Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Роспотребнадзора от 02.12.2008 N 01/14262-8-32 Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Начальник
Главного управления
карантинных инфекций
В.П.СЕРГИЕВ

ИНСТРУКЦИЯ
ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ И СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЯМ ПРИ КОКЛЮШЕ И ПАРАКОКЛЮШЕ

(для бактериологических лабораторий
санитарно-эпидемиологических станций и больниц)

Инструкция по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше составлена научными сотрудниками Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского.

Массовые прививки против коклюша значительно изменили клиническое течение заболевания, что затруднило своевременную постановку диагноза. С помощью лабораторных исследований возможно подтверждение клинического диагноза, выявление атипичных форм заболевания, обнаружение бактерионосителей в окружении больного, а также установление ретроспективного диагноза. В настоящей Инструкции нашли отражение результаты научных исследований последних лет в области изучения биологических свойств бактерий рода Bordetella, разработки питательных сред и др. Инструкция предусматривает дифференциальную диагностику всех представителей рода бордетелла: B. pertussis, B. parapertussis и B. bronchiseptica на основе выделения чистой культуры и изучения всего комплекса биологических признаков.

ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОБОВ РОДА БОРДЕТЕЛЛА

Клинический синдром коклюша может быть вызван тремя возбудителями: B. pertussis, B. parapertussis и в единичных случаях B. bronchiseptica <>. Бактериологическое исследование является единственным методом дифференциальной диагностики этих заболеваний, а также случаев смешанной инфекции.

<> Бронхисептические микробы являются частыми обитателями дыхательных путей животных (кролики, морские свинки, кошки, собаки и др.).

Возбудители клинического синдрома коклюша относятся к микробам рода Bordetella семейства Halobacterium. Все они грамотрицательные мелкие палочки (коккобактерии), располагаются по одиночке или группами, имеют нежную капсулу, неподвижные (B. pertussis и B. parapertussis) или подвижные (B. bronchiseptica), строгие аэробы. Для роста бордетелл необходимо присутствие различных аминокислот (цистин, пролин, метионин, серин, глютамин и др.), а также никотиновой кислоты, различных солей и др. Оптимальная температура для их роста 35-37 град. C. Бордетеллы обладают низкой ферментативной активностью: не образуют индола, не разжижают желатин, не ферментируют сахаров. Особенно биохимически мало активна палочка коклюша. Микробы рода бордетелла имеют общие для всего рода антигены (родовые) и специфические, характерные для каждого вида возбудителя (видовые). Наличие общих родовых антигенов обуславливает положительную реакцию агглютинации с гомологичными и гетерологичными неадсорбированными сыворотками (коклюшные и паракоклюшные) и свидетельствует о наличии у больного микробов рода бордетелла. Видовые антигены (агглютиногены) бордетелл являются специфическим антигенным комплексом (фактором) и условно обозначены для коклюшного микроба цифрой 1, паракоклюшного микроба — 14 и бронхисептического — 12. Адсорбированные монорецепторные сыворотки к видовым антигенам (факторам), 1, 14 и 12 используют для дифференциации вида у представителей рода бордетелла. Различают 4 сероварианта (серовара) коклюшного микроба, которые определяют с помощью реакции агглютинации на стекле со специфическими монорецепторными сыворотками к антигенам (факторам), обозначенным цифрами 1, 2, 3. Методика постановки реакции показана в приложении к сывороткам. По сочетанию факторных антигенов различают сероварианты коклюшного микроба, обозначенные как 1, 2 <...> — 1, 2, 0 <> — 1, 0, 3 — 1, 0, 0.

<> 0 — отсутствие факторных антигенов.

Характеристика различных свойств микробов рода бордетелла представлена в таблице 1.

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОБОВ РОДА БОРДЕТЕЛЛА

Тест Вид микроба

                                         коклюшный паракоклюшный бронхисеп-                                                                  тический                                                                                 Сроки появления колоний (в час)        48-72     24-48         18-24        Размер колоний (в мм)                  1-2       2-4           2-4          Окраска по Граму                       -         -             -            Подвижность                            -         -             +            Рост на простом агаре                  -         +             +            Изменение цвета питательных сред       -         +             -            (побурение)                                                                 Расщепление мочевины                   -         +             +            Утилизация цитратов                    -         -             +            Образование пигмента из тирозина       -         +             -            Агглютинация видовыми специфическими   +         +             +

неадсорбированными коклюшными и паракоклюшными сыворотками Агглютинация монорецепторными сыворотками к агглютиногенам (факторам)

    фактор-1                             +         -             -              фактор-14                            -         +             -              фактор-12                            -         -             +

Условные обозначения:
«-» отсутствие признака
«+» наличие признака.

ПОКАЗАНИЯ К ЛАБОРАТОРНОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Лабораторная диагностика заболеваний коклюшем и паракоклюшем осуществляется двумя методами: бактериологическим, при котором выделяют возбудителя из слизи с задней стенки глотки, и серологическим, при котором определяют специфические антитела в сыворотке больного или переболевшего. Бактериологический метод обследования является методом ранней диагностики заболеваний, серологический — используют для ретроспективного установления диагноза. Бактериологическое исследование проводят с диагностической целью и по эпидемическим показаниям. С диагностической целью обследуются:
1. Дети с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим показаниям. 2. Дети, которые кашляют в течение 5-7 и более дней, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем. 3. Взрослые с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, которые работают в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, школах, а также в закрытых детских коллективах для детей дошкольного и школьного возраста. 4. Взрослые, работающие с детьми в указанных выше учреждениях, которые кашляют в течение 5-7 и более дней, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем. По эпидемическим показаниям обследуются лица, общавшиеся с больными коклюшем или паракоклюшем: 1. Дети, посещающие ясли, детские сады, закрытые детские коллективы для детей ясельного и дошкольного возраста или находящиеся в детских больницах, санаториях, а также дети до 7 лет, общавшиеся с больным коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях. 2. Взрослые, работающие в указанных выше учреждениях и общавшиеся с больными коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический, при котором производится посев исследуемого материала на оптимальные питательные среды и выделение чистой культуры с последующей идентификацией возбудителя. Бактериологическое исследование с диагностической целью следует проводить в ранние сроки заболевания (но не позднее 3-й недели) двукратно ежедневно или через день, так как в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается. Необходимость обследования в детских учреждениях и его сроки устанавливает эпидемиолог.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА

Исследуемым материалом является слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки. Взятие материала может проводиться двумя способами: а) заднеглоточным тампоном и б) «кашлевыми пластинками». Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста рекомендуется брать материал заднеглоточным тампоном. Взятие материала заднеглоточным тампоном должно проводиться специально выделенным инструктированным персоналом: медицинскими сестрами детских поликлиник и детских учреждений, помощниками эпидемиологов, лаборантами. Материал берут в детских поликлиниках в специально выделенном помещении, исключающем контакт с другими детьми, а также в детских учреждениях и на дому. При заборе материала должна быть полностью исключена возможность взаимного заражения обследуемых. Материал забирают натощак или через 2-3 часа после еды. Взятие материала у взрослых производят в бактериологических лабораториях санэпидстанций и в детских учреждениях при обследовании на коклюш и паракоклюш. Для взятия материала используют два вида тампонов, предварительно изогнутых под тупым углом (до его стерилизации): а) сухой и б) увлажненный. Материал, взятый сухим тампоном, засевают немедленно на одну из рекомендуемых питательных сред, а при взятии материала увлажненным тампоном его доставляют для посева в лабораторию, но не позднее 2-4 часов после взятия материала. Методика взятия материала сухим и увлажненным тампонами одинакова и сводится к следующему. Медицинский работник левой рукой фиксирует с помощью шпателя корень языка, а правой вводит тампон в полость рта, продвигая его за корень языка. Тампон не должен касаться слизистой щек, языка и миндалин. Кончиком тампона и выпуклой его частью касаются задней стенки глотки, проводя по ней справа-налево 2-3 раза. Затем также осторожно над шпателем извлекают тампон из полости рта. В обоих случаях посев желательно производить на 2 чашки Петри. Если ребенок проявляет признаки беспокойства, то стоящий за его спиной помощник сзади фиксирует голову. Взятие материала «кашлевыми пластинками», кроме медицинского персонала, можно поручить родителям, хорошо проинструктировав их. Сбор материала производят на 2 чашки с питательной средой. Во время приступа кашля левой рукой снимают крышку чашки, а правой подносят ее ко рту на расстоянии 10-12 см так, чтобы капельки слизи из дыхательных путей попали на поверхность среды. Чашку в таком положении держат некоторое время (в течение 6-8 кашлевых толчков). При непродолжительном покашливании можно эту чашку поднести повторно. На питательную среду не должны попадать слюна, рвотные массы, мокрота. Затем чашку с питательной средой закрывают крышкой и доставляют в лабораторию. При посеве материала с диагностической целью рекомендуется использовать 2 чашки со средой КУА, а по эпидемическим показаниям — 1 чашку. Для увеличения числа положительных находок коклюшного и паракоклюшного микробов сбор материала рекомендуется производить двумя тампонами: сухим и смоченным забуференным физиологическим раствором по прописи Е.А. Кузнецова <>. Взятие материала сухим тампоном стимулирует кашель и повышает возможность выделения возбудителя при взятии материала вторым влажным тампоном. Материал с сухого тампона засевают на чашку Петри обязательно на месте взятия его, а с влажного посев можно произвести после доставки тампона в лабораторию.

<> См. Приложение.

ДОСТАВКА МАТЕРИАЛА И ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Материал на увлажненных тампонах и посевы материала, сделанные в учреждении, необходимо направлять в лабораторию. При транспортировке следует оберегать материал от прямых солнечных лучей, сохраняя его в температурных пределах от +4 до +37 град. C. Для чего рекомендуется помещать весь материал в специальные ящики, биксы с защищающей прокладкой (марлевые ватники, грелки и др.). На доставляемый в лабораторию материал должно быть оформлено направление, где указывается: а) Наименование учреждения, направившего материал на исследование. б) Фамилия, имя, отчество, возраст и домашний адрес обследуемого. в) Причина обследования.
г) Дата заболевания.
д) Дата и время взятия материала.
е) Число обследований.
ж) Наименование материала и метод взятия его. з) Подпись лица, взявшего материал.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ

Бактериологический метод исследования предусматривает выделение возбудителя заболевания путем посева на плотные питательные среды, выделение чистой культуры и идентификацию возбудителей рода бордетелла до вида. Исследование продолжается в течение 5-7 дней.

Первый день исследования

1. Посев материала, взятого тампоном, производят последовательно на 1-2 чашки с питательной средой, предварительно обработанной пенициллином или бициллином для подавления сопутствующей микрофлоры <>. Обработку антибиотиками можно проводить двумя способами: а) путем нанесения его на поверхность питательной среды; б) путем добавления в среду (см. Приложение). Для получения изолированных колоний посев материала производят путем тщательного втирания его тампоном вначале по периферии среды чашки Петри в виде 4-5 площадок, а затем Z-образным штрихом в центре чашки. Та же методика посева применяется на второй чашке. Стерильным шпателем растирают центральные части посева, не касаясь площадок.

<> При взятии материала «кашлевыми пластинками» среду антибиотиками не обрабатывают.

2. Засеянные чашки (тампоном или «кашлевыми пластинками») помещают в термостат при температуре 35-37 град. C на 3 суток (72 часа). Для увлажнения воздуха в термостат ставят сосуд с водой. 3. В качестве питательной среды для посева исследуемого материала применяют среды, содержащие кровь: картофельно-глицериновый агар (среда Борде-Жангу) и молочно-кровяной агар или среды без крови; казеиново-угольный агар (КУА). Среды могут быть приготовлены в самих лабораториях (см. Приложение) или приобретены в Дагестанском НИИ питательных сред, который выпускает сухую питательную среду КУА.

Четвертый день исследования (3 сутки, 72 часа)

Просматривают посевы на чашках с питательной средой с целью отбора подозрительных колоний микробов рода бордетелла. Просмотр колоний производят при помощи бинокулярного стереоскопического микроскопа (МБС-1, МБС-2, МБС-3) или бинокулярной лупы с большим фокусным расстоянием (БМ-31-2).
Колонии микробов рода бордетелла при росте на плотных питательных средах выпуклые, влажные, гладкие, блестящие с ровными краями, серого цвета с голубоватым, жемчужным или металлическим, а иногда желтоватым или беловатым оттенком. Колонии всех трех видов бордетелла имеют мягкую (маслянистую) консистенцию и легко снимаются. При пересмотре колоний в стереоскопическом микроскопе можно наблюдать узкий луч света («хвостик»), отходящий от ее центра. Колонии бронхисептического микроба в субкультуре могут быть двух видов: сходные с коклюшными и более плоские, с приподнятым центром. Сроки появления колоний различны: колонии бронхисептического микроба появляются через 18-24 часа, паракоклюшного — через 24-48 часов и коклюшного — через 48-72 часа. Различная скорость роста отражается на величине колоний при просмотре их через 72 часа (см. таблицу). На средах с кровью вокруг колоний почти всегда образуется зона слабого гемолиза. Рост коклюшного и бронхисептического микробов на питательной среде не сопровождается изменением ее цвета. Паракоклюшные микробы при обильном росте на среде КУА вызывают диффузное окрашивание среды в буровато-коричневый цвет, что выявляется при просмотре в проходящем свете, а также вызывают потемнение среды с кровью.
При наличии на среде выращивания подозрительных колоний производят выделение чистой культуры путем отсева их на скошенный КУА или в чашки Петри с одной из питательных сред. При этом поверхность среды делят на несколько секторов и отсевают каждую колонию на отдельный сектор, тщательно втирая ее в среду круговыми движениями.
При наличии значительного количества однотипных подозрительных колоний (см. параграф 2), помимо выделения чистой культуры, из оставшихся колоний делают мазки в физиологическом растворе, определяя морфологию культуры при окраске по Граму. Одновременно определяют также отсутствие спонтанной агглютинации. Микробы рода бордетелла имеют вид мономорфных мелких овоидных палочек (коккобактерий), равномерно располагаются в мазке, грамотрицательны. Иногда паракоклюшные микробы, особенно со среды Борде-Жангу, могут иметь вид удлиненных полиморфных палочек. Культуру из оставшихся колоний проверяют в реакции агглютинации на стекле со специфическими видовыми неадсорбированными сыворотками <>, разведенными 1:10, и по возможности с адсорбированными монорецепторными сыворотками к агглютиногенам (факторам) 1 и 14 <*>. Если число подозрительных колоний значительно, то возможна постановка пробы Заксе для определения наличия фермента уреазы.

<> ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР выпускает коммерческие видовые специфические сыворотки «Коклюшная агглютинирующая сыворотка» и «Паракоклюшная агглютинирующая сыворотка». <*> «Сыворотки к агглютиногенам (факторам) 1, 2, 3 коклюшного микроба и 14 — паракоклюшного микроба» выпускаются ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи; сыворотка к агглютиногену 12 будет выпущена в ближайшее время.
На основании изучения характера колоний и морфологии клеток в мазках, окрашенных по Граму, положительной реакции агглютинации с видовыми неадсорбированными и адсорбированными сыворотками к факторам 1 и 14 на третьи сутки можно выдать предварительный ответ.
При отсутствии роста подозрительных колоний на среде выращивания чашки Петри вновь помещают в термостат на 24-48 часов и просматривают повторно в соответствующие сроки.

Пятый-шестой день исследования (4-5 сутки, 96-120 час.)

Просматривают посевы, произведенные для выделения чистой культуры, и отмечают изменение цвета среды: паракоклюшные микробы диффузно окрашивают среду выращивания (КУА) в буровато-коричневый цвет.
На предметном стекле в капле физиологического раствора готовят мазки и окрашивают их по Граму, определяют морфологию выделенной культуры, ее чистоту, а также отсутствие спонтанной агглютинации.
Серологические свойства проверяют в реакции агглютинации на стекле со специфическими неадсорбированными коклюшными и паракоклюшными сыворотками, разведенными 1:10, а также с адсорбированными монорецепторными сыворотками к факторам 1 и 14. Серовариант коклюшного микроба определяют агглютинацией с монорецепторными сыворотками к факторам 1, 2, 3.
Для проверки биохимических свойств производят посевы чистой культуры на агаровую среду с тирозином (определение наличия тирозиназы), определяют наличие уреазы пробой Заксе (см. ниже) или посевом на бульон Хоттингера с мочевиной (см. Приложение). При подозрении на выделение чистой культуры бронхисептического микроба определяют утилизацию цитрата на среде Симмонса и подвижность путем посева на среду полужидкий агар (0,5% агар-агара).
pertussis биохимически инертна: не растет на мясопептонном агаре, не изменяет цвета агаровой среды с тирозином, не имеет фермента уреазы (проба Заксе отрицательная), не утилизирует цитраты.
parapertussis дает рост на простых питательных средах, изменяет среды с тирозином в коричневый цвет, обладает ферментом уреазой (проба Заксе положительная).
bronchiseptica отличается быстрым ростом на простых питательных средах, подвижностью, не изменяет цвета среды с тирозином, способна утилизировать цитраты на среде Симменса (см. табл. 1).
На основании изучения чистой культуры: морфологии колоний и клеток, реакции агглютинации с видовыми неадсорбированными сыворотками и адсорбированными монорецепторными сыворотками к факторам 1 и 14, результатов пробы на уреазу, изменения цвета среды с тирозином, утилизации цитратов может быть выдан окончательный положительный ответ.
Если в течение пяти суток (6 день исследования) на среде выращивания не обнаружены колонии, подозрительные для бактерий рода бордетелла, наблюдение прекращают и выдают окончательный отрицательный ответ.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ И ЕЕ УЧЕТ

Для определения уреазной активности микробов смесь реактивов А (1 часть) и Б (19 частей) разливают по 0,1-0,2 мл в стерильные агглютинационные пробирки (с пробками) и вносят 1-2 петли испытуемой культуры. Пробирки помещают в термостат при 35-37 град. на 30 минут. Учет результатов производят после инкубирования, а при отсутствии изменения цвета смеси пробирки оставляют при комнатной температуре и результат учитывают на следующий день. Одновременно ставят контроль реактива без внесения культуры. При наличии у микробов фермента уреазы происходит расщепление мочевины до аммиака, что приводит к защелачиванию среды, изменяя ее цвет из желтого в малиновый.
Для определения потребности в цитратах делают посев испытуемой культуры на скошенный агар среды Симмонса. Пробирки инкубируют при 37 град. одни сутки. Цитратассимилирующие бактерии хорошо растут, подщелачивают среду и вызывают окрашивание ее в синий цвет. Микробы, не ассимилирующие цитраты на этой среде, не растут и не меняют ее цвета.
Для определения пигментообразования производят посев выделенной культуры на простой питательный агар с 0,1% тирозина с инкубацией в течение суток при 37 град. C. При расщеплении тирозина среда окрашивается в желто-коричневый цвет.

СХЕМА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1-е сутки. 1. Посев исследуемого материала на среды выращивания и инкубирование в термостате при 35-37 град. 3-е сутки (через 72 часа).
1. Изучение характера колоний на средах выращивания с использованием стереоскопического микроскопа. 2. Отсев колоний для получения чистой культуры микроба. 3. При наличии большого числа колоний на среде выращивания: а) приготовление мазков, окраска их по Граму, микроскопия; б) постановка реакции агглютинации на стекле со специфическими неадсорбированными коклюшными и паракоклюшными сыворотками в разведении 1:10 и специфическими монорецепторными сыворотками к агглютиногенам (факторам) 1 и 14; в) постановка пробы на уреазу.
4. Выдача предварительного положительного результата проведенного исследования. 4-е сутки (через 96 часов).
1. Изучение выделенной чистой культуры в случае наличия в исследуемом материале паракоклюшного или бронхисептического микробов: а) изучение характера роста чистой культуры и изменения цвета питательной среды, б) приготовление мазков и окраска их по Граму, микроскопия, в) постановка реакции агглютинации на стекле с видовыми неадсорбированными и монорецепторными сыворотками к агглютиногенам (факторам) 1, 14 и 12, г) постановка пробы на уреазу и учет результатов, д) посев на среду с МПА с тирозином, ж) при необходимости определение подвижности путем посева в столбик полужидкого агара и е) посев на среду Симмонса. 5-е сутки (через 120 часов).
1. Изучение выделенной культуры коклюшного микроба или в случае позднего роста паракоклюшного по схеме 4-х суток исследования. 2. Учет результатов 4-х суток исследования. 3. Определение сероварианта коклюшного микроба. 4. Выдача окончательного ответа: положительного или отрицательного. Примечание: При отсутствии роста подозрительных колоний на третьи сутки исследования чашки со средой выращивания просматривают на четвертые и пятые сутки. Дальнейший ход исследования продолжается по схеме.

АТИПИЧНЫЕ ШТАММЫ КОКЛЮШНОГО МИКРОБА

В очагах коклюшной инфекции могут быть обнаружены атипичные штаммы коклюшного микроба. Они отличаются от типичных культур морфологическими свойствами и характером колоний. В среде выращивания (КУА) такие штаммы образуют через 72 часа роста иногда более крупные колонии, с плоской поверхностью, западающим центром, имеют беловатый, бурый, желтоватый или слегка розоватый и зеленоватый цвет, маслянистую консистенцию. Морфология клеток в мазках из колоний может отличаться от типичной: встречаются более длинные палочки, раздутые овоидные палочки с ослизненным концом, формы в виде стрептобацилл. Чистая культура, выделенная из таких колоний, обладает типичными для коклюшного микроба свойствами. Биохимические и серологические свойства атипичных штаммов характерны для коклюшного микроба: они не разлагают мочевину и тирозин, агглютинируются на стекле специфическими видовыми неадсорбированными сыворотками, типируются моноспецифическими рецепторными сыворотками к факторам 1, 2, 3. Примечание: В ряде случаев из зева детей и взрослых могут быть выделены грамотрицательные бактерии, сходные с коклюшным микробом по морфологии, виду колоний и серологическим свойствам. В чистой культуре они представляют собой грамотрицательные овоидные палочки, образуют сходные с типичными коклюшными микробами колонии, агглютинируются на стекле видовыми неадсорбированными коклюшными и паракоклюшными сыворотками, дают положительную реакцию агглютинации в пробирках в разведениях до 1:320 и не агглютинируются монорецепторными сыворотками. Специальные исследования в реакции иммуноэлектрофореза показали, что они не имеют антигенов, характерных для коклюшного и паракоклюшного микробов, и хорошо растут на простых питательных средах. В случае обнаружения грамотрицательных бактерий, которые не могут быть идентифицированы как возбудители коклюша и паракоклюша, культуру можно пересылать в микробиологический отдел МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского <>.

<> 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Учитывая наличие атипичных штаммов коклюшного микроба, рекомендуется при выделении чистой культуры производить отсев с питательной среды максимального числа колоний всех видов, в среднем не менее пяти.

СРОКИ ВЫДАЧИ И ФОРМУЛИРОВКА ОТВЕТОВ

Ответ при исследовании на коклюш и паракоклюш выдается, как правило, на 3-5 сутки. Предварительный положительный ответ может быть выдан на третьи сутки с формулировкой: «Обнаружены микробы, подозрительные на бактерии рода бордетелла, исследование продолжается». Окончательный положительный ответ может быть выдан на 5-6 сутки и формулируется: «Обнаружены коклюшные (паракоклюшные, бронхисептические) микробы». Отрицательный ответ выдается на 5 сутки при отсутствии подозрительных колоний для бактерий рода бордетелла и формулируется: «Коклюшные (паракоклюшные, бронхисептические) микробы не обнаружены». В случае замедленного роста микробов или выделения нетипичной культуры предварительный и окончательный ответы могут быть выданы позже (6-7 сутки).

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Серологическая диагностика коклюша и паракоклюша заключается в обнаружении в исследуемой сыворотке специфических антител. Исследования производят на 2-3 неделе заболевания, когда в крови больных появляются специфические антитела. В связи с широкой иммунизацией против коклюша результаты серологических реакций могут иметь диагностическое значение только при изучении их в динамике, исследуя парные сыворотки больного не менее чем 2-3 раза с интервалом 1-2 недели. Серологические реакции следует ставить параллельно с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами. Кровь для исследования можно взять из пальца (0,8-1,0 мл) с соблюдением обычных правил асептики. Вытекающую кровь собирают, приложив к месту укола оттянутый (не слишком тонко) конец короткой пастеровской пипетки. Кровь из пипетки выдувают в центрифужную пробирку, которую затем помещают на 10-15 минут в термостат. Образовавшийся сгусток отделяют от стенки пробирки и помещают ее в холодильник до отделения сыворотки. Сыворотку отсасывают пастеровской пипеткой, разводят физиологическим раствором 1:5 или 1:10, плотно закрывают пробкой и хранят в холодильнике. В случае когда удается взять кровь в лишь небольшом количестве, ее набирают в количестве 0,2 или 0,5 мл и вносят в пробирку, куда предварительно наливают 1,8 мл стерильного физиологического раствора. После центрифугирования смесь сыворотки с физиологическим раствором (разведение сыворотки соответственно 1:20 или 1:10) переносят в стерильную пробирку и из нее делают последующие 2-кратные разведения (1:20, 1:40 и т.д.). Наиболее доступна в условиях практических лабораторий реакция агглютинации.

Реакция агглютинации <*>

<*> Для реакции агглютинации ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР выпускает коммерческие препараты: «Коклюшный диагностикум» и «Паракоклюшный диагностикум».

Из исследуемой сыворотки готовят 9-10 последующих разведений: 1:5, 1:10 и т.д. до 1:1280 или 1:2560. В 10-ю (или 11-ю) пробирку наливают вместо сыворотки 0,25 мл физиологического раствора (контроль). Реакцию агглютинации ставят в объеме 0,5 мл: к 0,25 мл соответствующего разведения сыворотки добавляют 0,5 мл диагностикума. Пробирки помещают в термостат при 37 град. на 2 часа и оставляют затем при комнатной температуре. Результаты учитывают на следующий день с помощью агглютиноскопа. Конечным титром считают разведение, при котором отмечается четкая агглютинация на два креста (++), однако реакция учитывается как положительная лишь при наличии в предыдущих пробирках четкой агглютинации на четыре или три креста (4+ или 3+). Диагностическим титром реакции агглютинации у непривитых и неболевших детей считают разведение 1:80. У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты реакции учитывают только при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом в 1-2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза. Существуют и другие серологические реакции (РПГА, РСК и люминесцентно-серологический метод), не применяемые из-за отсутствия коммерческих препаратов.

Приложение

МЕТОДЫ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНЫХ СРЕД

КАЗЕИНОВО-УГОЛЬНЫЙ АГАР
(по методике ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР в модификации Московской городской санитарно-эпидемиологической станции)

Приготовление гидролизата казеина

Для приготовления казеинового гидролизата рекомендуется использовать казеин кислотный технический первого сорта, ГОСТ 1211-41, и пищевой кислотный, ТУ 153-54; активированный древесный уголь осветляющий марки А, ГОСТ 4453-48 (может быть использован активированный уголь и другой марки); соляную кислоту химически чистую с удельным весом 1,19. Казеин отмывают 0,2-процентным раствором уксусной кислоты в течение 6-7 дней (25 мл 80-процентной уксусной кислоты на 10 л воды). В первый день раствор меняют три раза, а в последующие 5-6 дней по одному разу в день. Затем казеин промывают дистиллированной водой, хорошо отжимают и высушивают при температуре от 60 до 70 град. или при комнатной температуре. Гидролизат казеина получают под давлением с помощью крепкой соляной кислоты. Для этого в стеклянной посуде (колба или бутыль емкостью в 2 л) смешивают 400 г казеина, 400 мл соляной кислоты и 200 мл дистиллированной воды. Смесь автоклавируют при 127 град. в течение 3-4 час. После автоклавирования гидролизат двукратно разводят дистиллированной водой, фильтруют через полотно или бумагу. Затем объем фильтрата доводят дистиллированной водой до 3 л и осветляют активированным углем. Для этого добавляют 50 г угля на 1 л фильтрата. Смесь кипятят в течение 10 мин. и пропускают через бумажный фильтр. Из указанного выше количества казеина получается примерно 3 л гидролизата, который представляет собой прозрачную жидкость слегка желтоватого цвета. После фильтрации в готовом гидролизате определяют количество аминного азота методом формольного титрования (методика количественного определения аминного азота приводится ниже). Гидролизат можно хранить при комнатной температуре при добавлении 0,5% хлороформа в течение нескольких месяцев.

Методика количественного определения аминного азота <*>

<*> В соответствии с Методическими указаниями МЗ СССР по применению физико-химических методов контроля питательных сред. М., 1977.

Принцип метода основан на блокировании формальдегидом при pH = 7,0 свободных аминогрупп и титровании щелочью эквивалентного количества карбоксильных групп. Начало и конец титрования определяют потенциометрически. Реактивы:
1. Едкий натр 0,1 н раствор
2. Соляная кислота 0,1 н раствор
3. Формалин (40% раствор формальдегида). Перед каждым определением pH формалина доводят до 7,0.

Ход определения

Для анализа используют определенный объем «B» жидкого образца или раствора сухого образца с содержанием аминного азота 1,5-5 мг. «B» равно для жидких гидролизатов низкой степени расщепления (0,1-0,2% аминного азота) — 3 мл; средней степени расщепления (0,3-0,6% аминного азота) — 1 мл; высокой степени расщепления (0,7-1,3% аминного азота) — 0,5 мл; для жидких питательных сред (0,08-0,14% аминного азота) — 3 мл; для жидких экстрактов (0,02-0,04% аминного азота) — 0 мл. При анализе сухих образцов, таких как сухие гидролизаты, сухие питательные среды, сухие экстракты с содержанием аминного азота 1,5-4,0% «В» равно 10 мл 1% раствора (анализируемая навеска образца составляет 100 мг). В стакан емкостью 50 мл наливают объем «В» анализируемого раствора образца и доводят общий объем дистиллированной водой до 20 мл. Электроды потенциометра погружают в исследуемый раствор, pH которого доводят до 7,0 с помощью 0,1 н раствора NaOH или 0,1 н раствора соляной кислоты. Во время определения электроды должны оставаться погруженными в раствор. К нейтрализованному раствору добавляют 2 мл нейтрального формалина, перемешивают и, не вынимая электродов, титруют содержимое 0,1 н раствором едкого натра до pH 9,1. При титровании следует использовать микробюретку на 5 мл. Содержание аминного азота в исследуемом образце в % вычисляют по формуле: Для жидкого образца:

                                 A x K x 1,4 x 100                           X  =  -----------------,                            1        B x 1000

где:
А — количество 0,1 н раствора NaOH в мл, пошедшее на титрование испытуемой пробы; K — поправка к титру 0,1 н раствора NaOH;

— 1,4 — количество аминного азота в м , эквивалентное 1 мл 0,1 н раствора NaOH;
100 — коэффициент пересчета в проценты; B — количество жидкого образца в мл, взятое на анализ; 1000 — коэффициент пересчета мг в г.
Для сухого образа:

                                A x K x 1,4 x 100                           X  = -----------------,                            2          C

где С — анализируемая навеска сухого образца в мг, содержащаяся в титрируемом объеме «В». Остальные обозначения смотри выше.

Приготовление диализата дрожжей

Свежие хлебные дрожжи (прессованные) в количестве 1 кг размешивают в 1 л дистиллированной воды до состояния гомогенной массы, которую переливают в целлофановый мешок, предварительно промытый дистиллированной водой. Мешок завязывают, обмывают под струей водопроводной воды, а затем дистиллированной водой и погружают в эмалированную посуду (кастрюля, бак), в которую предварительно наливают 1,3 л дистиллированной воды. Мешок должен быть полностью погружен в воду. Диализ ведут при температуре от 60 град. до 80 град. в течение 6 часов (за это время количество воды в кастрюле должно уменьшиться примерно в 2 раза). Затем жидкость из кастрюли переливают в стерильную бутыль. Для повышения выхода диализата можно повторить диализ этих же дрожжей следующим образом: мешок с дрожжами заливают второй раз таким же количеством дистиллированной воды, предварительно нагретой до 70 град.; сосуд, в котором проводится диализ, в целях сохранения тепла накрывают ватником и оставляют на ночь. На следующий день жидкость из кастрюли смешивают с первой порцией, добавляя хлороформ (0,5%); сохраняют при температуре от 5 град. до 7 град. до 3 месяцев.

Приготовление экстракта дрожжей

Свежие хлебные дрожжи (прессованные) в количестве 1 кг суспензируют в 1 л дистиллированной воды, стерилизуют текучим паром (100 град. C) в течение 30 мин., затем отстаивают в холодильнике (+4 град. C) в течение 5-6 суток. Надосадочную жидкость декантируют (осторожно сливают), разливают во флаконы и вновь стерилизуют при 100 град. C в течение 30 минут. Последующее хранение дрожжевого экстракта рекомендуют в холодильнике.

Состав приготовления казеиново-угольного агара

Для приготовления 1 литра среды КУА необходимы следующие ингредиенты: 1. Казеиновый гидролизат — из расчета, чтобы в готовой среде содержалось 130-150 мг% аминного азота (расчет количества гидролизата приводится ниже)

2. KH PO — 0,5 г

2 4
3. MgCl — 0,4 г или 2 мл 20% раствора

2
4. Крахмал растворимый — 1,5 г
5. CaCl — 0,01 г или 1 мл 1% раствора

2
6. FeSO — 0,01 г или 1 мл 1% раствора

4
7. CuSO — 0,005 г или 1 мл 0,5% раствора

4
8. Цистин или цистеин L- и LD-формы — 0,03 г или 2 мл 1,5% раствора 9. Дрожжевой диализат или дрожжевой экстракт — 100 мл 10. Агар-агар <> — 22 г
11. Уголь активированный — 3 г.

<> Качество питательной среды, приготовленной с новой партией агар-агара, обязательно проверяется по методике, указанной ниже.

Количество гидролизата казеина, которое берут для приготовления казеиново-угольного агара, не является постоянным, а меняется в зависимости от содержания в гидролизате аминного азота. Количество гидролизата, которое следует взять для приготовления среды, определяют следующим образом: если, например, в казеиновом гидролизате содержится 800 мг% аминного азота, а в изготовляемой среде должно содержаться его 150 мг%, то производят расчет:

1000 мл x 150 мг%
—————— = 187 мл гидролизата на 1 л среды.

800 мг%

Казеиновый гидролизат и дистиллированную воду (примерно 600 мл) смешивают в эмалированной кастрюле соответствующей емкости и нейтрализуют 20% едким натром до pH 7,0 по бромтимолсинему (до зеленого цвета). Затем вносят навески различных солей по прописи. Крахмал предварительно растворяют в небольшой порции горячей воды и вносят в виде раствора. Агар-агар промывают под струей водопроводной воды в течение нескольких часов или замачивают на 1-2 часа и вносят в смесь, после чего кипятят 10 мин. для расплавления агар-агара над пламенем горелки. Затем к смеси добавляют цистин или цистеин, дрожжевой диализат или дрожжевой экстракт. Устанавливают pH <...>,3 по компаратору (метанитрофенол) и вносят активированный уголь, тщательно перемешивая. Среду разливают во флаконы или пробирки. Стерилизуют при 110 град. в течение 20 мин. Среду во флаконах после стерилизации охлаждают до 45-50 град., тщательно перемешивают для равномерного распределения угля и разливают по чашкам, а среду в пробирках после охлаждения и перемешивания скашивают. Оставшуюся впрок среду во флаконах (матрацах) по мере необходимости растапливают в водяной бане или аппарате Коха (текучим паром) до полного расплавления агара. Излишнее прогревание среды не рекомендуется. Готовая среда должна иметь черный цвет, конденсационная вода не должна содержать частиц угля. Среда, разлитая в чашки Петри, хранится в холодильнике в течение недели. Для улучшения качества питательной среды одновременно с цистином можно добавить 0,03 г на 1 литр ее пролина или глютанина.

Сухой казеиново-угольный агар

В 100 мл дистиллированной воды тщательно размешивают 4,5-5,0 г порошка, доводят до кипения, автоклавируют 30 мин. при 110 град. Среду перемешивают и разливают в чашки Петри или пробирки. Повторное растапливание среды не рекомендуется. Для улучшения качества казеиново-угольной среды можно добавлять 3-5 мл стерильной крови (дифибринированной) барана, лошади, крупного рогатого скота, кролика, человека на 100 мл стерильной остуженной среды. Среду тщательно перемешивают и разливают в чашки Петри или пробирки. Вместо крови для улучшения роста можно добавить до автоклавирования среды 0,5% активированного угля марки «А» или другой марки одновременно с дрожжевым диализатом или экстрактом (50 мл на 1 л среды), предварительно нейтрализованным (по бромтимоловому синему до зеленого цвета) до pH 7,0.

Методика проверки качества казеиново-угольного агара

В связи с довольно сложным составом казеиново-угольной среды и большой чувствительностью ее к режиму стерилизации следует периодически проверять качество готовой среды. Для этой цели необходимо пользоваться свежевыделенными культурами коклюшного микроба <>. В стерильных пробирках делают 8 различных разведений взвеси 2-3-суточной культуры. Густота взвеси в первой пробирке должна соответствовать 5 млрд. микробных тел в 1 мл по стандарту мутности для коклюшных микробов <*>. Во 2-6 пробирки наливают по 4,5 мл стерильного физиологического раствора, в 7-ю наливают 2 мл и в 8-ю — 1 мл. Поверхность одной или двух чашек Петри с используемой средой делят на 2-4 или 8 секторов (в зависимости от питательной среды): 0,5 мл взвеси из 1 пробирки переносят стерильной пипеткой во 2 пробирку и этой же пипеткой наносят 0,1 мл взвеси на сектор 1. Другой стерильной пипеткой перемешивают содержимое второй пробирки (вдуванием и выдуванием), переносят из нее 0,5 мл в 3-ю пробирку и 0,1 мл наносят на сектор 2 и т.д. Для каждого разведения следует употреблять отдельную стерильную пипетку, перемешивая ею содержимое пробирки. В 8-ю пробирку переносят из 7-й 1 мл взвеси, также перемешивая стерильной пипеткой, и наносят 0,1 мл на сектор 8.

<> При отсутствии свежевыделенных культур в лаборатории их можно получить в ГИСК им. Л.А.Тарасевича. <*> Стеклянный стандарт мутности для оптической стандартизации бактерийных взвесей выпускает ГИСК им. Л.А.Тарасевича.

Чашку Петри осторожно, крышкой кверху (чтобы капли не слились) ставят в термостат и выдерживают в течение 3-5 суток. Если среда приготовлена правильно, то на первых трех секторах рост имеет вид сплошных бляшек, на секторах 4, 5 и 6 вырастают тесно расположенные колонии, а на секторах 7 и 8 — небольшое количество изолированных колоний. Если нет роста на последних 2 секторах, то средой пользоваться нельзя. При использовании питательных сред с добавлением крови чашки Петри делят на 2 сектора, а при использовании сухих сред (КУА) с добавлением дрожжевого экстракта — на 4 сектора. В районных лабораториях СЭС можно использовать метод проверки качества питательной среды, предложенный Е.А. Кузнецовым. Посев колонии коклюшного микроба производят на 1/16 поверхности чашки со средой КУА, разлитой в чашки Петри. Всего проверяют 5-10 колоний. Учет роста культуры проводят через 48 часов. В случае роста культуры по всему сектору — среда хорошего качества, при росте на 1/2 сектора — замедленный рост коклюшного микроба; рост только на посевной площадке — среда плохая.

СХЕМА ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАЗВЕДЕНИЙ КОКЛЮШНОЙ КУЛЬТУРЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА КУА

  N про-    Кол-во физ.   Объем вносимой взвеси     Количество микробов       бирок     р-ра (в мл)          (в мл)                    в 1 мл                                                                                                                                                          9          1        1,0           1,0 исходной взвеси     5000000000 (5 x 10 )                                                                         8           2        4,5           0,5 из 1-й пробирки     500000000 (5 x 10 )                                                                         7            3        4,5           0,5 из 2-й -"-          50000000 (5 x 10 )                                                                         6             4        4,5           0,5 из 3-й -"-          5000000 (5 x 10 )                                                                         5              5        4,5           0,5 из 4-й -"-          500000 (5 x 10 )                                                                         4               6        4,5           0,5 из 5-й -"-          50000 (5 x 10 )                                                                      4                   7        2,0           0,5 из 6-й -"-          10000 (10 )                                                                             3                8        1,0           1,0 из 7-й -"-          5000 (5 x 10 )

КАРТОФЕЛЬНО-ГЛИЦЕРИНОВЫЙ АГАР (СРЕДА БОРДЕ-ЖАНГУ) (приготовление 4 л среды)

Приготовление картофельного отвара

Картофель (Лорх) тщательно моют щеткой с мылом, обтирают спиртом и снимают ножом поверхностный слой, тщательно вырезая все почки. Затем картофель промывают дистиллированной водой, нарезают на куски и отвешивают требуемое количество в чистую посуду. Картофель в количестве 500 г заливают 1 л дистиллированной воды, варят до неполной готовности, добавляют 4% глицерина и варят до полной готовности. Отстоявшуюся жидкость фильтруют через 6 слоев марли, предварительно промытой и высушенной. К оставшемуся в кастрюле картофелю добавляют небольшое количество горячей дистиллированной воды, встряхивают, дают немного отстояться и фильтруют через тот же фильтр, после чего доводят объем жидкости до первоначального (1 л), добавляя горячую воду (дистиллированную) через тот же фильтр. Картофельный отвар можно готовить впрок, стерилизуя при 120 град. в течение 15 мин.

Приготовление картофельно-глицеринового агара

К 3 литрам дистиллированной воды добавляют 0,75% химически чистой NaCl (из расчета на 3 л) и 4% агар-агара (из расчета на все количество среды). Смесь помещают в автоклав, где агар-агар расплавляется текучим паром в течение часа. После отстаивания (в выключенном автоклаве) агар фильтруют через один слой марли, не выливая осадка. Солевой агар (3 части) и картофельный отвар (1 часть) смешивают в горячем виде, разливают во флаконы и однократно стерилизуют при 120 град. в течение 30 мин. Реакцию среды не проверяют. Перед употреблением к растопленному и остуженному до 45 град. картофельно-глицериновому агару добавляют стерильную дефибринированную кровь в количестве 20-25% (цитратная и консервированная кровь непригодна).

МОЛОЧНО-КРОВЯНОЙ АГАР

К 1 л водопроводной воды добавляют 40-45 г агара и 10 г хлорида натрия и растапливают в автоклаве. Затем фильтруют через несколько слоев марли. К горячему агару добавляют равное количество обезжиренного молока, подогретого до температуры от 65 до 70 град., перемешивают и выдерживают в аппарате Коха при текучем паре в течение 30-40 мин. После чего фильтруют также в аппарате Коха через несколько слоев марли, дают отстояться и осторожно декантируют верхний прозрачный слой. После этого среду разливают в бутылки и стерилизуют в автоклаве при 1/2 атм. в течение 40 мин. Перед употреблением к расплавленному и остуженному до 44 град. C агару добавляют дефибринированную кровь человека, лошади, кролика или барана в количестве 20-25%.

ПИТАТЕЛЬНЫЙ АГАР С ТИРОЗИНОМ

К 100 мл дистиллированной воды добавляют 3,5 г сухого питательного агара и 0,1 г тирозина, расплавляют над пламенем горелки, разливают по пробиркам и стерилизуют при 0,5 атм. 20-30 мин.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ СРЕДЫ СИММОНСА <*>

<*> Для приготовления среды Симмонса можно использовать среду Ковера.

Дистиллированная вода — 1 л
(NH ) HPO — 1,5 г
4 2 4
KH PO — 1,0 г
2 4
MgSO x 7H O — 0,2 г
4 2
Na-цитрат — 3,0 г
Агар-агар — 20,0 г В половинном количестве дистиллированной воды растворяют фосфорнокислый аммоний, фосфорнокислый калий и сернокислый магний. В другой части воды расплавляют агар. Соединяют обе части, предварительно слив с осадка. Добавляют лимоннокислый натрий, нейтральный, устанавливают pH 7,1-7,2. Добавляют индикатор — 1,6% раствор бромтимолового синего — 9,4 мл. Стерилизуют при 0,5 атм. 30 мин.

БУЛЬОН ХОТТИНГЕРА С МОЧЕВИНОЙ

К 100 мл бульона Хоттингера pH = 7,0 добавляют 1 г мочевины и 0,2 мл 1,6% спиртового раствора крезолового красного, стерилизуют текучим паром при 100 град. в течение 15 мин. Посев производят в 1 мл среды петлей, выдерживают 24 часа при 35-37 град. C.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ РЕАКТИВОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРЕАЗЫ (по методу Заксе)

Готовят 2 реактива. Реактив А: 2 г мочевины, 2 мл 96 град. этилового спирта, 4 мл дистиллированной воды. Реактив Б: 1 мл 0,2% спиртового раствора фенол-рота, 0,1 г однозамещенного фосфата калия (KH PO ), 0,1 г

2 4 двузамещенного фосфата калия (K HPO ), 100 мл дистиллированной воды, 0,5 г

2 4
хлористого натра. Реактив А не стерилизуют и хранят при температуре от 4 до 10 град., реактив Б стерилизуют в автоклаве текучим паром. Перед употреблением смешивают 1 часть реактива А и 19 частей реактива Б.

РАСТВОР ДЛЯ СМАЧИВАНИЯ ТАМПОНОВ
(по прописи Е.А.Кузнецова)

В конической колбе смешивают 90-95 мл предварительно приготовленного 1/15 м раствора Na HPO (11,876 г на 1 л дистиллированной воды) и 5-10 мл

2 4
раствора KH PO (9,078 г на 1 л дистиллированной воды); к этой смеси

2 4
добавляют 0,5 г агар-агара, стерилизуют при 1 атм. 20 мин. Затем в горячую смесь добавляют 0,2 г активированного угля (навеску угля стерилизуют отдельно). Смесь готовят впрок и хранят в холодильнике до 2 месяцев.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ТАМПОНОВ

А. Сухие ватные тампоны: на один конец металлической легкосгибающейся проволоки плотно наматывают слой гигроскопической ваты. Длина намотки должна быть равной 4-5 см (во избежание аспирации ваты). Затем конец проволоки с намоткой ваты (1-2 см) изгибают под тупым углом 110-120 град. Другой конец проволоки монтируют в корковую или ватную пробку. Изготовленный тампон помещают в пробирку и стерилизуют в автоклаве при 112 град. в течение 30 мин. или в сушильном шкафу при температуре 140-150 град. в течение часа. Б. Увлажненные тампоны: готовят из легкосгибающейся нержавеющей проволоки (лучше алюминиевой). Намотку ваты, сгибание и стерилизацию проводят так же, как указано для сухих тампонов. Стерильные тампоны перед употреблением смачивают в забуференной смеси путем двукратного погружения в пробирку с жидкостью. После смачивания тампона его помещают в пробирку, а затем используют для взятия материала. Хранить 3 дня в условиях холодильника.

СХЕМА РАЗВЕДЕНИЯ ПЕНИЦИЛЛИНА

Для подавления посторонней микрофлоры при посеве исследуемого материала используют пенициллин или бициллин. Их применяют как при обработке поверхности питательной среды, разлитой в чашки Петри, так и при внесении антибиотика в среду. Для обработки поверхности среды используют антибиотики из расчета 7,5 МЕ, нанося его на поверхность среды шпателем или внося его в растопленный и остуженный КУА из расчета 25-50 МЕ на 100 мл среды. Пенициллин разводят непосредственно перед взятием материала. Для этого во флакон с антибиотиком добавляют стерильный физиологический раствор для получения основного разведения пенициллина. При содержании во флаконе 500000 МЕ в него добавляют 1 мл физиологического раствора, а при содержании 1 млн. МЕ — 2 мл. Полученное основное разведение антибиотика во флаконе можно хранить в условиях холодильника при +4 град. C не более недели. Для получения необходимых для работы концентраций антибиотика 0,1 мл основного разведения из флакона (50000 МЕ) растворяют в 9,9 мл стерильного физиологического раствора. 1 мл такого раствора содержит 5000 МЕ на 1 мл. Далее делают разведения до получения 75 МЕ в 1 мл физиологического раствора.

Схема разведения пенициллина или бициллина

1 пробирка — физиологический раствор 9,9 + 0,1 мл основного разведения антибиотика = в 1 мл 5000 МЕ. 2 пробирка — физиологический раствор 8,5 мл + 1,5 мл раствора из 1 проб. антибиотика = в 1 мл 750 МЕ. 3 пробирка — физиологический раствор 4,5 + 0,5 мл раствора из 2 проб. антибиотика = в 1 мл 75 МЕ. Из третьей пробирки наносят 0,1 мл (7,5 МЕ) на поверхность питательной среды в каждой чашке, тщательно втирая шпателем. Раствор из третьей пробирки можно использовать для внесения его внутрь среды. Для этого 4 мл (300 МЕ) антибиотика добавляют на 1 л среды (из расчета 30 МЕ на 100 мл среды). Это же разведение можно использовать для добавления к смачивающим жидкостям из расчета 0,1 мл на 10-12 мл жидкости. Рабочее разведение антибиотика (в последней пробирке) используют только в день приготовления.

Наставление для работы с коклюшными культурами, необходимыми для проверки качества питательной среды

Коклюшная культура, высушенная из замороженного состояния под вакуумом, может храниться неопределенно долгое время при сохранении вакуума в ампуле и при температуре не выше 10 град. Ампулу с высушенным штаммом вскрывают стерильно над лотком. Верхний конец ампулы нагревают на пламени горелки и снимают парафин, затем кусочком стерильной ваты, смоченным в стерильной воде, осторожно прикасаются к оттянутому концу ампулы так, чтобы получилась небольшая трещина, и той же мокрой ватой обводят вокруг носика ампулы. После образования круговой (или неполностью круговой) трещины легким ударом пинцета удаляют конец ампулы. После вскрытия ампулы в нее стерильно наливают 0,2-0,3 мл стерильного физиологического раствора. После растворения сухого содержимого ампулы его переносят пастеровской пипеткой на чашку с питательной средой и 48-72 часа выращивают при температуре 35-37 град. C. В первых пересевах микробы обладают несколько пониженной жизнеспособностью. Для восстановления полной жизнеспособности требуется 2-3 пассажа на оптимальных питательных средах. Рекомендуется для работы пользоваться культурой после второго или третьего пересева. В дальнейшем коклюшные культуры сохраняют на среде Борде-Жангу или КУА с 10% крови, пересевая 1 раз в 3-4 недели. Можно пользоваться культурой не более 10 пассажа.

СПОСОБЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ХРАНЕНИЯ
(без пересева)

Хранение культур коклюшного микроба в консервирующей смеси (рецепт МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского)

Готовят 2 раствора: 1 — 80% раствор глицерина в буферном физиологическом растворе; 2 — сахарозо-желатиновая среда (10% раствор сахарозы и 1% раствор желатина). Смешивают по 2 мл первого и второго растворов в стерильных агглютинационных пробирках, помещают на дно пробирки 3-4 петли 3-суточной культуры коклюшного микроба и хранят в морозильной камере холодильника или в глубоко морозильной камере при -30 град. C под ватно-марлевой пробкой до 1 года. При высевах берут петлей часть материала со дна пробирки и высевают на среду КУА с 3-4% крови, растирая шпателем.

Приготовление буферного физиологического раствора

pH 7,2 (на 8 л): NaCl — 69 г 200 мг, Na HPO — 15 г 360 мг, KH PO — 3

2 4 2 4 г 520 мг растворяют в 8 л дистиллированной воды, автоклавируют при 0,3 атм. в течение 30 минут.

Приготовление сахарозо-желатиновой среды (Ca)

На водяной бане при 55 град. C растворить в 300 мл дистиллированной воды 10 г желатина, 2) растворить в 300 мл дистиллированной воды 100 г сахарозы. Соединить 1 и 2 растворы, довести дистиллированной водой до 1 л, установить pH 7,0 раствором бикарбоната натрия, стерилизовать текучим паром в автоклаве три дня по 1 часу. Хранить разлитым во флаконы. 80% раствор глицерина стерилизуют в автоклаве при 1,8 атм. в течение 30 минут.
Хранение культур коклюшного микроба в полужидком КУА (с кровью и без крови), предложенный в СЭС г. Москвы

Приготовление полужидкого агара КУА. Казеиново-угольный агар готовится по прописи, но агар-агара добавляют 1 г на 1 л среды (0,1%), разливают по пробиркам (в количестве до 8 мл) и стерилизуют при 0,5 атм. 20 мин. В полужидкий агар КУА можно добавить стерильную дефибринированную кровь крупного рогатого скота, лошади из расчета 0,5-1 мл на 8 мл среды. Культуру коклюшного микроба засевают в среду, выдерживают в термостате 3-4 дня, а затем без пересева сохраняют в холодильнике или при комнатной температуре в течение 1 мес. При хранении культуры коклюшного микроба на плотной среде КУА ее пересевают через 10-14 дней.

ЖУРНАЛ ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ КОКЛЮША И ПАРАКОКЛЮША

   N   Фамилия,  N поликлиники, Адрес    Детское     Кратность Характер Просмотр чашек   п/п    имя     направляющей   ребенка  учреждение, обследо-  тампона  (кол-во снятых                  исследуем.              посещаемое  вания (1-          колоний)                        материал                ребенком    2 раза)                                                                                                   72   96   120                                                                          час. час. час.                                                                                                                                                       Сухой                                                                                                                                                                         Влажный

Продолжение

Образова- Микро- Ориентировочная реакция Фермен- Наличие Образова- Бордетелла

  ние пиг-  скопия агглютинации              тация   роста   ние пиг-  бронхисептика      мента при                                  мочеви- на МПА  мента на                     посеве           физиол. неадсорб. фактор- ны              агаре с   подвиж- фермен-    чистой           раств.  специфич. ные сы- (проба          тирозином ность   тация      культуры                 сыворотки воротки Заксе)                            цитрата                             1:10                                                натрия                                         1   14                                   на среде                                                                                Симмонса

Продолжение

Определение серовара коклюшного микроба Результаты исследования (агглютинация с сыворотками к факторам)

2 3

Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Минздрава РФ от 18.09.1998 N 2510/8408-98-32 Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
детям и матерям
Министерства здравоохранения СССР
И.И.ГРЕБЕШЕВА
30 декабря 1983 г. N 11-14/27-6

ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ГРУПП РИСКА В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И В ДЕТСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)

Методические указания разработаны Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. Дружинина Л.В., Грачев Л.К.), Центральным ордена Ленина институтом усовершенствования врачей (к.м.н. Черток Т.Я., Макарова З.С., Кузнецова М.Н., Залевская Т.С.), Институтом гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. Юрко Г.П., к.м.н. Веремкович Л.В., к.м.н. Терентьева Г.В., к.м.н. Иванова О.Г.).

Основной контингент детей раннего и дошкольного возраста составляют дети второй группы здоровья — группы риска, не имеющие хронических заболеваний, но с функциональными отклонениями, часто болеющие (от 4-х и более раз в течение года), а также дети в период реконвалесценции после некоторых острых заболеваний. Этот контингент детей в дошкольных учреждениях обусловливает высокий уровень заболеваний, в структуре которых основное место занимают острые респираторные инфекции. Дети второй группы здоровья заслуживают пристального внимания врача-педиатра, так как профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, проведенные своевременно и целенаправленно, обладают наибольшей эффективностью по предупреждению формированиях у них хронической патологии. К факторам, способствующим частым острым заболеваниям у детей раннего и дошкольного возраста, относятся: отягощенность в генеалогическом анамнезе (в трех поколениях) аллергическими, бронхолегочными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, отягощенность биологического анамнеза: токсикозы беременных, угроза выкидыша, нефропатия, заболевания матери в период беременности, многоплодная беременность, переношенность, недоношенность, крупный плод, внутриутробная гипоксия, внутриутробная гипотрофия, неблагополучное течение родов, заболевания ребенка в период новорожденности (тяжелые острые респираторные заболевания, пневмония, септические и другие инфекционные заболевания), состояние после заменного переливания крови, ранний (до 3-х мес.) перевод на искусственное вскармливание, частые заболевания на первом году жизни, нарушения в уходе и воспитании, в режиме дня, питании, несистематическое физическое воспитание и закаливание, недостаточное пребывание на свежем воздухе, несоблюдение основных санитарно-гигиенических правил. Состояние гипотрофии, дефицит или избыток массы тела, аллергическая предрасположенность, рахит или остаточные явления рахита, перинатальная энцефалопатия, невротические реакции, дисфункции желудочно-кишечного тракта, донозологические отклонения со стороны ЛОР-органов, функциональные отклонения костно-мышечной системы и некоторые другие состояния являются тем фоном, на котором у детей снижается резистентность организма и повышается кратность острых заболеваний. Факт поступления ребенка любого возраста в детское учреждение часто является разрешающим для проявления вышеназванных состояний и причин, приводящих к увеличению числа острых заболеваний, обострению фоновых состояний, ухудшению уже имеющихся функциональных отклонений. Сроки наблюдения и рекомендации для данной группы детей устанавливаются врачом индивидуально для каждого ребенка в соответствии со степенью риска в отношении формирования хронической патологии, выраженности функциональных отклонений и степени резистентности (Приложение 1). Часто болеющие дети, хотя и относятся ко второй группе здоровья, берутся под наблюдение по форме 030/у. Лечебно-оздоровительная работа с детьми второй группы здоровья проводится в детской поликлинике, непосредственно в организованных коллективах, в условиях семьи. Рекомендации — профилактические, специальные оздоровительные, лечебные с назначением медикаментозных препаратов — даются участковым педиатром, врачами-специалистами и вносятся в первичную выписку, передаваемую в дошкольное учреждение, а также в справку после острого заболевания ребенка. При выписке в дошкольное учреждение после острого заболевания необходимо отметить: — основной диагноз;
— длительность заболевания;
— перенесенные осложнения, их длительность; — продолжительность домашнего режима;
— проведенное лечение;
— рекомендации по оздоровлению.
Врач дошкольного учреждения после проведения углубленного осмотра составляет план оздоровления детей групп риска на текущий год с учетом рекомендаций участкового педиатра и врачей-специалистов. В план оздоровления входят: определение сроков наблюдения ребенка педиатром и врачами-специалистами, сроков лабораторных исследований и комплекса специальных лечебно-оздоровительных мероприятий (Приложение 1). Ряд назначений должен быть рекомендован родителям и выполняться в домашних условиях: индивидуальное питание — фрукты, овощи, натуральные соки; общие ванны; специальное закаливание; общий массаж, дыхательная гимнастика; физические упражнения (коньки, лыжи, санки, туризм, плавание и др.); прием лекарственных препаратов; смазывание зева, ингаляции. По окончании года наблюдения в истории развития (ф. 112/у или 026/у) пишется этапный эпикриз о результатах проведенного оздоровления или лечения и оценивается эффективность оздоровления. При организации лечебно-оздоровительных, воспитательных мероприятий с детьми этой группы риска соблюдаются следующие принципы: — обеспечение всего комплекса общих оздоровительно-воспитательных мероприятий в соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями Министерства здравоохранения СССР и Министерства просвещения СССР; — комплексный подход к обследованию детей с учетом всех факторов риска и функциональных отклонений; — обеспечение систематичности и последовательности наблюдения и оздоровления в течение длительного периода — одного года; — преемственность между медицинским персоналом детских поликлиник и дошкольных учреждений по оздоровлению и контролю за состоянием здоровья детей группы риска, начиная с момента подготовки ребенка к поступлению в детское учреждение; — единство оздоровительных и воспитательных подходов к этим детям в дошкольном учреждении и в семье; — оценка эффективности оздоровления детей в дошкольном учреждении и детской поликлинике должна проводиться совместно участковым педиатром и врачом-педиатром, работающим в дошкольном учреждении. В основе оздоровительной работы с детьми групп риска лежат щадящий режим в дошкольном учреждении и дома и лечебные мероприятия, проводимые в детской поликлинике, дошкольном учреждении и в домашних условиях.

I. Элементы щадящего режима в дошкольном учреждении и дома

Сон

Следует увеличить продолжительность дневного сна, укладывая ребенка первым и поднимая последним; при необходимости перевести на режим сна, соответствующий более младшему возрасту; обеспечить спокойную обстановку перед укладыванием, во время сна, учитывая особенности засыпания и характер сна детей. При организации сна не класть таких детей около окон или наружных стен.

2. Организация питания

Соблюдать назначенную диету, дополнительно ввести в домашний рацион питания фрукты и овощи, натуральные соки. Исключить нелюбимое блюдо, не заставлять съедать целую порцию, рекомендовать дополнительное питание дома. Во время обеда можно ограничить объем порции первого блюда с тем, чтобы ребенок полностью съел второе блюдо.

3. Организация занятий

Во время обязательных занятий важно обеспечить правильную учебную нагрузку, предупреждая переутомление детей. Третье занятие для старших дошкольников может быть проведено во второй половине дня. В период реконвалесценции детей допускается временное освобождение их от одного из занятий, от обучения новому материалу, с последующим индивидуальным обучением. Профилактике переутомления этих детей способствует правильное методическое проведение занятий, которое предусматривает широкое использование наглядных материалов, своевременную смену деятельности и ее рациональное чередование с отдыхом, использование разнообразных методических приемов, включение в содержание занятий игровых и двигательных элементов, проведение физкультпауз. При организации различных видов деятельности на занятиях воспитатель должен оказывать помощь детям, испытывающим затруднения при выполнении различных заданий, облегчая их. Для предупреждения утомления и охраны нервной системы необходимо обеспечить в детском учреждении благоприятный эмоционально-психологический климат, одним из важнейших условий которого должна быть доброжелательная форма общения взрослых с детьми и детей между собой, исключающая появление конфликтных ситуаций. Особое значение имеет частый контакт со взрослыми, возможность уединения с любимой игрушкой, книжкой и др.

4. Физическое воспитание

Осуществляется в соответствии с «Программой воспитания в детском саду», с соблюдением индивидуального подхода при дозировании физических нагрузок. Гимнастика и массаж на первом году жизни назначаются по индивидуальным комплексам (с учетом развития двигательных навыков, состояния здоровья и функциональных возможностей ребенка). Индивидуальное дозирование физической нагрузки при проведении различных форм занятий физическими упражнениями и самостоятельной двигательной деятельности детей старше года осуществляется путем уменьшения числа повторений упражнений, замены более трудных упражнений более легкими (бега — ходьбой), уменьшения числа повторений игры, длительности и интенсивности физических упражнений. Необходимо широко использовать дыхательные упражнения, учить правильному носовому дыханию (Приложение 2), обязательно включать упражнения корригирующего характера для формирования правильной осанки, упражнения для профилактики плоскостопия. Рекомендовать родителям комплексы корригирующих и дыхательных упражнений для проведения их дома. Обеспечить постепенность перехода от обычной одежды детей (облегченной во время занятия) к занятиям в спортивной форме. В теплое время года обязательно проводить утреннюю гимнастику и физкультурные занятия на свежем воздухе и при улучшении состояния здоровья детей использовать круглогодичные занятия на открытом воздухе. При возможности использовать плавание как одно из важных оздоровительных мероприятий. На прогулке не допускать снижения двигательной активности детей, но и следить за детьми слишком подвижными, ограничивая их моторное возбуждение. Во все сезоны года обеспечить на прогулке соответствие двигательной деятельности детей их одежде, предупреждая перегревание и потливость.

5. Закаливание

Необходимо постоянно обеспечивать рациональное сочетание температуры воздуха и одежды ребенка. Следует проводить сквозное проветривание кратковременно 5-7 минут в отсутствии детей. Перепад температуры может достигать 4-5 град. C, т.е. опускаться до +14 — +16 град. C. Проветривание проводят: 1) утром перед приходом детей;
2) перед занятиями;
3) перед возвращением детей с прогулки; 4) во время дневного сна;
5) после полдника.
Для поддержания оптимальной температуры воздуха в групповых помещениях используется постоянное одностороннее проветривание. Оно проводится в присутствии детей. Для этого в помещении оставляют открытыми 1-2 фрамуги (с одной стороны). В туалетной и умывальной комнатах проветривание проводят только в отсутствии детей. Важно, чтобы эти помещения не охлаждались более чем на 4-5 градусов. При отклонении температуры воздуха помещений от комфортной следует изменить слойность одежды ребенка, уменьшив или увеличив ее. Обеспечить достаточное пребывание детей на воздухе, дневной сон на открытом воздухе, на верандах при температуре от -15 до +30 град. C. В зимнее, осенне-весеннее время года при одевании детей на прогулку и в помещении следует учитывать их индивидуальные особенности, в частности утеплять одежду «зябких» детей. В период реконвалесценции зона теплого комфорта для часто болеющих детей «сдвигается» в сторону более высоких температур воздуха: до 3 лет +22 — +24 град. C, от 3 до 7 лет +21 — +23 град. C. Специальные закаливающие процедуры проводятся контрастным методом по системе «теплая вода — холодная вода — теплая вода» (Приложение 3). Хорошим средством закаливания является систематическое полоскание рта и горла водой комнатной температуры. Приучать детей полоскать рот нужно с 2-3 лет при умывании. С 4-5 лет следует приучать полоскать горло утром после сна и вечером перед сном водой комнатной температуры. К числу щадящих методов закаливания относится кратковременное облегчение одежды для детей 3-7 лет — закатывание рукавов выше локтей или смена колготок на гольфы, а гольф — на носки в течение 15-25 минут при температуре воздуха в помещении +21 — +22 град. C. II. Лечебно-оздоровительные мероприятия назначаются в зависимости от состояния здоровья ребенка, входящего в группу риска в течение всего года, двумя противорецидивными курсами осенью (октябрь — ноябрь) и весной (март — апрель) по 10-15 дней, в период реконвалесценции после очередного острого заболевания, в предэпидемический и эпидемический период по ОРЗ и гриппу. К ним относятся:
1. Общеукрепляющие препараты: витамины A, C, препараты шиповника, элеутерококка. 2. Симптоматические средства по показаниям: отхаркивающие препараты, щелочные ингаляции, масляно-щелочные ингаляции, средства, улучшающие аппетит (горечи, ферменты), седативные препараты (корень валерианы, пустырник, бромистый натрий, фенобарбитал и др.), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, пипольфен, препараты кальция). 3. Дополнительное питание — добавление к возрастному рациону питания фруктов, овощей, соков, а также растительного масла и фитонцидов (лука, чеснока) во вторые блюда или к бутербродам. 4. Комплекс дыхательной гимнастики, направленный на восстановление носового дыхания (Приложение 2) — ежеквартально курсами по 4 недели. Отдельные элементы дыхательной гимнастики включать во все формы занятий физическими упражнениями круглогодично. 5. Физиотерапия (лечебные коктейли из трав — Приложение 4) 2-3 курса в течение года. 6. Физиотерапевтические процедуры, общий массаж и гимнастика (УФО, общие ванны с травой череды, ромашки, дубовой корой, морской солью, хвоей) двумя курсами в год и по показаниям. 7. Санация носоглотки и кариозных зубов два раза в год и по показаниям. 8. Мероприятия для профилактики ОРЗ: продигиозан и интерферон методом интраназального распыления (Приложение 4), оксолиновая мазь в предэпидемический и эпидемический периоды по гриппу и ОРЗ. Контроль за выполнением в домашних условиях оздоровительных и лечебных мероприятий, рекомендованных участковым врачом-педиатром или врачом дошкольного учреждения, осуществляет участковая медицинская сестра, патронажная сестра детских яслей. Организация и контроль за оздоровительной работой с детьми группы риска должны быть возложены на заведующих педиатрическими и дошкольно-школьным отделениями детских поликлиник. Этот контроль проводится выборочно при выписке часто болеющего ребенка в дошкольное учреждение после очередного острого заболевания. Заведующие проверяют целесообразность и правильность проведенного лечения, его длительность, рекомендации педиатра по дальнейшему оздоровлению ребенка в условиях дошкольного учреждения и дома, а также объем дополнительных лабораторных обследований и консультаций врачей-специалистов. Для обеспечения действенного контроля рекомендуется иметь единую цветную маркировку историй развития детей групп риска в дошкольном учреждении и поликлинике. Непосредственными исполнителями оздоровления детей в дошкольных учреждениях являются медицинские работники в тесном сотрудничестве с педагогическим персоналом. Воспитатели групп, педагог учреждения должны быть осведомлены о состоянии здоровья ребенка (здоров, входит в группу риска, имеет хроническое заболевание) и индивидуальных назначениях оздоровительно-щадящего режима. В медицинском кабинете дошкольного учреждения следует вести лист назначений, который затем вклеивается в форму 112/у или 026/у ребенка группы риска. По окончании года наблюдения и оздоровления часто болеющих детей следует оценить эффективность этой работы. Показателями эффективности оздоровления детей этой группы риска являются: — снижение кратности острых заболеваний до 3 и менее раз в течение года; — положительная и соответствующая возрасту динамика ростовесовых показателей; — стойкая нормализация показателей функционального состояния организма (гемоглобин, пульс, параметры поведения: нормализация сна, аппетита, улучшение эмоционального состояния, хорошее самочувствие, отсутствие жалоб); — отсутствие субфебрилитета после очередного острого заболевания; — отсутствие осложненного течения острых заболеваний; — уменьшение длительности течения острого заболевания; — уменьшение числа дней, пропущенных по болезни одним ребенком за год. Для всех детей группы риска рассчитывается показатель эффективности оздоровления (ПЭО).

             число часто болеющих детей, снятых с учета                       по выздоровлении <*>      ПЭО = -------------------------------------------- x 100.            общее число часто болеющих детей, получивших                           оздоровление

<*> С учета по выздоровлении снимаются дети, которые в течение длительного времени (12 месяцев) имеют вышеназванные показатели эффективности.

Эффективным считается оздоровление при ПЭО не менее 25%.

Приложение N 1

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА НАБЛЮДЕНИЯ И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ

Группы де- Факторы риска Сроки осмотров педиа- Лечебно-оздоровительные

  тей                      тром, специалистами,        мероприятия                                   лабораторных исследо-                                                     ваний                                                                                                                          1            2                 3                       4

I. Угрожа- — Отягощен- Педиатр — 4 раза на Создание оптимальных емые по ность генеа- 1 месяце, с 1 мес. до санитарно-гигиенических

  частым,    логического   12 мес. - 1 раз в     условий внешней среды      острым ре- анамнеза ал-  месяц.                <>.                       спиратор-  лергическими, Офтальмолог - до 1,5  Рациональный режим дня,    ным забо-  бронхолегоч-  мес. и к 1 году.      соответствующий функцио-   леваниям   ными, сердеч- Ортопед - в 1 мес. и  нальным возможностям ре-   на 1 году  но-сосудисты- в 3 мес.              бенка.                     жизни      ми заболева-  Невропатолог - 1 раз  Рациональное вскармлива-              ниями.        до 1 года (недоношен- ние и питание, борьба за              - Отягощен-   ность, внутриутробная грудное вскармливание,                ность биоло-  гипоксия - в 1 мес.). при необходимости - кор-              гического     Отоларинголог - по    рекция питания.                       анамнеза -    показаниям.           Физическое воспитание и               токсикозы бе- Анализ крови в 3      закаливание с учетом ин-              ременности,   мес., в 12 месяцев    дивидуальных особеннос-               угроза выки-  (крупный плод, недо-  тей развития ребенка,                 дыша, нефро-  ношенность, внутриут- максимальное пребывание               патия, забо-  робная гипотрофия,    на свежем воздухе.                    левания мате- сепсис в 1 мес.)      Обязательная и своевре-               ри в период                         менная профилактика ра-               беременности,                       хита, анемии, гипотро-                многоплодная                        фии, экссудативного диа-              беременность,                       теза.                                 переношен-                          Организация бодрствова-               ность, недо-                        ния и занятий, соответ-               ношенность,                         ствующих функциональным               крупный плод,                       возможностям детей.                   внутриутроб-                        Проведение профилакти-                ная гипоксия,                       ческих прививок со стро-              внутриутроб-                        гим учетом медицинских                ная гипотро-                        противопоказаний                      фия, заболе-                                                              вания в пери-                                                             од новорож-                                                               денности:                                                                 тяжелые ОРЗ,                                                              пневмония,                                                                инфекционно-                                                              воспалитель-                                                              ные заболева-                                                             ния, сепсис,                                                              тяжелые желу-                                                             дочно-кишеч-                                                              ные заболева-                                                             ния

II. Дети в Те же, что Педиатр 4 раза в год, Создание оптимальных возрасте для детей I в том числе при взя- санитарно-гигиенических

старше 1 группы, а тии на диспансерный условий внешней среды. года, час- также: учет и при оценке Организация щадящего

то болею- — частые ост- эффективности оздо- индивидуального режима. щие остры- рые респира- ровления через год Обеспечение преемствен- ми респи- торные и дру- наблюдения. ности и одинакового вос- раторными гие заболева- Отоларинголог 2 раза питательного подхода в

заболева- ния на 1 году в год. дошкольном учреждении и ниями, без жизни; Стоматолог 2 раза в дома. функцио- - ранний (до год. Рациональное питание с нальных 3 мес.) пере- Врач-физиотерапевт 2 обогащением пищи витами- отклонений вод на искус- раза в год. нами, минеральными соля- организма ственное Врач ЛФК 2 раза в ми, микроэлементами. вскармлива- год. Физическое воспитание в ние; Аллерголог, пульмоно- объеме программы с обес- - нарушения в лог-иммунолог и дру- печением индивидуального уходе и вос- гие - по показаниям. подхода и по показаниям питании, в Клинический анализ щадящее. режиме дня, крови 2 раза в год. Санация носоглотки и питании, не- Анализ мочи 2 раза в кариозных зубов. систематичес- год Физиотерапевтические кое физичес- общие и местные процеду- кое воспита- ры, ЛФК. ние и закали- Симптоматическая медика- вание, недос- ментозная терапия. таточное пре- Индивидуальный календарь бывание на профилактических приви- свежем возду- вок хе, несоблю- дение основ- ных санитар- но-гигиениче- ских правил; - рахит, пе- ренесенный на 1 году жизни; - наличие среди взрос- лых и старших детей, окру- жающих ребен- ка дома, хро- нических оча- говых рециди- вирующих за- болеваний

III. Дети старше 1 года, час- то болею- щие ОРЗ, с функцио- нальными отклонени- ями орга- низма, в том числе: а) аллер- Те же, что и Те же, что для детей Создание оптимальных гическая для детей II II группы, а также: санитарно-гигиенических

предраспо- группы, а - дерматолог 1 раз в условий внешней среды. ложенность также: год; Организация щадящего к пищевым, - нарушение - аллерголог 1 раз в индивидуального режима. лекарст- рационального год Обеспечение преемствен- венным и вскармлива- ности и одинакового вос- другим ве- ния; питательного подхода в ществам, - нарушение дошкольном учреждении и экссудати- сроков профи- дома. вно-ката- лактических Рациональное питание с ральному прививок, обогащением пищи витами- диатезу атипичные ре- нами, минеральными соля- акции на про- ми, микроэлементами, с филактические исключением аллергенов, прививки; ограничением соли, угле- - воздействие водов. аллергенов Физическое воспитание в (лекарствен- объеме программы с обес- ных, пищевых печением индивидуального и других) подхода и по показаниям щадящее. При закалива- нии: ограничивать водные процедуры при кожных проявлениях, предупреж- дать перегревание ребен- ка, шире использовать закаливание воздухом. Санация носоглотки и кариозных зубов. Физиотерапевтические общие и местные процеду- ры, ЛФК. Симптоматическая медика- ментозная терапия. Курсами - антигистамин- ные препараты, фитотера- пия (череда, дубовая ко- ра, отруби), местная те- рапия (ванны, мази, при- мочки). Индивидуальный календарь профилактических приви- вок. Щадящий метод иммунопрофилактики на фоне гипосенсибилизирую- щих препаратов

б) гипер- Те же, что и Те же, что для детей Создание оптимальных

трофия для детей II II группы, а также санитарно-гигиенических миндалин группы, а рентгенография носо- условий внешней среды. I-II, II также: глотки Организация щадящего степени, - анатомо-фи- индивидуального режима, аденоиды I зиологические обеспечение преемствен- ст., иск- особенности ности и одинакового вос- ривление ЛОР-органов и питательного подхода в носовой органов дыха- дошкольном учреждении и перегород- ния; дома. ки без на- - нарушения Рациональное питание с рушения прикуса обогащением пищи витами- носового нами, минеральными соля- дыхания ми, микроэлементами. Физическое воспитание в объеме программы с обес- печением индивидуального подхода и по показаниям щадящее. Учить дышать носом. Закаливание: к общим методам добавить полоскание рта водой с добавлением на 1 стакан одного грамма поваренной соли или 0,5 грамма питьевой соды (на ночь). Санация носоглотки и кариозных зубов. Смазы- вание зева, миндалин, пульверизация носоглот- ки, полоскание зева пре- паратами по назначению отоларинголога. Напри- мер, раствор Люголя 0,5- -1%, раствор колларгола 1-2%, настой цветков ромашки 10,0:200,0, нас- тойка календулы 1 ч. л. на 1 стакан воды и др. Физиотерапевтические общие и местные процеду- ры, ЛФК, тубусный кварц на миндалины: 2 курса в год - осенью и весной по 10 дней. Симптоматическая медика- ментозная терапия. Индивидуальный календарь профилактических приви- вок

в) откло- Те же, что и Те же, что для детей Создание оптимальных нения в для детей II II группы, а также санитарно-гигиенических

физическом группы, а консультации эндокри- условий внешней среды. и нервно- также: нолога, логопеда, Организация щадящего психичес- - внутриутро- психиатра - по пока- индивидуального режима. ком разви- бная гипотро- заниям Обеспечение преемствен- тии фия; ности и одинакового вос- - низкая или питательного подхода в высокая масса дошкольном учреждении и тела при рож- дома. Увеличение продол- дении; жительности дневного и - нерациона- ночного сна, создание льное вскарм- условий для проведения ливание и пи- индивидуальных игр, сок- тание; ращение длительности за- - нарушение нятий и количества детей обмена ве- на них, с учетом возрас- ществ та и вида занятий; про- ведение индивидуальных дополнительных занятий (по развитию речи, дви- жений, навыкам, сенсор- ному развитию и др.) с детьми 2 года и 3 года жизни, в зависимости от степени отставания нерв- но-психического развития и факторов риска; пере- ключение деятельности с активной на спокойную. Рациональное питание в соответствии с состояни- ем здоровья и учетом факторов риска. Физическое воспитание в объеме программы с обес- печением индивидуального подхода и по показаниям щадящее. Контроль воспи- тателя за достаточной двигательной активностью детей при организованных формах занятий и на про- гулке; проведение в до- машних условиях утренней гимнастики и спортивных упражнений (лыжи, санки, велосипед, игра в мяч, прыжки через скакалку и др.). Санация носоглотки и кариозных зубов. Физиотерапевтические общие и местные процеду- ры, ЛФК. Симптоматическая медика- ментозная терапия. Индивидуальный календарь профилактических приви- вок

г) перина- Те же, что и Те же, что и для де- Создание оптимальных тальная для детей II тей II группы, а так- санитарно-гигиенических

энцефало- группы, а же: условий внешней среды. патия на 1 также: - консультация невро- Организация щадящего году жизни - родовая патолога в 1 мес., индивидуального режима. с синдро- травма; затем до 3 мес. - 2 Обеспечение преемствен- мами: - нарушения раза в месяц. ности и одинакового вос- - повыше- режима дня; После 3-х месяцев питательного подхода в

ние нерв- — неправиль- ежемесячно до стаби- дошкольном учреждении и но-рефлек- ный воспита- лизации синдрома или дома.

торной тельный под- его исчезновения. В Рациональное питание с возбудимо- ход; более старшем возрас- обогащением пищи витами- сти; - наличие те 1-2 раза в 1 нами, минеральными соля- - гипер- вредных при- год. ми, микроэлементами. тензионно- вычек Консультация педагога Физическое воспитание в гидроце- 1-2 раз в год объеме программы с обес- фальный печением индивидуального синдром; подхода и по показаниям - синдром щадящее. недостато- Санация носоглотки и чной дви- кариозных зубов. гательной Физиотерапевтические активнос- общие и местные процеду- ти; ры, ЛФК по назначению - невроти- невропатолога и врачей ческие ре- физиотерапии и ЛФК. акции Симптоматическая медика- ментозная терапия по назначению невропатоло- га: седативные препараты и травы, дегидратацион- ные препараты и травы, восстановительные препа- раты. Прививки по индивидуаль- ной схеме после консуль- тации у невропатолога

д) анеми- Те же, что Те же, что и для де- Создание оптимальных

  зация      и для детей   тей II группы, а так- санитарно-гигиенических    (снижение  II группы, а  же:                   условий внешней среды.     гемоглоби- также:        - анализ крови в пе-  Организация щадящего       на в 1 год - недоношен-  риод выраженных гема- индивидуального режима.    до 10,0 -  ность;        тологических измене-  Обеспечение преемствен-    11,0       - внутриутро- ний 1 раз в 2 недели, ности и одинакового вос-   гр./%,     бная гипо-    затем 1 раз в 6 мес., питательного подхода в     старше го- трофия;       после острых заболе-  дошкольном учреждении и    да до 10,5 - тяжелые ос- ваний                 дома. Максимальное пре-    - 11,4     трые желудоч-                       бывание на свежем возду-   гр./%)     но-кишечные                         хе.                        <*>       заболевания,                        Рациональнее питание с                сепсис;                             обогащением пищи витами-              - гипотрофия;                       нами, минеральными соля-              - нарушения                         ми, микроэлементами.                  питания;                            Увеличение калорийности               - недолечива-                       пищи, за счет добавления              ние после                           полноценных белков, на                очередного                          10-12%.                               острого забо-                       Физическое воспитание в               левания                             объеме программы с обес-                                                  печением индивидуального                                                  подхода и по показаниям                                                   щадящее.                                                                  Санация носоглотки и                                                      кариозных зубов.                                                          Физиотерапевтические                                                      общие и местные процеду-                                                  ры, ЛФК.                                                                  Симптоматическая медика-                                                  ментозная терапия по по-                                                  казаниям. Назначение                                                      препаратов железа с ас-                                                   корбиновой кислотой,                                                      ферментами.                                                               Индивидуальный календарь                                                  профилактических приви-                                                   вок

<> Приложение 5.
<*> Согласно новой международной системе единиц (СИ) количество гемоглобина соответственно означает: 100 г/л — 110 г/л;
105 г/л — 114 г/л.

Приложение N 2

ЭЛЕМЕНТЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ 3-7 ЛЕТ

Глубокий вдох — выдох через нос с произношением звука «М…М» (рот плотно закрыт).
Выдох через нос — короткими толчками (рот плотно закрыт).
Выдох поочередно через левую и правую ноздрю (другая прижата пальцем) — рот закрыт <>.

Нос зажат пальцами — задержка дыхания под счет (до 8-10), выдохнуть через нос, полный вдох через рот.

Положить на ладонь легкую бумажку — сдувать ее, делая выдох поочередно левой и правой ноздрей (рот плотно закрыт, одна ноздря прижимается пальцем) <>.

<*> Можно рекомендовать для детей второго и третьего года жизни.

Приложение N 3

ЗАКАЛИВАНИЕ ВОДОЙ

          \ Состояние здоровья       Здоровые дети        Часто болеющие дети                \                                                                      Температура \    Возраст      ясель-  младший старший ясель-  младший старший    воды при      \               ный     дош-    дош-    ный     дош-    дош-       закаливании     \                     кольный кольный         кольный кольный

Местное обливание:

    начальная Т град.             30      30      28      30      30       30        конечная                      18      16      14      20      20       18                                                                                       Скорость снижения температуры    Через 2 дня на 2        Через 3 дня на 1                                             град. С                  град. С

Общее обливание:

    начальная Т град.             35      35      35      35      35       35        конечная                      26      24      22      28      26       24                                                                                       Скорость снижения температуры    Через 3-4 дня на 2      Через 4-5 дней на 2                                          град. С                  град. С

Местное контрастное облива- ние:

    начальная теплая             35-36   35-36   35-36   35-36   35-36   35-36       начальная холодная           25-26   25-26   25-26   25-26   25-26   25-26       конечная теплая               38      38      40      38      38       40        конечная холодная             20      20      18      20      20       18

Способ контрастного закалива- х-т-х х-т-х х-т-х т-х-т т-х-т т-х-т ния <*>

<*> х — холодная вода;
т — теплая вода.

Приложение N 4

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ КОКТЕЙЛЕЙ, ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНТЕРФЕРОНА И ПРОДИГИОЗАНА В ДЕТСКИХ ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

  Наименование     Дозировка     Продолжительность    Рекомендации        препарата                        применения

Состав 1: До 3 лет по 1 ч. 3-4 раза в день Детям с повышенной корень вале- л., старше 3-х в течение месяца нервно-рефлекторной рианы, пус- лет — по 1 д. л. 2-3 курса в те- возбудимостью тырник, шал- чение года фей, мята, зверобой

  Состав 2:    -"-               -"-               Детям с экссудатив-   к составу 1                                      ным диатезом

добавляется 1 часть че- реды

  Состав 3:    -"-               -"-               Детям при угрозе      к составу 1                                      анемии

добавляется 1 часть кра- пивы

  Состав 4:    -"-               -"-               Детям с функцио-      к составу 1                                      нальными нарушения-   добавляется                                      ми желудочно-кишеч-   1 часть ро-                                      ного тракта

машки

Лейкоцитар- 1 ампула (1000 Интраназально 2 Детям для профилак-

  ный интерфе- ед. в мл на 1     раза в неделю с   тики ОРЗ (гриппа) в   рон          введение) через   интервалом 2-3    предэпидемический и                ручной распыли-   дня не менее 7, в эпидемический пери-                тель лекарствен-  среднем 10 инга-  оды                                ных средств       ляций

Продигиозан 1/2 ампулы (50 Интраназально 2 Детям для профилак-

               мкг в 1 мл) через раза в неделю с   тики ОРЗ (гриппа) в                ручной распыли-   интервалом 3-4    предэпидемический и                тель лекарствен-  дня в течение 2-х эпидемический пери-                ных средств, ин-  недель - 1 цикл   оды                                галятор "Вадеме-  4 ингаляции. Про-                                    кум", ингалятор   водится двумя ци-                                    карманный пласт-  клами. Перерывы                                      массовый (ИКП-М)  между циклами 4-6                                                      недель

Приложение N 5

ОПТИМАЛЬНЫЕ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ В ДОШКОЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

\ Возраст Ясельный возраст Дошкольный возраст Параметры \

Наполняемость групп Не более 20 Не более 25
Площадь на одного Не менее 4,0 кв. м Не менее 4,5 кв.м ребенка
Освещенность Искусственное освещение не менее 200
лк на уровне 0,5 м от пола Минимальный коэффициент естественной освещенности (КЭО) не менее 1,5%
Температура воздуха: в групповых помещениях 22-24 град. C 20-23 град. C в физкультурных залах 18-19 град. C 17-18 град. C
Проветривание Регулярное проветривание, санация
воздуха с помощью бактерицидных ламп, кварцевых установок, особенно в холод- ное время года
Длительность прогулки Независимо от погоды не менее 3,5-4
часов
Одежда при температуре Хлопчатобумажное белье, платье с ко- воздуха в помещении роткими рукавами из тонкой хлопчатобу- +21 — +22 град. C мажной ткани. На ногах гольфы и легкие
туфли или босоножки

  23 град. C и выше         Тонкое хлопчатобумажное белье или без                              него, легкое летнее платье, на ногах                               носки и босоножки

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Белова А.П. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники. Л.: Медицина, 1982 г. Виноградова Т.Ф. Педиатру о стоматологических заболеваниях у детей. М.: Медицина, 1982 г. Гребешева И.И. Организация лечебно-профилактической помощи детям. М.: Медицина, 1977 г. Губерт К.Д., Рысс М.Г. Гимнастика и массаж в раннем возрасте. М.: Просвещение, 1981 г. Каганов С.Ю. (ред.). Респираторные аллергозы у детей. М.: Медицина, 1980 г. Кудашов Н.И. Острые респираторные инфекции и острые пневмонии у детей. М.: Медицина, 1982 г. Методические рекомендации по закаливанию детей в дошкольных учреждениях. Москва, 1980. Профилактика острых респираторных вирусных инфекций в детских дошкольных учреждениях. Москва, 1980 г. Контроль за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста. Москва, 1982 г. Медико-педагогический контроль за физическим воспитанием детей дошкольного возраста. Москва, 1983 г. Принципы организации, характер и объем восстановительного лечения детей с некоторыми заболеваниями в условиях детской поликлиники. Москва, 1983 г. Справочник по детской диететике. Под ред. А.В. Мазурина и П.В. Воронцова. Л.: Медицина, 1980 г. Тонкова-Ямпольская Р.В., Шмидт-Кольмер Е., Атанасова-Вукова (ред.). Социальная адаптация детей в дошкольных учреждениях. М.: Медицина, 1980 г. Тургунбаев О.Т., Златковская Н.М., Клейменова И.С. Продигиозан в профилактике и лечении респираторных и кишечных инфекций у детей. Уз.: Медицина, 1981 г. Фролов В.Г., Юрко Г.П. Физкультурные занятия на воздухе с детьми дошкольного возраста. М.: Просвещение, 1983 г. Юрко Г.П., Спирина В.П., Сорочек З.С., Уварова. Физическое воспитание детей раннего и дошкольного возраста. М.: Медицина, 1978 г. Приказ N 60 от 19 января 1983 г. О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах. Москва, 1983 г. Приказ N 1050/110 от 7 сентября 1983 г. Об улучшении работы органов здравоохранения и народного образования детей в дошкольных учреждениях. Москва, 1983 г.

Примечание.
По вопросу эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А см. Приказ Минздрава СССР от 12.07.1989 N 408. Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
14 декабря 1983 г. N 28-6/31

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ИММУНОГЛОБУЛИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГЕПАТИТА A

Разработаны в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Минздрава СССР. Утверждены Ученым Советом ГИСК им. Л.А.Тарасевича 28 марта 1983 г.

Введение

В настоящее время практически повсеместно в общей структуре заболеваемости вирусными гепатитами наиболее высок удельный вес гепатита A. Учитывая принадлежность гепатита A к группе кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, несомненно, что ведущая роль в его профилактике принадлежит последовательному улучшению санитарно-гигиенических условий быта и трудовой деятельности населения. Наряду с этим достаточно эффективной мерой предупреждения распространения гепатита A является иммуноглобулинопрофилактика (ИГП). Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показавшие выраженную эффективность этого мероприятия, явились основанием для внедрении ИГП гепатита A в практику здравоохранения. Начиная с 1967 г., в соответствии с Приказом Минздрава СССР N 14 от 07.01.1967 в СССР осуществлялась, так называемая, предсезонная ИГП гепатита A, при которой препарат в объеме 1,0 мл рекомендовалось вводить детям от 6 мес. до 10 лет в сроки, предшествующие сезонному подъему заболеваемости гепатитом A. Хотя это мероприятие систематически и во все возрастающих объемах проводилось на протяжении 14 лет на всех территориях страны независимо от уровня заболеваемости гепатитом A, тем не менее, оно существенно не сказалось на показателях заболеваемости этой инфекцией. Возможно, это было следствием того, что на отдельных территориях сроки организации мероприятия и его объемы были недостаточно эпидемиологически обоснованы; используемые дозировки препарата были однозначными для детей различного возраста, а частота аппликаций препарата одним и тем же детям существенно варьировала. Так, широко практиковалось введение препарата в мае, т.е. за 4-5 месяцев до начала сезонного подъема заболеваемости, так наз. кампании предсезонной профилактики в отдельных республиках начинались в августе и заканчивались в ноябре-декабре; зачастую иммуноглобулин вводился дважды в течение года. Это приводило к тому, что к 10 годам жизни многие дети получали препарат до 10-12 раз, а иногда и более. На ряде территорий использовали необоснованно уменьшенные дозировки иммуноглобулина, при этом прививками охватывались все детские контингенты независимо от уровня заболеваемости гепатитом A в той или иной возрастной группе. Изложенное привело к эпидемиологически необоснованному использованию иммуноглобулина, что, естественно, сказывалось на эффективности ИГП. В целях ограничения такой практики Приказом Минздрава СССР N 752 от 08.07.81 регламентировано применение иммуноглобулина только по эпидемическим показаниям, когда серопрофилактике подлежат восприимчивые лица, контактировавшие с заболевшим гепатитом A в эпидемических очагах в течение 7-10 дней с момента выявления больного.

Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 08.07.1981 N 752 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 12.07.1989 N 408.

Общеизвестно, что система противоэпидемических мероприятий, реализуемых в борьбе с инфекционными заболеваниями, базируется на таких особенностях эпидемиологии, как уровень и возрастная структура заболеваемости в пределах конкретной территории, сезонность, интенсивность очаговости, т. наз. периодичности (цикличности) и пр. Гепатиту A также присуще неравномерное распределение заболеваемости не только в пределах административной территории, но и в ее отдельных регионах. Наиболее поражаемым гепатитом A контингентом являются дети, причем имеются особенности в преимущественном поражении детей из числа различных возрастных групп, которые на территории отдельных союзных республик практически формируют общереспубликанские показатели заболеваемости этой инфекцией. Так, в республиках Средней Азии в общей структуре заболевших гепатитом A преобладают дети ясельного возраста, тогда как в Прибалтийских республиках и Европейской части СССР — дети более старшего возраста (старшие дошкольники и школьники начальных классов). При этом практически повсеместно частота случаев заболеваний среди «организованных» дошкольников выше, чем среди детей, не посещающих детские дошкольные учреждения. Различается и характер очаговости гепатита A, т.к. интенсивность формирования эпидемических очагов, их сезонная динамика зависят как от уровня заболеваемости в целом, так и от особенностей возрастной структуры заболевших. Эти данные должны учитываться при организации всей системы мероприятий по борьбе с гепатитом A и в том числе ИГП. Наряду с этим следует также учитывать и потенциальные профилактические возможности иммуноглобулина, введение которого обеспечивает формирование пассивного иммунитета, существенно отличающегося от поствакцинального, в первую очередь, по длительности протективного действия. Общеизвестно, что эффективные вакцины обеспечивают напряженный иммунитет, защищая от заболевания 80-90% привитых в течение длительного времени, тогда как профилактические возможности иммуноглобулина ограничены, обеспечивая защиту большинства привитых лишь в течение 3-4 месяцев при условии введения оптимальных возрастных дозировок. Поэтому не оправдано отождествлять тактику ИГП с вакцинопрофилактикой, стремясь получить максимальный профилактический эффект за счет максимально широкого охвата ИГП детских контингентов. В связи с изложенным ИГП гепатита A следует рассматривать лишь как меру, проведение которой оправдано в период наиболее интенсивного формирования эпидемических очагов инфекции среди наиболее поражаемых этой инфекцией детских контингентов. Такая тактика использования иммуноглобулина согласуется с тактикой использования этого препарата во многих странах мира, а также с рекомендациями ВОЗ по его применению с целью профилактики гепатита A. Оправдано также подчеркнуть, что ИГП является лишь составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий, почему сама по себе не может решить проблему профилактики гепатита A, хотя эпидемиологически обоснованное использование иммуноглобулина может существенно повысить эффективность профилактических мер и способствовать снижению заболеваемости этой инфекцией. Данные методические указания разработаны на основании комплекса эпидемиологических, иммунологических и вирусологических исследований, выполненных по заданию Минздрава СССР с целью упорядочения ИГП.

Тактика иммуноглобулинопрофилактики (ИГП) на территориях с различным уровнем заболеваемости гепатитом A

Как известно, показатели заболеваемости гепатитом A в основном формируются за счет показателей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет. При этом в структуре заболеваемости детей можно выделить наиболее поражаемые гепатитом A возрастные группы, показатели заболеваемости в которых наиболее высоки. Анализ возрастной структуры заболеваемости гепатитом A свидетельствует о том, что наиболее поражаемыми контингентами в пределах отдельных союзных республик являются дети в возрасте от 1 года до 3 лет (Таджикская и Туркменская ССР), от 1 года до 6 лет (Узбекская, Киргизская и Казахская ССР), от 3 до 6 лет (Грузинская, Азербайджанская, Армянская ССР), от 6 до 10 лет (РСФСР, УССР, БССР) и от 7 до 14 лет (Литовская, Латышская и Эстонская ССР). При этом следует иметь в виду, что на отдельных административных территориях союзных республик, естественно, могут иметь особенности преимущественного поражения гепатитом A тех или иных возрастных групп. Основным критерием при определении тактики применения ИГП прежде всего являются показатели заболеваемости наиболее поражаемых контингентов, а также показатели интенсивности формирования эпидемических очагов гепатита A среди «организованных» дошкольников и учащихся школ. Анализ данных изучения эффективности ИГП среди наиболее поражаемых контингентов на территориях, контрастных по уровню заболеваемости гепатитом A, проведенный с помощью оценки эпидемиологической рентабельности профилактических мероприятий, позволил обосновать дифференцированный подход к тактике ИГП на отдельных территориях в зависимости от уровня заболеваемости этой инфекцией среди детских контингентов. 1.1. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых группах детского населения не превышают 5 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости до 4 на 1000 детей от 0 до 14 лет). На таких территориях, как правило, наиболее поражаемыми гепатитом A контингентами являются дети от 7 до 11 лет. При указанном уровне заболеваемости отмечается сравнительно невысокая пораженность детских дошкольных учреждений (ДДУ) и школ (до 40%), причем эпидемические очаги гепатита A в 60-70% случаев представлены единичными заболеваниями. Важно также отметить, что по данным контролируемых исследований коэффициент эффективности массовых кампаний ИГП на указанных территориях составлял около 30-40%, т.е для предупреждения 1-2 случаев заболевания при показателях заболеваемости 5 на 1000 необходимо ежегодно прививать около 1000 детей, что, естественно, приводит к необоснованно широкому охвату детских контингентов прививками, а главное — не сказывается существенным образом на показателях заболеваемости гепатитом A. В связи с этим, как одномоментно проводимые широкие кампании ИГП, так и применение препарата в очагах инфекции (ввиду низкой очаговости гепатита A) на данных территориях являются эпидемиологически нерентабельными мероприятиями, поэтому проведение ИГП на указанных территориях не рекомендуется. На этих территориях возможно выборочное использование ИГП в неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах. При этом, естественно, следует учитывать их санитарно-гигиеническое состояние, полноту изоляции групп в ДДУ, заболеваемость кишечными инфекциями и т.п., т.е. основываясь на потенциальной возможности реализации фекально-орального механизма передачи возбудителя гепатита A в детском коллективе. 1.2. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения колеблются от 5 до 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости 4-8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет). Учитывая обширность территории с данными уровнями заболеваемости, поражаемость отдельных возрастных групп достаточно неравномерна, однако на большинстве из них наиболее часто болеют гепатитом A дети в возрасте от 3 до 6 лет. На таких территориях пораженность ДДУ и школ более высокая, чем на территориях первого типа (до 50-60%). Однако в 40-50% случаев в ДДУ и школах также регистрируются, как правило, эпидемиологически не связанные между собой единичные случаи заболевания, что, естественно, исключает целесообразность охвата прививками всех посещающих их детей. Анализ материалов, характеризующих формирование эпидемических очагов на этих территориях в группах ДДУ и классах школ, свидетельствует о том, что множественные очаги гепатита A с повторными случаями заболевания регистрируются лишь в 20-35% групп ДДУ или классов школ, причем, как правило, около 90% из них возникают в период сезонного подъема заболеваемости гепатитом A, т.е. с сентября по февраль месяцы. Поэтому на таких территориях введение иммуноглобулина наиболее оправдано только общавшимся с заболевшим в пределах одной группы ДДУ или одного класса школы в период с сентября настоящего по февраль последующего года. Введение препарата контактировавшим с заболевшим в эпидемических очагах должно осуществляться как можно раньше и не позднее 2-3 суток с момента выявления больного, так как введение препарата в более отдаленные сроки с момента выявления заболевшего значительно снижает профилактическую эффективность ИГП. Естественно, по мере увеличения показателей заболеваемости среди поражаемых возрастных групп эпидемиологическая рентабельность ИГП будет возрастать. В то же время, для территории, где показатели заболеваемости приближаются к 5 на 1000 наиболее поражаемых контингентов, эта мера для значительной части учреждений будет избыточной вследствие высокого процента эпидемических очагов с 1 случаем болезни. Поэтому при таких показателях заболеваемости оправдано выборочное использование ИГП, в первую очередь, в наиболее неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах на основе данных эпидемиологического анализа заболеваемости. 1.3. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения выше 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости выше 8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет). На данных территориях наиболее поражаемыми гепатитом A возрастными группами являются дети от 1 года до 6 лет. На таких территориях в силу практически повсеместного и при этом одномоментного формирования эпидемических очагов гепатита A в ДДУ с множественными повторными случаями заболевания, особенно в период сезонного подъема заболеваемости этой инфекцией, наиболее эффективно одномоментное введение иммуноглобулина в начале сентября «организованным» детям, т.е. в период формирования детских коллективов, совпадающий с началом сезонного подъема заболеваемости гепатитом A. По данным контролируемых исследований коэффициент эффективности ИГП на таких территориях составляет около 60-70%. При этом, учитывая, что выраженный эффект ИГП регистрируется в первые 3 месяца после введения препарата, срок проведения этого мероприятия должен быть максимально коротким, не превышая 10-15 дней. Следует отметить, что практически при таком проведении ИГП удается охватить до 50-60% «организованных» дошкольников и до 70-80% учащихся начальных классов, что обеспечивает снижение заболеваемости среди этих контингентов в 2-3 раза. Так наз. «допрививка» детей, отсутствовавших в учреждении в день проведения ИГП, эпидемиологически нецелесообразны. В республиках Средней Азии, учитывая высокий удельный вес многодетных семей, целесообразно осуществлять одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам, не посещающим ДДУ, в те же сроки, что и «организованным» детям. С целью проведения ИГП в сжатые сроки оправдано введение препарата безыгольными инъекторами БИ-3. Схема тактики применения ИГП в зависимости от показателей заболеваемости гепатитом A среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов представлена в таблице.

Показатель Тактика применения ИГП Срок проведения заболеваемости

      в наиболее                                                                  поражаемых

возрастных группах

  Менее 5 на 1000    Применение ИГП эпидемиологически       Не проводится                        нерентабельно                                            От 5 до 12 на 1000 Введение препарата только общавшимся   С сентября                           с заболевшим в пределах группы ДДУ или по февраль                           класса школы не позже 2-3 суток                                             с момента выявления заболевшего                          12 и более на 1000 Одномоментное введение иммуноглобулина Сентябрь                             "организованным" дошкольникам или                                           учащимся начальных классов школ                                             в течение 10-15 дней

2. Дозы иммуноглобулина

В условиях серии контролируемых эпидемиологических опытов установлено, что оптимальной прививочной дозой 10% коммерческого иммуноглобулина для детей дошкольного возраста является 0,75 мл препарата, а для школьников начальных классов — 1,5 мл. Эти дозировки в целом соответствуют рекомендациям ВОЗ о целесообразности использования 0,02-0,12 мл иммуноглобулина на 1 кг веса прививаемых.

3. Кратность введения иммуноглобулина

При планировании проведения ИГП следует учитывать полученные в последние годы данные о том, что введение иммуноглобулина сопровождается образованием сывороточных анти-гамма-глобулинов. При этом установлено, что многократное введение препарата (более 4 раз) одним и тем же детям за счет образования высоких титров антител к иммуноглобулину приводит к резкому снижению эффективности ИГП. Это диктует необходимость ограничения кратности введения иммуноглобулина в течение жизни ребенка не более 4 раз с интервалами между прививками не менее 1 года. В связи с этим, необходимо отмечать каждое введение иммуноглобулина в прививочной карте ребенка с точной регистрацией даты введения, дозы и серии препарата. Предлагаемая тактика дифференцированного подхода к проведению ИГП на различных территориях страны позволяет существенно ограничить кратность введения иммуноглобулина, в первою очередь, за счет резкого ограничения возрастных групп, подлежащих прививкам, введения иммуноглобулина в эпидемических очагах гепатита A только в течение 6 месяцев, а также за счет одномоментного введения препарата не более 50-70% детей, подлежащих ИГП, при сохранении достаточно высокого эффекта мероприятия. 4. Использование безыгольных инъекторов для введения иммуноглобулина позволяет не только резко снизить затраты времени и материальных сил на проведение ИГП, в первую очередь, на территориях третьего типа, но, что не менее важно, исключает возможность распространения кровяных инфекций, и в первую очередь, гепатита B. Введение иммуноглобулина безыгольным инъектором БИ-3 осуществляется внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы. При этом доза 1,5 мл вводится в разные ягодицы двумя «выстрелами» по 0,75 мл. Доза 0,75 мл вводится при использовании сопла для внутримышечного режима при пробойной силе струи прибора 30-40 листов газетной бумаги.

5. Применение ИГП среди взрослых контингентов

В настоящее время известны случаи высокой заболеваемости гепатитом A среди студентов строительных отрядов, учащихся старших классов, участвующих в сельскохозяйственных работах, и других контингентов, выезжающих в неблагополучные по заболеваемости этой инфекцией районы. Учитывая имеющийся отечественный и зарубежный опыт профилактики гепатита A среди подобных контингентов, можно рекомендовать вводить лицам из их числа иммуноглобулин непосредственно перед выездом в неблагополучные районы в объеме 4 мл. При этом препарат можно вводить также безыгольным инъектором четырьмя «выстрелами» (по 1,0 мл в обе ягодицы и в предплечья обеих рук). В заключение следует отметить, что при составлении конкретных планов противоэпидемических мероприятий в борьбе с гепатитом A практические органы здравоохранения, основываясь на местных эпидемиологических особенностях этой инфекции, должны избрать наиболее рациональное применение ИГП, руководствуясь основными принципами к выбору тактики применения этого мероприятия, изложенными в данных методических указаниях.

Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Роспотребнадзора от 16.05.2007 N 0100/4961-07-32. Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Главного
государственного санитарного
врача Союза ССР
В.Е.КОВШИЛО
8 декабря 1983 г. N 2942-83

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ОЗДОРОВЛЕНИЕ УСЛОВИЙ ТРУДА НА ПРЕДПРИЯТИЯХ, ПРОИЗВОДЯЩИХ И ПРИМЕНЯЮЩИХ ЛЮМИНОФОРЫ

Методические указания разработаны Ставропольским государственным медицинским институтом (Г.Г.Щербаков, Г.А.Гудзовский, Ю.Н.Голодников, Т.И.Перегудова) при участии отраслевой лаборатории техники безопасности и производственной санитарии «МЭЛЗ» (Н.И.Осипенко, Л.Б.Вихорева), Всесоюзного НИИ люминофоров и особо чистых веществ (И.Ф.Голубев), Ставропольского завода химреактивов и люминофоров им. 50-летия СССР (В.Б.Звягин).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Методические указания предназначаются для санитарных врачей по гигиене труда, врачей медсанчастей и здравпунктов, работников отделов и лабораторий охраны труда, технической инспекции, профсоюзных работников и администрации предприятий, производящих и применяющих люминофоры. Методические указания могут быть использованы научно-исследовательскими, проектно-конструкторскими учреждениями, научно-производственными объединениями химической, электронной и светотехнической промышленности при разработке новых технологий, проектировании промышленных предприятий соответствующих отраслей, а также в процессе эксплуатации действующих производств, выпускающих и применяющих светосоставы. 1.2. Методические указания разработаны в развитие важнейших действующих нормативных документов: — «Санитарные нормы проектирования промышленных предприятий» (СН 245-71); — «Санитарные правила организации технологических процессов и гигиенические требования к производственному оборудованию» (N 1042-73). 1.3. Методические указания составлены с учетом требований ГОСТ 12.0.002-74 «Основные понятия, термины и определения» и Методических указаний «Требования к составлению методических документов по проблеме «Научные основы гигиены труда и профпатологии» N 14-23/2 от 28 июня 1982 г.

Примечание.
Взамен ГОСТ 12.1.005-76 Постановлением Госстандарта СССР от 29.09.1988 N 3388 с 1 января 1989 года введен в действие ГОСТ 12.1.005-88 «Система стандартов безопасности труда. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны».

1.4. Настоящими Методическими указаниями учтены требования соответствующих ГОСТ системы стандартов безопасности труда: ГОСТ 12.0.003-74 «Опасные и вредные производственные факторы. Классификация», ГОСТ 12.1.003-76 «Шум. Общие требования безопасности», ГОСТ 12.1.005-76 «Воздух рабочей зоны. Общие санитарно-гигиенические требования», ГОСТ 12.1.012-78 «Вибрация. Общие требования безопасности», ГОСТ 12.4.046-78 «Методы и средства вибрационной защиты. Классификация», ГОСТ 12.2.003-74 «Оборудование производственное. Общие требования безопасности», ГОСТ 12.2.022-76 «Конвейеры. Общие требования безопасности», ГОСТ 12.3.002-75 «Процессы производственные. Общие требования безопасности», ГОСТ 12.4.003-74 «Респираторы и фильтрующие противогазные РПГ-67», ГОСТ 1274.011-75 «Средства защиты работающих. Классификация», ГОСТ 12.4.015-76 «Одежда специальная. Классификация», ГОСТ 12.4.019-75 «Средства защиты рук. Классификация. Общие требования».

2. ТРЕБОВАНИЯ К ГЕНЕРАЛЬНОМУ ПЛАНУ И
ТЕРРИТОРИИ ПРЕДПРИЯТИЯ

2.1. Разработку генеральных планов предприятий, производящих и применяющих люминофоры <>, следует осуществлять в соответствии с требованиями СНиП-М.1-72 «Генеральные планы промышленных предприятий. Нормы проектирования», «Санитарных норм проектирования промышленных предприятий» СН 245-71, а также с учетом положений настоящих указаний.

<> В дальнейшем изложении эти предприятия будут именоваться в краткой форме «Предприятия».

2.2. При размещении производства люминофоров в комплексе с производством химических неорганических реактивов здания для производства люминофоров следует размещать с наветренной стороны по отношению к другим химическим подразделениям. 2.3. Предприятия по производству люминесцентных ламп следует проектировать в соответствии с требованиями «Санитарных правил по проектированию, оборудованию, эксплуатации и содержанию предприятий, производящих ртуть» (N 2116-79). 2.4. Санитарно-защитная зона должна предусматриваться в соответствии со вторым разделом СН 245-71. При этом следует иметь в виду, что: — для предприятий, производящих люминофоры, телевизионные кинескопы, другие электронно-лучевые трубки (ЭЛТ), санитарно-защитная зона рекомендуется не менее 50 метров; — для предприятий, производящих люминесцентные лампы, — не менее 300 метров. При наличии в комплексе указанных производств технологических процессов, связанных с производством и применением веществ более высокого класса опасности, размер и конфигурация санитарно-защитной зоны должны обосновываться расчетами. 2.5. Расширение существующих «Предприятий» не должно приводить к превышению процента застройки территории последних, утвержденного Госстроем СССР.

3. ТРЕБОВАНИЯ К ПРОИЗВОДСТВЕННЫМ ЗДАНИЯМ И СООРУЖЕНИЯМ

3.1. В производстве люминофоров.
3.1.1. Объемно-планировочные решения производственных зданий должны обеспечивать вертикальное размещение технологической цепочки для обеспечения непрерывности процесса получения исходных веществ, полупродуктов и готовых люминофоров в соответствии с ГОСТ 12.2.003-74. 3.1.2. Устройство зданий должно обеспечивать условия разделения (изоляции) помещений с учетом различной степени вредности производственных факторов (химических и физических) согласно ГОСТ 12.0.003-74. 3.1.3. Следует предусмотреть выделение раздельных помещений для производственных процессов по термическому получению оксидов кадмия и цинка, производству сульфидов этих металлов, размещению печей для прокалки шихты. 3.1.4. Получение сероводорода необходимо размещать в герметичных кабинах, установленных в специальном помещении с автономной вентиляцией. 3.1.5. Производства, получающие и применяющие люминофоры, в тех случаях, когда используются или выделяются химические вещества 1-2 классов опасности, должны размещаться в отдельных помещениях (блоках). 3.1.6. В комплексе производственных зданий необходимо предусматривать помещения санитарно-бытового назначения с учетом требований, предъявляемых к последним. 3.2. В производстве кинескопов и других ЭЛТ. 3.2.1. Объемно-планировочные решения в устройстве и взаимоувязке производственных помещений должны учитывать соблюдение поточности в размещении конвейеров, автоматических и полуавтоматических линий и машин. 3.2.2. При планировке производственных помещений необходимо предусматривать изоляцию следующих технологических узлов: приготовления люминофорных суспензий, пленкообразующего лака и вспомогательных растворов; приготовления и нанесения шликера; алюминирования, мойки экранов и конусов; чернения масок. 3.2.3. В помещениях с постоянным пребыванием рабочих, лишенных естественного света и ультрафиолетовых составляющих в искусственном освещении в связи с технологической необходимостью (приготовление суспензии люминофоров, нанесение суспензии на экран), с небольшой площадью (до 30 кв. м), следует стремиться к созданию визуальной перспективы площади, что может быть обеспечено перегородками из прозрачных материалов. 3.2.4. Для рабочих, постоянно занятых в помещениях без естественного света или с недостаточным по биологическому действию естественным (КЕО менее 0,1%) и искусственным светом (УФ-излучение менее 5 мэр/кв. м), обусловленным технологической необходимостью, следует устраивать рядом расположенные комнаты кратковременного отдыха с оптимальным естественным освещением (КЕО — 1,5-2,5%) или ультрафиолетовые облучательные установки кратковременного действия (фотарии). При устройстве фотариев необходимо руководствоваться «Указанием к проектированию и эксплуатации установок искусственного ультрафиолетового облучения на промышленных предприятиях» (N 1158-74). 3.3. В производстве люминесцентных ламп. 3.3.1. При планировании помещений по производству люминесцентных ламп следует предусматривать изоляцию технологических процессов, связанных с использованием ртути. 3.3.2. Необходимо предусматривать изолированные помещения для упаковки готовой продукции. 3.3.3. Вблизи откачного зала следует предусматривать специально оборудованные помещения для размещения участка по ремонту ртутной аппаратуры. 3.3.4. Каждое предприятие по производству люминесцентных ламп должно иметь специальное помещение (помещения) для утилизации ртути из боя и брака ламп. Помещения должны быть изолированы, оборудованы и оснащены в соответствии с требованиями «Санитарных правил по проектированию, оборудованию, эксплуатации и содержанию предприятий, производящих ртуть» N 2116-79. 3.3.5. Оборудование для чистки ртути необходимо размещать в специальном боксе с локальной вентиляцией. 3.3.6. Размещение оборудования (процессов), связанного с возможным выделением ртути, на открытых площадках не допускается. 3.4. Стены и потолки производственных помещений, где возможно выделение пыли, паров и газов, должны иметь покрытия, предупреждающие возможность адсорбции паров и газов, налипания пыли, а также обеспечивающие легкую механическую их уборку. 3.5. Покрытие полов производственных и вспомогательных помещений должно быть водонепроницаемым, устойчивым к механическому воздействию, должно обеспечить легкость механической уборки, иметь уклоны и стоки для отвода воды при влажной уборке, быть кислото- и щелочеустойчивым.

4. ТРЕБОВАНИЯ К ПРОИЗВОДСТВЕННЫМ ПРОЦЕССАМ И ОБОРУДОВАНИЮ

4.1. При разработке и организации технологических процессов, конструировании и установке технологического оборудования вновь строящихся или реконструируемых «Предприятий» необходимо руководствоваться требованиями ГОСТ 12.2.003-74, ГОСТ 12.3.002-75, «Санитарных правил организации технологических процессов и гигиенических требований к производственному оборудованию» (N 1042-73) и настоящих указаний. 4.2. В производстве люминофоров.
4.2.1. Операции транспортировки всех видов сырья, загрузки его в технологические аппараты должны быть механизированы. Места загрузки реакторов сыпучими веществами должны иметь укрытия с аспирацией. 4.2.2. Реакторы должны быть обеспечены термоизоляцией с таким расчетом, чтобы температура нагретых поверхностей соответствовала требованиям СН 245-71 (п. 11.14.). 4.2.3. Контроль за ходом процесса в реакторах должен быть автоматизирован с целью исключения непосредственного контакта работающих с вредными веществами. 4.2.4. Для фильтрации исходных растворов и обезвоживания полупродуктов необходимо предусматривать оборудование, исключающее непосредственный контакт работающих с химическими веществами. Процессы обезвоживания продуктов и их сушки должны иметь, как правило, непрерывный характер. 4.2.5. Составление шихты, если это допускается технологией, следует проводить на основе влажных (пастообразных) веществ с целью уменьшения возможности пылеобразования. 4.2.6. Процессы сушки, дробления, просева и фракционирования полупродуктов и готовых люминофоров должны быть механизированы (автоматизированы) и производиться в закрытых аппаратах, обеспеченных местной вентиляцией. Оборудование для сушки, дробления, просева и фракционирования оксидов и сульфидов кадмия и цинка, а также люминофоров на их основе (1-2 классы опасности) должно быть герметичным. 4.2.7. Процессы загрузки шихты в кюветы (для прокалки), усреднения партий, фасовки и взвешивания люминофоров должны быть механизированы. Оборудование на этих операциях должно иметь укрытие с аспирацией от мест пылеобразования. 4.2.8. Процесс прокалки люминофоров должен быть механизирован. Загрузку и разгрузку печей, а также транспортировку кювет к местам дробления люминофоров надлежит механизировать. Технологические процессы по дезинтеграции и фракционированию люминофоров следует размещать вблизи печных отделений, где осуществляется прокалка люминофоров. 4.2.9. Устройство кабины для контроля качества и очистки люминофора в ультрафиолетовых лучах должно предусматривать защиту открытых частей тела и глаз от УФ-облучения с учетом рекомендаций «Гигиенические требования к конструированию и эксплуатации искусственных источников ультрафиолетового излучения для люминесцентного контроля качества промышленных изделий» (N 1854-78), а также меры по обеспечению чистоты воздуха рабочей зоны. 4.3. В производстве кинескопов и других ЭЛТ. 4.3.1. Все работы по получению исходных продуктов на складах, по подготовке суспензий люминофоров и растворов других исходных веществ (растворители, лаки и др.), связанные с выделением пыли или паров, надлежит проводить в специально оборудованных шкафах. 4.3.2. Запасы исходных химических веществ должны храниться в нижних отсеках вытяжных шкафов, обеспеченных аспирацией, в плотно закрытой таре. 4.3.3. Приготовление шликера (стеклокристаллический цемент) необходимо автоматизировать и обеспечить дистанционным контролем и корректировкой технологических параметров. Путь подачи шликера от места приготовления к конвейеру и местам его нанесения на конус необходимо обеспечить системой укрытия. Ручная корректировка технологических показателей шликера (вязкость, текучесть и т.п.) не допускается. 4.3.4. Процесс нанесения шликера должен быть механизирован и осуществляться в специально оборудованных шкафах с аспирацией, устройство которых должно исключать загрязнение оборудования, спецодежды рабочего шликером, а воздух рабочей зоны — парами растворителей и пылью стеклокристаллического цемента. При отсутствии технического решения по полной механизации процесса нанесения шликера рабочие должны быть обеспечены инструментом для корректировки его нанесения на конус, исключающим непосредственный контакт работающих со шликером. На участках приготовления и нанесения шликера необходимо осуществлять систематическую (не менее 4 раз в смену) протирку оборудования и влажную уборку полов (через каждый час работы) 1% раствором уксусной кислоты. Генеральная уборка этих помещений и оборудования должна производиться не реже 1 раза в неделю. 4.3.5. К шкафам, где наносится шликер, необходимо подвести воду для обеспечения смыва шликера с перчаток при их загрязнении. Поверхность стола установки для нанесения шликера должна быть изготовлена в виде поддона с водой для сбора капель шликера и смачивания осыпающегося стеклокристаллического цемента. В полу перед установкой для нанесения шликера должен быть устроен перекрытый решеткой поддон с проточной водой. 4.3.6. Приготовление рабочих растворов бифторида аммония и плавиковой кислоты в отделении мойки экранов и конусов должно осуществляться в вытяжном шкафу с местной вентиляцией. Подачу приготовленных растворов в дозаторы моющего полуавтомата необходимо осуществлять по закрытой системе, оборудование которой должно быть изготовлено из устойчивых к коррозии материалов. 4.3.7. Процессы мойки экранов, нанесения подложки (на основе поливинилового спирта), суспензий люминофора и раствора пленкообразующего лака, фотоэкспонирования, зачистки конусов на конвейерной линии, алюминирования экранов должны быть автоматизированы. На действующих заводах автоматизация этих процессов должна осуществляться в ходе реконструкции производства. 4.3.8. Подачу моющих средств, растворов и суспензий, наносимых на экраны, следует осуществлять по закрытой системе от мест приготовления к местам нанесения. Рабочие места, где возможно образование пыли, паров и газов (мойка, сушка с центрифугированием, фотоэкспонирование, контроль нанесения и др.), должны иметь укрытия с аспирацией. 4.3.9. Процесс сухого напыления люминофоров на экраны, в случае использования этого метода, должен быть сблокирован с вентиляционной системой, обеспечивающей аспирацию пыли до разгерметизации камеры напыления. 4.3.10. Технологические операции, связанные с перемещением телевизионных экранов, конусов и кинескопов, должны быть механизированы. 4.3.11. Следует предусматривать защиту глаз работающих от УФ-излучений при работе на установках УФ-облучения люминесцентного слоя. 4.4. В производстве люминесцентных ламп. 4.4.1. Конструирование, проектирование и монтаж технологического оборудования участков лампового производства, связанных с использованием ртути, должны осуществляться с учетом требований «Санитарных правил по проектированию, оборудованию, эксплуатации и содержанию предприятий, производящих ртуть» N 2116-79 и настоящих указаний. 4.4.2. Процессы по приготовлению суспензий люминофоров и растворов других химических веществ, используемых в ламповом производстве (лаки, адгезивные вещества, мастики и т.п.), связанные с возможным выделением пыли, паров, газов, следует проектировать с учетом требований настоящих указаний (п. 4.3.1.). 4.4.3. Для нанесения люминофорного слоя, выжигания биндера, заварки трубок, откачки воздуха, введения ртути, заполнения аргоном, цоколевания, маркировки и испытания качества следует использовать оборудование, обеспечивающее комплексную механизацию и автоматизацию технологического процесса и исключающее применение вспомогательного оборудования, связанного с ручными операциями. 4.4.4. При зачистке краев трубок от люминофорного слоя должно обеспечиваться удаление образующейся пыли. 4.4.5. Оборудование, связанное с термическими процессами (стеклозаготовительные операции, выжигание биндера, заварки и цоколевания ламп и т.п.), должно иметь термоизоляционные кожухи с местным отсосом, температура наружных поверхностей которых должна соответствовать требованиям СН 245-71 (п. 11.14.). 4.4.6. Упаковка ламп в производственных помещениях, где возможно выделение ртути, не должна допускаться. 4.4.7. Выброс воздуха, аспирируемого от мест пылеобразования или откачиваемого из ламп, а также выхлоп вакуумных насосов в воздух производственных помещений категорически запрещаются. Отработанный воздух должен отводиться по системе местной вентиляции на очистку с помощью специальных фильтров, после чего с учетом предельно допустимого выброса (ПДВ) может выводиться в атмосферу.

5. ТРЕБОВАНИЯ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ И СКЛАДИРОВАНИЮ СЫРЬЯ И МАТЕРИАЛОВ

5.1. При устройстве транспортных путей, зданий и оборудования для транспортировки, осуществлении погрузочных операций и складировании сырья, полупродуктов и готовых веществ в производстве и применении люминофоров следует руководствоваться требованиями второго раздела «Санитарных правил организации технологических процессов и гигиенических требований к производственному оборудованию» N 1042-73, а также настоящих указаний. 5.2. Для перевозки малых количеств (до 2 т) агрессивных и вредных жидких веществ и сжиженных газов должна использоваться тара, стойкая к механическим и химическим воздействиям. 5.3. Для транспортировки сыпучих веществ 1-2-го классов опасности (стеклокристаллический цемент, содержащий оксиды свинца, сульфиды и оксиды кадмия, соединения других тяжелых металлов) необходимо использовать тару, стойкую к механическим повреждениям и герметично закрывающуюся. Использование для этих целей стеклянной тары не допускается. 5.4. Воздух от аспирационных установок и систем пневмотранспорта, вытесняемый из приемных цистерн, мелкой тары (мешки, бочки, и др.) в момент ее заполнения, должен очищаться в соответствии с требованиями СН 245-71 (п. 5.7.). 5.5. Для операций выдачи небольших количеств (до 20 кг) химических веществ следует предусматривать специальные рабочие места, оборудованные вытяжными устройствами. 5.6. Количество хранимого в цехе (отделении) сырья, необходимого для производственного процесса, не должно превышать суточной потребности в случаях, если в цехе нет специального помещения для хранения.

6. ТРЕБОВАНИЯ К ОТОПЛЕНИЮ, ВЕНТИЛЯЦИИ
И КОНДИЦИОНИРОВАНИЮ

6.1. Отопление, воздухообмены и кондиционирование воздуха производственных помещений «Предприятий» необходимо осуществлять в соответствии со СНиП II-33-75 «Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха. Нормы проектирования», пятым разделом СН 245-71 и настоящими указаниями. 6.2. Производственные помещения «Предприятий» следует относить к категории помещений с незначительными избытками явного тепла (20 ккал/куб. м в час и менее). 6.3. Воздух, выбрасываемый с помощью вентиляционных устройств, должен подвергаться очистке с таким расчетом, чтобы концентрации вредных веществ в нем не превышали допустимых значений (ПДВ). 6.4. Вентиляционные установки, обеспечивающие удаление воздуха, загрязняемого химическими веществами 1-2 классов опасности, должны иметь устройства автоматического переключения их на резервные (дублирующие) приборы. В помещениях производства работ с химическими веществами 1-2 классов опасности устройство системы аварийной вентиляции обязательно. Оборудование этой системы должно быть сблокировано для автоматического включения с газоанализаторами, с сигнализаторами превышения ПДК. 6.5. Во всех помещениях «Предприятий», кроме указанных в п.п. 6.8.1. и 6.10.1., допускается устройство комбинированной системы вентиляции: естественной (организованная аэрация) и искусственной (приточно-вытяжная). 6.6. Вентиляционные установки, обеспечивающие местный отсос от оборудования с возможным выделением химических веществ повышенной биологической опасности (1-3 классы опасности), должны быть сблокированы с технологической операцией таким образом, чтобы технологическое оборудование не могло работать при бездействии местной вентиляции. 6.7. При планировании воздушного потока в производственных помещениях, создаваемого приточно-вытяжной искусственной вентиляцией, необходимо руководствоваться характером технологии, обусловливающей влаго-, газо-, пыле- или тепловыделения. 6.8. В производстве люминофоров.
6.8.1. Помещения, предназначенные для получения сульфидов кадмия и цинка, шихты и люминофоров на их основе, а также других люминофоров, приравниваемых к последним по степени опасности (1-2 классы) и чувствительности к посторонним примесям, необходимо обеспечить кондиционированным воздухом. 6.8.2. Количество воздуха, необходимого для обеспечения требуемых параметров воздушной среды в рабочей зоне, следует определять расчетом, учитывая неравномерность распределения вредных веществ в воздухе производственного помещения, а также преобладания того или иного производственного фактора: — для участков получения оксидов кадмия и цинка, очистки исходных веществ, прокалки шихты — по количеству выделяющихся вредных веществ и избытка явного тепла. 6.8.3. При проектировании местной вытяжной вентиляции необходимо подбирать устройства, соответствующие характеру технологии: — при термическом получении оксидов кадмия и цинка, загрузке смесителей, прокалочных печей, при использовании транспортеров — зонт, боковые отсосы; — при дроблении, размоле, просеве, перемешивании, разбраковке люминофоров, фракционировании — укрытия и боковые отсосы на уровне мест пылеобразования; — при заполнении тиглей и кювет (при использовании полумеханизированного процесса), при фасовке на автоматических весах, составлении шихты, взвешивании ингредиентов — вытяжные шкафы или устройства по их типу с боковым и верхним регулируемым отсосом; — при получении сероводорода и для операторов по разбраковке люминофоров — герметичные камеры и кабины с автономной вентиляцией. 6.9. В производстве кинескопов и других ЭЛТ. 6.9.1. Расчеты количества подаваемого воздуха для обеспечения требуемых параметров воздушной среды в рабочей зоне необходимо проводить с учетом неравномерности распределения вредных веществ, тепла и влаги в воздухе производственного помещения и преобладания того или иного производственного фактора: — для участка мойки экранов и конусов — по избыткам влаги; — для участка отжига кинескопов — по избыткам явного тепла; — для участков приготовления и нанесения шликера, чернения масок, регенерации кинескопов — по количеству выделяющихся вредных веществ, из условия обеспечения их содержания не выше предельно допустимых концентраций. 6.9.2. При проектировании местной вытяжной вентиляции можно использовать следующие типы местных отсосов: — на позициях конвейера с возможным выделением вредных химических веществ (фторид водорода, озон, ацетон и др.), водяных паров (обработка экранов горячей водой под давлением), конвекционного тепла (сушка экранов), при регенерации кинескопов и других ЭЛТ, фотоэкспонировании — укрытие и местный отсос; — на операциях чернения масок, сушки конусов, аквадирования — зонт со шторкой или кольцевой; — для смесителей и реакторов по приготовлению суспензий люминофоров, поливинилового спирта и других реактивов — вытяжка из емкостей, козырек с патрубками у мест загрузки; — при выдаче сыпучих веществ на складах, взвешивании пылящих материалов при приготовлении суспензий люминофоров, шликера, для хранения спиртацетоновой обезжиривающей смеси, при алюминировании, контроле ЭЛТ на разрядном устройстве и подобных операциях — вытяжные шкафы или устройства по их типу с боковым и верхним регулируемым отсосами. 6.10. В производстве люминесцентных ламп. 6.10.1. Помещения сборочного цеха следует обеспечивать кондиционированным воздухом. 6.10.2. При проектировании приточно-вытяжной вентиляции и местных отсосов от оборудования в помещениях, не содержащих источников испарения ртути, но сообщающихся с помощью конвейерных отверстий с помещениями, где возможно выделение ртути, необходимо предусматривать преобладание притока воздуха над вытяжкой. 6.10.3. При проектировании систем местной вентиляции можно использовать следующие типы местных отсосов: — для автоматических и полуавтоматических машин, мойки колб и трубок, выжигания биндера, заварки, откачки, цоколевания, тренировки и подобных операций — витринное укрытие и местная вытяжка; — для оборудования по обработке брака и боя с целью регенерации ртути и люминофорного слоя — герметичное укрытие с местным отсосом; — на операциях приготовления навесок люминофоров, нанесения суспензии на колбы ДРЛ и зачистки краев колб и конусов, припаивания выводов, монтажа горелок, на рабочих местах кварцедувного отделения — вытяжные шкафы с боковым и верхним регулируемым отсосами; — при приготовлении суспензии люминофоров и других реактивов — вытяжка из емкостей, козырек с патрубком у мест загрузки пылящих материалов.

7. ТРЕБОВАНИЯ К ОСВЕЩЕНИЮ

7.1. При проектировании естественного и искусственного освещения «Предприятий» следует руководствоваться СНиП II-4-79 «Естественное и искусственное освещение. Нормы проектирования» и настоящими указаниями. 7.2. По задачам зрительной работы производственные помещения предприятий, производящих люминофоры, следует относить ко 2-й группе, применяющих люминофоры — к 1-й группе в соответствии со СНиП II-4-79. 7.3. Интенсивность освещения на рабочих местах при производстве люминофоров следует устанавливать по VIII разряду (подразряд «а»); в производстве кинескопов, других ЭЛТ и люминесцентных ламп по VI разряду.

8. МЕРОПРИЯТИЯ ПО БОРЬБЕ С ШУМОМ И ВИБРАЦИЕЙ

8.1. При проектировании зданий, конструировании оборудования и технологических узлов, предназначенных для производства и применения люминофоров, необходимо предусматривать мероприятия по профилактике вредного действия шума и вибрации на обслуживающий персонал в соответствии с требованиями ГОСТ 12.1.003-76, ГОСТ 12.1.012-78, ГОСТ 12.4.046-78 и настоящих указаний. 8.2. При проектировании новых, реконструкции действующих «Предприятий» основное внимание в части мероприятий по борьбе с шумом следует уделять вентиляционной системе как наиболее вероятному источнику средне- и высокочастотных шумов в данных производствах. 8.3. В случаях технологической необходимости устройства металлических полов из железа следует обеспечить жесткое закрепление их на балках с использованием прокладок из звукопоглощающих материалов. Средства малой механизации (тележки, передвижные стеллажи и т.д.) необходимо оборудовать колесами из звукопоглощающего материала или покрывать металлические колеса резиновыми протекторами. 8.4. Кварцедувные участки в производстве люминесцентных ламп необходимо обеспечивать усовершенствованными горелками, общий и частотный уровень шума которых не превышает допустимых норм в соответствии с ГОСТ 12.1.003-76. Горелки и другое оборудование, генерирующее шум, должны отвечать требованиям ГОСТ 11870-66.

9. ОХРАНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

9.1. При проектировании новых и реконструкции старых «Предприятий» необходимо предусматривать мероприятия по охране атмосферного воздуха в соответствии с требованиями СНиП II-33-75, пятого раздела СН 245-71 и настоящих указаний. 9.2. Для утилизации, переработки и обезвреживания отходов, содержащих ртуть и кадмий, должны предусматриваться специальные помещения (отделения). 9.3. Незагрязненные сточные воды необходимо использовать в системе оборотного водоснабжения. 9.4. Сточные воды предприятий допускается сбрасывать в городскую хозяйственно-фекальную канализацию только после предварительной очистки, если это не противоречит п. 6.14. СН 245-71. В каждом конкретном случае этот вопрос подлежит согласованию с учреждениями санитарно-эпидемиологической службы. 9.5. При проектировании локальной промышленной канализации необходимо предусматривать комплекс очистных сооружений, обеспечивающих обезвреживание, нейтрализацию и очистку сточных вод от вредных химических веществ. Возможность сброса сточных вод в водоемы в каждом конкретном случае решается учреждениями санитарно-эпидемиологической службы, госрыбнадзора и бассейновой инспекцией по использованию и охране водных ресурсов. 9.6. Производственные отходы, использование или сброс в канализацию которых недопустим, а обезвреживание технически затруднено, подлежат вывозу и захоронению на специально отведенной площадке, место и оборудование которой согласовываются с учреждениями санитарно-эпидемиологической службы. Для сбора, временного хранения отходов на предприятии выделяются специальные места, обеспеченные плотно закрывающимися контейнерами. 9.7. Концентрация вредных веществ в объектах внешней среды (воздух, вода водоемов, почва) в результате функционирования «Предприятий» не должна превышать предельных величин, утвержденных Минздравом СССР и входящих в соответствующие санитарные перечни и ГОСТы.

10. САНИТАРНО-БЫТОВОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

10.1. При проектировании зданий и помещений санитарно-бытового назначения на территории «Предприятий» следует учитывать требования второго раздела настоящих указаний с учетом отраслевых правил безопасности для производств химической, электровакуумной и светотехнической промышленности. 10.2. Набор, размеры и оборудование вспомогательных помещений, в т.ч. санитарно-бытового назначения, а также их отопление, вентиляция, освещение определяются в соответствии с действующей главой СНиП II-92-76 «Вспомогательные здания и помещения промышленных предприятий. Нормы проектирования» с учетом требований настоящих указаний. 10.3. Для цехов и отделений, в воздух которых возможно выделение вредных химических веществ, должны устраиваться специальные санитарно-бытовые помещения, состав которых представлен в таблице п. 10.3.1. 10.3.1. Состав специальных санитарно-бытовых помещений для предприятий, производящих и применяющих люминофоры.

   N        Наименования              Группы          Состав бытовых помещений    п/п      подразделений         производственных                                          "Предприятий"             процессов          общих      специальных                                                                                     1             2                       3                4             5                                                                                         1.  Отделение получения      Производственные      Гардеробная  Помещения для       оксидов кадмия и цинка:  процессы, протекающие и душевая по обеспыливания       "сухие" процессы         в условиях выделения  пропускному  спецодежды,         получения полупродуктов  вредных веществ в     типу,        обезврежива-        и готовых люминофоров на виде пыли, паров и    умывальная,  ния обуви,          основе веществ 1-2       газов                 уборная      вентилируемые       классов опасности;                                          шкафы для           отделения приготовления                                     спецодежды,         и нанесения шликера,                                        помещения СИЗ       катодных люминофоров;                                                           откачное отделение в                                                            производстве                                                                    люминесцентных ламп                                                                                                                                         2.  "Сухие" процессы         Производственные      Гардеробная  Помещения для       получения полупродуктов  процессы, протекающие и душевая;   обеспыливания       и готовых люминофоров на в условиях выделения  умывальная;  спецодежды,         основе веществ 3-4       вредных веществ в     уборная      респираторная       классов опасности;       виде пыли, паров и                                     отделения алюминирования газов                                                  экранов, отжига биндера                                                         и склеивания кинескопов,                                                        чернения масок,                                                                 регенерации кинескопов

10.4. Для остальных цехов и отделений «Предприятий» должны предусматриваться общие бытовые помещения, состоящие из гардеробных, душевых, умывальных, уборных в соответствии со СНиП II-92-76.

11. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ (СИЗ) И МЕРЫ ЛИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Примечание.
Постановление Совета Министров СССР от 11.06.1959 N 629 утратило силу в связи с изданием Постановления Совета Министров СССР и Всесоюзного Центрального Совета Профессиональных Союзов от 20.08.1988 N 1032.

11.1. Рабочие и служащие «Предприятий» должны обеспечиваться спецодеждой, спецобувью и предохранительными приспособлениями в соответствии с ГОСТ 12.4.011-75 по типовым нормам, утвержденным Советом Министров СССР (Постановление N 629 от 01.06.1959) с учетом отраслевых норм. К работе с химическими веществами 1-2 классов опасности работники без защитной спецодежды, спецобуви и др. СИЗ не должны допускаться. 11.2. Для защиты органов дыхания от пыли химических веществ, применяемых в условиях «Предприятий», в случаях, когда в воздухе отсутствуют пары и газы, рабочих необходимо обеспечивать респираторами типа ШВ-1 («Лепесток»), соответствующими ГОСТ 12.4.028-76. 11.3. На рабочих местах, где возможно выделение паров органических веществ, а также паров ртути, рабочие должны быть обеспечены фильтрующими противогазовыми респираторами типа РПГ, соответствующими ГОСТ 12.4.004-74. 11.4. Для защиты глаз от кислот, щелочей, инфракрасного и ультрафиолетового излучения, при возможной комбинации с пылевым фактором, рабочих необходимо обеспечивать предохранительными или защитными очками, соответствующими ГОСТ 12.4.003-74. 11.5. На рабочих местах, где возможно превышение ПДУ шума (кварцедувные отделения и др.), рабочие должны пользоваться противошумовыми вкладышами ФП-Ш («Беруши») и другими защитными средствами. 11.6. Для защиты кожи рук от воздействия вредных веществ, механического воздействия, высокой температуры нагретых поверхностей и деталей рабочие должны обеспечиваться защитными перчатками и рукавицами, соответствующими ГОСТ 12.4.010-75. В качестве средств индивидуальной защиты кожи рук от пыли, паров и газов вредных веществ могут использоваться защитные мази и пасты, выпускаемые промышленностью (ХИОТ-6, паста ИЭР-2, цинкостеариновая мазь N 1 Селисского и др.), соответствующие ГОСТ 12.4.019-75. 11.7. Спецодежда должна соответствовать характеру производства по ГОСТ 12.4.015-76. 11.8. Спецодежда рабочих должна подвергаться стирке не реже одного раза в 7 дней в механизированной прачечной, с выделением процессов стирки спецодежды, загрязненной веществами 1-2 классов опасности. Ремонт спецодежды должен осуществляться по мере необходимости. В случае контакта рабочих с ртутью (производство люминесцентных ламп) спецодежду необходимо перед стиркой подвергнуть демеркуризации. 11.9. Рабочие и служащие «Предприятий», обязанные использовать спецодежду и предохранительные приспособления, должны быть обучены правилам пользования ими. В порядке технического надзора должен осуществляться постоянный контроль со стороны ИТР за правильностью и своевременностью использования рабочими СИЗ и спецодежды. 11.10. На рабочих местах «Предприятий» запрещается принимать еду, воду, курить. Для этих целей должны быть выделены специальные помещения, обеспеченные умывальниками. Рабочие, занятые с веществами 1-2 классов опасности (соединения кадмия, свинца, ртути и др.), могут посещать буфеты, столовые «Предприятия» только после переодевания, мытья рук, лица, полоскания полости рта в бытовых помещениях. 11.11. В цехах «Предприятий» рекомендуется устанавливать автоматы с газированной водой в специально отведенных и защищенных от производственных вредностей местах. 11.12. Рабочие, занятые на работах с применением опасных химических веществ, должны пройти специальное обучение правилам безопасной работы с этими веществами.

12. КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ВОЗДУХА РАБОЧЕЙ ЗОНЫ

12.1. Химические вещества, могущие поступать в воздух рабочей зоны производственных помещений, подлежат постоянному контролю, который осуществляется санитарной лабораторией на промышленном предприятии, а при ее отсутствии химической лабораторией предприятия и в плановом порядке лабораторией местной санитарно-эпидемиологической станции. 12.2. При оценке загрязнения воздушной среды вредными веществами следует руководствоваться требованиями ГОСТ 12.1.005-76 «ССБТ. Воздух рабочей зоны. Общие санитарно-гигиенические требования». 12.3. Методики контроля воздушной среды приведены в «Технических условиях на методы определения вредных веществ в воздухе», выпуски I-XI, с 1978 года в выпусках «Методические указания на определение вредных веществ в воздухе» (см. Приложение 1). 12.4. В случае загрязнения воздуха рабочей зоны сложными парогазоаэрозольными смесями следует определять одновременно все компоненты вредных веществ в одной пробе воздуха с помощью газохроматографического анализа.

Приложение N 1

ПЕРЕЧЕНЬ
ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ САНИТАРНОМУ КОНТРОЛЮ В ВОЗДУХЕ РАБОЧЕЙ ЗОНЫ ПРЕДПРИЯТИЙ, ПРОИЗВОДЯЩИХ И ПРИМЕНЯЮЩИХ ЛЮМИНОФОРЫ

      Химические вещества         ПДК в     Класс      Методы определения                                    воздухе  опасности  (технические условия                                    рабочей                или методические                                      зоны,                     указания)                                       мг/куб. м                                                                                                                              1                    2         3                4                                                                                          Аммиак                          20          4     вып. 1-5, МУ, с. 58       Люминофор Л-3500-III            6           4     вып. 4, ТУ, с. 165        Ортофосфат магния и стронция,   6           4     вып. 4, ТУ, с. 165

активированный оловом (люминофор ЛФ-630-1) Титанат-фосфат бария, 6 4 вып. 4, ТУ, с. 165 ортофосфат стронция — магния, фтор-хлорапатит кальция, активированный сурьмой и марганцем (люминофор ЛЦ-6200) Титанат-фосфат бария 4 4 вып. 4, ТУ, с. 165 (люминофор ЛФ-490-1) Фтор-хлорапатит кальция, 6 4 вып. 4, ТУ, с. 165 активированный сурьмой и марганцем (люминофор ЛФ- 6500-1) Люминофор на основе сульфида 5 3 вып. 4, ТУ, с. 165 цинка (типа К-82-Н, К-75, в пересчете на сульфид цинка) Люминофор на основе оксида 2 3 вып. 4, ТУ, с. 165 цинка (типа К-86) Селенид цинка, активированный 2 3 вып. 4, ТУ, с. 165 медью и кадмием (люминофор ЭЛС-670-И) Сульфид цинка, активированный 5 3 вып. 4, ТУ, с. 165 марганцем и медью (люминофор ЭЛС-580-В) Сульфид цинка, активированный 5 3 вып. 4, ТУ, с. 165 медью (люминофор ЭЛС-510-В)

  Сульфид цинка                   5           3     вып. IX, ТУ N 1101-73,                                                      с. 149                    Цинка оксид                     0,5         2     вып. 1-5, ТУ, МУ                                                            N 1634-77                 Катодолюминофор Б-3-ж (по       0,1         1     вып. XIV, МУ N 1572-77,   содержанию кадмия)                                с. 1                      Катодолюминофор КТБ-1,2         0,1         1     вып. XIV, МУ N 1572-77,   (по содержанию кадмия)                            с. 1                      Сульфид кадмия и цинка,         0,1         1     вып. XIV, МУ N 1572-77,   активированный серебром                           с. 1

(люминофор Р-540-У, по содержанию кадмия)

  Сульфид кадмия и цинка,         0,1         1     вып. XIV, МУ N 1572-77,   активированный алюминием                          с. 1

и серебром (люминофоры К-82 и 83, по содержанию кадмия)

  Кадмия оксид                    0,1/        1     вып. XIII, ТУ N 893-71,                                   0,03              с. 3                      Сероводород                     10          2     вып. 1-5, ТУ, с. 70       Ангидрид сернистый              10          3     вып. 1, МУ, с. 8          Амилацетат                      100         4     вып. I-V, МУ N 1689-77    Озон                            0,1         1     вып. I-V, ТУ, МУ N 1639   Свинец и его неорганические     0,01/       1     вып. XV, МУ N 2014-79,    соединения                      0,007             с. 112 или вып. I-V,                                                        ТУ N 122-1/326, с. 48

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

17 ноября 1983 г.

N 1323

О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЯ
В ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 К ПРИКАЗУ МИНЗДРАВА СССР ОТ 31 АВГУСТА 1982 Г. N 868

Изложить пункт 1.8. Положения об отделе профилактической дезинфекции, дезинсекции, дератизации республиканской (союзной и автономной республики), краевой, областной санитарно-эпидемиологической станции (приложение N 5 к приказу Минздрава СССР от 31 августа 1982 г. N 868) в следующей редакции: «Отдел профилактической дезинфекции содержится за счет отчислений отделений (отделов) профилактической дезинфекции нижестоящих санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций, действующих на хозяйственном расчете или по смете специальных средств в порядке, установленном Советом Министров союзной республики, а также дезинфекционных станций по профилактической дезинфекции на хозрасчете».

Первый заместитель Министра
Е.И.ВОРОБЬЕВ

СвязанныеСообщения

"Методические указания по применению ниртана для дезинфекции" (утв. Минздравом СССР от 20.07.1983 N 28-6/21)

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

СвязанныеСообщения

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль