<Письмо> Роспотребнадзора от 29.09.2006 N 0100/10455-06-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации в 2005 г. и совершенствовании эпидемиологического надзора за ВБИ»

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО

29 сентября 2006 г.

N 0100/10455-06-32

О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2005 Г. И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВБИ

Одним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья» нации является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в том числе внутрибольничных инфекций (ВБИ). Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Учитывая этот факт, важное значение имеет регистрация и учет данной группы инфекций. В 2005 году в Российской Федерации зарегистрировано 26873 случая ВБИ, показатель на 1000 пациентов составил 0,79 (2004 г. — 0,9). Заболеваемость ВБИ снизилась на 22,2%. Ежегодное снижение заболеваемости ВБИ происходит главным образом, за счет недоучета таких нозологических форм как гнойно-септические инфекции среди новорожденных, родильниц, оперированных больных. Практически не регистрируются инфекции мочевыводящих путей, пневмонии. Из общего числа ВБИ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) составляют 70% (показатель 0,5 на 1000 пациентов). Как и предыдущие годы, наибольшее количество случаев ВБИ в 2005 году отмечалось в родовспомогательных учреждениях (34,3%) и в учреждениях хирургического профиля (28,5%). На долю терапевтических стационаров приходится 17,7%, детских стационаров — 11,2%, амбулаторно-поликлинических учреждений — 8,1%. В родовспомогательных учреждениях Российской Федерации в 2005 г. зарегистрировано 9229 случаев ВБИ, показатель составил 3,2 на 1000 пациентов (в 2004 г. — 3,8), снижение по сравнению с прошлым годом на 15,8%. Показатели ВБИ в субъектах Российской Федерации колеблются от 1,4 в Республике Дагестан до 35,9 в Омской области. Основной удельный вес в структуре ВБИ в родильных домах (отделениях) составляют ГСИ — 88,4% (8160 случаев), показатель на 1000-2,8 (2004 г. — 3,4), в том числе среди новорожденных — 3,02 на 1000 (2004 г. — 3,7), среди родильниц — 2,2 на 1000 (2004 г. — 2,4), по сравнению с прошлым годом отмечается снижение соответственно на 13,6% и 8,4%. Единичные случаи ГСИ среди новорожденных регистрируются во Владимирской, Курганской, Магаданской областях, Республиках Хакасия, Тыва, Дагестан, во всех автономных округах Российской Федерации. Не зарегистрировано случаев ГСИ среди родильниц в Калининградской, Магаданской областях, Республиках Северная Осетия, Ингушетия, Алтай, Коми-Пермяцком, Таймырском, Усть-Ордынском, Бурятском, Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных округах, Еврейской автономной области. Не налажен учет и регистрация послеоперационных осложнений в Республиках Коми, Адыгея, Ингушетия, Башкортостан, Алтай, Саха (Якутия), Чеченской республике, Калининградской, Саратовской, Томской, Магаданской, Камчатской, Амурской областях, Коми-Пермяцком, Таймырском, Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных округах. Всего по России учтено 7085 случаев ГСИ в хирургических стационарах, показатель на 1000 пациентов составил 0,9 (2004 г. — 8093 случая, показатель 1,0), что ниже уровня предыдущего года на 10,0%. В 2005 году в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Российской Федерации зарегистрировано 16 крупных вспышек инфекционных болезней с числом пострадавших 248 человек, в т.ч. детей до 14 лет — 66. В учреждениях родовспоможения зарегистрировано 5 вспышек, пострадало 45 новорожденных. Наибольшее число вспышек отмечается в учреждениях психоневрологического профиля — 50% (8 вспышек). Все обусловлены возбудителями группы бактериальных кишечных инфекций. По данным отраслевой формы N 23 «Вспышка» в 2005 году в ЛПУ всего зарегистрировано 55 групповых заболеваний (2004 г. — 83) с числом пострадавших 521 человек (2004 г. — 1007). Как и в предыдущем году, наибольшее их количество имело место в стационарах терапевтического профиля — 61,8%. На долю детских стационаров приходится 27,2%, родовспомогательных учреждений — 9,0%. Из общего числа вспышек — 50,9% составили вспышки дизентерии, 28,5% -ротавирусной инфекции, 25% — сальмонеллеза, 7,1% — вирусного гепатита А. Причинами возникновения вспышек и групповых заболеваний в ЛПУ в 2005 г., как и в предыдущие годы, явились: — слабая материально-техническая база ЛПУ; — недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария; — дефицит белья и моющих, дезинфицирующих средств; — нарушение санитарно-противоэпидемического режима; — несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями, подлечивание их в стационарах; — нарушение цикличности заполнения палат; — отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой; — неукомплектованность ЛПУ персоналом.
Остается проблема обеспечения медицинских учреждений в необходимом объеме средствами для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, что приводит к снижению качества текущей дезинфекции и стерилизации в ЛПУ. Неудовлетворительный показатель материалов на стерильность в учреждениях родовспоможения в целом по России составил 0,4% (2004 г. — 0,7%), в Ненецком автономном округе — 17,1%, Чеченской Республике -11,2%, Архангельской области — 2,6%, Костромской области — 1,8%, Республиках Тыва — 5,8%, Мордовия — 3,4%, Алтай — 1,4%. Удельный вес смывов, не соответствующих гигиеническим нормативам в роддомах (отделениях) по России, был равен 2%. В отдельных субъектах Российской Федерации эти показатели очень высоки: в Алтайском крае — 10,7%, Амурской — 8,1%, Омской — 6,2%, Кемеровской — 4,6%, Брянской — 4,5% областях, Чеченской Республике — 7,0%. Крайне неудовлетворительны результаты исследования донорского молока. В целом по Российской Федерации удельный вес неудовлетворительных проб составил 1,8%. Этот показатель значительно превышен в Ивановской области — 33,3%, Курганской — 33,3%, Тверской — 10,7% областях, Кабардино-Балкарской Республике — 13,3%. В ряде субъектов Российской Федерации контроль безопасности донорского молока вообще не проводится (Ставропольский и Хабаровский края, Республики Адыгея, Калмыкия, Мордовия, Карачаево-Черкесская, Удмуртская, Чувашская Республики, Архангельская, Вологодская, Калининградская, Новгородская, Мурманская, Смоленская, Курская, Липецкая, Тюменская, Читинская, Амурская области). Аналогичная ситуация и по контролю приготовления растворов для питья новорожденных. По России показатель проб растворов для питья, не соответствующих гигиеническим нормативам, составил 0,4%, в Архангельской области — 4,5%, в Республике Саха (Якутия) — 5,8%, Костромской области — 3,8%, Чувашской Республике — 1%. Не проверяются растворы для питья новорожденных в Республиках Калмыкия, Тыва, Чеченской, Удмуртской Республиках, в Курской, Амурской, Пермской областях и др. Удельный вес неудовлетворительных проб исследования материалов на стерильность в хирургических стационарах в среднем по России составил в 2005 г. 0,3%, вместе с тем в Чеченской Республике — 10,8%, Ненецком автономном округе — 7,35, Республиках Тыва — 4,8%, Алтай — 3,9%, Северная Осетия (Алания) — 3,8%, Кемеровской области — 3,6%. На фоне неудовлетворительных результатов микробиологических исследований объектов внешней среды ЛПУ — достоверность регистрируемого снижения случаев ВБИ сомнительна. В 2005 году число централизованных стерилизационных отделений (ЦСО) в ЛПУ снизилось и составило 54,4% (2004 г. — 58,0%), при этом в акушерских стационарах — 60,4% (2004 г. — 63,0%), в хирургических — 57,0% (2004 г. -62,0%). Все показатели по сравнению с предыдущим годом ухудшились. Самый низкий процент оснащенности ЦСО отмечается в Тверской области (25,3%), Приморском крае (27,8%), Костромской области (28,2%), Республике Дагестан (30,0%), Курской (33,9%), Калужской (34,5%), Тамбовской (37,5%), Ивановской (39,3%) областях. В г. Москве оснащенность ЦСО ЛПУ составила 41,5%, в Санкт-Петербурге — 55,6%. ЦСО, оборудованные по нормативам, в 2005 году составили 50,6% (2004 г. — 54,1%), при этом на станциях скорой помощи этот процент еще ниже — 49,2% (2004 г. — 54,5%). В 2005 году в Российской Федерации в ЛПУ число функционирующих дезинфекционных камер сократилось на 372 единицы (с 6923 в 2004 году до 6551). Оснащенность дезинфекционными камерами ЛПУ составила 73,7% (в 2004 году -73%). Самые низкие показатели оснащенности отмечаются в Республике Алтай, Чеченской, Карачаево-Черкесской Республиках, Чукотском автономном округе. Практика показала, что имеющиеся дезинфекционные камеры в лечебно-профилактических учреждениях не используются по назначению, постельные и другие принадлежности после выписки больных не обрабатываются. В связи с недостаточностью финансирования ряд важнейших вопросов безопасного обращения с отходами ЛПУ остается нерешенным. Сохраняется много ручных манипуляций со шприцами и иглами после проведения инъекций (ручная разборка шприцев и снятие игл практикуются в 95,6% ЛПУ), не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала, применяются устаревшие методы сбора и утилизации медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями для медицинского персонала и населения. Имеют место случаи отсутствия дезинфекции в местах первичного сбора отходов классов Б и В. В подавляющем большинстве медицинских учреждений для сбора и хранения медицинских отходов, в т.ч. использованных шприцев и игл, применяется приспособленная тара, не отвечающая требованиям санитарных правил, отсутствуют помещения для временного хранения отходов. Имеют место случаи сброса медицинских отходов в мусоросборные контейнеры с бытовыми отходами. Во многих регионах Российской Федерации слабо внедряются современные методы утилизации отходов ЛПУ. Учитывая тенденцию ежегодного снижения количества регистрируемых случаев внутрибольничных инфекций в Российской Федерации при том, что в ЛПУ страны сохраняются все основные факторы, способствующие возникновению и распространению ВБИ, можно сделать вывод о недостаточной эффективности эпидемиологического надзора за ВБИ, осуществляемого специалистами территориальных органов Роспотребнадзора, госпитальными эпидемиологами и недостаточным вниманием к проблеме региональных органов управления здравоохранением. Основой системы эпидемиологического надзора за ВБИ является учет и регистрация каждого случая ВБИ, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующий уровень. Значимое место в организации и проведении эпидемиологического надзора за ВБИ в медицинских учреждениях отводится госпитальным эпидемиологам. Однако проблема укомплектованности штатов медицинских учреждений госпитальными эпидемиологами решается крайне медленно. Значительное количество ЛПУ не имеют в штате указанных специалистов, в связи с чем работа по выявлению и регистрации случаев внутрибольничных заболеваний поставлена плохо, практикуется сокрытие случаев ВБИ, при расследовании случаев заболеваний ВБИ не всегда учитываются лабораторные, эпидемиологические и патологоанатомические данные. В большинстве стационаров, не имеющих в штате врача-эпидемиолога, не проводится анализ внутрибольничной заболеваемости у пациентов и медицинского персонала, не осуществляется микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ, не проводится эпидемиологическая оценка лечебно-диагностического процесса. Соответственно, в таких учреждениях не определены группы и факторы риска возникновения ВБИ среди пациентов, отсутствует возможность прогноза эпидемиологической ситуации, разработки и внедрения эффективных, экономически выгодных мероприятий по профилактике возникновения и распространения ВБИ среди пациентов и персонала. Не во всех ЛПУ проводится в необходимом объеме микробиологический мониторинг. Нет полной расшифровки этиологической структуры заболеваний, своевременности выявления изменения спектра возбудителей, доминирующих в патологии, не исследуются эпидемиологические маркеры: био-, фаговары, плазмидный профиль, антибиотикограмма, характер устойчивости к антибиотикам и дезинфектантам. Это не позволяет своевременно выявить госпитальные штаммы, циркулирующие в стационаре, определить тактику адекватного лечения, своевременно внести коррективы в систему мер профилактики возникновения и распространения ВБИ в медицинском учреждении. При осуществлении надзора и организации профилактических мероприятий не учитывается появление факторов, способствующих возникновению эпидемиологического неблагополучия в стационаре (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации): низкий уровень материально-технического оснащения и оборудования; перебои в снабжении лекарственными препаратами, перевязочным материалом, дезсредствами, бельем; перекрест потоков; поломка автоклавов, стерилизаторов, дезинфекционной камеры; аварийные ситуации на водопроводной и канализационных сетях, тепло- и энергоснабжении, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; перегруз стационара, нарушение цикличности заполнения палат, несвоевременная изоляция и перевод больных с ВБИ, нерегулярное и некачественное проведение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий; несвоевременность или неполный объем проведения противоэпидемических мероприятий при ликвидации возникшего очага ВБИ. Плохое выявление и регистрация случаев ВБИ в стационарах, сокрытие легких форм не позволяет своевременно выявить такой общий для всех стационаров (отделений) предвестник эпидемиологического неблагополучия, как превышение «фоновых» показателей заболеваемости ВБИ. При расследовании вспышек ВБИ среди новорожденных в родильных домах за ряд лет отмечалось появление в предшествующий период характерных факторов: — изменение соотношения легких и тяжелых форм патологии в сторону тяжелых (сокрытие легких форм); — изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса (появление случаев с множественной локализацией патологического процесса); — преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных; появление генерализованных форм; — возникновение 2-3 и более заболеваний, связанных между собой; — изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя; — увеличение числа диагнозов «внутриутробная инфекция» (сокрытие ВБИ). Однако эти «сигнальные» признаки, свидетельствующие о надвигающемся эпидемиологическом неблагополучии, игнорируются, что приводит к возникновению тяжелых форм ГСИ и гибели новорожденных. Практически не проводится анализ состояния здоровья медицинского персонала, что не позволяет своевременно выявить источники инфекции и провести профилактические мероприятия. Не учитывается эпидемиологическое значение лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (энтероколитами), вялотекущей патологией мочевыводящего тракта (пиелонефритами), заболеваниями носоглотки (синуситами, гайморитами). В 2005 году территориальными органами Роспотребнадзора за нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения были применены следующие меры административного принуждения: — наложено на руководителей ЛПУ штрафов — 16140, взыскано — 12552 (77,7%) на сумму 22791306 рублей; — передано на рассмотрение в суды 335 дел, из них приняты решения о привлечении к ответственности 192 должностных лица; — передано судьям 275 дел о приостановлении эксплуатации ЛПУ; — временно отстранено от работы 1466 человек; — вынесено 79 постановлений о направлении в правоохранительные органы материалов для возбуждения уголовных дел, из них 7 постановлений, по которым приняты решения о привлечении к уголовной ответственности. В целях повышения эффективности государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ, мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, предлагаю: Руководителям управлений Роспотребнадзора и руководителям органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации: 1. Усилить взаимодействие по вопросам профилактики ВБИ. 2. Обеспечить достоверность, своевременность и качество представляемой статистической отчетности и сведений о вспышках инфекционных заболеваний, возникающих в ЛПУ. 3. При проведении микробиологического мониторинга в ЛПУ особое внимание уделять расшифровке этиологии ВБИ у пациентов. 4. Принять меры по достижению максимального охвата персонала ЛПУ прививками против гепатита В, кори. 5. Рассмотреть вопросы о внедрении в ЛПУ современных методов обезвреживания и утилизации медицинских отходов. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации: 1. Повысить действенность государственного санитарно-эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями. 2. Улучшить качество проведения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями. 3. При согласовании планов производственного контроля лечебно-профилактических учреждений предусматривать обоснованную кратность и количество планируемых санитарно-бактериологических исследований, учитывая эпидемиологическую ситуацию в лечебном учреждении и действующие нормативные документы. 4. Проанализировать качество и своевременность выполнения мероприятий, предусмотренных планами производственного контроля с обсуждением результатов с руководителями территориальных органов управления здравоохранением. 5. Обеспечить методическую помощь, лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам профилактики ВБИ. 6. Регулярно проводить обучение врачей-эпидемиологов, медицинского персонала ЛПУ, специалистов территориальных управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» по вопросам профилактики ВБИ и осуществлению надзора за ЛПУ. 7. Обеспечить организацию и проведение региональных научно-практических конференций по вопросам эпидемиологии и профилактики внутрибольничных инфекций, организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений с привлечением ведущих ученых и специалистов практического здравоохранения по данной проблеме.

Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО