«Дифтерия: диагностика и лечение токсической дифтерии из группы высокого риска по летальности. Методические рекомендации N 10» (утв. Департаментом здравоохранения г. Москвы 22.05.2015)

Утверждаю
Первый зам. Руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
Н.Н.ПОТЕКАЕВ
22 мая 2015 года

Согласовано
Зам. председателя УМС
Департамента здравоохранения
города Москвы
Л.Г.КОСТОМАРОВА
19 мая 2015 года

ДИФТЕРИЯ:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИФТЕРИИ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ЛЕТАЛЬНОСТИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 10

Главный внештатный специалист
по инфекционным болезням
Департамента здравоохранения
Н.А.МАЛЫШЕВ

Учреждение-разработчик: ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ», ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора. Составители: к.м.н. М.П.Корженкова, д.м.н. профессор Н.А.Малышев, А.И.Берко, В.А.Арсеньев, К.А.Яцковский. Рецензент: Заслуженный врач РФ д.м.н. профессор С.Г.Чешик. Предназначение: для врачей инфекционистов, терапевтов, педиатров, неотложной и скорой медицинской помощи, реаниматологов, отоларингологов, госпитальных эпидемиологов, слушателей кафедр инфекционных болезней высших учебных заведений и факультетов последипломного образования.

1. Введение

До начала массовой иммунизации населения в разных странах мира дифтерия ассоциировалась с тяжелыми эпидемиями и высокой летальностью. Эпидемия дифтерии в 90-е годы 20 века на постсоветском пространстве напомнила всем о жестоких особенностях этой инфекции. Она продемонстрировала возврат разнообразия наиболее тяжелых ее вариантов, включая гипертоксическую (ГД), молниеносную и геморрагическую, а так же токсическую дифтерию III степени тяжести (ТД III) с большей манифестностью, чем в 70-80-е годы, тяжелые комбинированные формы, в том числе с крупом, и круп. Эпидемия дифтерии 1990-х годов в Москве была значительно тяжелее, чем в последний подъем допрививочного периода в 50-е годы. Коэффициент тяжести в 90-е годы у взрослых (30,7%) значительно превысил этот показатель 1950-х (3,0%). Причем более чем 2/3 тяжелых больных в 90-е годы вошли в состав группы риска по летальности. К этой группе относятся ГД, ТД III и ТД II, токсическая с поздним поступлением — в периоде осложнений, круп и тяжелые комбинированные формы. В группу высокого риска для жизни следует отнести ГД, ТД III и комбинированные формы ТД с крупом. Летальность в группе риска на пике эпидемии в 1994 году составила 21,3%, тогда как в целом среди взрослых — 4,1%. Среди больных дифтерией детей в целом коэффициент тяжести в 1994 году был 14,3%. Среди заболевших детей преобладали привитые — 80,4%, они болели легко. Коэффициент тяжести у них не превышал 2,3% (субтоксическая и ТД I степени), заболевания из группы риска не наблюдались. Зато непривитые дети (19,6%) сполна реализовали самые тяжелые формы дифтерии. Группа риска составила среди них в 1994 году 60,2%. Летальность в группе риска — 15,7%, тогда как в целом у детей — 1,85%. Непривитые дети в 90-е годы оказались более беззащитными перед дифтерией по сравнению с детьми допрививочного периода, так как выросли в условиях, исключающих естественную иммунизацию. Помимо ухудшения социально-бытовых условий значительной части населения, увеличения миграции и безработицы, приведших к росту социальной группы риска, в 90-е годы важным фактором тяжести эпидпроцесса дифтерии явилась смена ее возбудителя. Это особенно демонстративно проявилось в Москве и Центральном федеральном округе. Биовар mitis средней степени токсинообразования был вытеснен новым вариантом gravis (риботип Sankt-Peterburg/Rossija), высокотоксигенным и с высокой колонизационной активностью. Появление этого возбудителя было отмечено значительным ростом летальности в группе риска у взрослых и непривитых детей уже в самом начале эпидемии в 1989-1991 годы — до 42,8% и 31,5% соответственно. Стали наблюдаться больные для лечения которых ранее применявшиеся дозы ПД не обеспечивали необходимой детоксикации. За весь период эпиднеблагополучия (1989-2004 годы) в Москве дифтерия была сопряжена с риском для жизни у каждого пятого заболевшего взрослого и десятого заболевшего ребенка. Перечисленные выше формы дифтерии, всегда определявшие высокую летальность, в 90-е годы в Москве значительно преобладали среди больных в группе риска — у 63,8% взрослых и 80,5% детей. Ситуация по дифтерии остро поставила вопрос о необходимости совершенствования терапии тех ее форм, которые сопряжены с высоким риском для жизни. Попытки лечения ГД в допрививочный период заканчивались неудачей — почти 100% летальность. Варианты ГД различали по срокам наступления летального исхода: молниеносная — на 1 или 2-е сутки, геморрагическая — в последующие 3-5 суток от начала болезни. У детей во время наиболее тяжелых эпидемий, например в 30-40-е годы 20 века, летальность при ТД III достигала 75%, геморрагической ГД — 90%, молниеносной — 100%, в целом при токсических формах — до 50-70%. Последние цифры отражали высокий удельный вес самых тяжелых вариантов — ГД и ТД III. Принимая во внимание эти данные о летальности у больных ГД и ТД III, невозможно считать применявшиеся тогда дозы противодифтерийной сыворотки достаточными для таких форм дифтерии (50-60 тыс. МЕ на первое введение, 200-250 тыс. МЕ на курс лечения). Следует признать, что уровень медицинской науки и практики здравоохранения в то время не мог обеспечить адекватное лечение фульминантных форм дифтерии. Степень очистки сыворотки была недостаточной. Не было эффективных методов предупреждения и лечения тяжелых анафилактических реакций. Гормональные препараты и инфузионная терапия только начинали применяться в лечении инфекционных заболеваний. Представление о дифтерии как о токсикоинфекции было сформировано еще с конца 19 века. Подтверждено многократно и не поколеблено до настоящего времени. Вслед за открытием дифтерийного токсина (ДТ), получением его в чистом виде и клинико-экспериментальным признанием его роли в патогенезе дифтерии был создан путем гипериммунизации лошадей лечебный препарат для нейтрализации токсина «Антитоксическая противодифтерийная сыворотка» (ПДС). Академик Н.Ф.Гамалея в книге «Инфекция и иммунитет» (1939 г.) отметил, что на микробиологическом съезде в Будапеште (1894 г.) было признано ее высокое лечебное значение, и одновременно установлена необходимость быстрого применения антитоксина (АТ) после начала заболевания. Н.Ф.Гамалея оценил также значение опытов Парка и Биггса (1923 г.). Для предотвращения гибели животных, получивших 10 смертельных доз ДТ, допустимо некоторое увеличение интервала между введением ДТ и АТ, что должно сопровождаться многократным прогрессивным увеличением количества АТ. Причем, до определенного в ходе эксперимента временного предела. Эти условия не утратили своей значимости для практики лечения больных дифтерией, особенно при тяжелых ее формах, сопряженных с высоким риском для жизни: ГД и ТД III. Обеспечить успешное лечение больных из группы риска по летальности невозможно без ранней диагностики, своевременной госпитализации и экстренной адекватной терапии. Следует иметь в виду, что в очаге фибринозно-некротического воспаления в оптимальных условиях для возбудителя дифтерии происходит его бурное размножение и гибель, что сопровождается в наиболее тяжелых случаях выделением летальных для больного доз токсина и манифестной общей и местной симптоматикой. Эффект лечения смертельно опасных форм дифтерии зависит прежде всего от раннего применения адекватных тяжести заболевания доз ПДС. Реальные возможности для применения таких доз гетерологичного антитоксина сложились к эпидемии 90-х: высокая очистка ПДС, эффективные способы профилактики и лечения анафилактических реакций, доступность экстракорпоральной детоксикации. Разработка и внедрение комплексной специфической, экстракорпоральной и инфузионной детоксикации (ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ») позволили в несколько раз снизить летальность при наиболее тяжелых вариантах ТД. По данным 1994-95 годов летальность при II степени составила 1,0%, при III степени — 7,5%, при гипертоксической — 25,6%.

2. Ранняя диагностика гипертоксической и ТД III степени тяжести

Многолетний опыт диагностики и лечения дифтерии во время эпидемии 90-х годов в Москве на базе ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ», куда осуществлялась провизорная госпитализация, показал, что даже при гипертоксических формах дифтерии возможно предупреждение летальных исходов, если созданы условия для их ранней диагностики и адекватной терапии. Клинический опыт последней эпидемии подтвердил, что вполне точный диагноз ГД и ТД можно установить и в ранние сроки исключительно по результату внимательного осмотра пациента с учетом необходимых анамнестических сведений и жалоб. При определении степени тяжести следует принимать во внимание ранние сроки обращения и госпитализации больных ГД и ТД III. Причина раннего обращения — пугающая тяжесть интоксикации, быстрые темпы ухудшения состояния и прогрессирования болевых ощущений, а так же затруднение дыхания (фарингеальный стеноз) и кровоточивость слизистых. Больные ГД госпитализировались преимущественно в первые 24-36 часов от начала заболевания, при ТД III — на 2-3 сутки (см. рис. 1). Ранние сроки — это время от острого (или бурного) начала заболевания до появления и прогрессирования отека подкожной клетчатки над регионарным лимфаденитом. Начальные проявления интоксикации и болевые симптомы при ТД являются важным подспорьем для уточнения степени тяжести токсической дифтерии в ранние сроки заболевания, так как отражают массивность токсинообразования с самого начала формирования очага фибринозно-некротического воспаления. Симптомы интоксикации при ГД и ТД III в 90-е годы сходны с теми, которые наблюдались и описаны в допрививочный период. Бурное или острое начало с ознобом, повышение Т до высоких цифр. Общая разбитость, ломота, артралгии, прогрессирующая слабость, бледность. Головокружение, оглушенность, растерянность и чувство страха. А также снижение аппетита до анорексии, тошнота, многократная рвота, приступообразные боли в животе у части больных и даже — жидкий стул. Болевые симптомы при ТД по сравнению с локализованной и распространенной выражены резко и доминируют в жалобах. Это боль в горле при глотании, пальпации лимфоузлов, открывании рта и в области шеи. Для ГД и ТД III характерны раннее появление и быстрая интенсификация этих симптомов, а также их полный набор. Боль в области шеи появляется рано, сильная, но к моменту появления отека шеи стихает, тогда как другие симптомы усиливаются. Раннее уменьшение или полная анестезия болевых ощущений (чаще со 2-х суток заболевания) без корреляции с динамикой местного процесса на слизистых оболочках и лимфаденита — свидетельство массивного токсинообразования и прогрессирования ИТШ. Местные симптомы, доступные оценке уже при первом взгляде на больного, позволяют определить степень тяжести ТД, не дожидаясь, когда граница отека подкожной клетчатки шеи опустится ниже ключицы. Этот ориентир на привычный критерий является наиболее частой причиной фатальных ошибок в ранней диагностике степени тяжести ТД. Ошибки неизбежны, если нижнюю границу отека используют для определения степени тяжести без учета времени его появления над регионарным лимфоузлом, темпа и мест его дальнейшего распространения, а также других симптомов. Так, при гипертоксической дифтерии отек над лимфоузлом можно обнаружить уже через несколько часов (3-5 и более), а к концу суток (отсчет по часам от острого начала болезни) он достигает основания шеи. Тогда как при ТД III он только начинает появляться в конце 1-х суток болезни или несколько позже, при ТД II — на вторые сутки, при ТД I и субтоксической — на 2-3 сутки. Кроме того, у больных ГД и ТД III отек распространяется и увеличивается на лице, в заушной области и на спине, причем, нередко еще до того, как достигнет основания шеи. Он часто становится выпуклым и плотным. Эти особенности отека не присущи менее тяжелым степеням тяжести: II, I, субтоксической, что позволяет использовать их в ранней диагностике ГД и ТД III. Среди других симптомов еще до появления отека шеи необходимо обращать внимание на динамику изменения регионарных лимфоузлов. При ГД и ТД III происходит их быстрое увеличение, уплотнение и усиление болезненности. Максимальные размеры при ТД III 5,0 Х 4,0 см, при ГД — значительно больше. Таким образом, уже первые, бросающиеся в глаза симптомы не только настораживают в отношении диагноза ТД, но и позволяют оценить степень ее тяжести. Последующий осмотр ротоглотки дает важную дополнительную информацию. В ротоглотке при ГД отек слизистых оболочек появляется рано, начиная с миндалин, быстро распространяется в гортаноглотке и по небу, приводя у 95% больных к фарингеальному стенозу, часто уже в первую половину суток, иногда через 5-6 часов от начала заболевания. Усиление стеноза заставляет больных принимать вынужденное положение, сидя или стоя. Этот симптом указывает на ГД. При ТД III отек ротоглотки усиливается не столь быстро, смыкание миндалин и выпуклый отек неба реализуются на 2-е сутки. Фарингеальный стеноз не характерен для ТД III. Но в 90-е годы он наблюдался и при этой форме, однако реже (не более, чем у 20% больных), позже (с конца 2-х на 3-и сутки) и был менее выражен, чем при ГД. Формирование фибринозных налетов на отечных слизистых оболочках происходит в той же последовательности, начиная с миндалин. При осмотре больных ГД через 10-15 часов от начала болезни (и даже раньше) миндалины смыкаются, оттеснены в нижние отделы ротоглотки, на видимой части миндалин — плотные пленчатые налеты с участками раннего геморрагического пропитывания. На мягком небе — белые, рыхлые фибринозные массы, местами — в виде сетки, либо сплошное покрытие из прозрачного или мутнеющего желеобразного фибрина (разные стадии формирующихся налетов). При ТД III аналогичные налеты образуются медленнее. Геморрагический компонент появляется со 2-х суток. Обнаружение в ротоглотке отека и фибринозных налетов подтверждает диагноз ТД. Болевой тризм, отек слизистых ротоглотки, оттеснение миндалин книзу препятствуют осмотру, но он необходим. К осмотру следует привлекать отоларингологов, реаниматологов и эндоскопистов. При невозможности осмотра на дому нужна немедленная госпитализация. У больных ТД II, которая также относится к группе риска по летальности, начало острое, но менее манифестное, чем при ГД и ТД III. Высокая Т с ознобом, слабость, снижение аппетита, у некоторых больных — ломота, тошнота и головокружение. Темпы прогрессирования и выраженность симптомов не столь значительны. Болевых симптомов 2-3. Это боль в горле при глотании, которая затрудняет прием пищи со 2-3-х суток, болезненность лимфоузлов, иногда — болезненность при открывании рта. Тонзиллярные лимфоузлы уплотнены, увеличены до 2 Х 3 см, редко до 3 Х 5 см. Отек шеи над ними появляется на 2-е сутки, на следующий день распространяется до середины шеи, позже — до ее основания. Он тестоватой консистенции без тенденции к появлению за пределами передней поверхности шеи. Фибринозные налеты формируются на миндалинах, небных дужках, язычке, мягком небе, у единичных больных с переходом на твердое небо. Геморрагическое пропитывание наблюдается редко, выражено умеренно и выявляется поздно (3-4 сутки). При редком инфильтративно-геморрагическом варианте начала гипертоксической дифтерии в первые сутки: миндалины плотные, их размеры чаще небольшие (1-2 степени), но могут быть до 3 степени гипертрофии, их поверхность не выбухает. Покрыта плотной шероховатой коркой черного цвета — глубокий фибринозно-геморрагический некроз в виде струпа. Отек слизистых оболочек ротоглотки в первые часы (или сутки) отсутствует. Он начинает появляться и прогрессирует во второй половине суток или к их концу, иногда — лишь на вторые сутки. Тризм и фарингеальный стеноз появляются и усиливаются с развитием отека ротоглотки. Зато рано и демонстративно выражен геморрагический синдром на слизистых оболочках. Для определения степени тяжести ТД важно знать, что интоксикация, болевой синдром, состояние очага фибринозно-некротического воспаления в ротоглотке, регионарный лимфаденит и отек шеи отражают интенсивность токсинообразования. Давно отмечена корреляция всех этих составляющих по темпам их прогрессирования и выраженности в определенные сроки. Состояние очага фибринозно-некротического воспаления является одним из ведущих критериев в диагностике ТД, объеме антитоксической терапии, определении ее продолжительности и отмене.

3. Причины ошибок в диагностике токсической дифтерии

При анализе ошибок в диагностике ТД можно выделить причины субъективного и объективного характера. Субъективные связаны с недостаточным знанием и опытом медработников, а также с нарушением ими правил опроса и осмотра пациентов. Объективные — с различными индивидуальными обстоятельствами, которые усложняют достоверность информации о симптомах заболевания. Субъективные причины:
— недостаточный объем анамнестических данных, включая ангинозный и прививочный анамнез, эпиданамнез, а также детальные сведения о начале болезни, в том числе о лечении и диагностических манипуляциях; — недооценка темпа развития основных симптомов от начала заболевания по часам; — недостаточная фиксация внимания на раннем появлении наиболее значимых критериев дифтерийного гипертоксикоза — фарингеального стеноза и геморрагического синдрома, а также на внезапном падении высокой температуры до уровня ниже нормы (на 1-2 сутки болезни) с одновременным прекращением болевых ощущений; — пренебрежение выявлением соответствия между симптомами интоксикации, болевого синдрома, местного процесса в ротоглотке, лимфаденита и отека подкожной клетчатки (по темпу развития и выраженности); — недостаточно тщательный осмотр всех отделов ротоглотки, особенно при наличии болевого тризма; — небрежное определение отека слизистых оболочек ротоглотки без указания его локализации и выраженности, а также локализации и размера налетов; — отсутствие оценки фибринозных налетов с точки зрения стадии их формирования — формирующиеся (желеобразные прозрачные или с начинающимся помутнением, заплетающие поверхность нити фибрина либо рыхлые однородные легко снимающиеся налеты); формирующиеся налеты могут сниматься без кровоточивости и это не является доводом против дифтерии; сформированные — плотные пленки, спаянные с подлежащей некротизированной тканью, с гладкой поверхностью даже при появлении складок, при попытке снятия — кровоточивость; — неправильное ориентирование преимущественно на цвет налетов: во-первых, при одновременном осмотре пациента разными медработниками цвет воспринимается неоднозначно, во-вторых, цвет налетов в динамике заболевания меняется — от белого, сероватого, до грязно-серого, желтоватого до коричневого и черного при геморрагическом пропитывании; — небрежное определение размера тонзиллярных лимфоузлов при первичном осмотре и в динамике, не указывается также их консистенция и степень болезненности; — невнимание к особенностям отека подкожной клетчатки — времени появления над лимфоузлом, быстроте увеличения и распространения, в том числе за пределы передней поверхности шеи, уплотнению в динамике и выпуклому характеру, к появлению участков плотного отека на грудной клетке далеко за пределами границы основного массива; — отсутствие настороженности к раннему появлению петехиальной сыпи и других симптомов тромбогеморрагического синдрома на коже. Объективные причины:
— невозможность речевого общения с пациентом; — неуточненный продромальный период у части больных (от нескольких часов до 2-3 дней), который искажает реальные сроки начала заболевания и затрудняет раннюю диагностику ГД и ТД III; для определения начала заболевания необходимо исключить продромальный период;

• варианты токсической дифтерии с прогрессированием тяжести у непривитых детей и взрослых (из социально неблагополучных условий) по типу так называемой «сельской дифтерии»;
• редкий вариант ТД II и II-III степени, при котором не наблюдаются отек и налеты на мягком небе; вместе с тем интоксикация, болевая реакция выражены адекватно этим формам ТД; в таких случаях процесс распространяется в нижние отделы ротоглотки, к корню языка, в гортаноглотку, чему соответствует увеличение не только тонзиллярных, но и подчелюстных лимфоузлов, а так же отек в подбородочной области;
• тяжелые заболевания в анамнезе у привитых пациентов, лучевая и супрессивная терапия, которые могут стать причиной утраты прививочного иммунитета к дифтерии;
• отсутствие миндалин. После тонзиллотомии наблюдались варианты дифтерии от локализованной до ГД. При качественно проведенной тонзиллэктомии на рубцово-измененной слизистой между небными дужками не реализуется воспаление, в том числе и дифтерийное; у инфицированных неиммунных пациентов дифтерия возникает на других участках ротоглотки — боковых валиках, задней стенке глотки, у корня языка, а также в носоглотке и носу, по тяжести — варианты от локализованной до всех токсических форм;
• при дефектной тонзиллэктомии на остатках миндаликовой ткани наблюдались разные по тяжести варианты, за исключением гипертоксической, хотя полностью исключить возможность ГД нельзя. У больных ТД II-III и III основанием для определения тяжести являлись быстрые темпы прогрессирования симптомов интоксикации, болевого синдрома, ранний и выраженный геморрагический компонент местного процесса у части больных, тогда как размеры миндалин, лимфоузлов, отека слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки могут быть не вполне адекватны этим симптомам;
• атрофия миндалин препятствует возникновению на них дифтерийного воспаления;
• дольчатое строение миндалин. Чаще всего отдельной долькой может быть представлена верхняя треть одной или обеих миндалин. Дифтерийное воспаление на верхней дольке может опережать процесс на остальной поверхности миндалин: при ТД отчетливо видно ее большее увеличение за счет отека с образованием фибринозного налета. Если налет выстилает междольковую нишу, создается впечатление кратерообразной язвы. Геморрагическое пропитывание усугубляет сходство с тяжелым язвенно-некротическим процессом и затрудняет раннюю диагностику наиболее тяжелых форм ТД;
• трудность определения отека шеи у тучных пациентов не должна препятствовать диагностике ТД, которая может быть осуществлена по совокупности ряда ранних симптомов;
• несоответствие значительных проявлений интоксикации, болевого и геморрагического синдромов неадекватно менее выраженным размерам лимфоузлов и отека подкожной клетчатки шеи (небольшой отек, рано появляется и быстро исчезает) у детей раннего возраста, лиц пониженного питания и с иммунодефицитом. Это является причиной ошибочного определения более легкой степени тяжести ТД;
• у пациентов с иммунодефицитом возможны редкие и более трудные варианты, когда при ТД III и ГД манифестность заболевания реализуется лишь лихорадкой, болью в горле и быстрым развитием тромбогеморрагического синдрома; не выражены отек миндалин, слизистых ротоглотки, реакция лимфоузлов и отек шеи; фибринозные налеты скудные, едва просматриваются на кровянистой поверхности миндалин.4. Лечение

Успех лечения заболеваний ТД из группы высокого риска по летальности может быть обеспечен своевременной, адекватной и комплексной детоксикацией. Методы детоксикации — специфическая, экстракорпоральная, инфузионная, а так же симптоматическая терапия.

4.1. Специфическая детоксикация

Этот метод применяется более 100 лет и имеет первостепенное значение. Он осуществляется парентеральным (в/м или в/в) введением стандартной лошадиной антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Основная роль этого способа детоксикации — как можно быстрее блокировать очаг фибринозно-некротического воспаления, а затем прекратить его активность. Это достигается путем создания и поддержания высокой концентрации антитоксина в крови до тех пор, пока в очаге продолжается токсинообразование. Сыворотка способна нейтрализовать ДТ, свободно циркулирующий в сосудах очага воспаления и в общем кровотоке. За пределами кровеносного русла токсин недоступен ее нейтрализирующему действию. Промедление с началом терапии при наиболее тяжелых формах токсической дифтерии является фатальным, так как с первых часов заболевания токсин поступает в организм в прогрессивно возрастающем количестве, до летальных доз. Однократное введение сыворотки категорически недостаточно. В соответствии с большей манифестностью клинической симптоматики и тяжестью осложнений при токсических формах в 90-е годы стали необходимы дозы сыворотки, превышающие ранее применявшиеся. Оптимальные дозы ПДС и длительность ее применения были определены эмпирически, как и в предшествующие десятилетия (табл. 1).

Таблица 1

Первоначальные дозы противодифтерийной сыворотки больным дифтерией ротоглотки в условиях эпидемии 90-х годов

Форма дифтерии ротоглотки
Первая доза в тыс. ME
Интервал времени для повторного введения детям
взрослым
Локализованная
10-40
20-50
через 24 часа
Тонзиллярная
30-40
40-50
через 24 часа
Распространенная
20-50
30-60
через 24 часа
Субтоксическая, токсическая I ст. тяжести 80-100
80-100
через 12 часов
II степени тяжести
100-120
120-150
через 12 часов
III степени тяжести
120-150
150-180
через 8-12 часов
Гипертоксическая
150
150-250
через 8 часов

При токсической форме III степени нами установлены первоначальные дозы 150-180 тыс. МЕ, превышающие в 1,5 раза те, что были эффективны в 80-е годы. При гипертоксической дифтерии, которая отличалась 100% летальностью, «эффективных» доз ранее практически не существовало. Была подобранна доза от 150 до 250 тыс. МЕ. Повторное введение сыворотки проводили через 8 часов при ГД и 8-12 часов при ТД III. Рекомендовать заранее курсовые дозы в данной ситуации стало нецелесообразным. Снижение первоначальных доз и отмену серотерапии осуществляли по клинической оценке обратной динамики местного воспаления и интоксикации. Сравнительный учет тяжести токсических осложнений в периоды риска их выявления был использован как дополнительный критерий выбора оптимальных доз ПДС. Дозы ПДС уменьшались после достижения отчетливого клинического эффекта, свидетельствующего о снижении активности очага воспаления. Это определяли по уменьшению отека слизистых оболочек ротоглотки, отсутствию свежеформирующихся налетов, набуханию ранее сформировавшихся пленок, уменьшению геморрагического компонента, болевых ощущений и размеров лимфоузлов. Лечение сывороткой заканчивалось при значительном уменьшении токсикоза, отека ротоглотки, налетов (остатки налетов должны отторгаться без кровоточивости), прекращении геморрагического пропитывания слизистых оболочек и стихании реакции лимфоузлов. Наблюдение за динамикой местного процесса на фоне комплексной детоксикации выявило несколько периодов его активности: прогрессирования, стабилизации и уменьшения. Продолжительность этих периодов или этапов различалась в зависимости от степени тяжести ТД, своевременности начала терапии, отягощенности преморбидного фона. Ежедневная и поэтапная оценка эффекта терапии позволяла проводить коррекцию применяемых доз ПДС. Сравнение средних поэтапных суммарных доз ПДС у 55 больных гипертоксической дифтерией и 45 больных ТД III степени показало, что эти дозы, полученные больными на этапе прогрессирования, т. е. до начала стабилизации симптомов, у больных ГД превысили таковые при ТД III в 1,7 раза, а к моменту отмены серотерапии — в 2 раза. Продолжительность серотерапии у больных ГД составила 4,9 дня против 3,6 дней при ТД III. Больные гипертоксической дифтерией получили антитоксическую сыворотку на курс лечения в среднем 2118,2 тыс. МЕ, больные ТД III степени — 1074,9 тыс. МЕ. Помимо клинической оценки обратной динамики интоксикации и местного воспаления об эффекте терапии можно было судить по удельному весу тяжелых токсических осложнений, с которыми, как правило, связан риск летального исхода. Тяжелые осложнения были у 20,0% больных ГД, причем все оказались курабельными. Осложнения средней тяжести при ГД составляли 40,0%, легкие — 32,7%, без осложнений — 7,3%. При ТД III тяжелые осложнения наблюдались у 2,2% больных (курабельные), средней тяжести — у 40,9%, легкие — 40,9%, без осложнений 15,9%. Длительность пребывания в стационаре больных ГД была соответственно больше: 77,2 против 52,1 к/дней при ТД III. Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию зависит от того, какая форма по тяжести предполагается. При подозрении на гипертоксическую и токсическую дифтерию сыворотку вводят немедленно. Если при нетяжелых формах болезни сыворотку вводят внутримышечно, то при токсических — целесообразно внутривенное введение, либо комбинация 2-х способов введения. Для предупреждения анафилактической реакции или шока на введение лошадиной сыворотки в соответствии с «Наставлением по применению противодифтерийной сыворотки» перед введением первой лечебной дозы проводят внутрикожную пробу на чувствительность в количестве 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, затем подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки с целью десенсибилизации. При необходимости применяют также метод дробной десенсибилизации. С учетом обязательного повторного применения значительных доз ПДС при наиболее тяжелых формах ТД перед каждым введением сыворотки показано парентеральное использование глюкокортикоидов, 15-60 мг по преднизолону, что значительно снижает риск анафилактической реакции и сывороточной болезни. Для внутривенного введения сыворотка разводится физиологическим раствором в произвольном соотношении (удобно добавлять необходимое количество сыворотки во флакон с физраствором). Скорость введения не должна превышать 15-20 капель в минуту. Неразведенная сыворотка вводится с помощью инфузионного насоса с заданной скоростью, рассчитанной на введение нужной дозы за определенный отрезок времени или в течение суток, параллельно с глюкозосолевыми растворами. При развитии тяжелых аллергических реакций на сыворотку вопрос о дальнейшем ее введении решается в зависимости от прогноза тяжелых осложнений и летального исхода у больных гипертоксической, ТД III и II степени тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах. При необходимости сыворотку продолжают вводить под защитой больших доз кортикостероидов, необходимых для профилактики анафилактического шока, приняв меры предупреждения последствий развития острого отека гортани, бронхоспазма (интубация трахеи) и падения АД (внутривенное введение допамина). Использование наркоза не предупреждает повторного возникновения или прогрессирования тяжелых аллергических реакций. Эффективность серотерапии ограничена при наиболее тяжелых формах временем начала лечения. Чем больше степень тяжести токсической дифтерии, тем меньше резерв времени для эффективной серотерапии, позволяющей избежать развития тяжелых осложнений. При гипертоксической его практически нет, при ТД III — это первые — начало 2-х суток болезни, при II степени — вторые — начало 3-х суток. Дополнительная локализация дифтерийного процесса при комбинированных формах дифтерии увеличивает вероятность и тяжесть осложнений.

4.2. Экстракорпоральная детоксикация

При неблагоприятном прогнозе по развитию осложнений и риску летального исхода, помимо специфической детоксикации показано экстренное применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез). Прогноз можно довольно точно и быстро определить, ориентируясь на форму болезни, манифестность местного процесса, время начала лечения антитоксической сывороткой, ранний возраст и другие факторы тяжести. Показанием к проведению экстракорпоральной детоксикации являются гипертоксическая, ТД III и II степени тяжести. Следует учитывать время начала лечения антитоксической сывороткой, а также наибольшую чувствительность к дифтерийному токсину детей раннего возраста. При молниеносной ГД неблагоприятный прогноз 100%-ный, даже при введении ПДС с первых часов болезни. В условиях широкой циркуляции высокотоксигенного возбудителя при ТД III степени часто встречаются варианты, когда неблагоприятный прогноз реален в случае начала терапии позже 36-40 часов от начала болезни. Более отягощен прогноз при сочетании токсической дифтерии ротоглотки с другими локализациями дифтерийного процесса, особенно с токсической дифтерией носоглотки, дифтерийной флегмоной кожи (массивное токсинообразование), крупом (гипоксия усугубляет метаболические нарушения). Плазмаферез (ПА) необходимо проводить как можно раньше после поступления в стационар. Рекомендуется курс ПА с общей эксфузией плазмы до 2-3-х объемов циркулирующей плазмы (ОЦП), в количестве 2-4-х процедур и более за курс, ежедневно, в зависимости от формы болезни и возраста больных. Целесообразно удаление плазмы в количестве 70-100% ОЦП за одну операцию с замещением на 30% и выше свежезамороженной плазмой (СЗП) — по состоянию свертывающей системы крови больного. При токсических формах дифтерии, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома, объем замещения СЗП должен составлять не менее 80-100% и более от объема удаленной плазмы пациента. У детей с массой тела до 20 кг желательно увеличение объема эксфузии до 100-150% ОЦП за одну процедуру с замещением на 80-100% СЗП. В зависимости от тяжести варианта ГД (молниеносная, геморрагическая, ТД III с гипертоксическим компонентом) следует увеличивать количество сеансов ПА. При более поздних сроках начала серотерапии и экстракорпоральной детоксикации показано увеличение кратности сеансов ПА и объема эксфузии, если отсутствуют противопоказания. Необходимым условием эффективности ПА в комплексной терапии токсической дифтерии является достаточная специфическая детоксикация. ПДС должна вводиться больному в соответствии с формой болезни на протяжении 2-4 дней (возможно и дольше) в зависимости от эффективности терапии. Наряду с внутривенным введением сыворотки часть ее (не менее 1/2 дозы) перед операцией ПА целесообразно вводить внутримышечно. Остальную дозу ПДС — внутривенно по завершении плазмафереза. Раннее применение ПА в комплексном лечении наиболее тяжелых форм дифтерии, адекватное количество сеансов и объема эксфузий плазмы приводят к снижению частоты и тяжести осложнений. При поздних сроках поступления больных в стационар и, соответственно, позднем начале лечения, эффективность плазмафереза в предупреждении тяжелых осложнений менее демонстративна. Вместе с тем продолжение курса комплексной терапии, включая ПА, позволяет уменьшить манифестность и темпы прогрессирования тяжелого миокардита, что способствует достижению его курабельности. Кроме того, удается снизить тяжесть позднего осложнения — генерализованной полинейропатии. При ТД из группы риска по летальности плазмаферез входит в обязательное комплексное лечение по жизненным показаниям, в связи с чем перечень противопоказаний существенно сокращается (табл. 2). Некоторые состояния (относительные противопоказания): нарушение гемодинамики, дегидратация, тромбоцитопения, гипопротеинемия и др. можно корригировать до плазмафереза применением соответствующих инфузионно-трансфузионных программ.

4.3. Инфузионная терапия при тяжелых формах дифтерии

По мере увеличения степени тяжести токсической дифтерии все большее значение приобретает инфузионная терапия, которая является одним из методов неспецифической детоксикации, способствуя выведению токсина и продуктов метаболизма из кровеносного русла и интерстициальной жидкости. Основной причиной госпитализации больных дифтерией в отделение анестезиологии-реанимации (ОА-Р) является тяжелая интоксикация. При гипертоксических формах имеются ее яркие клинические проявления в виде острой сердечнососудистой недостаточности вплоть до инфекционно-токсического шока и выраженного геморрагического синдрома с 1-2 суток болезни. При токсической дифтерии III и II-III степени эти синдромы появляются позже, высокий уровень токсемии проявляется вначале выраженным местным отеком.

Таблица 2

Противопоказания для проведения лечебного ПА

Абсолютные
Относительные
1. Сердечно-сосудистые, легочные расстройства Острые нарушения кровообращения, кровопотери

Острый инфаркт миокарда
Гипертонический криз
Острое нарушение кровообращения, вызванное тяжелым течением миокардитов, перикардитов, кардиомиопатий, аритмий, декомпенсированными пороками сердца и т.д. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) Шоковое состояние
Тромбоэмболии
Кровотечения различной этиологии
Тромбоцитопения (менее 60 тыс.)
Нестабильная гемодинамика
Тромбоцитопения (60-100 тыс.)
Гипопротеинемия
Анемия
Нарушение КОС
Хроническая недостаточность кровообращения II-III степени

Острая дыхательная недостаточность II-III степени

II. Терминальные состояния
II. Непереносимость белковых препаратов, плазмозамещающих растворов и т. д. III. Отсутствие сосудистого доступа
III. Язвенно-некротические поражения слизистой ЖКТ

IV. Менструация

Основные задачи, реализуемые с помощью методов инфузионной терапии при лечении тяжелых форм дифтерии, являются: — детоксикация;
— коррекция водно-электролитного, белкового дисбаланса, гиповолемии и метаболических нарушений; — обеспечение физиологической потребности в жидкости и электролитах; — обеспечение частичного или полного парентерального питания при невозможности глотания и кормления через зонд; — улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Особенности инфузионной терапии у больных ТД. С целью детоксикации показано введение растворов глюкозы солевых растворов в соотношении 2:1 в объеме 10-20 мл/кг/сутки, плазмы, альбумина до 15 мл/кг/сутки. В комплексной антитоксической терапии показано также внутривенное капельное введение глюкокортикостероидов до 360 мг в сутки взрослым, 10-15 мг/кг массы/сутки детям по преднизолону. Учитывая быструю элиминацию дифтерийного токсина из циркулирующей крови в ткани и его связывание с белками, применение метода форсированного диуреза нецелесообразно. Тем более, что при повышенной проницаемости сосудистой стенки в очаге воспаления большие дозы вводимой жидкости могут привести к усугублению стеноза верхних дыхательных путей. В случае позднего поступления больного вследствие лихорадки, повторной рвоты, невозможности глотания имеются выраженные дегидратация, гиповолемия, метаболический и респираторный ацидоз. При гипертонической дегидратации (преимущественная потеря воды при лихорадочном состоянии, ограничении питья) стартовым раствором должна быть 5% глюкоза, которая вводится до достижения гематокрита менее 45%. В этой ситуации следует воздерживаться от введения гипертонических растворов, введения солей калия и эуфиллина. При наличии в анамнезе синдрома рвоты и явлений сосудистой недостаточности 5-10% растворы глюкозы должны сочетаться с введением солевых растворов (дисоль, трисоль, Рингера), плазмозаменителями (препараты ГЭК, реополиглюкин, полиглюкин не более 10 мл/ кг/сутки) до нормализации центрального венозного давления (6-12 см. вод. ст.). Плазмозаменители целесообразно вводить в первые сутки лечения с целью экстренной коррекции нарушений гемодинамики и микроциркуляции. В дальнейшем необоснованное их введение может усилить геморрагический синдром, увеличить нагрузку на сердце. При выраженном местном отеке, геморрагическом синдроме выявляются гипопротеинемия и снижение уровня протромбина в крови, что является показанием для переливания плазмы и альбумина до повышения общего белка выше 60 г/л и протромбина выше 50%. Гипокалиемия выявляется после устранения дегидратации, ее коррекция производится внутривенно вводимым 7,5% хлористым калием в дозе 1-2 мл/кг/сутки, который добавляется в глюкозо-солевые растворы (концентрация в растворе не более 1%) и вводится равномерно в течение суток (скорость введения хлористого калия не должна превышать 30 ммоль/час, т. е. 30 мл 7,5% р-ра в час). При этом почасовой диурез не должен быть ниже 30 мл/час из-за опасности гиперкалиемии (содержание калия в плазме выше 5,5-6 ммоль/л). Особую осторожность при коррекции уровня калия необходимо соблюдать при развитии блокад проводящей системы сердца, что наблюдается при прогрессировании дифтерийного миокардита, чаще после 5-го дня болезни. Инфузионная терапия в остром периоде токсической дифтерии должна проводиться в достаточном объеме. Ориентировочный объем у взрослых при токсической дифтерии II степени — 2,0-2,5 л, III степени и гипертоксической — не менее 3-3,5 л, детям — до 100 мл/кг массы в сутки. Объем внутривенно вводимой жидкости рассчитывается исходя из суточной потребности в воде за вычетом объема жидкости, полученной энтерально, с учетом предшествующей дегидратации, патологических потерь с рвотой, повышенной саливацией, лихорадкой. Суточная потребность взрослого в воде составляет в среднем 2500 мл, при этом 1500 мл он получает в виде жидкости, 1000 мл содержится в твердой пище, 1500 мл выводится с мочой. С калом, через кожу и дыхательные пути теряется около 1000 мл. При лихорадке свыше 38,5 градусов или тахипное свыше 35 в минуту может дополнительно теряться от 500 до 1000 мл. Так как на практике часто невозможно точно рассчитать патологические потери, следует регулярно оценивать адекватность вводимых объемов жидкости по показателям гематокрита с учетом уровня гемоглобина и электролитов крови. Очень важно регулярно оценивать состояние компенсации сердечнососудистой системы, почасовой диурез для своевременной коррекции скорости инфузий и назначения диуретиков. С целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови после восполнения дефицита воды и нормализации объема циркулирующей крови показано назначение вазоактивных препаратов (допамин от 5 мг/кг/мин), дезагрегантов (курантил, трентал) и гепарина. Учитывая возможность нарастания геморрагического синдрома, гепарин вводится в дозах не менее 100-150 ЕД/кг/сутки под контролем времени свертывания, уровня протромбина и количества тромбоцитов. Введение эуфиллина целесообразно для стимуляции диуреза и улучшения бронхиальной проходимости. Вводится внутривенно капельно в суточной дозе до 10 мг на кг массы тела. С целью обеспечения частичного или полного парентерального питания в остром периоде наиболее тяжелых форм токсической дифтерии рекомендуется введение 10-20% растворов глюкозы в дозах до 40-30 мл/кг/сутки, что составляет 4-6 г/кг/сутки сухого вещества. Не рекомендуется применение аминокислот и жировых эмульсий ввиду выраженных метаболических нарушений и геморрагического синдрома. Введение инсулина диктуется необходимостью проводить парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы в условиях стресса и лечения большими дозами глюкокортикоидов. При наличии сопутствующего сахарного диабета и стойкой тенденции к гипогликемии инсулин вводится внутривенно, равномерно в течении суток (1-5 ЕД/час) под контролем уровня сахара в крови. С учетом объема и длительности инфузионной терапии при токсических формах дифтерии показана катетеризация магистральных сосудов. Антибиотики показаны при наиболее тяжелых формах токсической дифтерии, начиная со II степени тяжести в связи с глубокими некрозами в ротоглотке и иммуносупрессивным действием дифтерийного токсина. А также при крупе в связи с высоким риском возникновения пневмонии.

4.4. Дыхательная недостаточность

Помимо интоксикации причиной госпитализации больных с тяжелыми формами дифтерии в ОА-Р в остром периоде является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Синдром острой дыхательной недостаточности при дифтерии имеет сложный патогенез. 1. Нарушается вентиляция легких вследствие: — сужения верхних дыхательных путей воспалительным и токсическим отеком тканей ротоглотки (фарингеальный стеноз); — стеноза гортани, обусловленного обструкцией гортани фибринозными пленками, отеком слизистой, ларингоспазмом; — обструкции нижних дыхательных путей пленками, гнойной мокротой; — развития ателектазов, пневмонической инфильтрации. 2. Нарушается альвеолярно-капиллярная диффузия газов вследствие токсического отека этих структур. 3. Нарушается легочный кровоток из-за падения центральной гемодинамики и расстройств микроциркуляции. 4. Прогрессирующая гипоксия и токсемия приводят к развитию «шокового легкого». Все эти процессы вызваны специфическим действием дифтерийного токсина и присоединением бактериальной инфекции. Вентиляционные нарушения преобладают при фарингеальном стенозе у больных с токсическими формами дифтерии, при локализованном и распространенном А крупе. Первоочередной задачей у данной категории больных является восстановление проходимости верхних дыхательных путей всеми доступными способами. При гипертоксической дифтерии интубация трахеи, конико-, трахеотомия или трахеостомия являются первым этапом лечения ОДН, которая продолжает прогрессировать вследствие изменений в легких шокового характера. Этим объясняется необходимость перевода больных на специальные режимы искусственной вентиляции, применения всего арсенала противошоковой терапии для поддержания адекватной гемодинамики и диуреза. У больных комбинированными формами токсической дифтерии ротоглотки с нисходящим крупом при их позднем поступлении, имеется сочетание нарушения проходимости дыхательных путей на всех уровнях, глубокого поражения легочной ткани с сердечно-сосудистой недостаточностью, что объясняет тяжелый прогноз и малую эффективность применяемых методов лечения.

Тактика лечения острой дыхательной недостаточности при дифтерии. Фарингеальный стеноз — резкий отек ротоглотки, гортано-глотки, шеи, сужающий воздухоносные пути и нарушающий кашлевой механизм. Он развивается через 6-8 часов, чаще с конца 1-х начала 2-х суток при гипертоксической дифтерии, при ТД III — на 3-и сутки и позже. Больной не может глотать, откашливать мокроту, занимает вынужденное сидячее положение. Перевод в горизонтальное положение, введение седативных и наркотических препаратов может вызвать внезапную асфиксию. Предшествующих нарушений газового состава крови и кислотно-щелочного состояния может и не быть. Введение противодифтерийной сыворотки, плазмы и других растворов внутривенно, проведение плазмафереза часто сопровождается усилением отека, по-видимому, вследствие выхода белковосодержащей сыворотки и плазмы в область наибольшего токсического повреждения капилляров и набухания фибринозных пленок. В связи с этим необходимо назначать большие дозы гормонов, ингибиторов протеолиза, мочегонные препараты. Несмотря на трудности в проведении интубации и трахеостомии при прогрессировании стеноза, показана ранняя интубация трахеи под местной анестезией. Рекомендуется назотрахеальная интубация предварительно разогретой трубкой без манжетки. При наличии достаточного опыта предпочтительна назотрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа. При этом, должна быть полная готовность к экстренной коникотомии или трахеотомии. Экстубация при данной форме заболевания проводится после исчезновения отека ротоглотки, очищения ее от фибринозных пленок и восстановления продуктивного кашля. На фоне лечения антитоксической сывороткой и во время проведения плазмафереза при положительной динамике местного процесса может внезапно развиться аспирация отторгающимися фибринозными пленками с ущемлением их в голосовой щели. Чаще это происходит при общем тяжелом состоянии больного, угнетении сознания и снижении защитных рефлексов. Профилактика этого осложнения состоит в постоянном наблюдении за больным, регулярном осмотре ротоглотки, своевременном и щадящем удалении отторгающихся пленок. При развитии этого осложнения проводится ларингоскопия с удалением пленок из голосовой щели или интубация трахеи.

Дифтерийный круп. Локализованный (дифтерия гортани) и распространенный А (дифтерия гортани и трахеи). Наблюдается чаще в комбинации с дифтерией ротоглотки или носа, крайне редко — изолированно. У детей раннего возраста дисфонической стадии соответствуют катаральные изменения в гортани («катаральная» стадия). Стенотические явления начинаются через 1- 3 дня и соответствуют появлению фибринозных наложений. У взрослых и детей старшего возраста в дисфонической стадии образование фибринозных налетов длительное время не сопровождается стенотическими симптомами. При изолированном крупе стеноз наступает через 6-7-8 дней от начала болезни в зависимости от комплекции пациентов (ширины дыхательных путей). При крупе в комбинации с ТД II, III и ГД стеноз проявляется в более ранние сроки — на 5, 3-4 и 1-2 сутки соответственно. Лечение ПДС изолированного крупа у детей раннего возраста проводится в соответствии со стадией: начальные дозы в катаральной стадии: 15- 20 тыс. ME, в начале стенотической стадии — 20-30 тыс. ME, при усилении степени стеноза — 40-50 тыс. ME; через 24 часа дозу повторяют, в последующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки. При локализованном крупе сыворотку вводят 2-3 раза на протяжении 24-36 часов, при более тяжелых формах — в течение 2-3 дней подряд до исчезновения или значительного уменьшения стенотических явлений. У старших детей и взрослых проявления дыхательной недостаточности свидетельствуют о большей длительности процесса. Дозы ПДС — 60-80 тыс. МЕ, повторное введение через 12-24 часа. В дисфонической стадии: наблюдение, регидратация, ингаляционная терапия, прямая ларингоскопия с целью обнаружения пленок и оценки распространенности процесса. В стадии стеноза показана интубация трахеи, не дожидаясь декомпенсации дыхательной недостаточности. Желательно проведение бронхоскопии жестким бронхоскопом с целью оценить распространенность процесса и, по возможности, удалить пленки. Наложение трахеостомы в данной ситуации занимает больше времени, технически сложно, требует высокой квалификации оперирующего и не дает особых преимуществ в санации трахеобронхиального дерева. Интубированный больной должен дышать увлажненной до 100% и подогретой до 37 град. дыхательной смесью, находиться под постоянным наблюдением. Экстубация возможна после очищения дыхательных путей от пленок при восстановлении продуктивного кашля.

Нисходящий круп (распространенный Б). Качественным отличием является поражение всего бронхиального дерева, бронхиол и легочной ткани дифтеритическим воспалением, быстрым присоединением бактериальной инфекции с развитием очагово-сливных пневмоний. У этих больных асфиксия нередко развивается уже при поступлении. Характерны тяжелая гипоксемия, нарастающая гиперкапния и смешанный ацидоз, несмотря на проведение вентиляции легких 100% кислородом в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях. Показано назначение максимальных доз антибиотиков широкого спектра действия, заместительная иммунотерапия, ингаляция бронхолитиков и протеолитических ферментов, активный лаваж трахео-бронхиального дерева. Рекомендуется ранняя плановая трахеостомия. Прогноз, как правило, неблагоприятный при двустороннем процессе.

5. Заключение

Вопреки всеобщему мнению о неизбежной летальности при ГД и укоренившемуся страху перед необходимостью увеличения доз ПДС попытка эффективного комплексного лечения заболеваний, сопряженных с высоким риском для жизни, была предпринята в эпидемию 90-х годов в ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ» и поддержана руководством ДЗМ и Правительством Москвы. Эффективное лечение заболеваний дифтерией, сопряженных с высоким риском для жизни, оказалось возможным. Оно зависит не только от лечащих врачей, а в целом от организации этой помощи в системе местного здравоохранения. Необходимо обеспечить (организовать) соблюдение обязательных условий: — масштабное обучение врачей ЛПУ и СС и НМП клинике, ранней диагностике и профилактике дифтерии; — раннюю диагностику на догоспитальном этапе и экстренную госпитализацию в профильный стационар; — раннее и точное определение степени тяжести заболевания и экстренное начало необходимой терапии, в том числе в отделении анестезиологии и реанимации; — достаточный объем специфической и экстракорпоральной детоксикации, ургентную терапию в условиях ОА-Р, включая лечение инфекционно-токсического шока, острой дыхательной, сердечнососудистой и почечной недостаточности, а также использование кардиохирургической коррекции при развитии блокад проводящей системы сердца. Во избежание ошибок в диагностике и тактике лечения больных токсической дифтерией из группы высокого риска по летальности необходима постоянная ориентировка на состояние очага дифтерийного воспаления, который является ведущим критерием в диагностике и лечении от начала его формирования до прекращения активности.

Рисунок 1. Время госпитализации больных токсической дифтерией (количество больных в %)