителя объекта или юридического лица с перечнем мер, необходимых для локализации и ликвидации очага. При необходимости в отношении юридических и должностных лиц, прямо или косвенно причастных к возникновению ситуации, принимаются меры административного наказания и другие меры в соответствии с полномочиями и правами органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 3.6. По окончании эпидемиологического расследования в очагах с множественными случаями заболеваний или в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, готовится «Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи» (далее — Акт) установленной формы. Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи составляется в течение 10 дней после завершения комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очаге. Акт следует представлять в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в органы прокуратуры и руководителю учреждения (организации), в связи с действиями которого произошло формирование эпидемического очага. В случае регистрации эпидемического очага на территории населенного пункта при невозможности установления причинно-следственной связи с конкретным учреждением (организацией), Акт представляется в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

4. Проведение эпидемиологического расследования в очаге инфекционных и паразитарных болезней

4.1. Эпидемиологическое расследование очага инфекционных (паразитарных) болезней складывается из обязательных последовательных этапов: — эпидемиологическое обследование очага (выездная и документарная проверки); — выработка рабочей гипотезы;
— разработка и организация адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; — оценка эффективности и контроль проводимых мероприятий; — прогнозирование ситуации в очаге.
4.2. Эпидемиологическое обследование очага — это комплекс мероприятий, направленный на выявление источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, выявления восприимчивых лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическое обследование очага включает: — определение временных и территориальных границ очага; — выявление пораженных контингентов и их распределение по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства; — выявление общих источников питания, нахождения в одном коллективе (фактор группирования по тем или иным признакам), водопользования, кондиционирования (в случаях заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, подозрения на легионеллез), действия производственных и природных факторов, контактов с животными (при болезнях, общих для человека и животных); — установление связи с общественными мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в медицинских организациях; — выявление зависимости между регистрируемыми случаями заболеваний и общим фоном заболеваемости на территории, прилегающей к очагу. 4.2.1. Первым этапом эпидемиологического обследования очага является сбор информации. Он включает:
— опрос заболевших и окружающих лиц (составление опросных листов); — изучение документов;
— оценку данных ретроспективного и оперативного анализа; — осмотр очага.
Результаты опроса больных заносятся в опросные листы, ориентировочные шаблоны которых должны всегда находиться у специалистов, курирующих проведение эпидемиологического обследования. Опросные листы должны быть сориентированы по группам нозологий в зависимости от механизма передачи инфекции, шаблоны опросных листов должны быть разработаны в плановом порядке (заранее) и храниться у специалистов эпидемиологического профиля. К разработке листов привлекаются специалисты центров гигиены и эпидемиологии. В случае возникновения ситуации (очага инфекционных (паразитарных) болезней) они дорабатываются с учетом особенностей течения эпидемического процесса в каждом конкретном очаге. С целью подтверждения или опровержения предварительной рабочей гипотезы, возникшей после опроса заболевших лиц, целесообразно использовать методы статистического анализа (приложение). 4.2.2. Изучение документов является обязательным элементом эпидемиологического обследования очага и проводится с целью сбора необходимой информации. Перечень изучаемых в очаге документов варьирует в зависимости от ситуации и может включать: — журнал учета инфекционных больных ф. 60у; — данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения (ф. 1, ф. 2); — экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания; — истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований; — протоколы патолого-анатомических исследований; — результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических, вирусологических, паразитологических и молекулярно-генетических исследований; — технологические карты (в очагах с реализацией пищевого пути передачи инфекции); — схема водоснабжения (холодного и горячего) с нанесением на карту местности (для исключения или подтверждения водного пути передачи инфекции); — план-схема технического оборудования с образованием паров воды (например, в очагах легионеллеза); — пояснительная записка к технологическому процессу (в очагах, связанных с производствами); — журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе водоснабжения; — медицинские книжки и результаты предварительных и периодических медицинских осмотров. 4.2.3. Результаты данных ретроспективного и оперативного анализа изучают для оценки ситуации, при которой по интересующей нозологии рассматривают: — многолетнюю динамику заболеваемости с определением ее тенденции; — сезонность;
— уровни спорадической заболеваемости по еженедельной регистрации данных; — структуру заболеваемости по территориям и учреждениям; — наличие на изучаемой территории вредных факторов окружающей и производственной среды, способствующих возникновению очага; — эпизоотологический фон для болезней, общих для человека и животных; — результаты эпизоотологического мониторинга за активностью природных очагов болезней; — состояние плановой специфической иммунизации населения против инфекционных заболеваний в рамках национального календаря прививок и календаря по эпидемическим показаниям. По результатам анализа целесообразно построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказывать влияние на развитие эпидемического процесса. 4.2.4. Осмотр очага необходим для выявления нарушений санитарного законодательства и гигиенических нормативов при размещении, организации работы, обеспечении технологических процессов и др. с целью выявления условий, способствующих возникновению очага. Мероприятия, проводимые в рамках эпидемиологического расследования, всегда являются выездной проверкой. Осмотр очага включает:
— визуальное обследование помещений;
— осмотр производственных цехов и общественных учреждений; — обследование технологического оборудования; — осмотр мест водопользования;
— обследование коммунальных сетей, начиная с мест водозабора; — осмотр мест земляных работ и т.д.
4.3. Выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза должна быть проведена уже после эпидемиологического обследования очага. Эпидемиологический диагноз включает ответы на следующие вопросы: — вероятный возбудитель (на этапе предварительного эпидемиологического диагноза на основании предварительного клинического диагноза); — время начала формирования очага;
— границы очага;
— определение контингента, подвергшегося риску заражения; — проявления эпидемического процесса;
— предполагаемый источник;
— факторы (условия), способствующие формированию очага; — возможная причина;
— прогноз.
На основании предварительного эпидемиологического диагноза проводится принятие мер, необходимых для ликвидации очага. Первые поручения незамедлительно оформляются в виде предписания о проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий юридическим или должностным лицам, индивидуальным предпринимателям. По мере появления новой информации, получения результатов лабораторных исследований проводится уточнение эпидемиологического диагноза и коррекция мероприятий. 4.4. Следующим этапом является анализ и оценка лабораторных исследований, которые являются объективным доказательством этиологии заболеваний и причинно-следственной связи формирования очага. Отбор проб материала от контактных лиц в очаге инфекционного (паразитарного) заболевания, проб окружающей среды проводится специалистами организаций, обеспечивающих санитарно-эпидемиологический надзор по предписанию главного государственного санитарного врача (его заместителя) по субъекту Российской Федерации или по муниципальному образованию. Исследование материала от больных по установлению этиологии заболевания проводится в лабораториях МО или при их отсутствии в лабораториях центра гигиены и эпидемиологии. При получении положительных результатов лабораторных исследований в МО выделенные возбудители должны быть направлены в лаборатории центра гигиены и эпидемиологии для их изучения и сопоставления с возбудителями, выделенными от контактных и из внешней среды. При необходимости дальнейшего изучения возбудители, выделенные из различных материалов в ходе эпидемиологического расследования, направляются в соответствующий Референс-центр по инфекционным и паразитарным болезням в установленном порядке. В случаях затруднения этиологической расшифровки множественных очагов и единичных очагов с подозрением на опасную или новую инфекцию соответствующий материал направляется в Референс-центр. В случае необходимости проведения экспертизы органом, осуществляющим государственный санитарно-эпидемиологический надзор, выносится определение о назначении экспертизы. Рассматриваются результаты следующих исследований: — материалов от больных, проведенные различными методами (экспресс-методы, молекулярно-генетические методы, бактериологические, серологические, вирусологические и др.), в т.ч. патолого-анатомического материала при летальных исходах заболеваний; — материалов от лиц, подвергшихся риску заражения, и декретированных профессий; — проб, полученных из окружающей среды (сырья, продуктов питания, готовой пищи, воды открытых водоисточников, водоводов, резервуаров и накопителей, бойлерных котельных, смывов с поверхностей оборудования и инвентаря, санитарно-технических устройств, почвы, полевого материала и т.д.); — материала от насекомых, животных, птиц. В результате проведения оценки и сопоставления полученных результатов лабораторных исследований определяется этиологический агент, вызвавший заболевания людей, и подтверждаются пути и факторы передачи возбудителя инфекции.

5. Организация противоэпидемических мероприятий

5.1. По результатам эпидемиологического расследования очага происходит выработка рабочей гипотезы о связи заболеваний с определенными факторами риска и разработка противоэпидемических мероприятий. Перечень этих мероприятий должен быть представлен в «Плане противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага инфекционной или паразитарной болезни» (далее — План), который носит межведомственный характер и должен быть утвержден на уровне органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации или на уровне органов государственной власти муниципального образования. Проект Плана готовится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, во взаимодействии с заинтересованными ведомствами и вносится в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования в возможно короткие сроки. В Плане прописываются ответственные лица и сроки выполнения мероприятий. По мере появления новой информации, получения результатов лабораторных исследований проводится уточнение эпидемиологического диагноза и коррекция мероприятий. В Плане должно быть предусмотрено:
— межведомственное взаимодействие с участниками организации и проведения противоэпидемических мероприятий: органами управления здравоохранением субъекта, органами управления образованием субъекта, органами управления коммунальным хозяйством и водоснабжением субъекта, ветеринарными службами, муниципальными властями и другими структурами, закрепление за ними выполнение отдельных мер (перечень задействованных в Плане органов и организаций устанавливается в зависимости от нозологии и масштабов очага); — активное выявление и госпитализация больных (поквартирные обходы, организация медосмотров на предприятиях, быстрое реагирование на вызовы неотложной помощи, формирование дополнительных бригад скорой помощи, организация их дежурств на некоторых объектах и др.); — установление медицинского наблюдения на срок инкубационного периода (или в соответствии с действующими правовыми нормативными документами) за лицами, подвергшимися риску заражения; — подготовка МО к дополнительному развертыванию коек, организация провизорного отделения; — создание резерва медикаментов, средств экстренной профилактики (МИБП, лекарственные препараты, бактериофаги и др.), дезинфектантов, средств индивидуальной защиты (персонал МО, группы риска и др.); — применение средств экстренной профилактики (при необходимости); — организация вакцинации (при необходимости); — меры по прекращению реализации путей передачи инфекции (отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ или деятельности отдельных объектов, запрещение реализации и изъятие продукции, запрещение массовых мероприятий и другое по ситуации); — отбор проб воды, почвы, пищевых продуктов, смывов из окружающей среды; — обследование лиц, подвергшихся риску заражения; — организация и проведение дезинфекционных (дератизационных, дезинсекционных) работ; — активная разъяснительная работа среди населения, подготовка памяток, бюллетеней и др. Мероприятия, обозначенные в Плане, зависят от конкретной сложившейся ситуации и формируются с учетом действующих нормативных, методических документов в отношении выявленной нозологической формы. С целью детального рассмотрения события и необходимости принятия противоэпидемических мер могут быть организованы внеплановые заседания санитарно-противоэпидемической (чрезвычайной) комиссии муниципального образования, субъекта Российской Федерации. 5.2. Введение ограничительных мероприятий (карантин) проводится в соответствии с действующими нормативными и методическими документами. 5.3. В целях организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в установленном порядке также издаются соответствующие распорядительные документы органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор (постановления по иммунизации и др.). 5.4. После ликвидации очага инфекционной (паразитарной) болезни целесообразно организовать (инициировать) детальный разбор ситуации на уровне органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации с принятием административных или дисциплинарных решений. Со стороны органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, необходимо внесение предложений по профилактике данной нозологической формы с учетом существующих программ и планов в регионе, ретроспективного анализа эпидемиологической ситуации.

6. Список нормативных документов

Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».
Постановление Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 569 «О Положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации».
Постановление Правительства Российской Федерации от 16.05.2005 N 303 «Об утверждении Положения о разграничении полномочий федеральных органов исполнительной власти в области обеспечения биологической и химической безопасности Российской Федерации».
Постановление Правительства Российской Федерации от 19.08.2005 N 529 «Об организации и контроле за введением и отменой ограничительных мероприятий (карантина) по предписанию территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор».
Приказ Минздравсоцразвития России от 19.10.2007 N 658 «Об утверждении Административного Регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека исполнения государственной функции по осуществлению в установленном порядке проверки деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан по выполнению требований санитарного законодательства, законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих отношения в области защиты прав потребителей, и за соблюдением правил продажи отдельных предусмотренных законодательством видов товаров, выполнения работ, оказания услуг».
СП 3.1./3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21.10.2010 N 133 «Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждении формы акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи».
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 N 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера».

Приложение

ПРИМЕНЕНИЕ
АНАЛИТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ РАССЛЕДОВАНИИ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Аналитические методы исследований предназначены для выявления причинно-следственных связей между изучаемыми факторами риска и проявлениями эпидемического процесса, чаще заболеваемостью, в конкретных условиях места и времени. Аналитические методы относятся к количественным методам эпидемиологического наблюдения и построены на элементах биостатистики. Аналитические методы исследований являются неотъемлемой частью эпидемиологической диагностики в очагах и одним из этапов деятельности эпидемиолога по расследованию очагов инфекционных и паразитарных болезней, позволяют подтвердить или опровергнуть выдвинутые гипотезы (предположения) о наличии связи заболеваемости с конкретным фактором (факторами) риска. Так, при расследовании пищевых и водных вспышек ОКИ изучаемыми факторами риска являются продукты питания, готовые блюда и используемая для питья вода. В зависимости от задач, решаемых в ходе исследования, а также от привязки исследования к определенному этапу эпидемиологической диагностики, аналитические исследования могут быть проспективными и ретроспективными. Проспективное аналитическое исследование проводится непосредственно в ходе расследования вспышки и призвано ответить на вопрос эпидемиолога о правомочности выдвинутых гипотез о причинах заболеваемости. Количественное подтверждение гипотезы позволяет проводить дальнейшую противоэпидемическую работу в очаге в нужном направлении. Опровержение гипотезы в проспективном исследовании дает эпидемиологу возможность отработать другие, не рассматриваемые ранее гипотезы, и тем самым скорректировать ход эпидемиологического расследования. Пример. При расследовании вспышки дизентерии Зонне в общеобразовательной школе одного из районов г. М. первоначальная гипотеза о причинах вспышки предполагала ее связь с употреблением молочных продуктов, в частности, творожного пудинга со сметаной, приготовленного на завтрак. Для подтверждения гипотезы необходимо было провести проспективное исследование. Его результаты отвергли гипотезу о связи данной вспышки с употреблением молочной продукции и позволили эпидемиологам выдвинуть и испытать другие гипотезы. Ретроспективное аналитическое исследование проводится также с целью подтверждения гипотез, однако уже после локализации вспышки и позволяет оценить качество и эффективность эпидемиологической диагностики в очаге, накопить новые знания, способствующие дальнейшему совершенствованию противоэпидемической деятельности. Среди аналитических методов самыми распространенными являются когортные методы эпидемиологических исследований и исследования типа «случай-контроль», отличающиеся друг от друга методологией. Когортные методы эпидемиологических исследований. Когортное исследование — аналитический метод, при использовании которого изучение связи между причиной и следствием проводится в направлении от фактора (факторов) риска к болезни. В ходе расследования вспышки когортой является группа населения, подвергшаяся риску заражения. Такой группой может быть организованный коллектив детей или взрослых; население, проживающее на одной или разных территориях в границах очага, и т.д. Исследования типа «случай-контроль» или, как его еще называют, метод контроля случаев. Принципиальное отличие исследования «случай-контроль» от когортного состоит в методологии проведения, которая подробно будет представлена ниже. Количественное подтверждение гипотез проводится не от факторов риска к болезни, как при когортном исследовании, а, наоборот, от болезни (заболевания) к фактору (факторам) риска.

Основные принципы выбора аналитического метода

Адекватный выбор используемого в ходе эпидемиологической диагностики аналитического метода (дизайна исследования) отражается на ее качестве и эффективности. При этом для выбора того или иного метода используется следующая информация: — сведения о характере эпидемиологической ситуации, полученные на основе материалов эпидемиологического обследования очага: кто и где заболел, какова пораженность изучаемой болезнью в очаге, динамика вспышки и настоящий этап ее развития (начало, распространение, затухание, локализация), наличие или отсутствие гипотез о факторах риска и др.; — имеющиеся силы и средства (наличие и квалификация специалистов, транспорта, времени и т.д.); — основные преимущества и недостатки каждого метода (см. табл.).

Таблица

Основные преимущества и недостатки аналитических методов

Тип исследования
Преимущества
Недостатки
Когортное
Объективность
Достоверность
Возможность изучить несколько заболеваний и несколько факторов риска Возможность изучить редко встречающиеся причины Нет необходимости специально формировать контрольную группу Большие выборки
Высокая затратность
Не применяется для редко встречающихся инфекций Случай-контроль
Возможность изучить спорадические случаи Невысокая затратность
Возможность изучить несколько факторов риска одновременно Необходимость соблюдения принципов подбора контролей Соблюдение репрезентативности выборок
Менее достоверное

Встречаются ситуации, когда из-за недостатка информации выбор метода исследования осуществляется непосредственно в очаге. Например, при отсутствии возможности должным образом сформировать контрольную группу в исследовании «случай-контроль», его заменяют когортным. Анализ материалов расследования вспышек показал, что среди аналитических методов, используемых в ходе эпидемиологической диагностики в настоящее время, применяются именно когортные исследования, несмотря на их относительную затратность. В то же время выбор исследования зависит, прежде всего, от того, какие задачи ставит эпидемиолог в ходе расследования вспышки. Например, если довольно ясно просматривается связь вспышки с определенным фактором и необходимо лишь количественно подтвердить ее, то применяется когортное исследование. Так, хорошо известна связь вспышек сальмонеллеза, вызванных S. Enteritidis, с употреблением в пищу преимущественно яиц и кур, дизентерии Зонне — с молочными продуктами и т.д. Все чаще в противоэпидемической практике регистрируются вспышки ОКИ различной этиологии, так называемые микст-вспышки. Это обстоятельство значительно снижает качество эпидемиологической диагностики, отражается на продолжительности эпидемиологического расследования и его результатах. В таких случаях единственным методом для изучения эпидемиологической ситуации является также когортное исследование. Наоборот, в ситуациях, когда эпидемиологу в ходе расследования вспышки не удается выйти на предполагаемый фактор, однако этиология вспышки известна, применяется исследование типа «случай-контроль».

2. Методология проведения аналитических исследований

В методологии аналитических исследований есть как общие принципы, так и различия. Общее — исследования проводятся путем сравнения двух групп (выборок): опытной и контрольной. При когортном исследовании таковыми являются группы с воздействием или отсутствием воздействия изучаемого фактора риска. Например, употреблявшие или не употреблявшие в пищу определенный продукт или блюдо. В исследованиях «случай-контроль» это группы заболевших и здоровых лиц из очага. Различия состоят в способах обработки полученной информации, которые представлены ниже. Независимо от типа выбранного аналитического исследования, алгоритм его проведения представляет собой последовательность следующих действий: — определение качественного и количественного размера выборки; — сбор необходимой информации;
— обработка полученной информации;
— оценка полученных результатов.

Определение размера выборки. Проведение аналитических исследований в очагах требует определения качественного и количественного состава изучаемых групп населения (выборок). Чем однороднее состав выборок, тем достовернее получаемые результаты. Как правило, при проведении когортных исследований в расследовании вспышек не возникает трудностей с формированием однородной выборки, так как чаще вспышки возникают в закрытых организованных коллективах или группах людей, сходных по своим профессиональным и возрастно-половым и другим характеристикам. Например, участники банкета, учащиеся школы, дети детского сада и т.д. Более жестким должен быть отбор изучаемых групп при проведении исследования «случай-контроль». При этом отбор случаев производится на основании стандартного определения случая. Стандартное определения случая — это ряд диагностических критериев, которые должны выполняться для того, чтобы лицо считалось случаем заболевания конкретной болезни при расследовании вспышек. Определение случая основывается на клинических, лабораторных и эпидемиологических критериях или сочетании тех и других, с учетом факторов времени, места и конкретного лица. Иными словами, это перечень объективных, стандартных и согласованных критериев, на основании которых медицинский работник может принять решение о наличии у пациента искомого заболевания. Клинические критерии — симптомы и объективные проявления, обусловленные патофизиологией заболевания. При вспышках ОКИ наиболее частыми клиническими проявлениями заболеваний являются жидкий стул, рвота, боли в животе и др. Лабораторными критериями являются результаты бактериологического и серологического обследований больного (выделение конкретного возбудителя из клинического материала, 4-кратное нарастание уровня специфических антител). Эпидемиологические критерии — данные эпидемиологического анамнеза, эпидемиологическая связь данного случая с другим подобным подтвержденным случаем и т.д. В определение случая также дополнительно включают ограничения по времени, месту и группам населения. Например, ОКИ неустановленной этиологии может быть определена как «случай, возникший в период с 10 по 20 сентября среди строительных рабочих, питавшихся в столовой». Стандартное определение случая не должно включать проверяемые факторы риска. Например, в случае, если одной из задач исследования является установление связи между заболеваемостью и употреблением блюд из яиц, неправомочно следующее определение случая сальмонеллеза: «заболевания среди лиц, употреблявших в пищу яйца птицефабрики К.». В зависимости от наличия и сочетания клинических, лабораторных и эпидемиологических критериев случаи классифицируются по степени достоверности установленного диагноза. Подозрение на случай — заболевание с наличием одного или более типичных клинических симптомов и признаков и имеет одно или несколько эпидемиологических признаков (при некоторых нозоформах могут не быть), отсутствует лабораторное подтверждение (отрицательный результат, не завершенное исследование или невозможность проведения исследования). Вероятный случай — заболевание, соответствующее определению подозрения на случай с наличием дополнительных эпидемиологических данных (эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем), или наличие положительного результата вспомогательных или предварительных тестов (специфические тесты, которые соответствуют диагнозу, однако не отвечают требованиям подтверждающих тестов). Подтвержденный случай — окончательные лабораторные подтверждения текущей или недавней инфекции. По форме стандартное определение случая должно быть четким, простым, точным, практичным, иметь возможность количественного определения, включать последовательное использование союзов «и» либо «или». При вспышках ОКИ в число заболевших включают как подтвержденные, так и вероятные случаи. При отборе контролей в исследовании «случай-контроль» используется принцип равнозначности (схожести) отбираемых групп по всем признакам, кроме исследуемого. Например, если в качестве случая отобран заболевший мальчик, ученик 6-го класса, то в контрольной группе этому случаю должна быть выбрана пара, т.е. также мальчик из 6-го класса. Количественное определение выборки предполагает определение числа лиц, изучаемых в группах сравнения. Как уже отмечалось, при использовании когортных исследований в расследовании вспышек делать выборку нет необходимости. Когорта, как правило, представлена группой населения, находящейся в границах эпидемического очага и потенциально подверженной риску заражения, т.е. исследование проводится на всей генеральной совокупности. Исключения составляют крупные вспышки, когда с целью экономии времени, сил и средств исследование проводится на выборке. Выборочными исследованиями являются также исследования типа «случай-контроль», при проведении которых всегда формируется выборка из заболевших и здоровых лиц. Если количество заболевших в очаге не велико (до 30 человек), то все случаи заболеваний входят в выборку. При более крупных вспышках возникает необходимость расчета выборки для проведения исследования «случай-контроль». Правильное определение размера выборки является залогом достоверности проводимого исследования. Для расчета объема выборки можно использовать следующие формулы: a) в случае, если численность популяции неизвестна:

b) при известной численности популяции размер выборки рассчитывается по формуле:

где (для обеих формул)

n — рассчитываемый объем выборки;
N — объем популяции;
t — критерий достоверности (чаще всего равен 1,96 2); I — предполагаемая частота заболеваний; q = (R — I), где R — используемая размерность показателя I;

выбранная предельно допустимая ошибка показателя. Обычно максимально допустимая ошибка составляет не более 25% от величины показателя (I). В действующих санитарно-эпидемиологических правилах по профилактике ОКИ предлагается следующий вариант определения размера выборки: при вспышках, с числом заболевших до 30, опрашиваются все пострадавшие, до 100 заболевших — 30% пострадавших, более 100 — 150 заболевших — 20% пострадавших и соответственно такое же число так называемых «контрольных лиц».

2.1. Особенности сбора информации

Проведение опроса в очаге является обязательной составляющей эпидемиологического расследования. Однако если такой опрос проводится некачественно, то это отражается на результатах эпидемиологической диагностики. В то же время общеизвестно, что факторный опрос в очаге позволяет подтвердить или опровергнуть рабочую гипотезу, установить новые, ранее неизвестные факторы риска. Однако это происходит лишь в том случае, если факторный опрос проведен корректно, т.е. качественно опрошены не только заболевшие, но и здоровые лица, а количество опрошенных лиц (выборка) достаточно по численности (см. выше). Исходя из этого, еще до проведения факторного опроса в очаге эпидемиолог должен ответить на следующие вопросы: — зачем проводится опрос (какова его цель); — кого следует опросить (исследуемые группы); — сколько человек опросить (размер выборки); — как следует опрашивать (метод опроса); — о чем следует спрашивать (содержание опроса). Цель опроса всегда напрямую зависит от цели исследования. Так, если эпидемиолог хочет выяснить, имелась ли связь заболеваемости школьников с употреблением пищи в обед или в завтрак, целью опроса будет выяснение, обедал и/или завтракал ребенок, а также заболел он или не заболел. Ответ на вопрос «Кого следует опросить?» эпидемиолог получает также после определения цели исследования и выбора типа планируемого исследования. Известно, что младшие школьники не всегда могут ответить на поставленный исследователем вопрос о характере питания. В этом случае опрос будет проводиться не среди детей, а среди преподавателей, воспитателей или родителей в зависимости от конкретной ситуации. Выбор метода сбора необходимой информации также решается в зависимости от конкретной ситуации. В ходе расследования вспышки, как правило, используется метод интервьюирования как очного, так и по телефону.

2.2. Обработка полученной информации

После получения необходимой информации ее результаты обобщаются и вносятся в так называемую четырехпольную таблицу или, как ее называют, в таблицу 2 x 2. Таблица предназначена для проведения дальнейшей статистической обработки материалов путем сравнения двух выборок.

2.2.1. Ручная статистическая обработка

Когортное исследование. Аналитическая таблица выглядит следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Принципиальная модель когортного исследования

Воздействие фактора риска
Число лиц
Всего
заболевшие
здоровые
Подвергшиеся воздействию изучаемого фактора a
b
a + b
Не подвергшиеся воздействию изучаемого фактора c
d
c + d
Итого:
a + c
b + d
a + b + c + d

где,
a — число лиц, которые имели воздействие изучаемого фактора и заболели, b — число лиц, которые имели воздействие изучаемого фактора, но не заболели, c — число лиц, которые не имели воздействия изучаемого фактора и заболели, d — число лиц, которые не имели воздействия изучаемого фактора и не заболели. Первым этапом статистической обработки является расчет показателей заболеваемости или инцидентности (I) в группах сравнения. При этом заболеваемость в группе лиц с воздействием изучаемого фактора:

В контрольной группе этот показатель вычисляется по тому же принципу:

Путем сравнения этих двух показателей можно сделать предварительный вывод об их различиях. Для этого следует вычислить показатели абсолютного (добавочного, атрибутивного) риска и относительного риска в исследовании «случай-контроль». Абсолютный риск (AR) вычисляется путем вычитания и :

Относительный риск (RR) — частное двух показателей и :

Далее рассчитывается отношение шансов (OR) — мера ассоциации между воздействием и заболеванием. Этот показатель указывает, во сколько раз шанс заболеть в изучаемой группе больше шанса заболеть в контрольной группе, и вычисляется по формуле:

Пример. Для изучения связи вспышки ОКИ среди детей с употреблением школьных обедов 10 и 11 сентября 20.. г. проведено когортное исследование. Результаты опроса занесены в аналитическую табл. 2.

Таблица 2

Результаты когортного исследования

Фактор риска
Наличие болезни
Всего
+
—
Обедали в школе
42
77
119
Не обедали в школе
5
62
67
Итого:
47
139
186

Заболеваемость в группе обедавших детей составила:

В группе не обедающих в школе этот показатель составил:

Показатель абсолютного риска равен:

Относительный риск:

Отношение шансов:

Таким образом, эпидемиологами сделан вывод о том, что риск заболеть ОКИ при употреблении в пищу обедов в изучаемый период времени был в 4,7 раза выше у детей, обедавших в школе, по сравнению с не обедавшими детьми. Шансы заболеть ОКИ у обедавших детей были в 6,8 раз выше, чем среди не обедавших.

Исследование «случай-контроль»
В исследовании «случай-контроль» аналитическая таблица выглядит следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Принципиальная модель исследования «случай-контроль»

Число лиц
Воздействие фактора риска
Всего
подвергшиеся воздействию изучаемого фактора не подвергшиеся воздействию изучаемого фактора Заболевшие
a
b
a + b
Здоровые
c
d
c + d
Итого:
a + c
b + d
a + b + c + d

где,
a — число заболевших, которые имели воздействие изучаемого фактора, b — число заболевших, которые не имели воздействия изучаемого фактора, c — число здоровых лиц, которые имели воздействие изучаемого фактора, d — число здоровых лиц, которые не имели воздействия изучаемого фактора. При статистической обработке в данном исследовании вычисляют уже не заболеваемость в сравниваемых группах, а частоту воздействия фактора риска и отношение шансов (OR) по тем же формулам. Пример. По материалам расследования вспышки сальмонеллеза в одном из вузов проведено исследование «случай-контроль». Целью исследования явилось установление связи вспышки с употреблением в пищу блюд, приготовленных накануне в столовой, в частности, печеночного паштета и омлета (табл. 4).

Таблица 4

Результаты исследования «случай-контроль»

Исследуемые группы
Употребление блюд
Всего
печеночный паштет
омлет
да
нет
да
нет
Заболели
120
35
50
105
155
Здоровы
40
140
70
110
180
Итого:
160
175
120
215
335
Результаты
статобработки
OR = 12,00

OR = 0,75

Таким образом, рабочей является гипотеза о наличии связи заболеваемости сальмонеллезом с употреблением в пищу печеночного паштета.

2.3. Оценка достоверности полученной информации

Достоверность (validity) — характеристика, показывающая, в какой мере полученный результат соответствует истинной величине. Достоверность исследования определяется тем, в какой мере полученные результаты справедливы в отношении данной выборки (internal validity). Это характеристика, касаемая именно данной исследуемой группы, не обязательно распространяется на другие группы. Достоверность полученных результатов в аналитических исследованиях оценивают при помощи значения p, доверительного интервала (CI) и значения Хи-квадрат. Значение p — статистический показатель, позволяющий оценить, в каких пределах может находиться истинное значение параметра в популяции; диапазон колебаний истинных значений. Величины, полученные в исследованиях на выборке, отличаются от истинных величин в популяции вследствие влияния случайности. Так, 95%-й доверительный интервал означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в его пределах. В эпидемиологических исследованиях значение p должно быть не более 0,05. Доверительный интервал (CI) — диапазон колебаний истинных значений. Тесты Хи-квадрат и соответствующие им значения p указывают, насколько вероятно (или невероятно) то, что наблюдаемая ассоциация (связь) изучаемого фактора риска и заболеваемости была случайна. Чем больше значение Хи-квадрата, тем меньше соответствующее значение p. На статистическую значимость оказывает влияние как сила ассоциации (например, высокое отношение рисков или шансов), так и количество субъектов в исследовании. Нельзя использовать тесты Хи-квадрат, если ожидаемое значение в любой из четырех клеток таблицы 2 x 2 менее 5. Вместо этого необходимо использовать точный тест Фишера. Ниже приводятся три значения Хи-квадрата, полученные с помощью различных методов: нескорректированной формулы (без поправки), формулы Мантель-Гензеля и Йетса; далее приводятся соответствующие значения p. Используемые формулы выглядят следующим образом:

где N = a + b + c + d, H1 = a + b, H2 = c + d, V1 = a + c, V2 = b + d. Данную формулу не рекомендуется использовать для таблиц, в которых N меньше 30.

Формула для вычисления Хи-квадрата, скорректированная по Йетсу, приводит к самому маленькому значению Хи-квадрата из всех трех формул и, следовательно, к самому высокому значению p. Соответственно, она называется самой консервативной из этих трех формул. Пример статистической обработки данных приведен в табл. 5.

Таблица 5

Статистическая обработка данных в исследовании «случай-контроль»

Как видим, значение Хи-квадрат для выборки, связанной с употреблением паштета > 3,84, т.е выше критического значения, определяемого по справочной таблице, и, следовательно, связь с данным фактором риска заболеваемости наиболее вероятна и не случайна.

Компьютерная статистическая обработка. Доступные сегодня Интернет-ресурсы позволяют проводить автоматическое вычисление значения Хи-квадрата. Имеется целый ряд доступных программных продуктов, используемых для статистической обработки аналитических исследований. Так, на www.biometrica.tomsk.ru/freq1.htm и http://www.biometrica.tomsk.ru/freq2.htm представлен вариант статистического калькулятора с инструкцией по его использованию. Приводим расчет показателя Хи-квадрат в качестве примера.

B1
B2
Всего

A1
40
400
440

A2
20
420
440

Для вычисления критерия Хи-квадрат введите в соответствующие клетки расположенной слева таблицы данные четырехпольной таблицы и нажмите кнопку «Вычислить» Всего
60
820
880

Числа, расположенные в столбце и строке «Всего», вводить не надо, программа вычислит и введет их сама. После нажатия кнопки «Вычислить» в нижнем правом углу появится вычисленное значение критерия Хи-квадрат

Хи-квадрат = 7.154
Сравнив это значение с приведенными ниже критическими значениями для уровней значимости, увидим, что вычисленное значение превосходит каждое из них. Поэтому гипотезу о зависимости между заболеваемостью сальмонеллезом и употреблением в пищу печеночного паштета мы подтвердим при уровне значимости p < 0,05

Критические значения статистики Хи-квадрат для числа степеней свободы df = 1.

Уровни значимости «p»
0,05
Критические значения
3,842

Полную статистическую обработку таблицы 2 x 2 можно проводить при помощи иных статистических программ, таких как «Статистика», «Matlab», «Matcad». В научно-практической деятельности эпидемиолога наиболее широкое применение нашло приложение Statcalc к программе Epilnfo с использованием как ранних (Version 6, November 1993), так и более поздних ее версий (EpilnfoVersion 3.5.4, August 10, 2012). Ниже в качестве примера приведены результаты статистической обработки в EpiInfo. Для паштета:

      + Заболевания -                     Анализ простой таблицы                                  Odds ratio = 12.00 (6.96 < OR < 20.81)     +  120   35   155            Cornfield 95% confidence limits for OR                                  Relative risk = 3.48 (2.62 < RR < 4.64)     -  40   140   180          Taylor Series 95% confidence limits for RR                                 Ignore relative risk if case control study.     E 160   175   335     x                                    Chi-Squares  P-values     p                                                              o                   Uncorrected:     101.70   0.0000000 <    <*>     s                   Mantel-Haenszel: 101.40   0.0000000 <        u                   Yates corrected:  99.50   0.0000000 <

<*> Стрелками показана вероятность связи изучаемого фактора с заболеваемостью.

Для омлета:

      + Заболевания -                     Анализ простой таблицы                                  Odds ratio = 0.75 (0.46 < OR < 1.20)     +  50   105   155            Cornfield 95% confidence limits for OR                                  Relative risk = 0.83 (0.62 < RR < 1.11)     -  70   110   180          Taylor Series 95% confidence limits for RR                                 Ignore relative risk if case control study.     E 120   215   335     x                                    Chi-Squares P-values     p                                                                      o                   Uncorrected:      1.59   0.2069249     s                   Mantel-Haenszel: 1.59   0.2076040     u                   Yates corrected: 1.32   0.2510519

Вычисление интересующих эпидемиолога функций возможно также в формате Excel.

2.4. Оценка и интерпретация полученных результатов

Грамотная интерпретация полученных результатов требует определенных навыков. Для облегчения деятельности эпидемиолога по их оценке предлагается обратить внимание на следующие моменты. При оценке относительного риска (RR) и отношения шансов (OR): - RR > 1: риск болезни среди у людей с воздействием выше, чем у людей без воздействия, - RR = 1: риск заболевания у людей с воздействием и без него одинаковый, - RR < 1: риск заболевания у людей с воздействием ниже, чем у людей без воздействия (т.е. защитный), - OR > 1: шансы иметь воздействие среди заболевших выше, чем у не заболевших, - OR = 1: шансы иметь воздействие у заболевших и здоровых одинаковые, т.е. указывает на отсутствие ассоциации, - OR < 1: шансы воздействия среди заболевших меньше, чем у не заболевших, - OR ~ RR тогда, когда:
- сравниваемые группы являются репрезентативными в популяции, болезнь встречается не часто (распространенность менее 5%). Значения Хи-квадрат, превышающие критическое статистическое значение, свидетельствуют о наличии связи изучаемого фактора риска с заболеваемостью. Причем чем выше показатель, тем сильнее степень ассоциации. Традиционно, значение p менее 0,05 считается не случайным и является статистически значимым. И, наконец, если значения доверительного интервала пересекают единицу, то изучаемая ассоциация статистически не значима,

Cilower < 1 < CIupper.

Зарегистрировано в Минюсте России 20 января 2014 г. N 31053

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 октября 2013 г. N 57

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.2.3110-13 "ПРОФИЛАКТИКА ЭНТЕРОБИОЗА"

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21; N 1 (ч. I), ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418; N 30 (ч. II), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч. I), ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30 (ч. I), ст. 4563; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 30 (ч. I), ст. 4591; N 30 (ч. I), ст. 4596; N 50, ст. 7359; 2012, N 24, ст. 3069; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3477; N 30 (ч. I), ст. 4079) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю: 1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.2.3110-13 "Профилактика энтеробиоза" (приложение). 2. Признать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила СП 3.2.1317-03 "Профилактика энтеробиоза". <>

<> Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 мая 2003 года, регистрационный N 4576.

Г.Г.ОНИЩЕНКО

Утверждены
постановлением
Главного государственного
санитарного врача
Российской Федерации
от 22 октября 2013 г. N 57

ПРОФИЛАКТИКА ЭНТЕРОБИОЗА

Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.2.3110-13

I. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации. 1.2. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к эпидемиологическому надзору, комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения заболевания энтеробиозом. 1.3. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил является обязательным на всей территории Российской Федерации для государственных органов, должностных лиц, граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц. 1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводят органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

II. Общие положения

2.1. Энтеробиоз является антропонозным кишечным гельминтозом из класса нематодозов. Заболевание относится к контагиозным гельминтозам, является доминирующей инвазией детского населения и имеет повсеместное распространение. 2.2. Возбудитель энтеробиоза - нематода Enterobius vermicularis, размером от 2 до 14 мм (самцы 2-5 мм, самки 8-14 мм), паразитирует в нижней части тонкого и верхних отделах толстого кишечника, прикрепившись к слизистой оболочке. Зрелая оплодотворенная самка способна откладывать до 7000 яиц и пассивно выделяться с калом. После кладки яиц самка погибает. 2.3. Источник инвазии является человек, больной энтеробиозом или паразитоноситель. Эпидемическая опасность источника сохраняется весь период нахождения у него половозрелых паразитов. Этот период из-за возможных реинвазий может продлиться в течение многих месяцев. Заражение человека происходит перорально при заглатывании зрелых (содержащих инвазионную личинку) яиц гельминта. Факторами передачи инвазии являются загрязненные яйцами гельминта руки, предметы обихода, продукты питания, вода. 2.4. Возбудитель энтеробиоза весьма устойчив к различным дезинфицирующим средствам. На игрушках, постельных принадлежностях, ковровых покрытиях и других предметах обихода возбудитель энтеробиоза сохраняет жизнеспособность до 21 дня, на объектах окружающей среды в верхних слоях почвы игровых площадок, песка из песочниц - до 14 дней, в водопроводной и сточной воде - до 7 дней. Устойчивость яиц остриц во внешней среде увеличивается по мере их созревания. При температуре плюс 22-28 °C и снижении влажности до 60% яйца остриц сохраняют жизнеспособность до 8 дней.

III. Выявление, учет и регистрация случаев энтеробиоза

3.1. Выявление больных и лиц с подозрением на заболевание энтеробиозом осуществляют специалисты медицинских организаций при всех видах оказания медицинской помощи: - при обращении граждан за медицинской помощью; - при оказании медицинской помощи на дому. 3.2. Отбор биологических проб для исследования на энтеробиоз проводится медицинскими работниками медицинских организаций, образовательных и иных организаций. 3.3. Доставка биологического материала в лабораторию производится в герметичных контейнерах, обеспечивающих его сохранность и безопасность транспортировки, в соответствии с регламентирующими документами. 3.4. Лабораторные исследования с целью выявления возбудителя энтеробиоза проводятся в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций и других лабораториях, осуществляющих деятельность по диагностике паразитарных заболеваний. 3.5. О каждом случае энтеробиоза врачи всех специальностей, медицинские работники медицинских организаций в течение 24 часов направляют экстренное извещение по установленной форме в органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (по месту выявления больного). 3.6. Каждый случай энтеробиоза подлежит регистрации и учету по месту его выявления в медицинских организациях в журнале учета инфекционных заболеваний установленной формы. 3.7. Ответственность за полноту, достоверность и своевременность регистрации и учета случаев энтеробиоза, а также оперативное и полное информирование о них органов и учреждений Роспотребнадзора несет руководитель медицинской организации по месту выявления больного. 3.8. Случаи энтеробиоза учитываются в формах государственного статистического наблюдения N 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" в установленном порядке. 3.9. Полноту, достоверность и своевременность учета случаев энтеробиоза, а также сообщение о них в органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают руководители медицинских организаций.

IV. Профилактические мероприятия

4.1. Органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, контролируют соблюдение санитарного законодательства Российской Федерации, направленное на предупреждение возникновения и распространения случаев энтеробиоза. 4.2. Профилактика энтеробиоза включает комплекс мероприятий: - выявление больных (паразитоносителей) энтеробиозом; - обследование лиц, относящихся к декретированному контингенту; - лечение выявленных инвазированных лиц и химиопрофилактику лиц, находившихся в контакте с инвазированными; - санитарно-паразитологический контроль объектов внешней среды, в том числе предметов обихода, воды в бассейнах, песка песочниц, воды питьевой; - мониторинг циркуляции возбудителя энтеробиоза в группах повышенного риска заражения; - осуществление санитарно-гигиенических мероприятий в соответствии с нормативными документами по соблюдению противоэпидемического режима; - определение уровня риска заражения в соответствии с эпидемиологической ситуацией и результатами санитарно-паразитологического контроля и (или) уровнем пораженности обследованных лиц в очаге; - разработку комплексных планов, целевых программ по профилактике паразитарных болезней (в том числе по энтеробиозу); - гигиеническое воспитание населения.
4.3. Выявление больных (паразитоносителей) энтеробиозом: 4.3.1. Выявление больных и паразитоносителей проводится при профилактических, плановых, предварительных при поступлении на работу и периодических обследованиях в соответствии с порядком и кратностью, определенными нормативными документами. 4.3.2. Обследованию на энтеробиоз подлежат: - дети дошкольных образовательных организаций; - персонал дошкольных образовательных организаций; - школьники младших классов (1-4);
- дети, подростки, лица, относящиеся к декретированному контингенту, при диспансеризации и профилактических осмотрах; - дети, подростки по эпидемическим показаниям (часто болеющие острыми кишечными инфекциями, проживающие в антисанитарных условиях и социально неблагополучных семьях); - дети, оформляющиеся в дошкольные и другие образовательные организации, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные организации; - амбулаторные и стационарные больные детских поликлиник и больниц; - декретированные и приравниваемые к ним контингенты лиц; - лица, контактные с больным (паразитоносителем) энтеробиозом; - лица, получающие допуск для посещения плавательного бассейна. 4.3.3. Плановые профилактические обследования детей и обслуживающего персонала в детских дошкольных коллективах и коллективах младшего школьного возраста проводятся 1 раз в год (после летнего периода, при формировании коллектива) и (или) по эпидемическим показаниям. 4.3.4. Периодическому профилактическому плановому обследованию на энтеробиоз один раз в год подлежат лица, относящиеся к декретированному контингенту. 4.3.5. Руководители организаций, учреждений, индивидуальные предприниматели обеспечивают выполнение профилактических мероприятий.

V. Противоэпидемические мероприятия

5.1. Противоэпидемические мероприятия в очаге энтеробиоза включают: - выявление источников инвазии;
- установление очагов и определение их типов (приложение N 1); - оценка эпидемиологической ситуации с учетом степени риска заражения (приложение N 1); - лечение больных энтеробиозом с учетом типов очагов; - санация очагов энтеробиоза, в том числе дезинвазионные мероприятия независимо от типа очага; - дезинвазионные мероприятия проводят отдельно или в сочетании с другими профилактическими (в том числе санитарно-гигиеническими) и противоэпидемическими мероприятиями (приложение N 2). 5.2. Дезинвазионные мероприятия проводятся в период лечения детей, а также в течение 3 дней после его окончания. Предметы обихода на 3 дня убираются в кладовые до завершения дезинвазии или подвергаются камерной дезинфекции. Наблюдение за очагом энтеробиоза осуществляется от 2-3 месяцев до года в зависимости от степени риска заражения. 5.3. Дезинвазионные мероприятия, не приведшие к уничтожению возбудителя энтеробиоза в окружающей среде, являются основанием вынесения решения о проведении дополнительных противоэпидемических мероприятий.

VI. Порядок отстранения инвазированных острицами от работы (учебы) лиц и допуск к работе (учебе) после лечения

6.1. Инвазированные острицами подлежат обязательному лечению в амбулаторных или стационарных условиях (при необходимости изоляции по эпидемиологическим показаниям) на основании их добровольного информированного согласия и с учетом права на отказ от медицинского вмешательства. 6.2. Инвазированные острицами лица, относящиеся по роду своей профессиональной деятельности к декретированному контингенту, на период лечения (в соответствии с трудовым законодательством) переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения энтеробиоза. При невозможности перевода таких работников временно (на период лечения и контрольного лабораторного обследования) отстраняют от работы с выплатой компенсации в установленном законодательством порядке. Взрослое население, профессионально не относящееся к декретированным контингентам, на период лечения от работы не отстраняется. 6.3. Детей, инвазированных острицами, являющихся источниками распространения энтеробиоза, не допускают в дошкольные образовательные учреждения на период лечения и проведения контрольного лабораторного обследования. 6.4. При плановых профилактических обследованиях детей в организованных коллективах и выявлении 20% и более инвазированных острицами на период лечения из детского коллектива не отстраняют. Химиопрофилактику проводят одновременно всем детям и персоналу препаратами, разрешенными для этих целей в установленном порядке в соответствии с инструкцией на препарат. 6.5. На период проведения лечебно-профилактических мероприятий впервые поступающих детей или длительно отсутствовавших в детский коллектив не принимают.

VII. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора

7.1. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за энтеробиозом представляют собой динамическое наблюдение за эпидемическим процессом энтеробиоза, целью которого является разработка адекватных санитарно-противоэпидемических, профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости энтеробиозом, предупреждение возникновения очагов с учетом оценки ситуации. 7.2. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за энтеробиозом включают: мониторинг заболеваемости (пораженности) энтеробиозом; мониторинг охвата обследованием населения на энтеробиоз; мониторинг циркуляции возбудителя;
контроль за организацией и проведением профилактических мероприятий; оценку эффективности проводимых мероприятий. 7.3. Федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор за энтеробиозом проводится органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

VIII. Гигиеническое воспитание населения

8.1. Гигиеническое воспитание населения является основным методом профилактики энтеробиоза. 8.2. Гигиеническое воспитание населения включает представление населению подробной информации об энтеробиозе, мерах общественной и личной профилактики с использованием средств массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", листовок, плакатов, бюллетеней, а также путем проведения индивидуальных бесед. 8.3. Организацию и проведение информационно-разъяснительной работы среди населения проводят органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, медицинские организации, центры медицинской профилактики.

Приложение N 1
к СП 3.2.3110-13

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГАХ ЭНТЕРОБИОЗА

Тип очага по уровню риска заражения
Интенсивность контаминации в очаге (я/г/10 м2) Уровень пораженности в очаге (%)
Противоэпидемические мероприятия
Кратность контроля
I. Низкий
1-5
5,0 и менее
1. Внеплановое однократное обследование детей, персонала и контактировавших с инвазированными лицами. 2. Дегельминтизация инвазированных лиц. 3. Дезинвазия объектов окружающей среды. ежегодно
II. Умеренный
6-10
6-20
1. Внеплановое обследование персонала и контактировавших с инвазированными лицами. 2. Дегельминтизация инвазированных лиц. 3. Дезинвазия объектов окружающей среды. не реже 1 раза в полгода
III. Высокий
Более 10
Более 20
Дегельминтизация, химиопрофилактика детей, персонала и контактировавших с инвазированными лицами. не реже 1 раза в квартал

Приложение N 2
к СП 3.2.3110-13

ДЕЗИНВАЗИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ОЧАГЕ ЭНТЕРОБИОЗА

N п/п
Объекты
Способ и режим дезинвазии
1.
Поверхности помещений, объектов окружающей среды, жесткая мебель, воздух в помещениях Орошение или протирание с последующей влажной уборкой дезинфекционно-дезинвазионными средствами, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке. 2.
Мягкая мебель, мягкие игрушки, ковры
Обработка с помощью пылесоса с последующим обеззараживанием пыли при использовании разрешенных к применению дезинвазионных средств. После дезинвазии убрать на 3 дня в кладовые ковры и мягкие игрушки. 3.
Белье, спецодежда, предметы обихода и уборочный инвентарь Кипячение в течение 1-2 мин. в 2% водном растворе кальцинированной соды, 2% мыльно-содовом растворе, или 0,5% растворе любого моющего средства - 15 мин. 4.
Твердые и резиновые игрушки, посуда
Мытье с моющими средствами и обработка горячим раствором (60-80 °C) 2% водного раствора кальцинированной соды или 2% мыльно-содовым раствором. 5.
Постельные принадлежности (одеяла, подушки, матрасы) Обработка с помощью пылесоса с последующим обеззараживанием пыли при использовании разрешенных к применению дезинвазионных средств либо камерная дезинфекция объектов. 6.
Санитарно-техническое оборудование
Обработка дезинфекционно-дезинвазионными средствами, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке. 7.
Кал в горшках
Обеззараживание перед сбросом в канализацию дезинфекционно-дезинвазионными средствами, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке.

СвязанныеСообщения

Роспотребнадзора от 23.09.2013 N 01/10920-13-32 "О некоторых вопросах переоформления санитарно-эпидемиологических заключений"

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

Зарегистрировано в Минюсте России 19 марта 2014 г. N 31646

Зарегистрировано в Минюсте России 20 января 2014 г. N 31053

СвязанныеСообщения

Роспотребнадзора от 23.09.2013 N 01/10920-13-32 "О некоторых вопросах переоформления санитарно-эпидемиологических заключений"

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль