<Письмо> Департамента здравоохранения г. Москвы от 11.09.1996 N 22-22-1145 <Об информационном письме "Эшерихии, продуцирующие вероцитотоксины">

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПИСЬМО

11 сентября 1996 г.

N 22-22-1145

Департамент здравоохранения направляет для использования в работе информационное письмо «Эшерихии, продуцирующие вероцитотоксины» и материалы ВОЗ по вопросам этиологии, клиники, эпидемиологии и основных направлений в борьбе с инфекцией, вызванной E.coli 0157:H7.

Первый заместитель
Департамента здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ЭШЕРИХИИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ ВЕРОЦИТОТОКСИНЫ <>

<> По материалам: Ю.П.Солодовников. Эшерихии, продуцирующие вероцитотоксин. Медгазета, N 46(5479), 17.06.1994 г. стр. 8

Патогенные для человека диареегенные (вызывающие диарею) кишечные палочки или эшерихии подразделяются на 4 основные группы: энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ), энтеропатогенные (ЭПЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ). Энтеротоксигенные эшерихии обладают способностью продуцировать термолабильный и термостабильный холероподобные энтеротоксины, вызывающие холероподобные заболевания, сопровождающиеся выраженной диареей и обезвоживанием организма. Энтеротоксигенные эшерихии широко распространены в странах третьего мира и часто вызывают так называемую диарею путешественников, посещающих эти страны. Эптероинвазивные эшерихии, подобно шигеллам, обладают способностью инвазировать эпителиальные клетки кишечника, вызывая дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых. Энтеропатогенные эшерихии не продуцируют холероподобные энтеротоксины и не являются энтероинвазивными. Долгое время они рассматривались как весьма тривиальные возбудители колиэнтеритов у маленьких детей. Однако, представление об их роли в инфекционной патологии и о возможных механизмах их патогенного действия резко изменилось в связи с новыми результатами изучения биологических свойств энтерогеморрагических эшерихий. Было установлено, что некоторые энтеропатогенные эшерихии, также как энтерогеморрагические эшерихии, способны продуцировать Шига — подобные токсины или вероцитотоксины (ВТ), и, таким образом, среди патогенных кишечных палочек была обнаружена новая группа эшерихии, продуцирующих вероцитотоксины (ВТЭ). Результаты многолетнего изучения эпидемических вспышек и спорадических заболеваний, вызванных вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями, принадлежащими в основном к серовару 0157:H7, позволили сделать вывод, что клиническая картина болезни варьирует в очень широких пределах от бессимптомной инфекции и легкой неосложненной диареи до геморрагического колита (ГК), гемолитико — уремического синдрома (ГУС) и тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), нередко завершающихся летальным исходом в результате острой почечной недостаточности. Причиной столь выраженного полиморфизма клинических проявлений болезни, вызванной вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями, является неодинаковая способность различных штаммов возбудителя продуцировать вероцитотоксин: от минимальных количеств, обнаруживаемых только в бактериальных лизатах, до значительных, эквивалентных количеству токсина, продуцируемому S.dysenteriae 1 — возбудителем наиболее тяжелой дизентерии Григорьева — Шига (ярко выраженный гемоколит). Следует указать, что три клинических проявления (гемоколит, гемолитоко — уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) до недавнего времени рассматривались как самостоятельные, не связанные между собой заболевания. Однако в настоящее время доказано, что все они входят в обширный спектр клинических признаков единого заболевания, вызываемого вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями. Гемоколит или «ишемический колит» представляет собой достаточно четко очерченный клинический синдром, который в типичных случаях проявляется в виде спастических болей в животе и водянистой диареи, вслед за которой появляются геморрагические выделения, напоминающие кровотечение в нижнем отделе желудочно — кишечного тракта. Болезнь легко дифференцируется от воспалительного колита незначительным повышением температуры тела и отсутствием воспалительного эксудата в стуле. Гемолитико — уремический синдром характеризуется, по Гассеру, триадой признаков, включая микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острую почечную недостаточность. В качестве возможных причин развития гемолитико — уремического синдрома рассматривались самые различные агенты, включая лекарственные и химические вещества, токсины и микроорганизмы. В течение многих лет преобладало представление, согласно которому гемолитико — уремический синдром является многофакторной болезнью. Наиболее часто встречается «идиопатический» или «классический» гемолитико — уремический синдром, преобладающий среди детей. В типичных случаях этот синдром развивается через несколько дней после начала острой диарейной «продромальной» болезни, которая часто сопровождается выделением крови со стулом, характерным для гемоколита. У некоторых больных с гемоколитом наблюдаются лишь субклинические признаки гемолитико — уремического синдрома. В варианте классического синдрома, обозначаемого как «атипичный» гемолитико — уремический синдром, продромальный период болезни не сопровождается диареей, а характеризуется симптомами поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта, выраженной лихорадкой и рвотой. Гемолитико — уремический синдром остается наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей. До разработки современных методов гемодиализа летальность составляла около 50%. В настоящее время она снижена до 10% и менее, однако почти у ЗО% выживших развиваются отдаленные остаточные последствия в форме хронической почечной недостаточности, гипертонии и различных неврологических дефектов. Гемолитико — уремический синдром остается причиной высокой смертности и заболеваемости. Возникновение эпидемических вспышек гемолитико — уремического синдрома подтвердило его инфекционную природу. В качестве этиологического фактора были выявлены вероцитотоксин продуцирующие эшерихии. Первоначально только два серовара вероцитотоксин продуцирующих эшерихий (0157:Н7; 026:Н11) были квалифицированы как энтерогеморрагические эшерихии. В дальнейшем их число постоянно увеличивалось, включая представителей различных О-серогрупп энтеропатогенных эшерихий (0111, 0121, 0113. 0126, 0145 и др.). Тем не менее основным этиологическим агентом среди продуцентов вероцитотоксина, вызывающих большинство заболеваний, остаются энтерогеморрагические эшерихии серовара 0157:Н7. Вне всяких сомнений, эта болезнь встречается и в нашей стране, однако официально она не регистрируется. Вспышка геморрагического колита, сопровождавшегося гемолитико — уремическим синдромом у маленьких детей, возникла в Туле в феврале — марте 1994 г. Тяжелые заболевания неизвестного происхождения, приводившие в ряде случаев к развитию острой почечной недостаточности, в этом городе поразили 28 детей. Из них 10 детей были экстренно эвакуированы в Москву для оказания им реанимационной помощи на аппарате «искусственная почка». Первоначальное выявление причины возникновения этих заболеваний вызвало большие затруднения. Заболевания связывались с отравлением солями тяжелых металлов и лишь позже специалистам — эпидемиологам удалось установить их бактериальную природу. Эти заболевания были вызваны эшерихиями, продуцирующими вероцитотоксин (Шига — подобный токсин). В эпидемиологическом плане считается установленным, что вероцитотоксин продуцирующие эшерихии доминирующего серовара 0157:Н7, распространяются главным образом пищевым путем. Проведенный в Туле анализ подтвердил это положение. Было исключено действие водного (маленькие дети не являются активными потребителями сырой воды и этот фактор упоминается в анамнезе лишь у немногих детей) и бытового (отсутствие очаговости) путей передачи. По результатам проведенного эпидемиологического анализа. Факторами передачи вероцитотоксин продуцирующих эшерихий послужила продукция одного из консервных заводов Крыма (сок яблочный неосветленный, сок яблочный с мякотью и сахаром, сок яблочно — абрикосовый с мякотью и сахаром, расфасованный в майонезных банках по 250 г) . Учитывая реальную возможность возникновения подобных заболеваний в Москве, считаем необходимым использовать информацию, изложенную в данном письме, для своевременной диагностики этой болезни, лечения и проведения эффективных противоэпидемических мероприятий в очагах.

Специальный выпуск

E.coli О157:Н7- возбудитель болезни с пищевым фактором передачи.

Клиника.
Сильный кровавый понос, спазмы в области живота с небольшим повышением температуры или без нее. Продолжительность болезни 5-10 дней.

Этиология.
Серотип E.coli 0157:H7. Грам — отрицательная палочковидная бактерия, выделяющая шигелоподобный токсин.

Заболеваемость.
Зарегистрированный уровень в развитых странах — 5-8 случаев на 100 000 человек ежегодно с региональными вариациями. Редко сообщается о случаях в менее развитых странах.

Осложнения.
Уремический гемолитический синдром, почечная блокада, что обычно требует гемодиализа. У некоторых отмечаются неврологические симптомы: припадки, слепота. Большинство больных выздоравливает, но в некоторых случаях остаются повышенное давление (почечное), почечная блокада. Хирургическое вмешательство предусматривает удаление части кишечника (обычно из-за неверного диагноза). Смертность — 1-2 процента при возбудителе E.coli 0157:Н7 и 3-5 процентов при наличии уремического гемолитического синдрома.

Стоимость.
Пациенты часто госпитализируются.
Заболевание обычно неправильно диагностируется, что требует использования дорогостоящих диагностических процедур. Пациентам с уремическим гемолитическим синдромом часто требуется продление госпитализации, гемодиализ и длительный курс лечения.

Передача.
Основной фактор передачи — сырая говядина и сырое молоко. Отмечены случаи передачи через воду. Микроорганизмы легко передаются от человека к человеку, что трудно контролировать в дошкольных учреждениях и школах.

Группы риска.
Дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди.

Надзор.
О выявлении случаев заболеваний, вызванных E.coli 0157:Н7 сообщается на национальном уровне из более чем половины штатов США.

Тенденции.
Количество зарегистрированных случаев в развитых странах заметно возросло с момента первого описания заболевания в 1982 году.

Задачи.
Обучение американской общественности тщательно обрабатывать сырую говядину, есть ее только «хорошо приготовленной». Информировать практикующих врачей о манифестных признаках заболевания и дифференциальной диагностике. Установить национальный надзор за гемолитическим уремическим синдромом. Выявлять другие пути передачи.
Провести разъяснительную работу о необходимости проведения развернутых анализов кала с целью выявления этого возбудителя. Разработать методы снижения контаминации сырой говядины. Оздоравливать окружающую среду в естественных резервуарах обитания этого микроорганизма.

Основные направления в борьбе с инфекцией. Распространение этого серьезного заболевания в учреждениях для детей и подростков выдвигает на первый план необходимость улучшения практики контроля за инфекцией. Получение новых сведений об экологии этого микроорганизма у крупного рогатого скота может помочь выработке новых методов снижения широкого распространения этого и других возбудителей инфекционных заболеваний человека в продуктах животноводства. Снижение заболеваемости, вызванной E.coli OI57: Н7, — приведет к уменьшению числа случаев гемолитического уремического синдрома, который является основной причиной острых заболеваний почек у детей США.