«Методические рекомендации. «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика кишечной колиинфекции (эшерихиозов)» (утв. Минздравом РСФСР 05.07.1979) «Методические указания по классификации очагов туберкулезной инфекции, проведению и контролю качества дезинфекционных мероприятий при туберкулезе» (утв. Минздравом СССР от 04.05.1979 N 10-8/39, N 1980-79)
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Роспотребнадзора от 02.12.2008 N 01/14262-8-32 Текст документа
«УТВЕРЖДАЮ»
Заместитель Министра
здравоохранения РСФСР
Н.С.КИСЛЯК
5 июля 1979 г.
«СОГЛАСОВАНО»
Начальник Управления
ГУНИИ и КНИ
Б.Т.ВЕЛИЧКОВСКИЙ
6 июля 1979 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КИШЕЧНОЙ КОЛИИНФЕКЦИИ (ЭШЕРИХИОЗОВ)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
Кишечная колиинфекция или эшерихиоз — острое кишечное заболевание, возбудителями которого являются энтеро — патогенные кишечные палочки (эшерихии). Заболевания регистрируются среди детей и взрослых. Проводимые с 1959 года мероприятия (приказ министра здравоохранения СССР N 445 от 20 сентября 1958 г. «О дополнительных мероприятиях по снижению острых кишечных заболеваний у детей раннего возраста») привели к снижению заболеваемости, смертности и летальности от кишечной колиинфекции детей раннего возраста. Однако, в последние годы на территории РСФСР наблюдается стабилизация заболеваемости среди детей до 2 лет, отмечаются эпидемические вспышки и групповые заболевания не только среди детей, но и среди взрослых, регистрируются случаи летальных исходов болезни среди ослабленных детей раннего возраста. Число энтеропатогенных кишечных палочек, которым приписывается этиологическая роль при острых кишечных заболеваниях взрослых и детей, с каждым годом расширяется. Увеличиваются контингенты населения, которые обследуются для выявления эшерихиозов. Так, до 1968 г. эти заболевания выявлялись только среди наиболее угрожаемой возрастной группы детей до 2 лет и среди некоторых контингентов взрослых. С 1968 года с целью выявления дизентериеподобного эшерихиоза 0124 и с 1973 года — «Крым» (0151) обследуются не только дети до 2 лет, но все возрастные группы больных острыми кишечными заболеваниями, а также декретированные контингенты. Каждый случай выделения энтеропатогенных эшерихий (больной, бактериовыделитель) сопровождается системой лечебно — профилактических и противоэпидемических мероприятий. Между тем, конкретный объем этих мероприятий не определен каким — либо специальным документом в соответствии с современными данными о характере эпидемического процесса и клинической картины эшерихиозов детей и взрослых. Именно эта цель в основном и преследуется изданием настоящих методических рекомендаций. Излагаются также краткие сведения по этиологии, эпидемиологии, клинике и лечению этих заболеваний у детей и взрослых.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями эшерихиозов в настоящее время являются отдельные серологические типы энтеропатогенных кишечных палочек (эшерихий) более 40 серологических групп. Выделение их из огромного количества разновидностей эшерихий — сапрофитов проводится серологическим методом по дифференциально — диагностической схеме Кауфмана, построенной на основе антигенной, структуры этих бактерий. Для их идентификации имеет значение соматический О-антиген, соматический поверхностный К-антиген и жгутиковый Н-антиген. Соматические антигены обусловливают принадлежность эшерихий к определенным серологическим группам, внутри которых по Н-антигену устанавливаются серологические типы. Соответственно указанным трем группам антигенов и производится обозначение эшерихий. Например: 0111:К58:Н2, 0111:К58:Н12. Энтеропатогенные эшерихии условно подразделены Э.М. Новгородской на 2 группы по характеру клиники, патогенеза вызываемых заболеваний и по их биологическим свойствам: эшерихии I категории — возбудители кишечной колиинфекции детей раннего возраста и эшерихии II категории — возбудители дизентериеподобных и холероподобных заболеваний детей и взрослых. К I категории относятся отдельные серологические типы энтеропатогенных кишечных палочек серологических групп 020, 025, 026, 033 («9»), 044, 055, 086, 0111, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128, «408», «197». Кроме этого описаны как возбудители острых кишечных заболеваний эшерихий других — О-групп: 015 («561»),. 018, 077 («21706»), 0,114, 0117 («10244»), 0142 и др. Однако, информация об этих разновидностях эшерихий еще ограничена, этиологическое и эпидемиологическое значение их нуждается в дальнейшем изучении. Ко II категории относятся отдельные серологические типы энтеропатогенных кишечных палочек серологических групп 025 (серотип 147), 028, 032, 0112ас, 0115, 0124, 0129, 0135, 0136, 0143, 0144, 0151 («Крым»), 0152 (возбудители дизентериеподобных эшерихиозов) и 01, 06, 015, 025 (серотип 301), 078, 0112ав, 0148 (возбудители холероподобных эшерихиозов). В РСФСР отмечается циркуляция почти всех известных энтеропатогенных кишечных палочек I и II категории. Этиологическая структура эшерихиозов среди детей до 2 лет в последние годы на большинстве территорий представляется энтеропатогенными эшерихиями 12-16 серологических групп. Выделяются эшерихии серологических групп 0111, 055, 026, 020, 086, 044, 0119, 0124, 0127, «408», «9» и др. В последние годы значительный удельный вес составляют эшерихии 0151 («Крым»), которые чаще выделяются от взрослых больных. Бактериологические лаборатории инфекционных больниц и санитарно — эпидемиологических станций в настоящее время обеспечиваются коммерческими агглютинирующими сыворотками к энтеропатогенным кишечным палочкам 20-22 серологических групп. Идентификация их в условиях практической работы проводится пока только на уровне определения серологической О-группы. Перед лабораторной службой стоит задача по освоению и внедрению метода серологического типирования энтеропатогенных кишечных палочек путем определения жгутиковых Н-антигенов, что необходимо для уточнения этиологической структуры заболеваний и для целей противоэпидемической работы.
КЛИНИКА
Кишечная колиинфекция (эшерихиозы) у детей
Эшерихиозы у детей раннего возраста вызываются чаще всего энтеропатогенными кишечными палочками I категории. Попав в желудочно — кишечный тракт, возбудитель оседает в тонком отделе кишечника на поверхности ворсин. Размножившиеся микробы и их токсины вызывают поражение стенки тонкой кишки. Токсические вещества попадают в ток крови и вызывают интоксикацию. Тяжесть течения болезни и исход ее определяются возрастом и преморбидным состоянием ребенка. Имеет значение и принадлежность возбудителя к определенной серологической группе и типу. Так, например, при прочих равных условиях наиболее тяжелые заболевания вызываются энтеропатогенными эшерихиями серологического типа 0111:К58:Н2, более легкие — 0111:К58:Н12. Кишечная колиинфекция поражает чаще всего детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, особенно новорожденных, недоношенных и ослабленных. Инкубационный период обычно составляет 3-7 дней. На высоте эпидемической вспышки или при пищевом пути передачи инфекции инкубация может укорачиваться. Клиническая картина заболеваний отличается большим полиморфизмом. Основным же проявлением этой инфекции является кишечная дисфункция, сопровождающаяся более или менее выраженной интоксикацией организма. При тяжелом течении болезни развивается кишечный токсикоз. Характер дисфункции кишечника, как правило, отражает поражение верхних отделов желудочно — кишечного тракта — гастроэнтерит, энтерит (заболевания протекают преимущественно по типу диспепсии). В патологический процесс может быть вовлечен и нижний участок кишечного тракта, в связи с чем могут наблюдаться некоторые симптомы колита. Эшерихиозы могут начинаться остро и постепенно. При остром развитии болезни симптомы интоксикации и изменения со стороны желудочно — кишечного тракта появляются одновременно. В таких случаях болезнь достигает наибольшей выраженности ко 2-4-му дню. При постепенном развитии заболевания общее состояние в первые дни остается мало нарушенным, температура может быть нормальной или незначительно повышенной, стул учащается до 2-4 раз, сначала становится полужидким и только затем жидким. Рвота, нечастая, наблюдается лишь у отдельных больных. Дальнейшее течение колиинфекции не всегда зависит от выраженности первоначальных симптомов, у части больных к 3-5-му дню заболевания нарастают признаки интоксикации, учащаются стул и рвота. Нередко, особенно в начале заболевания, при кишечной колиинфекции наблюдаются симптомы поражения верхних дыхательных путей. Специально проведенные исследования показали, что в таких случаях имеет место смешанная инфекция — кишечная и респираторно — вирусная. Этот факт необходимо учитывать при размещении больных в стационаре и назначении лечения. По клиническому течению кишечную колиинфекцию у детей раннего возраста следует подразделить на: I. Острую форму-1) тяжелую; 2) среднетяжелую; 3) легкую (стертую). II. Затяжную форму. III. Бактерионосительство. Тяжелые формы, как правило, развиваются у ослабленных детей первых месяцев жизни. Заболевания чаще начинаются остро. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от груди, плохо спит. Обращает внимание резкая бледность кожных покровов, синева под глазами, снижение эластичности и тургора тканей. Температура повышается до 39-40 град. Наблюдаются срыгивания, может быть многократная рвота. Стул 12-15 и более раз в сутки — жидкий, обильный, желтого или оранжевого цвета, с небольшой примесью слизи. Слизь блестящая, прозрачная, перемешана с каловыми массами. Испражнения часто водянистые, брызжущие, сопровождаются выходом газов, иногда полностью впитываются в пеленку, на которой остаются лишь желтое или оранжевое пятно да небольшие комочки кала со стекловидной слизью. Отдельные порции испражнений могут быть зеленоватыми, иметь кашицеобразную консистенцию, содержать хлопья слизи. Почти у всех детей наблюдается метеоризм, часто резко выраженный. Живот в таких случаях сильно вздут, болезнен при пальпации, но не напряжен. Явления токсикоза и эксикоза могут развиваться быстро и постепенно. При заболеваниях, протекающих с частой рвотой и обильным водянистым стулом, как правило, прогрессирует обезвоженность организма — резко снижается эластичность и тургор тканей, наступает сухость кожи и слизистых оболочек, западает родничок, заостряются черты лица, при этом значительно падает масса тела. У других больных в клинической картине заболевания более выражены симптомы интоксикации — наблюдается резкая вялость, адинамия, затемнение сознания. Могут быть судороги, гипертермия, падение сердечно — сосудистой деятельности, парез кишечника и др. При среднетяжелых формах выражены как общие, так и местные проявления болезни. Ребенок вялый, капризный. Значительно снижен аппетит. Температура 38-39 град., наблюдаются срыгивания, повторная рвота. Стул водянистый с примесью слизи, 8-12 раз в сутки. Живот вздут. Отмечается снижение массы тела. Легкие формы характеризуются минимальной выраженностью общих явлений — некоторая вялость, снижение аппетита, температура 37-37,5 град., могут быть единичные срыгивания, однократная рвота. Стул жидкий 3-8 раз в сутки с небольшой примесью слизи. Живот умеренно вздут, безболезненный. Масса тела, как правило, не нарастает. При стертых формах отсутствуют общие явления, температура чаще остается нормальной. Заболевания проявляются нечастым жидким или кашицеобразным стулом, иногда с примесью слизи. Дисфункция кишечника быстро заканчивается даже без лечения. Затяжное течение отмечается преимущественно у ослабленных детей первых месяцев жизни. Этому способствуют неправильное, поздно начатое лечение, нарушение режима, диеты, присоединение различных заболеваний, особенно острых респираторно — вирусных инфекций. К затяжным формам относят заболевания, продолжающиеся более 1,5 месяцев. Болезнь может протекать в виде рецидивирующей и непрерывной формы. Для рецидивирующей формы характерны обострения, сопровождающиеся повторным выделением того же возбудителя. После некоторого улучшения вновь учащается стул, при этом может ухудшиться общее состояние, повыситься температура, появиться рвота и др. В период обострения явления интоксикации обычно выражены незначительно. Тяжело протекающие обострения, как правило, связаны с наслоением условнопатогенной микрофлоры или суперинфекцией. При непрерывной форме длительное время остается неустойчивый с патологическими примесями стул. Дисфункция кишечника периодически усиливается, при этом могут быть срыгивания, рвота. Температура, как правило, субфебрильная, но бывают и повторные подъемы. Отмечаются вялость, плохой сон, сниженный аппетит. Ребенок не прибывает в весе. Малейшее нарушение режима, диеты, особенно присоединение острых респираторно — вирусных инфекций, значительно отягощают течение такой формы заболевания. В отдельных случаях затяжные формы сопровождаются малой выраженностью клинических проявлений. При таком течении болезни состояние ребенка удовлетворительное, стул оформленный, лишь в отдельных порциях испражнений наблюдается небольшая примесь слизи, или консистенция испражнений становится на 1-2 дня рыхлой, кашицеобразной со слизью, при этом могут быть периодические срыгивания, вздутый живот, сниженный аппетит, бледность кожных покровов, плоская весовая кривая и др. Бактерионосительство наблюдается преимущественно у детей нормотрофиков старше 6-9 месяцев. При этом, как правило, отмечается кратковременное выделение возбудителя (1 — 2 раза). Бактерионосителей следует отличать от: 1) больных острым заболеванием, протекающим в стертой форме; 2) реконвалесцентов после перенесенной колиинфекции с последующим выделением эшерихий в течение 1,5 месяцев; 3) больных затяжной формой заболевания, протекающей с минимально выраженными проявлениями болезни. Дизентериеподобные эшерихиозы, вызванные энтеропатогенными кишечными палочками II категории, имеют преимущественное распространение среди детей в возрасте 3-7 лет. Большая часть возбудителей дизентериеподобных эшерихиозов способна к внутриэпителиальному паразитированию. Основным местом приложения патогенного действия микробов является толстый кишечник. Поэтому заболевания, обусловленные этими возбудителями, по клинической картине во многом сходны с дизентерией. Наиболее изучены заболевания, вызванные эшерихиями 0124 и 0151 («Крым»). При эшерихиозе 0124 различают тяжелые, среднетяжелые и легкие (стертые) формы, а также бактерионосительство. Тяжесть заболевания в большей степени определяют общие токсические явления, поскольку желудочно — кишечный синдром выражен относительно слабо. Поражение кишечника чаще всего носит характер энтероколита с преимущественным вовлечением в патологический процесс дистального отдела. Период инкубации преимущественно 3-7 дней, при пищевом пути заражения может укорачиваться до 1-2 дней и менее. Заболевание начинается, как правило, остро, с нарушения общего состояния, головной боли, подъема температуры и болей в животе. Кишечная дисфункция появляется сразу или спустя несколько часов. Стул учащается до 2-8 раз в сутки, становится жидким с примесью слизи, иногда наблюдаются прожилки крови. Рвота отмечается лишь у немногих больных. Живот не вздут, сигмовидная кишка обычно уплотнена и болезненна. Тенезмы наблюдаются редко. При пищевом пути заражения имеет место более острое и тяжелое течение болезни, при этом заболевание чаще протекает по типу острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. К 5-7 дню болезни, независимо от выраженности первоначальных симптомов, наступает улучшение общего состояния, снижается температура, нормализуется стул и т.д. Выделение возбудителя наблюдается преимущественно в первую неделю заболевания. Выздоровление обычно происходит на 2-3-й неделе. У детей ослабленных, имеющих сопутствующие заболевания, эшерихиоз 0124 может протекать и более длительно, сопровождаясь в одних случаях неустойчивым стулом и выделением возбудителя, в других — обострениями и повторным выделением возбудителя. В редких случаях возможно формирование затяжного течения болезни. Эшерихиоз 0151 («Крым») протекает в клинически явной или стертой форме, распространено также бактерионосительство. Клинически выраженное течение эшерихиоза 0151 («Крым») составляет лишь 30-40%. Преобладают легкие формы заболеваний. Болезнь чаще начинается остро, достигая наибольшей выраженности уже к концу первых суток, при этом симптомы общей интоксикации в большинстве случаев выражены слабо или умеренно. Изменения со стороны кишечника также незначительны. Частота дефекаций 2-4 раза в сутки. Испражнения даже на высоте заболевания могут иметь кашицеобразную консистенцию. Примесь слизи наблюдается лишь в половине случаев, кровь — редко. Продолжительность дисфункции кишечника 2-5 дней, но бывает и дольше. У значительной части больных в первые дни отмечаются боли в животе. Живот, как правило, не вздут. Спазм сигмовидной кишки выявляется редко. Тенезмы не наблюдаются. Характер стула чаще всего свидетельствует о поражении тонкого и толстого отделов кишечника — энтероколит с преимущественным поражением тонкого. При пищевом пути передачи инфекции заболевания протекают по типу гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Наиболее часто возбудитель выделяется в первые дни заболевания. В процессе выздоровления обычно к 5-7 дню происходит очищение организма от возбудителя, однако у небольшой части детей выделение микробов может быть 3-4 недели. Затяжное течение эшерихиоза «Крым» встречается редко. Холероподобные эшерихиозы вызываются энтеротоксигенными эшерихиями, которые поражают, главным образом, тонкую кишку. Эти микробы не инвазивны, размножаются на поверхности слизистой и продуцируют энтеротоксин, усиливая, подобно холерному вибриону, секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Поэтому эти заболевания сходны, как правило, с легкими формами холеры. Холероподобные эшерихиозы изучены очень мало. Однако уже известно, что инкубационный период короткий — 1-3 дня, при групповых заболеваниях пищевого происхождения — всего несколько часов. Заболевания протекают по типу острого гастроэнтерита. Начинаются остро, сопровождаются явлениями общей интоксикации, тошнотой, многократной рвотой, болями в области эпигастрия. Температура остается нормальной или незначительно повышенной. Стул водянистый, обильный, частый. Колитический синдром отсутствует. Может быть резко выражена обезвоженность. Под влиянием введения жидкости состояние больных быстро улучшается. Продолжительность бактериовыделения небольшая (первые дни). Выздоровление обычно наблюдается к концу первой недели. Диагноз. Клиническая диагностика кишечной колиинфекции представляет большие трудности, поскольку при этой инфекции отсутствуют патогномоничные симптомы, отмечается большое сходство клинических признаков с другими кишечными заболеваниями, наблюдается множество стертых форм. Заподозрить заболевание позволяет эпидемиологический анамнез, а также ухудшение общего состояния ребенка, сопровождающееся дисфункцией кишечника энтеритного характера (обильный водянистый стул с небольшой примесью слизи, вздутый болезненный живот). Явления токсикоза и эксикоза развиваются, как правило, постепенно. Для дизентериеподобных эшерихиозов характерно более острое начало болезни, головная боль, боли в животе и дисфункция кишечника, отражающая поражение тонкого и толстого отделов кишечника. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена, болезненна, тенезмы не наблюдаются. При пищевом пути передачи инфекции, а также при холероподобных эшерихиозах клиника заболеваний имеет значительное сходство с гастроэнтеритами и гастроэнтероколитами, обусловленными другими возбудителями. Диагноз кишечной колиинфекции (эшерихиозов) может быть установлен только при выделении возбудителя. Поэтому при первом же осмотре больного, обязательно до начала этиотропной терапии, необходимо провести забор материала для бактериологического исследования. Материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы или промывные воды желудка. Сбор испражнений проводится после естественной дефекации или с помощью тампонов в пробирки с глицериновой смесью в количестве не более 1/3 объема консерванта, а рвотных масс и промывных вод желудка — в стерильные стеклянные баночки емкостью 200-250 мл. С целью выделения энтеропатогенных эшерихий I категории и энтеротоксигенных эшерихий II категории следует отбирать пробы испражнений из последних порций, при исследовании на энтеропатогенные эшерихии II категории — возбудителей дизентериеподобных заболеваний — необходимо отбирать пробы с примесью слизи. К исследуемому материалу прилагается специальное направление с указанием названия учреждения, направляющего материал, фамилии, имени, отчества, возраста и адреса обследуемого, даты заболевания, диагноза или показания к проведению обследования, даты и точного времени забора материала и фамилии лица, производившего забор материала. Взятый материал в течение 2 часов доставляется в бактериологическую лабораторию, при невозможности этого — помещается в холодильник и направляется в лабораторию не позднее 12 часов после забора. В лаборатории обязательно регистрируется точное время доставки материала. Исследование ведется не только на энтеропатогенные эшерихии, но и на всю группу возбудителей кишечных инфекций. С диагностической целью проводят 3-кратное бактериологическое исследование испражнений. Клинический анализ крови, мочи, а также данные копрограммы и ректороманоскопии имеют в диагностике кишечной колиинфекции лишь вспомогательное значение, поскольку они неспецифичны. Изменения со стороны крови и мочи выражены только при тяжелых и среднетяжелых формах болезни. При таком течении болезни в крови отмечается умеренная анемия, лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом, сдвиг влево, незначительно повышена СОЭ. Со стороны мочи — олигурия, альбуминурия, может быть цилиндроурия. В копрограмме выявляется слизь, содержащая небольшое количество лейкоцитов. В детритных массах находят жирные кислоты и мыла, при тяжелом течении болезни в большом количестве содержится нейтральный жир. При дизентериеподобных эшерихиозах значительно возрастает содержание слизи, увеличивается количество лейкоцитов, могут быть эритроциты. При ректороманоскопическом обследовании больных кишечной колиинфекцией 0-124 и 0-151 («Крым») обычно выявляется катаральный проктосигмоидит. При оформлении заключительного диагноза указывается вид выделенного возбудителя и форма тяжести заболевания. При затяжном течении отмечается также характер течения болезни. Например: «Кишечная колиинфекция 0111, тяжелая форма» или «Кишечная колиинфекция 026, легкая форма, затяжное течение». Диагноз бактерионосительства может быть поставлен только в тех случаях, когда отсутствуют клинические симптомы заболевания в настоящее время и в предшествующие 1-1,5 месяца. Бактерионосительство, как правило, кратковременное (1-2- кратное выделение возбудителя). В таких случаях при оформлении диагноза указывается только вид возбудителя. Например: «Бактерионоситель энтеропатогенных эшерихии 0124». Лечение детей, больных кишечной колиинфекцией, основывается на тех же принципах, что и лечение других кишечных инфекций. Необходимо правильно организовать уход, соблюдать правила общего и санитарно — противоэпидемического режима, полноценно кормить ребенка. Назначение терапевтических средств и лечебного питания проводится с учетом возраста, исходного состояния ребенка, выраженности тех или иных симптомов, фазы заболевания, проведенного ранее лечения и др. Диета. При легких формах кишечной колиинфекции следует пропустить одно — два кормления или ограничить объем каждого кормления на 1/3 — 1/2 в течение 1-2 дней. На 2-4-й день обычно приходят к возрастной норме. В период разгрузки и в дальнейшем необходимо введение достаточного количества жидкости. В тяжелых случаях показана водно — чайная пауза на 8-12 часов и более. Длительность водно — чайной паузы зависит от степени выраженности токсикоза, фазы заболевания, питания больного и др. В этот период больному ребенку необходимо вводить внутривенно и путем питья достаточное количество жидкости. В качестве питья дается чай, 5% раствор глюкозы пополам с раствором Рингера, отвар моркови, изюма и др. По окончании водно — чайной паузы детям грудного возраста назначают грудное молоко или кислые смеси по 10-30 мл через 2 часа. С каждым днем количество пищи увеличивается, частота же кормлений сокращается. К 7-8 дню ребенок должен получать питание соответственно возрасту. Более старшим детям после водно — чайной паузы назначают по 50-150 мл кефира с интервалом в 3 часа. В следующие дни рекомендуются протертые каши, овощи, молотое мясо, кисели, сухари. В дальнейшем происходит переход на нормальное питание. Этиотропная терапия. При лечении легких и особенно стертых форм заболеваний антибактериальные препараты не являются строго обязательными, при бактерионосительстве они не применяются. Вопрос о назначении антибактериальных средств, и прежде всего антибиотиков, каждый раз должен решаться индивидуально. Назначение антибиотиков при легких формах кишечной колиинфекции показано лишь резко ослабленным детям раннего возраста, имеющим неблагоприятный преморбидный фон и сопутствующие заболевания. Более широко при лечении легких форм следует использовать препараты нитрофуранового ряда — фуразолидон, фурагин и оксихинолиновые препараты — энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексазе, а также колипротейный бактериофаг. При лечении же тяжелых форм назначаются антибиотики. Опыт показывает, что при кишечной колиинфекции более эффективны канамицин, гентамицин, карбенициллин, ампициллин, полимиксин, цефалоспорины. Курс антибактериальной терапии не должен, как правило, превышать 7 дней. Более показано применение антибактериальных средств внутрь. Повторное назначение антибактериального лечения может быть только в исключительных случаях — при затягивании острого периода заболевания, при наличии тяжелых сопутствующих бактериальных инфекций или при возникновении выраженного обострения с повторным высевом возбудителя. Дезинтоксикационная терапия определяется видом токсикоза. При токсикозе с эксикозом необходимо вводить достаточное количество жидкости. Ее объем при обезвоживании I степени (потеря веса 5% от первоначального) равняется 130-170 мл на 1 кг массы тела детей первого года жизни и 100-125 мл для детей в возрасте от 1 до 5 лет; при II степени обезвоживания (дефицит веса 10%) соответственно 175-200 мл и 130-170 мл, при III степени дегидратации (потеря веса 15% и более) — 175- 220 мл. При резком обезвоживании инфузионную терапию начинают с введения коллоидных растворов, способных продолжительное время удерживаться в циркулирующей крови (полиглюкин, желатиноль, протеин, альбумин). При меньшей степени обезвоживания лечение может быть начато с введения препаратов, связывающих и быстро выводящих из организма токсические вещества (гемодез, реополиглюкин). Коллоидные растворы должны составлять 1/4-1/3 часть от общего объема инфузионной жидкости (10-20 мл/кг массы тела в сутки). Их назначение следует чередовать с введением 10% раствора глюкозы и раствора Рингера. Соотношения вводимых растворов глюкозы и Рингера определяются видом обезвоживания. При изотоническом эксикозе вводится раствор глюкозы и Рингера 1:1. По мере улучшения состояния больного возрастает объем вводимой глюкозы до 2:1, 3:1. При вододефицитном эксикозе вводится 2 части глюкозы и одна часть раствора Рингера. При соледефицитном эксикозе соотношение растворов обратное 1:2. В связи с низкой концентрационной способностью почек и лабильностью водно — солевого обмена раствор Рингера у детей первого полугодия жизни не должен превышать половины объема вводимой жидкости. Внутривенно вводится от 50 до 80% рассчитанной суточной потребности жидкости. В течение первого часа жидкость вводится со скоростью 15-30 капель в минуту, затем — 10-12 капель. При длительных вливаниях жидкость вводят со скоростью 6-8 капель в минуту. В зависимости от выраженности обезвоживания длительность капельных вливаний может быть от 3-5 часов до 1-2 суток. Внутривенное введение жидкости, особенно длительное, требует постоянного наблюдения за диурезом. При недостаточном выделении мочи, а тем более при анурии, необходимо назначение диуретиков — лазикс, манитол. Вводимые растворы недостаточно замещают потери калия. Гипокалиемия же резко ухудшает течение заболевания. В связи с этим, назначается калий внутрь в виде 1% раствора хлористого калия в дозе 50-60 мг/кг массы тела. При выраженной гипокалиемии калий вводится внутривенно. Без лабораторного контроля допускается введение 7,5% раствора хлористого калия из расчета 1-2 мл/кг массы тела в сутки. Раствор хлористого калия добавляют к глюкозо — солевому раствору с таким расчетом, чтобы концентрация калия составляла не больше 1%. Скорость введения такого раствора не должна превышать 25 мл в час. Введение калия можно начинать после восстановления диуреза. Внутривенное введение глюкозы, раствора Рингера, коллоидных растворов способствует восстановлению кислотно — щелочного состояния крови. Введение 4% раствора бикарбоната натрия показано лишь при декомпенсированном ацидозе. Расчет необходимого количества нейтрализующего раствора устанавливается определением дефицита оснований. При невозможности определения показателей КЩР 4% раствор бикарбоната натрия вводят внутривенно из расчета 1-3 мл/кг массы тела. Повторное назначение нейтрализующего раствора возможно только после установления показателей кислотно — щелочного состояния крови. Сердечно — сосудистая недостаточность, наблюдаемая при обезвоживании, обычно проходит по мере восстановления нормального кровообращения. При выраженной недостаточности назначаются сердечные гликозиды — 0,06% раствор корглюкона и 0,05% раствор строфантина. При нейротоксикозе проводится комплексная терапия. При гипертермии используются жаропонижающие средства — 4% раствор амидопирина, 50% раствор анальгина. Проводится также охлаждение ребенка. При неснижающейся гипертермии, сочетающейся с возбуждением, многократной рвотой, показаны литические смеси (2,5% пропазин, 2,5% пипольфен, 0,25% новокаин). При наличии судорожной готовности применяется седуксен, люминал, сернокислая магнезия. При судорогах может быть назначен оксибутират натрия (ГОМК), используются и препараты более активного противосудорожного действия — гексенал, тиопентал. При непрекращающихся судорогах, в условиях реанимационного отделения может быть применен фторотановый наркоз. С целью дезинтоксикации и дегидратации назначают внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы, используются гипертоническая плазма и низкомолекулярные коллоидные растворы — гемодез, реополиглюкин, при этом общий объем жидкости не должен превышать 10-20 мл/кг массы ребенка. При нарастающем отеке мозга вводится внутривенно 10-15% раствор манитола. Применяются диуретические средства — 2,4% эуфиллин, лазикс. Показано введение растворов хлористого кальция или 10% раствора глюконата кальция. При вазомоторном коллапсе требуется значительное увеличение количества внутривенно вводимой жидкости (в тяжелых случаях до 200 мл/кг массы), показаны крупномолекулярные коллоидные растворы — полиглюкин, желатиноль, альбумин. Их объем должен составлять от 1/3 до 1/2. Назначаются сердечные и сосудосуживающие средства, гормоны, оксигенотерапия, согревание больного (теплые грелки, чай). При кишечном токсикозе проводится гормонотерапия. Доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг массы в сутки, гидрокортизона — до 5 мг/кг массы. Полная доза дается до исчезновения токсикоза. Затем доза препарата снижается на 25-30%. Курс гормонотерапии, как правило, не превышает 5-7 дней. При эндотоксическом шоке показано внутривенное введение гормонов. После ликвидации явлений токсикоза, для повышения общих защитных сил организма и процессов репарации слизистой оболочки кишечника, может быть назначен сывороточный полиглобулин, препараты пирамидинового ряда — метилурацил или пентоксил, экстракт алоэ, апилак, витамины С, А, РР, группы В и др. С целью улучшения процессов пищеварения показаны ферменты — соляная кислота с пепсином или абомин, панзинорм. Для нормализации нарушенного биоценоза кишечника рекомендуются биологические препараты — бифидумбактерин колибактерин, бификол. Бифидумбактерин показан детям первого полугодия жизни и старше. Колибактерин и бификол может быть применен у детей старше 6 месяцев. Показателями выздоровления при кишечной колиинфекции являются удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, отсутствие жалоб, хороший аппетит, прибавка массы тела, оформленный и без патологических примесей стул, спокойная копрограмма и нормальные анализы крови, мочи, а также отрицательные результаты контрольного бактериологического исследования испражнений.
Эшерихиозы взрослых
Из дизентериеподобных эшерихиозов наиболее изучены заболевания, вызываемые энтеропатогенными кишечными палочками 0124 и 0151 («Крым»). Они имеют сходные с дизентерией клинические проявления, которые складываются из общетоксических симптомов и симптомов поражения желудочно — кишечного тракта. В зависимости от степени и протяженности поражения его отделов наблюдаются: колитическая, энтеритическая и гастроэнтероколитическая формы, каждая из которых может дать стертое, легкое и среднетяжелое или тяжелое течение. Манифестные формы эшерихиоза 0124 у взрослых составляют 75-80%, 0151 («Крым») — около 20%. Субклиническое течение, проявляющееся бактериовыделением, составляет соответственно 25 и 80%. Более тяжело и с более выраженной клинической картиной протекают эшерихиозы при вспышках пищевого происхождения, особенно молочных, так как в этих случаях инфицирующая доза возбудителя всегда бывает большей, чем при водных или, тем более, контактно — бытовых. Эшерихиоз 0124. Среди манифестных форм подавляющее большинство составляют легкие и стертые формы. Среднетяжелое течение у взрослых наблюдается в 10-20%, тяжелое — у единичных больных. Начало болезни в клинически выраженных случаях, как правило, острое. Приблизительно у 20% больных наблюдается подъем температуры до 38 градусов и выше; возможны озноб, головная боль, слабость, боли в животе, которые могут иметь схваткообразный характер. Почти одновременно начинается дисфункция кишечника. Стул становится жидким, до 3-4 раз в сутки и более. Характерна примесь слизи, иногда бывает примесь крови. Возможно появление тенезмов. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстой кишки, сигма спазмирована. У части больных (в 20-25%) в первый день болезни наблюдается рвота. Заболевание, несмотря на острое начало, чаще всего протекает легко, напоминая по клинике легкую форму острой дизентерии. Температура снижается до нормы уже в течение 1-2-го дня болезни, а стул нормализуется у большинства больных к 3-5 дню. При среднетяжелом и тяжелом течении нормализация температуры и стула затягивается. Иногда развивается обезвоживание, которое, однако, легко поддается регидратации. Эшерихиоз 0151 («Крым»). Заболеванию свойственно еще более легкое течение. Манифестные формы начинаются остро и проявляются в большинстве случаев в виде острого энтерита, реже энтероколита, иногда гастрита. У части больных развиваются скоропроходящие общетоксические симптомы. Температура у 15-30% больных повышается до субфебрильных цифр, изредка до 38 градусов и выше. Могут быть боли в животе без особой локализации. Стул жидкий, нередко обильный и водянистый, возможно появление слизи и крови. Может быть рвота. Иногда развивается обезвоживание. Длительность поноса обычно не превышает 1-3 дней. Живот при пальпации мало болезненный, отмечается урчание, у отдельных больных выявляется спазм сигмы. При эшерихиозах 0124 и 0151, особенно в случаях развития колитического синдрома, ректороманоскопически выявляются диффузные катаральные, реже — катарально — геморрагические изменения слизистой дистального отдела толстой кишки, что затрудняет дифференциацию от дизентерии. Бактериовыделение при дизентериеподобных эшерихиозах прекращается к 5-7 дню болезни, у единичных больных продолжается 1-3 месяца. Холероподобные эшерихиозы протекают по типу острого гастроэнтерита, без повышения температуры, напоминая холеру легкого течения. Заболевание начинается остро; может быть головная боль, слабость, недомогание. Характерны боли в эпигастрии, тошнота, повторная рвота. В первые часы болезни появляется жидкий, водянистый, обильный стул до 5-10 раз в сутки и более. Потеря жидкости со рвотными массами и стулом ведет к обезвоживанию, требующему проведения регидратационной терапии. Явления интоксикации и длительность поноса, как правило, не превышают 1-3 дней. Диагноз. Распознавание эшерихиозов у взрослых так же, как у детей, по клиническим данным весьма затруднительно ввиду их сходства между собой и с другими острыми кишечными инфекциями. Основное значение, особенно при спорадических эшерихиозах, принадлежит бактериологическому методу (посевы кала). Высеваемость повышается при условии взятия фекалий в первые 2-3 дня болезни. Имеет также значение правильность забора фекалий и своевременность доставки их в лабораторию. Бактериологическое исследование на эшерихии у взрослых следует проводить во всех случаях клинической дизентерии, пищевых токсикоинфекциях и гастроэнтеритах невыясненной этиологии. Эшерихиозы у взрослых чаще всего приходится дифференцировать от острой дизентерии, сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекций различной этиологии, эпидемического гастроэнтерита, холеры. Лечение. В большинстве случаев эшерихиозы у взрослых заканчиваются полным выздоровлением без проведения какого — либо лечения. Антибактериальные препараты применяются только, по индивидуальным показаниям. Больные стертыми, легкими формами и бактериовыделители энтеропатогенных кишечные палочек обычно не требуют назначения химиотерапевтических препаратов. В случаях среднетяжелого течения при выраженных проявлениях со стороны желудочно — кишечного тракта могут быть применены нитрофурановые препараты и производные 8-оксихинолина, которые назначаются в обычных терапевтических дозах в течение 3-5 дней. Антибиотики применяются при тяжелом течении, больным с выраженным колитическим синдромом, больным пожилого возраста, при наличии сопутствующих болезней. Можно применять препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин), канамицин, ампициллин и другие антибиотики. Чувствительность энтеропатогенных эшерихий 0124 и 0151 («Крым») к антибиотикам тетрациклинового ряда регистрируется в 55-65%, к мономицину, канамицину и неомицину — в 100%. Учитывая, что при эшерихиозах, в том числе при субклинических формах, часто выявляется дисбактериоз, рационально назначение препаратов, нормализующих биоценоз кишечника — колибактерина, бифидумбактерина или бификола, которые применяются по 5 доз 2 раза в сутки на протяжении 2-3 недель. Особенно показаны эти препараты в случаях затягивания дисфункции кишечника или при повторном бактериовыделении. Развитие обезвоживания организма требует проведения регидратационной терапии. Для этого внутривенно вводят один из полиионных солевых растворов (дисоль, трисоль, квартасоль, лактат Рингера) или 0,9% раствор натрия хлорида в сочетании с 5% раствором глюкозы до 1-2 литров и более в зависимости от степени обезвоживания. В тяжелых случаях, в целях дезинтоксикации, на фоне антибиотикотерапии и вливания солевых растворов назначают гемодез (400,0-800,0 мл), полиглюкин или реополиглюкин (по 500,0-1000,0 мл). В случаях острой сердечно — сосудистой недостаточности показано применение преднизолона (внутривенно до 60-120 мг в сутки) или гидрокортизона (до 500 мг в сутки), а также сердечно — сосудистых средств. Введение кортикостероидов показано также при развитии надпочечниковой недостаточности. Особой диеты при эшерихиозах у взрослых не требуется. Во время острых проявлений назначается щадящий стол (4Б и 4В по нумерации Института питания АМН СССР), который расширяется по мере нормализации стула и появления аппетита.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЕРЕБОЛЕВШИМИ
Диспансерному наблюдению подлежат следующие категории переболевших эшерихиозами (кишечной колиинфекцией): 1) работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица в течение 3 месяцев после выписки из стационара и допуска на работу с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием; 2) дети, посещающие детские дошкольные учреждения, после выписки из стационара или лечения на дому, наблюдаются врачом детского учреждения в течение одного месяца без дополнительного бактериологического обследования. Необходимость диспансерного наблюдения за другими категориями переболевших эшерихиозами и длительность его в каждом отдельном случае обосновывается лечащим врачом и эпидемиологом. По окончании установленного срока наблюдения, выполнения всех предусмотренных исследований, при условии полного клинического выздоровления и эпидемиологического благополучия в .окружении, наблюдаемый снимается с учета. Перед снятием с учета переболевшего эшерихиозом лечащим врачом составляется краткий эпикриз, в котором указываются как лечебные, так и противоэпидемические мероприятия. Снятие с учета осуществляется как обычно в порядке комиссионного решения инфекциониста поликлиники или участкового, врача совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в документации наблюдаемого (ф. N 25, 112).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В РСФСР ежегодно регистрируется значительное число больных кишечной колиинфекцией среди детей до 2 лет, выявляются также больные эшерихиозами среди взрослых. Наибольшие показатели заболеваемости отмечаются среди детей первого года жизни. В результате широкого бактериологического обследования населения по различным показаниям выявляется значительное число транзиторных бактериовыделителей энтеропатогенных эшерихий. Соотношение их к больным в среднем составляет 1:3. Большую часть среди учтенных бактериовыделителей составляют взрослые лица — в основном, работники детских учреждений, пищевых объектов и др. Удельный вес кишечной колиинфекции в сумме острых кишечных заболеваний детей составляет 10-13% (И.В.Голубева, 1972), среди детей первого года жизни — 25,3% (Л.Б.Хазенсон, 1976). В последние годы заболевания эшерихиозами чаще выявляются среди детей, не посещающих детские дошкольные учреждения. Отчасти это обусловлено тем, что в детских яслях резко уменьшилось число детей до 1 года в связи с предоставлением матерям возможности воспитывать их дома. Основная заболеваемость эшерихиозами представляется в виде спорадических случаев. Однако, отмечаются вспышки и групповые заболевания эшерихиозами разной этиологии среди различных контингентов и возрастных групп населения. Эпидемическое распространение эшерихиозов среди детей раннего возраста наблюдается, в основном, в детских больницах, реже — в родильных домах и яслях. При этом заболевания чаще вызываются эшерихиями серологических групп 0111 и 055, в отдельных случаях — 0,20, 0119, 0128 и др. Хотя осуществление комплекса мероприятий по профилактике кишечной колиинфекции среди детей раннего возраста и привело к сокращению числа внутрибольничных заражений, однако показатели их в ряде городов остаются высокими и в отдельные годы определяют уровень заболеваемости. Занос инфекции в детские соматические больницы осуществляется чаще всего больными детьми с нераспознанным диагнозом острого кишечного заболевания, которое часто расценивается как парентеральная диспепсия и оставляется без принятия соответствующих мер. Распространение инфекции, тяжесть течения и исход болезни зависят от ряда условий: возраста окружающих детей и их преморбидного состояния, состояния санитарно — противоэпидемического режима и степени эпидемиологической опасности источника инфекции (интенсивность клинических проявлений). В родильных домах источником инфекции, хотя и очень редко, могут быть роженицы, еще реже — лица среди обслуживающего персонала. Распространение инфекции происходит тем же путем, что и в больницах. Распространение кишечной колиинфекции в детских яслях среди здоровых детей старше одного года ограничивается обычно легкими заболеваниями и случаями транзиторного бактериовыделения, что ведет к быстрой ликвидации очага. Эпидемические вспышки эшерихиозов могут наблюдаться среди детей в детских садах, пионерских лагерях и среди различных контингентов взрослых. При расследовании их устанавливается, в основном, пищевой путь распространения инфекции, реже — водный. В значительной части случаев пути и факторы передачи инфекции остаются нерасшифрованными. Этиологическим агентом чаще являются энтеропатогенные эшерихии серологических групп 0124, 0151. При вспышках водного происхождения может наблюдаться полиэтиологичность — выделение от больных эшерихии 0124, 0151, шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастль в различных сочетаниях.
Источники инфекции
Источником инфекции при эшерихиозах являются больные в остром периоде болезни, реконвалесценты и бактериовыделители. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с выраженными клиническими проявлениями (наличие жидкого стула), выделяющие с испражнениями массивные количества возбудителя. Значительно меньшую роль играют реконвалесценты и особенно бактериовыделители, так как выделение возбудителя у них кратковременно и незначительно. При эшерихиозах детей раннего возраста основным источником инфекции являются больные дети в остром периоде болезни. Взрослые и старшие дети не играют существенной роли как источники инфекции, так как случаи заболевания и здорового носительства среди них, обусловленные энтеропатогенными эшерихиями I категории, очень редки. Так, например, бактериовыделение среди персонала детских яслей, больниц, родильных домов даже в очагах инфекции не превышает 2-3% и характеризуется быстрым очищением организма. В большинстве случаев кишечной колиинфекции у детей бактериовыделение характеризуется сравнительной непродолжительностью. При легких формах энтеропатогенные кишечные палочки могут быть обнаружены в испражнениях лишь в первые дни болезни, при тяжелых — в течение срока токсикоза и чаще всего на 5-10-й день (период нарастающей тяжести клинических симптомов). В отдельных случаях бактериовыделение может продолжаться до 4-5 недель от начала болезни. Выделение возбудителя у реконвалесцентов отмечается не более чем в 1-2%. Наибольшую опасность кишечная колиинфекция представляет для детей первого года жизни, особенно новорожденных и недоношенных в родильных домах, а также для детей раннего возраста, находящихся в детских больницах (отделениях) с различными соматическими заболеваниями. Именно среди этих контингентов заражения приводят к групповым заболеваниям, иногда с тяжелыми последствиями. При дизентериеподобных эшерихиозах источником инфекции являются больные в остром периоде болезни. Реконвалесценты не играют существенной роли как источники инфекции, так как возбудители дизентериеподобных эшерихиозов быстро элиминируются из организма и обнаружение их позже 5-10 дней от начала болезни практически невозможно. Таким образом, характеризуя источники инфекции при эшерихиозах в современных условиях, следует отметить, что подавляющая часть заболеваний и у детей и у взрослых протекает в легкой, стертой, субклинической форме, что затрудняет их выявление и диагностику. Поэтому большая часть больных (61,4-85,2%) выявляется активно при бактериологическом обследовании по эпидемическим показаниям и с профилактической целью. При этом такие больные выявляются поздно и им в большинстве случаев (50,0-73,7%) первично ставится диагноз «бактериовыделитель». У подавляющей части этой категории больных эшерихиозом и у бактериовыделителей (взрослые и дети) отмечается однократное выделение возбудителя.
Механизм передачи инфекции
Как и при других острых кишечных заболеваниях только наличие источников инфекции при эшерихиозах так же не решает дальнейшего хода эпидемического процесса. Распространению инфекции способствуют условия, активизирующие фекально — оральный механизм передачи ее: нарушения правил медицинского обслуживания, санитарно — гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно — профилактических учреждениях, технологии производства, сроков реализации и правил хранения пищевых продуктов (особенно молочных), правил личной гигиены среди населения и, особенно, среди пищевиков и приравненных к ним лиц. В этих условиях могут реализоваться все известные пути распространения острых кишечных инфекций — пищевой, водной, контактно — бытовой, о чем свидетельствуют данные о заболеваемости и эпидемиологическом обследовании очагов. Эшерихиозы распространяются среди детей раннего возраста, главным образом, контактно — бытовым путем через загрязненные фекалиями больных различные предметы, руки ухаживающих за ребенком лиц (персонал больниц, родильных домов, яслей, матери). Этому способствует обсеменение возбудителем окружающих предметов в остром периоде болезни, массивность которого определяется выраженностью клинических проявлений и, соответственно, интенсивностью выделения энтеропатогенных кишечных палочек у больных, и в особенности — состоянием санитарно — противоэпидемического режима. Так, например, обнаружение возбудителя на различных предметах возможно уже через 18 часов после помещения больного тяжелой формой кишечной колиинфекции в палату (пеленальные столики, весы, термометры, соски, шпатели, полотенца, руки персонала и др.). В то же время возможность распространения инфекции от бактериовыделителей при прочих равных условиях ограничена. Не исключена также возможность распространения кишечной колиинфекции среди детей раннего возраста в родильных домах и детских больницах через пищу и различное питье. При расследовании эпидемических вспышек отмечены случаи выделения энтеропатогенных эшерихий из растворов глюкозы и Рингера (родильное отделение), из кипяченой воды (детская больница). Таким образом, специфика и уровень организации работы по обслуживанию детей раннего возраста определяют границы формирования очагов кишечной колиинфекции. Ведущая роль в распространении эшерихиозов среди более старших детей и взрослых принадлежит пищевому и водному пути. Из пищевых продуктов наиболее часто факторами передачи инфекции служат молочные (молоко, творог, сметана, кефир и др.). Они могут инфицироваться своевременно не выявленными больными в результате нарушения технологии их приготовления или во время их реализации. Доказано, что заражающая доза возбудителя при эшерихиозах во много раз больше таковой при дизентерии. Поэтому накопление микроба в продукте является обязательным моментом. Описаны вспышки пищевого и водного происхождения среди детей дошкольного возраста и взрослых, вызванные эшерихиями серологических групп 020, 026, 055, 0111 и чаще — 0124 и 0151. Манифестные формы у взрослых могут наблюдаться и при бытовом пути передачи инфекции, когда, например, происходит заражение большими дозами возбудителя от больного ребенка.
Восприимчивый организм
Особенностью эшерихиозов является характерная возрастная структура заболеваемости. Кишечная колиинфекция наиболее часто выявляется среди детей раннего возраста, дизентериеподобные эшерихиозы — среди детей старше года и взрослых. Причем далеко не каждое заражение не только у детей и взрослых, но даже у детей раннего возраста сопровождается клинически выраженным заболеванием. Доказано, что при кишечной колиинфекции это определяется состоянием иммунологической защиты организма, которая зависит от ряда факторов: возраста, режима вскармливания, общего физического состояния, наличия ослабляющих моментов. У новорожденных детей отсутствует иммунитет к возбудителям кишечной колиинфекции. В течение первых лет жизни, особенно первого года, происходит постепенное его развитие, и у детей старше 3 лет содержание антител соответствует таковому у взрослых. Помимо этого, имеют значение защитные свойства грудного молока вследствие содержания антител к энтеропатогенным эшерихиям. Исходя из этого, специальными наблюдениями было установлено, что наиболее восприимчивы к заболеванию дети первого полугодия жизни, находящиеся на искусственном или смешанном вскармливании, а также ослабленные дети до одного года. Поэтому информация о возрастном составе больных, характере их вскармливания, различных отягощающих моментах должна быть использована при оценке эпидемической ситуации в различных очагах кишечной колиинфекции. Таким образом, интенсивность эпидемического процесса эшерихиозов у детей определяется наличием источника инфекции, восприимчивостью и, что особенно важно, соответствующими условиями для реализации механизма передачи инфекции. Последнее зависит от санитарно — противоэпидемического режима, строгое выполнение которого может предотвратить распространение инфекции среди детей раннего возраста от любого источника инфекции.
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ
И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Профилактика эшерихиозов как и других острых кишечных заболеваний является социально — гигиенической проблемой. Решающее значение имеют мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции и недопущение заражения. Медицинским мероприятиям принадлежит, хотя и важная, но вспомогательная роль (приказ МЗ СССР N 840 от 3.09.1976 г.).
Примечание.
Приказ Минздрава CCCР от 03.09.1976 N 840 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава CCCР от 16.08.1989 N 475.
МЕРОПРИЯТИЯ,
НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
I. Выявление больных
Заболевания, не подтвержденные бактериологически, учету как кишечная колиинфекция (эшерихиоз) не подлежат. В связи с этим выявление источников инфекции (больных и бактериовыделителей) основывается на обязательном бактериологическом обследовании на наличие энтеропатогенных кишечных палочек следующих контингентов населения: С диагностической целью
1) детей до 2 лет с острыми кишечными заболеваниями; 2) новорожденных в родильных домах при появлении даже слабо выраженных отклонений от нормы: вялость, затянувшееся снижение веса, упорные срыгивания и т.д. (микросимптомы кишечной колиинфекции); 3) детей старше 2 лет и взрослых с острыми кишечными заболеваниями на эшерихии 0124 и 0151, а при групповых заболеваниях и вспышках неясной этиологии — с применением расширенного набора агглютинирующих сывороток; 4) всех рожениц и родильниц с расстройством кишечника. Обязательному бактериологическому исследованию на энтеропатогенные эшерихии подлежит секционный материал от детей до 2 лет включительно с прижизненными клиническими диагнозами острых кишечных заболеваний и токсикосептического состояния.
По эпидемическим показаниям
1) новорожденных и детей грудного возраста, а также обслуживающий персонал в окружении больных острыми кишечными инфекциями в родильных домах, домах ребенка, детских соматических больницах; 2) всех детей и персонал группы в детском учреждении при обнаружении повторного случая острого кишечного заболевания (в группах для грудных детей — при возникновении первого случая заболевания). При одномоментном появлении заболеваний в нескольких группах бактериологически обследуется персонал пищеблока и групп (кратность обследования определяется эпидемиологом); 3) организованных детей до 1 года из семейных (квартирных) очагов эшерихиозов (однократное обследование в первые 3 дня наблюдения в детском учреждении и обязательный контроль за характером стула); 4) работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, при общении по месту жительства или работы с больным клинической дизентерией и острыми кишечными заболеваниями с невыясненной этиологией (однократное обследование без освобождения от работы); 5) персонал пищевого объекта, учреждения при повышенной заболеваемости острыми кишечными инфекциями на обслуживаемой территории и нарушениях в санитарно — гигиеническом состоянии (частота обследования и контингенты обследуемых определяются эпидемиологом и врачом по гигиене питания); 6) персонал пищевого объекта или учреждения при одновременном возникновении множественных (2 и более) заболеваний среди них и при подозрении на зараженность выпускаемой продукции (кратность обследования решается работниками СЭС в зависимости от эпидемической ситуации и санитарно — технического состояния объекта).
С профилактической целью
- лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения (забор материала для однократного обследования в смотровых комнатах или специально приспособленных помещениях бактериологических лабораторий санитарно — эпидемиологических станций);
- детей ясельного возраста, поступающих в детские дошкольные учреждения в период сезонного подъема заболеваемости острыми кишечными инфекциями (однократно);
- детей в возрасте до 2 лет, поступающих в соматические или инфекционные больницы, независимо от диагноза (однократно).
II. Сигнализация о больных эшерихиозами (бактериовыделителях), регистрация и учет
При появлении больного эшерихиозом (бактериовыделителя) врач или фельдшер обязаны направить экстренное извещение (учетная форма N 58) в эпидемиологическое бюро городской дезинфекционной станции или в соответствующую СЭС. В экстренное извещение должны быть включены сведения о наличии или отсутствии в очаге среди общавшихся с больными лиц работников декретированных групп и детей, посещающих дошкольные учреждения. Все данные о больном эшерихиозом (бактериовыделителе) вносятся в амбулаторную карту (ф. N 25) или историю развития ребенка (ф. N 112). Каждый случай заболевания, а также каждый случай с посмертным диагнозом «кишечная колиинфекция», подтвержденный бактериологически, в обязательном порядке регистрируются в журналах инфекционных заболеваний в поликлинике (ф. N 60-леч.) и санитарно — эпидемиологической станции (ф. N 60-СЭС). Отдельному учету подлежат случаи бактериовыделений без видимых клинических проявлений болезни. Донесения о групповых заболеваниях в соответствии с существующими положениями немедленно направляются вышестоящему органу здравоохранения и далее по инстанциям.
III. Госпитализация, изоляция
Госпитализация больного или оставление его на дому решается врачом, выявившим больного, при установлении первичного диагноза. Оставление больных легкими формами кишечной колиинфекции на дому разрешается при условии обеспечения им медицинской помощи, наблюдения, лабораторного обследования. Клинические показания для госпитализации: 1. Все тяжелые и среднетяжелые формы кишечной колиинфекции. 2. Кишечная колиинфекция у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями детей. Эпидемические показания для госпитализации: 1. Эшерихиозы у работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных. 2. Эшерихиозы у лиц, проживающих совместно с работниками пищевых предприятий и приравненными к ним контингентами. 3. Невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного, а также нарушения режима. Успех лечения детей, больных тяжелыми формами кишечной колиинфекции, во многом зависит от правильной организации работы инфекционного отделения. Необходимо выделение специально оснащенных палат интенсивной терапии, а при крупных больницах целесообразна организация отделения интенсивной терапии и реанимации. В стационарах должны выполняться мероприятия по предупреждению перекрестного инфицирования раздельное помещение больных в зависимости от вида (желательно и типа) выделенного возбудителя, срока болезни, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, обусловленных вторичной инфекцией. Дети, больные легкими формами кишечной колиинфекции, должны лечиться в домашних условиях, поскольку лечение легких форм не требует сложных терапевтических мероприятий. Госпитализация на дому способствует более быстрому выздоровлению, при этом благотворно сказывается то, что дети не отрываются от привычной домашней обстановки, избегаются стрессовые ситуации, неизбежные во время госпитализации. Кроме того, практически исключается возможность наслоения острых респираторно — вирусных и других инфекций. Участковый педиатр назначает лечение, проводит разъяснительную работу о порядке ухода и правилах дезинфекции, ведет наблюдение за больным до выздоровления. Лечение взрослых больных с легкими и стертыми формами эшерихиозов проводится амбулаторно при консультации инфекциониста поликлиники до купирования острых проявлений болезни, но завершается не ранее 5-го дня с начала лечения. Бактериовыделители энтеропатогенных эшерихий (транзиторные, реконвалесценты) изоляции и госпитализации не подлежат, кроме выявленных среди детей и персонала в родильных домах, отделениях и группах для грудных детей в детских соматических больницах и детских учреждениях. За бактериовыделителями из числа декретированных групп населения и организованных детей старше 1 года, а также за окружающими их лицами по месту работы (детского учреждения) устанавливается медицинское наблюдение и проводится однократное бактериологическое обследование бактериовыделителя в течение 7 дней со дня выявления (выделения энтеропатогенных эшерихий).
IV. Эпидемиологическое обследование очага
Эпидемиологическое обследование квартирных очагов при выявлении больных эшерихиозом или бактериовыделителей не проводится. Необходимость проведения его в отдельных случаях определяется эпидемиологом. Однако, обязательно проводится опрос больного или родителей больного ребенка (письмо МЗ РСФСР N 09/19-90 от 28.1.77 г.) При появлении заболеваний эшерихиозом в детских учреждениях, на пищевых предприятиях, объектах общественного питания и других эпидемиологически важных объектах, эпидемиологическое обследование проводится врачами эпидемиологами. При групповых заболеваниях к эпидемиологическому обследованию привлекаются врачи по гигиене питания, школьной и коммунальной гигиене, врачи — бактериологи. Все сведения по результатам обследования очага и проведенным мероприятиям, а также по результатам опроса больных (если обследование очага не проводится) заносятся в карту эпидемиологического обследования очага кишечного инфекционного заболевания (учетная форма N 171). Это документ, на котором основывается дальнейший эпидемиологический анализ заболеваемости эшерихиозами и оценка эффективности и противоэпидемических мероприятий.
V. Порядок выписки из стационара
и после лечения на дому
Больные кишечной колиинфекцией (эшерихиозами), лечившиеся в больнице или дома, выписываются не ранее 3 дней после нормализации стула и температуры и однократного отрицательного бактериологического обследования, проведенного не ранее 2 дней после окончания лечения. Переболевшие из числа декретированных групп населения и дети, посещающие детские учреждения, выписываются при соблюдении перечисленных условий и после двукратного бактериологического обследования.
VI. Порядок допуска переболевших к работе и в детские дошкольные учреждения
Пищевики и лица, к ним приравненные, допускаются к исполнению своих обязанностей на основании справки врача стационара о выздоровлении, без дополнительных бактериологических обследований. Дети, посещающие детские учреждения, выписанные из больницы и лечившиеся на дому, допускаются в коллективы после клинического выздоровления на основании справки врача — педиатра. Дети из детских домов и школ — интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2 месяцев после перенесенного заболевания им запрещаются дежурства на пищеблоке.
МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА РАЗРЫВ
МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ
Сочетание двух особенностей эпидемического процесса острых кишечных инфекций, в том числе и эшерихиозов, в современных условиях — преобладание легких (субклинических) форм болезни со значительной устойчивостью возбудителей на объектах внешней среды, в пищевых продуктах, воде — еще раз подтверждает особое значение санитарно — гигиенических мероприятий, направленных на недопущение заражения: — строгое соблюдение правил медицинского обслуживания детей и санитарно — противоэпидемического режима в детских соматических и инфекционных больницах, родильных домах, детских дошкольных учреждениях; — строгое соблюдение санитарного и технологического режимов на предприятиях пищевой молокоперерабатывающей промышленности, объектах общественного питания и торговли пищевыми продуктами; — санитарно — коммунальное благоустройство населенных пунктов и постоянный контроль за эксплуатацией водопроводно — канализационных сетей и сооружений; — планомерное улучшение условий размещения дошкольных учреждений и поддержание в них противоэпидемического режима; — гигиеническое воспитание населения, особенно работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц. Для объективного контроля за санитарно — гигиеническим состоянием объектов должны широко применяться санитарно — бактериологические исследования при проведении плановых обследований их. Правила организации санитарно — противоэпидемического режима и порядок осуществления органами и учреждениями санитарно — эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием эпидемиологически важных объектов изложены в соответствующих инструктивно — методических материалах, перечень которых дан в приказе МЗ СССР N 840 от 3 сентября 1976 года.
МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЫШЕНИЕ
ЗАЩИТНЫХ СИЛ ОРГАНИЗМА
В современных условиях повышение устойчивости организма ребенка к острым кишечным инфекциям, в том числе и к эшерихиозам, может быть достигнуто путем применения неспецифических мер. К ним относятся, в первую очередь, правильное вскармливание ребенка с своевременным введением рационального прикорма, а также предупреждение рахита и гипотрофии, обеспечение условий для правильного физического развития и воспитания ребенка. Грудное вскармливание обеспечивает полноценное питание детей в первые месяцы жизни и уменьшает возможность заражения ребенка возбудителями острых кишечных заболеваний. Как было доказано советскими и зарубежными исследователями, естественное вскармливание обеспечивает также местный пассивный гуморальный иммунитет к кишечной колиинфекции. В связи с этим особую важность в предупреждении заболеваемости приобретает гигиена грудного вскармливания, включая должный контроль за сбором и хранением донорского грудного молока.
УТВЕРЖДАЮ
Начальник
Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
И.В.ШАТКИН
4 мая 1979 г. N 10-8/39
УТВЕРЖДАЮ
Начальник
Главного санитарно-
эпидемиологического управления
Министерства здравоохранения СССР
В.Г.КОВШИЛО
4 мая 1979 г. N 1980-79
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО КЛАССИФИКАЦИИ ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ, ПРОВЕДЕНИЮ И КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
- Общие положения
1.1. Основным источником заражения туберкулезом является больной человек, а при неблагоприятной эпизоотологической ситуации — животные и птицы, больные туберкулезом. Заражение туберкулезом происходит аэрогенным, алиментарным, контактным путями. Биологические особенности строения микобактерий туберкулеза позволяют им сохранять вирулентные свойства на объектах внешней среды длительное время (до года и больше). 1.2. Эпидемиологическая опасность очагов туберкулезной инфекции неодинакова. В связи с этим объем и содержание профилактических мероприятий, проводимых в очагах, меняется в определенных пределах. В предлагаемой классификации очагов туберкулезной инфекции объем профилактических мероприятий зависит от степени массивности бацилловыделения у больного туберкулезом легких с учетом проживания детей, наличия ряда факторов, благоприятных или отягощающих эпидемиологическое состояние очага. 1.3. Комплекс профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции включает: проведение текущей и заключительной дезинфекции, изоляцию детей от бацилловыделителей путем госпитализации больного или помещения детей в детские учреждения, вакцинацию новорожденных и ревакцинацию неинфицированных контактирующих с больным лиц вакциной БЦЖ, регулярное обследование контактных, проведение им химиопрофилактики, санитарно-гигиеническое воспитание больных и членов их семей, улучшение жилищно-бытовых условий, переезд из общежития, интенсивное лечение больного в условиях стационара с последующим проведением контролируемой химиотерапии на амбулаторном этапе. Проведение всего комплекса профилактических мероприятий, в том числе дезинфекции, имеет большое значение для предупреждения заболевания лиц, находящихся в окружении больного активной формой туберкулеза.
2. Классификация очагов туберкулезной инфекции
2.1. Очаги туберкулезной инфекции делят на три группы. Основанием для отнесения очага в ту или иную группу являются следующие критерии: массивность бацилловыделения, наличие детей и подростков в очаге, жилищные условия и соблюдение в очаге санитарно-гигиенических правил. 2.2. Массивность бацилловыделения оценивают: а) как обильное — при обнаружении микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии или посева (если определяют рост более 20 колоний); б) как скудные — при выявлении микобактерий только методом посева, но не более 20 колоний; в) формальным (условным) бацилловыделителем при впервые диагностированном туберкулезе легких и рецидиве считают больного, у которого прекращение бацилловыделения, достигнутое в результате лечения, подтверждено двукратным и последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2-3 месяца (в течение 4-6 месяцев от момента первого отрицательного исследования). Формальным бацилловыделителем при хроническом деструктивном туберкулезе легких считают больного, у которого достигнутое в результате лечения прекращение бацилловыделения подтверждено многократными последовательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2-3 месяца в течение 1,5 лет от момента первого отрицательного исследования. 2.3. Жилищные условия в очаге оценивают как неудовлетворительные: при сыром и тесном помещении; даже при непродолжительном проживании больного в общежитии; коммунальной квартире или в отдельной, но в одной комнате с детьми и подростками. 2.4. К первой — эпидемиологически наиболее опасной группе относят все очаги, в которых проживают больные с обильным (постоянным или периодическим) бацилловыделением. К этой же группе причисляют и такие очаги, в которых у больного обнаруживают скудное количество микобактерий туберкулеза, но при условии, что в очаге проживают дети и подростки, либо имеет место хотя бы один из следующих отягощающих факторов: плохие жилищные условия, несоблюдение санитарно-гигиенических правил. Это касается особенно тех очагов, где больные злоупотребляют алкоголем. 2.5. Ко второй — эпидемиологически менее опасной группе относят очаги, в которых проживают больные со скудным бацилловыделением (постоянным, периодическим) и только взрослые контактирующие лица при условии отсутствия в очаге перечисленных выше отягощающих факторов. К этой группе причисляют и такие очаги, в которых больной признан формальным (условным) бацилловыделителем, но в них проживают дети или подростки, либо имеет место хотя бы один из отягощающих факторов. 2.6. К третьей — эпидемиологически потенциально опасной группе относят очаги, в которых проживают больные с формальным (условным) бацилловыделением и только взрослые контактирующие лица при отсутствии в очаге отягощающих факторов <>.
<> При выявлении туберкулеза сельскохозяйственных животных в частном секторе такой очаг признается эпидемиологически опасным и включается в третью группу. Контактные наблюдаются в таком очаге в течение года после забоя больного животного. После сдачи животного на забой проводят заключительную дезинфекцию.
2.7. Перевод очага туберкулезной инфекции из одной эпидемиологической группы в другую осуществляют врач-эпидемиолог совместно с участковым фтизиатром при изменении в очаге условий, понижающих или повышающих его опасность. В соответствии с классификацией очаги из первой группы, как правило, не могут переводиться во вторую, так как в случае стойкого прекращения бацилловыделения у больного очаг подлежит переводу непосредственно в третью группу очагов. Возвращение очага в первую или вторую группу из третьей осуществляют при появлении в нем соответствующих показателей повышения его эпидемиологической опасности. Очаг перестает считаться бациллярным, когда врач-эпидемиолог и участковый фтизиатр снимают больного с эпидемического учета. Исключение представляют очаги, где оставляют контактирующих лиц под наблюдением в IV группе диспансерного учета на протяжении 2 лет с момента выезда или смерти бацилловыделителя (в том числе больных, неизвестных диспансеру, у которых деструктивный туберкулез обнаруживают только при вскрытии).
3. Текущая дезинфекция в очагах туберкулезной инфекции
3.1. Текущую дезинфекцию на дому организуют сотрудники противотуберкулезных учреждений. Осуществляют ее постоянно в очагах, где проживают больные, состоящие на учете эпидемиолога и участкового фтизиатра. 3.2. Медицинский персонал противотуберкулезных диспансеров обучает больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, выдает плевательницы и дезинфицирующие средства. 3.3. Врач фтизиатрического участка на основании данных лабораторных исследований устанавливает степень обильности бацилловыделения. Затем совместно с врачом-эпидемиологом санитарно-эпидемиологической станции определяет группу эпидемиологической опасности конкретного очага туберкулезной инфекции. 3.4. В таблице 1 указана частота профилактических посещений и объем дезинфекционных мероприятий в очагах в зависимости от принадлежности их к той или иной группе. Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведенные в нем мероприятия систематически вносят в карту участковой медсестры противотуберкулезного диспансерного учреждения (форма 90), контрольную карту диспансерного наблюдения (форма Ф-У-30-4) и в карту эпидемиологического обследования очага туберкулеза санитарно-эпидемиологической станции. 3.5. При посещении очага особое внимание обращают на соблюдение больным правил личной гигиены: чистоту рук, частоту мытья их с мылом, своевременную смену белья. 3.6. В целях максимальной изоляции больному выделяют: комнату или часть ее, отгороженную ширмой, кровать, вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, белье. В комнате больного максимально ограничивают число предметов, необходимых для повседневного пользования, убирают ковры, оставляют только вещи, легко поддающиеся мытью, очистке, обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать больного устанавливают на расстоянии не менее 0,5 м от стены, а от кроватей других членов семьи — не менее 1,5 м. 3.7. Во время ухода за больным и проведения обеззараживания объектов надевают технические перчатки, халат, косынку или колпак, а при сборе белья — марлевую повязку (из 4 слоев). 3.8. Мокроту больной собирает в одну плевательницу, а другую, заполненную мокротой (прил. 1), обеззараживает. При выходе из дома вкладывает в карман футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты в плевательницу. 3.9. Остатки пищи собирают в емкости, закрывают крышкой и обеззараживают. 3.10. Посуду без предварительного мытья обеззараживают после каждого приема пищи. Затем моют в проточной воде. 3.11. Грязное белье, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани, отдельно от белья членов семьи. Обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении). Затем прополаскивают и стирают. 3.12. Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия. 3.13. Предметы ухода за больными и уборочный инвентарь обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использования.
Таблица 1
Классификация очагов туберкулезной инфекции и проведение в них профилактических мероприятий
Посещение очага Посещение работниками Кратность Группа Особенности очага эпи- фтизиатрического заключи- очагов очага демиологом участка Объем текущей дезинфекции тельной СЭС, не дезинфек- менее врачом, сестрой, ции не менее не менее 1 2 3 4 5 6 7 1. Эпидемио- а) Обнаружение у 1 раз в 1 раз в 1 раз в Обеззараживание объектов: Не менее логически проживающего в квартал квартал месяц плевательниц, посуды, белья, 2 раз в наиболее очаге больного мокроты, предметов уборки по- год опасная обильного мещений. Ежедневная влажная (постоянного или уборка помещений с обязатель- периодического) ным использованием дезинфици- бацилловыделения рующих средств при обработке мест общего пользования, а по показаниям - всей квартиры (в очагах больных с обильным ба- цилловыделением) б) Обнаружение у больного скудно- го бацилловыде- ления при прожи- вании в очаге детей и подрост- ков или наличии в нем отягощаю- щих факторов (неудовлетвори- тельные жилищные условия, несоб- людение санитар- но-гигиенических правил)
2. Эпидемио- а) Обнаружение у 1 раз в 1 раз в 1 раз в Обеззараживание объектов (как Не менее
логически больного скудно- полгода полгода 2 месяца в 1 группе) 1 раза в менее го бацилловыде- год опасная ления при прожи- вании в очаге только взрослых и отсутствии в нем отягощаю- щих факторов б) Установление Ежедневная влажная уборка по- у больного фор- мещений, а по показаниям - с мального бацил- использованием дезинфицирую- ловыделения при щих растворов при обработке проживании в мест общего пользования в очаге детей и очагах больных со скудным ба- подростков или цилловыделением наличии в нем хотя бы одного из отягощающих факторов
3. Эпидемио- Формальное (ус- 1 раз в 1 раз в 1 раз в Ежедневная влажная уборка по- Не прово- логически ловное) бацилло- год год полгода мещения дится потенциально выделение у бо-
опасная льного при про- живании в очаге только взрослых и отсутствии в нем отягощающих факторов
4. Заключительная дезинфекция в очагах
туберкулезной инфекции
4.1. Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники дезинфекционной станции, дезинфекционного отдела (отделения) санитарно-эпидемиологической станции в течение 6 (город) или 12 часов (село) со времени получения заявки от противотуберкулезного диспансера. 4.2. Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из очага в больницу, санаторий и пр.; при перемене места жительства до переезда (обработка квартиры или комнаты с вещами) и повторная — после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры); перед возвращением родильниц из роддомов; перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому. 4.3. При невыезде больного из очага в течение года кратность проведения заключительной дезинфекции зависит от группы эпидемиологической опасности очага (табл. 1). 4.4. Перед началом работы в очаге надевают специальную одежду, уничтожают мух в квартире, готовят дезинфицирующие растворы, обеззараживают плевательницы с мокротой, посуду, остатки пищи, белье. Проводят сбор и оформление документов на вещи, подлежащие камерному обеззараживанию. 4.5. При обработке помещения обращают внимание на места скопления пыли (плинтуса, карнизы, отопительные батареи). Сначала равномерно орошают стены на уровне 1,5 м от поверхности пола, а затем пол, переходя от наиболее удаленных объектов к двери. 4.6. По окончании работы снимают спецодежду, складывают ее в отдельные мешки, которые отправляют в дезкамеру.
5. Текущая дезинфекция в противотуберкулезных учреждениях
5.1. Главный врач противотуберкулезного учреждения несет ответственность за надежную и своевременную организацию текущей дезинфекции, назначает приказом врача отделения, ответственного за правильное ее проведение. 5.2. В противотуберкулезном учреждении не допускают выдачу необеззараженных вещей из стационара родственникам больного. 5.3. Специально подготовленный персонал осуществляет сбор, транспортировку, обеззараживание и выдачу плевательниц. Сначала раздают больным чистые, заполненные на одну треть водой, плевательницы. Надевают спецодежду, перчатки и собирают в тару с крышкой плевательницы, заполненные мокротой. Обеззараживают их на «грязной» половине помещения, предназначенного для дезинфекции мокроты. 5.4. Грязную посуду собирают в перчатках на промаркированный стол в буфетной, освобождают ее от остатков пищи, обеззараживают без предварительного мытья в отдельных емкостях, затем моют и, не вытирая, сушат в сушильном шкафу или на отдельном столе. После сбора грязной посуды столы протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. При наличии локальных очистных сооружений с хлораторной посуду моют в моечных машинах и обеззараживают в сушильно-стерилизационном шкафу. Остатки пищи засыпают препаратом или заливают дезинфицирующим раствором в отдельных емкостях. При термическом методе остатки пищи кипятят в пароварочных котлах, после чего они могут быть скормлены скоту. 5.5. Сортировку грязного белья проводят в спецодежде, респираторах, перчатках, резиновой обуви в комнате, стены которой выложены кафелем на высоту 1,5 м. В этой комнате предусматривают устройство вытяжной вентиляции. Белье собирают в мешки из плотной ткани, направляют в прачечную, где его обеззараживают, а затем стирают. При отсутствии отдельной прачечной белье, предварительно обеззараженное, отправляют в специализированные прачечные, где его стирают в отдельных машинах в установленные дни. После сортировки грязного белья помещение обрабатывают дезинфицирующим раствором. 5.6. Вещи госпитализированных больных обеззараживают в дезинфекционной камере и складывают в отдельную комнату, откуда их выдают больным на время дневных прогулок. Перед выпиской больного все его вещи обеззараживают в дезинфекционной камере. 5.7. Помещение и предметы обстановки в противотуберкулезных учреждениях подвергают двукратной ежедневной влажной уборке (можно при открытых дверях и окнах). Дезинфицирующие средства при влажной уборке применяют там, где могут находиться больные, выделяющие микобактерии туберкулеза (палаты, кабинеты, столовая, места общего пользования) или проводят работу с материалом, обсемененным микобактериями (бельевая, бактериологическая лаборатория и т.д.).
6. Заключительная дезинфекция в противотуберкулезных учреждениях
6.1. Заключительную дезинфекцию в противотуберкулезных учреждениях проводят сотрудники дезинфекционной станции или дезинфекционного отдела (отделения) санитарно-эпидемиологической станции по заявке главного врача противотуберкулезного учреждения не реже одного раза в год и во всех случаях перепрофилирования, переезда, ремонта или слома здания. 6.2. Мокроту, посуду, белье обеззараживают, как при текущей дезинфекции. Поверхности пола, стен, дверей, предметы обстановки орошают дезинфицирующим раствором, начиная с верхних этажей и наиболее удаленных мест от входа палат (кабинетов). 6.3. При аэрозольном методе дезинфекции помещения и предметов обстановки оконные и дверные переплеты заклеивают, открывают двери шкафов, выдвигают ящики столов. 6.4. По усмотрению главного врача после заключительной дезинфекции проводят текущий ремонт. На территории противотуберкулезного учреждения обильно орошают 10% хлорно-известковым молоком почву в радиусе 1 м от урн, белят урны, окрашивают скамейки.
7. Меры предосторожности при работе
с дезинфицирующими средствами и оказание первой доврачебной помощи
7.1. При текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза соблюдение мер предосторожности исключает возможность отравления ядохимикатами. 7.2. Перед работой проверяют целостность перчаток, пригодность респираторов, исправность спецодежды. Для защиты органов дыхания при расфасовке препаратов применяют противопылевые респираторы Ф-46К; У-К; Ф-62-111. Для защиты кожных покровов надевают хлопчатобумажные перчатки (КР), а глаз — герметические очки ПО-2. 7.3. При орошении помещений растворами органы дыхания защищают респираторами РУ-60М; РПГ-67 с патроном марки В, на руки надевают технические перчатки, а глаза защищают очками ПО-2. 7.4. При замочке белья, погружении посуды, протирании поверхностей на руки надевают технические перчатки. 7.5. При попадании дезинфицирующего средства на кожные покровы его удаляют струей теплой воды с мылом. 7.6. При раздражении горла его прополаскивают 2% раствором питьевой соды. Назначают щелочные ингаляции: 1-2 чайные ложки питьевой соды с 15 каплями нашатырного спирта на стакан кипяченой воды. При кашле ставят круговые банки, горчичники. При раздражении глаз закапывают 2% раствор альбуцида, при болезненности — 2% раствор новокаина.
8. Контроль качества текущей и заключительной дезинфекции
8.1. Визуальный контроль качества текущей дезинфекции в противотуберкулезных учреждениях проводит врач, ответственный за противоэпидемический режим, ежедневно, а сотрудники санитарно-эпидемиологической и дезинфекционной станций — ежеквартально. В квартирных очагах частота посещений связана с группой их эпидемиологической опасности (табл. 1). 8.2. Химический контроль качества текущей дезинфекции выполняют работники дезинфекционного отдела (отделения) санитарно-эпидемиологической и дезинфекционной станций. При очередном посещении квартирного очага или противотуберкулезного учреждения они отбирают пробы сухого препарата и дезинфицирующих растворов, доставляют в лабораторию, где определяют в пробах содержание активно действующего вещества и делают заключение о качестве дезинфицирующего средства или о правильности приготовления растворов. 8.3. Визуальный и химический контроль заключительной дезинфекции осуществляют сотрудники дезинфекционной станции или дезинфекционного отдела (отделения) санитарно-эпидемиологической станции в присутствии дезинфекционной бригады внезапно или вслед за отъездом бригады из очага. 8.4. Бактериологический контроль санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий проводят сотрудники дезинфекционных и санитарно-эпидемиологических станций в объеме, указанном в табл. 2 и 3. Микобактерии туберкулеза ищут в контрольных смывах в помещениях, где могут находиться больные, выделяющие обильное количество микобактерий (квартиры, палаты, кабинеты, столовая и т.д.), или где проводят работу с материалом, обсемененным микобактериями (бельевая, бактериологическая лаборатория и т.д.).
Таблица 2
Бактериологический контроль текущей дезинфекции в квартирных очагах и в противотуберкулезных учреждениях
Где берут смывы Кто проводит Вид кон- Кратность Количест- Перечень объектов, Мероприятия для бактериоло- бактериологиче- трольных проведения во кон- подлежащих бакте- при
гического ский контроль и микроор- бактерио- трольных риологическому положительном
контроля куда доставляет ганизмов логического смывов контролю результате смывы контроля
В квартирах у Врач (помощник Микобак- Выборочно в Не менее Чистые посуда, бе- 1. Составление больных с оби- эпидемиолога) терии 10% очагов 10 смывов лье, плевательни- акта (отметка в льным бацилло- дезинфекционной туберку- этой группы в одном цы, уборочный ма- карте эпидобсле-
выделением станции (ДС) леза в течение очаге териал, поверх- дования). или отдела дез- года ность столов (обе- инфекции СЭС; в денных, для сбора 2. Инструктаж. бактериологиче- грязной посуды) скую лаборато- 3. Повторная де- рию при ДС или зинфекция объек- СЭС тов в присутст- вии сотрудников ДС или противо- туберкулезного диспансера В противотубер- То же Микобак- Ежеквар- Не менее То же То же кулезном учреж- терии тально 30 смывов дении туберку- леза. Стафило- кокк
Таблица 3
Бактериологический контроль заключительной дезинфекции в квартирных очагах и в противотуберкулезных учреждениях
Где берут смывы Кто проводит Вид кон- Кратность Количест- Перечень объектов, Мероприятия для бактериоло- бактериологиче- трольных проведения во кон- подлежащих бакте- при
гического ский контроль и микроор- бактерио- трольных риологическому положительном
контроля куда доставляет ганизмов логического смывов контролю результате смывы контроля В очагах у бо- Лаборант бакте- Микобак- Общий объем Не менее Посуда, белье, 1. Сообщение в льных, выделяю- риологической терии контроля - 10 смывов плевательницы, отдел очаговой щих микобакте- лаборатории при туберку- 10% от сде- в одном пол, предметы об- дезинфекции ДС рии туберкулеза ДС или СЭС; в леза. ланных дез- очаге становки, санитар- или в отдел СЭС лабораторию при Стафило- инфекций но-техническое ДС или СЭС кокк для города оборудование 2. Инструктаж и 2% для дезинфекционной сельской бригады местности 3. Повторная де- зинфекция по на- значению заведу- ющего отделом заключительной дезинфекции В противотубер- Лаборант бакте- Микобак- По усмотре- Не менее Посуда, белье, 1. Сообщение в кулезном учреж- риологической терии нию заведу- 30 смывов плевательницы, отдел очаговой дении лаборатории при туберку- ющего бак- пол, предметы об- дезинфекции ДС ДС или СЭС; в леза. териологи- становки, санитар- или в отдел СЭС лабораторию при Стафило- ческой но-техническое ДС или СЭС кокк лаборатории оборудование 2. Инструктаж ДС или СЭС дезинфекционной бригады 3. Повторная де- зинфекция по на- значению заведу- ющего отделом заключительной дезинфекции
Примечания.
1. Сотрудники лабораторий противотуберкулезных учреждений оказывают практическую и консультативную помощь работникам лабораторий ДС или СЭС в обучении методикам идентификации микобактерий туберкулеза. 2. Смывы с объектов берут не позже, чем через 30-45 минут со времени завершения дезинфекции.
9. Методика отбора проб (смывов) для
бактериологического контроля текущей и
заключительной дезинфекции
9.1. Взятие смывов с объектов осуществляют стерильными ватными тампонами на палочках, которые монтируют в пробирках и стерилизуют перед выходом в очаг. Непосредственно перед взятием смывов для контроля качества дезинфекции объектов хлорсодержащими препаратами тампоны в лаборатории смачивают стерильным 1,0% раствором гипосульфита натрия. Перед взятием смывов для контроля качества влажной уборки помещения или термической обработки объектов тампоны смачивают стерильной водопроводной водой. 9.2. Смывы с каждого объекта берут только одним тампоном, который помещают в пронумерованную пробирку, отмечая в журнале тот же номер объекта. Контрольные смывы с мелких объектов производят со всей поверхности, при большой поверхности — с нескольких участков (каждый площадью по 10х10 см). Смывы доставляют в лабораторию не позже 2 часов с момента отбора проб. 9.3. Для выявления микобактерий туберкулеза и стафилококка тампон отмывают в 20 мл стерильной водопроводной воды в широкогорлой пробирке с бусами в течение 10 минут. 9.4. Для выделения стафилококка переносят 0,1 мл отмытой жидкости на дно стерильной чашки Петри и заливают 8-10 мл остуженного 2,0% мясопептонного (или казеинового) агара. Осторожным покачиванием распределяют пробу в агаре. Посевы инкубируют при +37 град. С в течение 24 часов, выдерживают в течение суток при комнатной температуре и учитывают рост колоний стафилококка на агаре. 9.5. Для выделения микобактерий туберкулеза отмытую жидкость обрабатывают методом центрифугирования или методом флотации. При центрифугировании наливают 10 мл жидкости в центрифужную пробирку и центрифугируют 10 минут при 1500-2000 об/мин. Затем сливают надосадочную жидкость, взмучивают осадок концом стерильной пастеровской пипетки в 1,0-1,5 мл стерильного физиологического раствора. С помощью градуированной (или пастеровской) пипетки засевают по 0,2 мл взвеси на поверхность двух-трех яичных сред (Левенштейна-Йенсена, «Новая», Финн-2, Гельберга). 9.6. При флотации сливают всю жидкость из широкогорлой пробирки в узкогорлый флакон, причем тампон дополнительно отжимают о край пробирки. К смыву добавляют 10 мл 0,5% раствора NaOH, встряхивают 5 минут, затем добавляют 0,5 мл ксилола или бензина в 100 мл свежеперегнанной дистиллированной воды. Не следует пользоваться водопроводной, даже кипяченой водой. Смесь встряхивают 5-10 минут, затем добавляют дистиллированную воду до горлышка флакона (250 мл). Через 15-30 минут после добавления воды у горлышка флакона образуется сливкообразное флотационное кольцо. Флотационное кольцо снимают пастеровской пипеткой и помещают в стерильную пробирку. К взятому кольцу добавляют равное количество стерильного физиологического раствора, тщательно встряхивают, после чего на поверхности через 10 минут образуется новое флотационное кольцо, которое полностью используют для посева на 2-3 пробирки яичной среды (посев производят петлей-ракеткой или пастеровской пипеткой). 9.7. При контроле качества текущей дезинфекции в квартирных очагах центрифужный осадок или флотационное кольцо для уничтожения вторичной флоры обрабатывают 310% раствором серной кислоты (в зависимости от загрязнения объекта). Во всех случаях осадок (флотационное кольцо) заливают равным количеством серной кислоты в стерильной пробирке на 10 минут. Затем осадок дважды по 5 минут промывают в 6-8 мл физиологического раствора (центрифугированием). После встряхивания смеси серной кислоты и флотационного кольца в течение 10 минут посев производят из вторично образовавшегося кольца. 9.8. Для предохранения среды от высыхания нижний конец ватной пробирки опускают в кипящий парафин или закрывают пробирку стерильной резиновой пробкой. Посевы размещают на 2-3 дня в полугоризонтальном, а затем в вертикальном положении в термостате при температуре +37 град. С. Просматривают посевы ежедневно до 1-2 месяцев. 9.9. Из колоний готовят мазки, для чего стерильной пастеровской пипеткой (не отламывая у нее запаянного кончика) или петлей над пламенем горелки снимают колонию и эмульгируют в капле воды на предметном стекле. Высохшие мазки фиксируют над огнем, красят по Цилю-Нельсену и микроскопируют. При микроскопировании обнаруживают на синем фоне мазка большое скопление кислотоупорных палочек, окрашенных в красный цвет. При окраске мазка флюохромами на темном нефлюоресцирующем фоне видны микобактерии туберкулеза золотисто-желтого цвета. 9.10. При выявлении микобактерий туберкулеза методом микрокультивирования на стеклах для мазков употребляют обычные предметные стекла, разрезанные по длиннику на три равные части, хорошо промытые, обезжиренные и простерилизованные. Во время приготовления мазков стекла раскладывают на стерильные листы бумаги, такой же бумагой прикрывают их сверху. 9.11. Центрифужный осадок или часть флотационного кольца наслаивают по каплям из пастеровской или глазной пипетки на два узких предметных стекла, смазанных для фиксации мазка яичным белком, затем высушивают. Стекла помещают в две пробирки с кровяной средой или полутвердой синтетической дрожжевой (пп. 9.13., 9.14.). Посевы выдерживают в термостате при +37 град. С. Из кровяной среды стекла извлекают через 7 и 14 дней, а с поверхности полутвердой синтетической среды, соответственно, через 2-3 дня. 9.12. Остатки кровяной среды осторожно смывают водой. Стекла высушивают, фиксируют смесью Никифорова, окрашивают по Цилю-Нельсену или флюохромами, микроскопируют. 9.13. Пропись полутвердой синтетической среды: к 500 мл дистиллированной воды добавляют 3,0 г фосфорнокислого натрия; 0,25 г сернокислого калия; 10,0 мл глицерина; 0,8 г цитрата натрия; 0,8 г сернокислой магнезии; 20,0 мл казеинового гидролизата; 1-2 капли 40% щелочи. После тщательного перемешивания среду автоклавируют при 1 кгс/кв. см (+120 град. С) в течение 20 минут. Перед употреблением среды в нее добавляют: 12,5 мл 40,0% глюкозы, 25,0 мл нормальной лошадиной сыворотки без консерванта на 100,0 мл среды, 0,2-0,25% агара (все ингредиенты стерильные) и 0,1 мл суточной культуры дрожжей; рН среды должна быть 7,2-7,4. 9.14. Пропись кровяной среды: человеческая кровь с цитратом натрия, разведенная непосредственно перед посевом дистиллированной водой 1:3.
10. Бактериологический контроль камерной дезинфекции
10.1. Для бактериологического контроля камерной дезинфекции при туберкулезе используют батистовые тесты (0,5х1 см), обсемененные 2 млрд. взвесью 4-суточной культуры кислотоупорного сапрофита В-5. Батистовые тесты помещают в мешочки и закладывают в вещи с максимальными термометрами на уровне воротников, карманов, полы верхней одежды. Мешочки размешают вверху, в середине и внизу, по углам и в центре (всего 15 штук). 10.2. По окончании дезинфекции батистовые кусочки извлекают и производят высев на твердые или жидкие среды: синтетические, яичные, 2% глицериновой мясопептонный бульон. Результаты учитывают в течение 4-7 дней инкубации посевов в термостате при температуре +37 град. С. С утверждением настоящих «Методических указаний» прекращается действие «Инструкции по текущей и заключительной дезинфекции при туберкулезе» от 6 мая 1986 г. за N 744-68, утвержденной Главным санитарно-эпидемиологическим управлением МЗ СССР и пятого раздела «Методических указаний по борьбе с туберкулезом для санитарно-эпидемиологических станций» от 6 октября 1970 г. за N 870-70, утвержденных Главным санитарно-эпидемиологическим управлением МЗ СССР.
Приложение N 1
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА И ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАСТВОРОВ
Таблица 1
Краткая характеристика дезинфицирующих средств
N Название препарата Характеристика препарата п/п
1 Хлорная известь Белый порошок, содержащий 28,0-35,0% ак-
тивного хлора
2 ДТСГК Белый порошок, содержащий 47,0-56,0% ак- тивного хлора
3 Гипохлорит лития Белый порошок, содержащий 40,0-50,0% ак-
тивного хлора
4 Хлорамин Б или ХБ Порошок кремового цвета, содержащий
27,0-28,0% активного хлора
5 Дихлор-1 Порошок белого или желтоватого цвета, со- держащий 7,0% активного хлора
6 Сульфохлорантин Белый порошок, содержащий 15,6% активного
хлора
7 Хлордезин Белый порошок, содержащий 10,0-12,0% ак- тивного хлора
8 Хлорбетанафтанол Паста, содержащая 33% концентрата препа-
рата
Примечание. Препараты хранят в закрытой таре, в сухом и хорошо вентилируемом помещении.
Правила приготовления растворов препаратов
Для приготовления 10,0 л 10,0-20,0% исходных (маточных) растворов хлорной извести в эмалированное ведро помещают соответственно 1-2 кг препарата. Затем препарат размельчают деревянной лопаткой и перемешивают с постепенно наливаемой до 10,0 л водой. Ведро с хлорно-известковой взвесью оставляют на 24 часа с закрытой крышкой в темном, прохладном месте. Через сутки образовавшийся отстой — осветленный (маточный) раствор — сливают в темную бутыль с плотно закрывающейся крышкой и хранят не более 10 дней. Рабочие растворы готовят из основного (маточного) раствора.
Таблица 2
Приготовление рабочих осветленных растворов хлорной извести
Количество основного раствора в миллилитрах Концентрация рабочих для приготовления 10,0 л рабочего раствора
растворов, % из 10,0% из 20,0% 0,25 250,0 125,0 0,5 500,0 250,0 2,0 2000,0 1000,0
Таблица 3
Приготовление неактивированных растворов дезинфицирующих средств
Концен- Кол-во трация препарата Название препарата по пре- в г на Примечание парату, 10,0 л % раствора ДТСГК 1,0 100,0 Растворы готовят, тщательно перемешивая в эмалированной или стеклянной таре Гипохлорит лития 0,5 50,0 Готовят в эмалированной или стеклянной таре Сульфохлорантин 1,0 100,0 Готовят в обычной посуде 2,5 250,0 Хлорамин Б или ХБ 5,0 500,0 Готовят в обычной посуде Дихлор-1 3,0 300,0 Готовят в обычной посуде Хлордезин 2,0 200,0 Готовят в обычной посуде Хлорбетанафтол 0,5 150,0 Размешивают указанное коли- чество пасты 33% концентра- та в обычной посуде
Таблица 4
Приготовление активированных растворов
хлорсодержащих соединений
Концентрация (%) по Количество препарата в г на 10,0 л раствора Название препарата препарату активному активатор хлору препарат аммонийные соли аммиак Хлорамин 0,50 0,13 50,0 13,0 1,60 Б или ХБ 1,00 0,26 100,0 26,0 3,24 2,50 0,65 250,0 65,0 8,12 ДТСГК 1,00 0,500 100,0 50,0 6,25 Хлорная 0,25 0,060 - 6,0 0,78 известь 0,50 0,125 - 12,5 1,56
Примечание. Размешав препарат до полного растворения, добавляют активатор — аммонийные соли (сернокислый или хлористый аммоний) или аммиак (25% раствор).
Приложение N 2
МЕТОДЫ, СРЕДСТВА И РЕЖИМЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗА
При текущей дезинфекции
Наименование объектов Режим обеззараживания При заключительной обеззараживания Методы и средства дезинфекции дезинфекции Концентрация Экспози- растворов, % ция, мин. 1 2 3 4 5 1. Мокрота в плева- 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 с мо- Как при текущей тельницах (плеватель- мента за- дезинфекции ницы открытые с соде- кипания ржимым в них) 2. Погружают в сосуд с крыш- кой, содержащий один из раст- воров: сульфохлорантина 2,5 180 хлорамина 5,0 360 3. Активируют плевательницы, используя активированные растворы: хлорамина 1,5 120 ДТСГК 1,0 120 2. Мокрота 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 2. Заливают в емкости (из ра- счета 2 объема дезраствора на 1 объем мокроты) с одним из растворов: сульфохлорантина 2,5 360 хлорамина 5,0 720 активированным раствором 2,5 240 Как при текущей хлорамина дезинфекции 3. Засыпают одним из препара- тов: хлорной известью 200 г/л 60 ДТСГК 100 г/л 60 хлорамином с активатором 50 г/л 60 (соотношение 1:1) 3. Плевательницы (ос- 1. Кипятят в содовом растворе 2,0 15 Как при текущей вобожденные от мокро- дезинфекции ты и крышки) 2. Погружают в один из раст- ров: сульфохлорантина 2,5 120 ДТСГК 1,0 120 активированный раствор 1,0 60 хлорамина 4. Посуда (столовая, 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 Как при текущей освобожденная от ос- дезинфекции татков пищи; чайная; 2. Обрабатывают в сушильно- - 30 вилки, ножи из нержа- стерилизационном шкафу
веющей стали, алюми- (+160 град. С) ния, склянки из-под
лекарств) 3. Погружают в вертикальном положении в один из раство- ров: хлорамина 5,0 240 сульфохлорантина 1,0 60 гипохлорита лития 0,5 60 дихлор-1 3,0 45 хлорбетанафтола 0,5 60 хлордезина 2,0 60 в активированные растворы хлорамина 0,5 60 или хлорной извести 0,5 60 5. Посуда (столовая) 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 Как при текущей с остатками пищи дезинфекции 2. Погружают в один из раст- воров: хлордезина 2,0 90 хлорбетанафтола 1,0 120 сульфохлорантина 1,0 120 гипохлорита лития 0,5 120 дихлор-1 3,0 90 хлорамина 5,0 360 в активированные растворы хлорной извести 0,5 120 или хлорамина 0,5 120 6. Остатки пищи 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 или в пароварочных котлах 2. Автоклавируют 0,5 кгс/ кв. 20 Как при текущей см дезинфекции 3. Обрабатывают сухой извес- 1/5 к объему 120 тью пищи 4. Заливают хлорно-известко- 20,0 120 вым молоком (два объема раст- вора на один объем остатков пищи) 5. Обеззараживают по режимам, указанным в п. 2 7. Резиновые изделия 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 Как при текущей 2. Автоклавируют дезинфекции 8. Белье (постельное, 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 Как при текущей столовое, нательное, дезинфекции
чехлы от мебели, мар- левые респираторы) 2. Замачивают в одном из
растворов: хлордезина 2,0 60 сульфохлорантина 1,0 60 дихлор-1 3,0 45 хлорбетанафтола 0,5 60 хлорамина 5,0 240 в активированном растворе хлорамина 1,0 60 9. Носовые платки, 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 вкладные карманы для плевательниц, флане- 2. Замачивают в одном из Как при текущей левые футляры для растворов: дезинфекции плевательниц хлордезина 2,0 90 сульфохлорантина 1,0 120 хлорбетанафтола 0,5 120 дихлор-1 3,0 90 хлорамина 5,0 360 в активированном растворе хлорамина 1,0 120 10. Носильные вещи и Проветривают и проглаживают - - Направляют для постельные принадлеж- горячим утюгом. При наличии обеззараживания в ности пятен мокроты ее немедленно дезинфекционную удаляют тампоном, смоченным в камеру (п. 25) одном из растворов (п. 8)
11. Помещения (стены, 1. Протирают ветошью, смочен- пол, двери, мебель), ной в растворах:
в комнатах квартир хлордезина 2,0 - Орошают при расхо- больных, в палатах, в де растворов 500 лечебных кабинетах, в гипихлорита лития 0,5 - мл/кв. м местах общего пользо- вания сульфохлорантина 1,0 - дихлор-1 3,0 - Оштукатуренные по- верхности обраба- хлорбетанафтола 0,5 - тывают двухкратно в активированном растворе хлорной извести 0,25 - в активированном растворе хлорамина 0,5 - 2. Моют горячим мыльно-содо- 2,0 - вым раствором (кроме паркет- ных) 12. Умывальники, пис- 1. Обрабатывают растворами - - Как при текущей суары, унитазы, краны препаратов, как в п. 11 дезинфекции и раковины 2. Моют соляной кислотой 10,0 - 13. Мягкая мебель, Протирают ветошью, увлажнен- Как при текущей мелкие предметы оби- ной в одном из растворов, дезинфекции хода указанных в п. 11. При этом объекты с цветной обивкой протирают ветошью, смоченной раствором хлорбетанафтола 14. Помещение, пред- - - При перепрофилиро- меты обстановки вании многоэтажных противотуберкулез- ных учреждений ис- пользуют аэрозоль- ные переносные ге- нераторы (АГП), из которых производят распыление 40% ра- створов формальде- гида из расчета 20 мл/м куб. После 24 часов пары форма- льдегида нейтрали- зуют 25% раствором аммиака из расчета 10 мл/м куб. 15. Предметы уборки Обеззараживают по режимам, 2,0 120 Как при текущей указанным в п. 9, или замачи- дезинфекции вают в осветленном растворе хлорной извести растворе ДТСГК 1,0 120 растворе гипохлорита лития 1,0 60 16. Предметы ухода за 1. Кипятят в растворе соды 2,0 15 Как при текущей больными: подкладные дезинфекции судна, мочеприемники, наконечники для 2. Протирают (подкладные суд- - - клизм, подкладные на, резиновые предметы) вето- круги шью, смоченной в растворах, указанных в пп. 9 и 15 17. Игрушки: металли- 1. Кипятят в содовом раство- 2,0 15 Как при текущей ческие, резиновые, ре (кроме пластмассовых) дезинфекции деревянные, пластмас- совые 2. Погружают в растворы и - - обеззараживают по режимам, указанным в п. 4 18. Мягкие игрушки 1. Малоценные мягкие игрушки - - Как при текущей сжигают, а ценные сдают для дезинфекции камерной обработки (п. 25) 2. Чистят щеткой, смоченной в одном из растворов, указанных в п. 11 19. Книги, ноты, бу- Обеззараживают по режимам, Как при текущей маги указанным в пп. 18, 26 дезинфекции 20. Выделения (кал, Обеззараживают по режимам, Как при текущей моча) указанным в п. 2 дезинфекции 21. Посуда из-под вы- Обеззараживают в осветленном 2,0 120 Как при текущей делений (горшки, под- растворе хлорной извести дезинфекции кладные судна) Обеззараживают по режимам, - - указанным в п. 5 22. Надворные уборные Содержат плотно закрытыми, не - - Как при текущей и помойные ямы допуская переполнения. Еже- дезинфекции дневно дезинфицируют помеще- ние туалета одним из раство- ров или засыпают препаратом по режимам, указанным в п.11. Мусор сжигают или обеззаражи- вают по режимам как в п. 2 23. Транспорт Обрабатывают 2,0% осветленным - - Как при текущей раствором хлорной извести дезинфекции (чистят щетками, протирают ветошью) или растворами, ука- занными в п. 11 24. Мероприятия по Не допускают залета мух в по- - - Перед началом де- борьбе с мухами мещение путем засетчивания зинфекции исполь- форточек, окон и дверей. зуют аэрозольные Для уничтожения мух использу- баллоны с ДДВФ, ют аэрозольные баллоны, ин- водные 3% растворы сектицидную бумагу с хлорофо- хлорофоса или сом и углекислым аммонием, 3% смесь 1% хлорофоса растворы хлорофоса с 0,1% раствора ДДВФ
Примечание. После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а плевательницы или посуду, в которой дезинфицировали мокроту, моют обычным способом.
п. 25 Режимы камерной дезинфекции
Нормы загрузки на 1 кв.м Температура Расход формалина Экспози- полезной площади камеры по наружному на 1 куб. м ция, мин.
термометру камеры, мл в компл. в кг Пароформалиновый метод I вариант 5 30 57-59 град. С 100 120 II вариант 5 30 57-59 град. С 150 60 III вариант 3 18 49-51 град. С 250 240 Паровоздушный метод 10 60 80-90 град. С - 30
Примечания.
1. По пароформалиновому методу обеззараживают вещи, которые портятся при +60 град. С: кожаные, меховые, резиновые, обувь и следующие виды синтетических тканей (по 1 варианту): триацетатные, ацетатные, вискозные, полипропиленовые, лавсановые, нитроновые, капроновые, хлориновые, ацетохлориновые, поливинилхлориновые. 2. По паровоздушному методу обеззараживают вещи, которые не портятся при +60 град. С: шерстяные, хлопчатобумажные, клеенчатые, вещи из бархата, шелка натурального, синтетического, а также подушки, одеяла, матрацы. По этому методу обрабатывают синтетические ткани: триацетатные ацетатные, вискозные, полипропиленовые, лавсановые, нитроновые, капроновые, а также различные их сочетания с натуральными волокнами (хлопок, лен, шерсть).
26. Книги дезинфицируют в камерах увлажненным нагретым воздухом при +70-75 град. С, относительной влажности от 60-70% до 100 при трехчасовой экспозиции и загрузке из расчета 650-700 книг на 1 куб. м полезной площади камеры.
«Инструктивно-методические указания по гигиеническим вопросам проектирования и эксплуатации инфекционных больниц и отделений» (утв. Минздравом СССР 05.12.1980 N 10-11/84, 25.11.1980 N 2269-80) «Сроки изоляции больных инфекционными заболеваниями и лиц, соприкасавшихся с ними. Методические рекомендации» (утв. Минздравом РСФСР 15.10.1980)
След.«Инструктивно-методические указания по диагностике, лечению и профилактике чумы» (утв. Минздравом СССР 14.09.1976) «Методические указания по борьбе с трихинеллезом» (утв. Минздравом РСФСР 18.08.1976)
Товары
-
ДВС синдром
684 ₽
-
Interactive Hip
479 ₽
-
Clinical Endocrinology
342 ₽
-
Nephrology Books 4
342 ₽
