Статья. «Захар Голант: наша проблема — неопределенность социальных обязательств государства» (Редакционный материал) («Медицинский вестник», 2016, N 5)

«Медицинский вестник», 2016, N 5

ЗАХАР ГОЛАНТ: НАША ПРОБЛЕМА — НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ГОСУДАРСТВА

В конце прошлого года Санкт-Петербургская химфармакадемия успешно завершила контракт с Минздравом РФ на выполнение НИР на тему «Рациональные модели ценообразования на лекарственные препараты». Эта работа предусматривала научное обоснование необходимости принципиальных изменений в системе лекарственного обеспечения страны и разработку пилотных проектов по апробации этих изменений. О проблемах лекобеспечения в стране в интервью корреспонденту «MB» Ольге Островской рассказывает проректор СПХФА, председатель правления НП «Союз фармацевтических и биомедицинских кластеров России» Захар ГОЛАНТ.

• Захар Михайлович, согласно «дорожной карте» к принятой Стратегии лекарственного обеспечения пилотные проекты должны были заработать еще в 2014 году. Уже начался 2016-й — сколько еще ожидать их внедрения?
• «Придумать» пилотный проект несложно, но важно заложить в него еще и достижение действительно актуальных целей. Главная из них, на наш взгляд, определиться с тем, можно ли вообще назвать системой то, что у нас с 2008 года происходит в области лекарственного обеспечения. Любая система, как мы знаем, состоит из набора взаимосвязанных элементов. Когда мы говорим о системе обеспечения граждан лекарственными препаратами, то хорошо бы знать, кого мы обеспечиваем лекарствами за государственный счет, чем конкретно обеспечиваем, каким путем и, наконец, по какой цене? В современной российской системе лекарственного обеспечения ни на один из этих вопросов однозначно ответить нельзя.
• Вроде бы ответы известны… Обеспечиваем льготные категории граждан лекарственными средствами, закупленными по самой низкой цене на электронных аукционах путем бесплатной раздачи.
• И это можно назвать системой? Скорее это «черная дыра» в системе, когда расходы год от года растут на миллиарды, а мы даже не можем сказать, эффективно ли мы лечим наших граждан теми лекарственными препаратами, которые им «раздаем». Наша глобальная проблема — неопределенность социальных обязательств государства, которая в 2008-м году только усугубилась внесением изменений в федеральный закон «О государственной социальной помощи». Этот закон дал право на получение рецепта и оплату лекарства государством не персонально больному, страдающему конкретным заболеванием, а целым социальным категориям. Есть у человека статус принадлежности к категории — есть и право на получение любого препарата бесплатно. Помимо этого работает программа по 7 высокозатратным нозологиям, которая реализуется все эти годы Минздравом, хотя с первого же года обещали передать эти деньги регионам. Как призрак маячит и 890-е постановление правительства, которое стало противоречить федеральному законодательству еще в 2004 году. Но оно до сих пор не отменено, поскольку содержит обязательства регионов по обеспечению лекарственными препаратами определенных категорий граждан.
• Получается, с одной стороны, мы имеем практически безразмерные обязательства перед льготниками, а с другой — техническое ограничение денежных лимитов, выделяемых ежегодно бюджетом?
• В том-то и безнадежность сложившейся ситуации. В законе о бюджете все лимиты четко фиксируются, при этом с 2008 года все лекарственные препараты закупаются через аукционы, и никого не смущает, что мы раздаем таблетки, которые являются государственной собственностью. Если обеспечение граждан бесплатными препаратами входит в социальные обязательства государства, как, скажем, льготы в ЖКХ или на проезд в общественном транспорте (все эти виды обязательств перед гражданами не являются предметом государственного заказа), то почему лекарства закупаются через электронные торги? Введение аукционов повлияло на систему лекобеспечения больше, чем все остальные документы, принятые за последние 10 лет. Мы закупаем для амбулаторной службы много лекарств на много месяцев вперед по самой низкой цене, лишая и врача, и его пациента права выбора препарата. А в «остатке» имеем постоянную и подчас катастрофическую нехватку средств на приобретение лекарств для «льготников». До сих пор не забыт двукратный перерасход бюджетных лимитов в 2006-м году: отсутствие структурирования социальных обязательств привело к тому, что при бюджете в 37 миллиардов рублей вся страна «съела» лекарств на 74 миллиарда, и половину следующего года чиновники нервно искали, где брать деньги. При этом аукционы делают невозможным введение механизма компенсации расходов на лекарства или соплатежа населения и не позволяют избавиться от ряда непрофильных расходов (издержки планирования, самой закупки, а потом хранения и распределения лекарств). Простой пример: если препарат находится на монопольном положении, например, под патентной защитой (а это — больше половины средств бюджета), то кто с кем конкурирует на аукционе при его закупке? Но аукцион все равно проводится. Неопределенность соцобязательств и закупка лекпрепаратов через аукционы — два мегаограничителя, которые много лет уже не дают развиваться системе.
• Помогает навести порядок в системе список ЖНВЛП?
• На самом деле это еще одна «черная дыра». Идет постоянное неконтролируемое увеличение перечня. Например, в этом году туда включено большое количество новых наименований дорогостоящих лекарств. При этом программа государственных гарантий формально предоставляет право на обеспечение этими препаратами и в амбулаторном, и в госпитальном сегменте и никаких ограничений — кроме лимитирования собственно бюджета — не установлено. В 2010 году было решено использовать перечень для регистрации предельных цен производителей. Причем не только при реализации государственных программ, а ограничивая цены для потребителей в аптеках за собственные средства. Однако эффект применения этой методики очень сложно определить. Рост цен, как показывает практика, она не сдерживает из-за постоянного изменения номенклатуры лекарственных средств, но зато очень «эффективно» приводит к вымыванию традиционных и доступных препаратов в низком ценовом сегменте до 50 рублей.
• Что предполагается отрабатывать в ходе пилотных проектов?
• Есть ряд критических параметров, с помощью которых можно описать любую систему, смоделировать их в «пилоте» и, если получаешь хорошие результаты, внести изменения уже во всю систему. Пилотный проект — это попытка изменить элементы системы. И первый элемент — кого физически мы обеспечиваем? Можно ли рассчитать потребность «категории» граждан в лекарственных препаратах? Нет. Структурировать доступ десятков миллионов человек к 600 препаратам невозможно, и уже в программу «7 нозологии» заложен принцип конкретных заболеваний. Конкретное направление проектов должно быть утверждено на уровне Минздрава, как и принятие решения по финансированию тех заявок, которые сделают регионы. И тогда в следующем году можно будет увеличить объем финансирования на «пилоты» и более обоснованно говорить о начале трансформации системы лекобеспечения.
• А можно ли уйти от проведения аукционов при закупке лексредств?
• Безусловно, это цель, как и интеграция лекобеспечения в систему ОМС, но цель ближайшего будущего. Пока электронные торги — правило для бюджетной системы, которое в одночасье не отменить. Из-за этого, как я уже говорил, такие конструктивные элементы, как соплатеж или компенсации, к сожалению, пока будут недоступны для применения в госсистеме медпомощи. Хотя во всем мире давно уже оценили тысячу раз и приняли решение, что именно компенсация расходов конкретного пациента на конкретные лекарства является наиболее эффективной формой оптимизации системы лекарственного обеспечения. С погружением лекобеспечения в систему ОМС также надо быть осторожными. Если погрузить в дефицитную программу, которой является ОМС, амбулаторные деньги «на лекарства», они в ней растворятся. Тем не менее, это единственная альтернатива, и шаг за шагом — осторожно — входить в систему ОМС необходимо.

Редакционный материал
Подписано в печать
10.03.2016