Статья. «Фармакоэкономическое обоснование Московской модели лекарственного обеспечения льготных контингентов населения (на примере лечения артериальной гипертонии)» (Л.Б.Лазебник, Н.А.Кузнецова, Ш.М.Гайнулина, В.Н.Дроздов) («Экономический вестник фармации», 2003, N 8)
«Экономический вестник фармации», 2003, N 8
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОСКОВСКОЙ МОДЕЛИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЬГОТНЫХ КОНТИНГЕНТОВ НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ)
Развитие и совершенствование системы льготного обеспечения лекарственными препаратами должны базироваться не только на принципе экономической эффективности, но и с учетом принципа клинико-экономической эффективности. В связи с этим необходимо оценивать результаты мероприятий по льготному обеспечению лекарственными препаратами на основе фармакоэкономических исследований.
Фармакоэкономика как возникшее недавно направление экономики здравоохранения вызывает к себе все больший интерес не только со стороны фармацевтических компаний, органов здравоохранения, администраций лечебно-профилактических учреждений, но и практических врачей. В условиях переходного периода к рыночной экономике, когда на каждом уровне системы здравоохранения приходится планировать ограниченный бюджет, фармакоэкономика призвана решать вопросы, связанные с наиболее оптимальным путем использования имеющихся в наличии ресурсов, а также планировать дальнейшую политику их применения. На примере обычной городской поликлиники методами фармакоэкономического анализа была оценена клинико-экономическая эффективность современной системы льготного обеспечения лекарственными препаратами в г. Москве. На основании данных медицинской документации при обращаемости за медицинской помощью, медицинских осмотров, опросов (интервью, анкетирование) населения, регистров, медицинских причин смерти, отчетов учреждений здравоохранения, обслуживающих поликлинику, были сформированы и в 1997-99 гг. находились под наблюдением две группы по 150 больных с АГ, сопоставимых по полу и диагнозу: I группа — декретированная группа населения, имеющая право на льготное лекарственное обеспечение; II группа — недекретированная группа населения, не имеющая льгот на лекарственное обеспечение. В I группу вошли 150 больных с АГ (средний возраст 65,6 +/- 8,7 лет), из них с поражением сердца 37 больных (24,7%); с поражением головного мозга 113 больных (75,3%). Во II группу вошли также 150 больных с АГ (средний возраст 52,7 +/- 7,6 лет), из них у 48 (32,0%) было поражение сердца, у 102 (68,0%) поражение головного мозга. Был проведен сравнительный клинико-экономический анализ потребления гипотензивных препаратов для пациентов декретированных и недекретированных групп населения за 1997 и 1999 годы. Учет объемов оказанной медицинской помощи производился согласно данным Московского городского реестра медицинских услуг для взрослого населения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденного Департаментом здравоохранения г. Москвы в системе ОМС и счета-фактуры участково-территориальной поликлиники на медицинские услуги, оказываемые больным исследуемых групп. Было проанализировано 226 видов медицинских услуг. Затраты на пособия по листку временной нетрудоспособности проводились по основному заболеванию и сопутствующей патологии. Также были учтены затраты на стационарное лечение пациентов декретированных и недекретированных групп населения. Проанализированы затраты на лечение пациентов декретированных групп населения за 1997 и 1999 гг., куда были включены: общая стоимость препаратов, средняя стоимость лечения, среднее количество препаратов на человека при лечении АГ и фонового заболевания. Расчет стоимости лечения осуществлялся после перерасчета суммы в рублях в доллары США по курсу, существующему на момент финансовых затрат в 1997 и 1999 гг.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ И ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЗАТРАТ НА МЕДИКАМЕНТЫ
ДЕКРЕТИРОВАННОЙ И НЕДЕКРЕТИРОВАННОЙ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
Клинические фармакоэкономические исследования позволяют сравнить использование медикаментозных средств с учетом экономических расчетов, дать оценку качества и эффективности лечения и определить пути экономии средств. Суммарная характеристика годового потребления гипотензивных препаратов пациентами с АГ и их стоимость по сравниваемым категориям представлена на рис. 1. Из гипотензивных препаратов чаще в I группе (декретированная группа населения) назначались ингибиторы АПФ — 33% и антагонисты кальция — 22%; бета-блокаторы — 18%. Во II группе (недекретированная группа) чаще назначались бета-блокаторы — 22%, комбинированные препараты — 20% (Адельфан, Кристепин) (рис. 2). Учитывая, что самое дорогостоящее лечение при назначении ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, стоимость лечения пациентов I группы значительно превышала стоимость лечения пациентов II группы больных.
Рисунок 1. Сравнительная характеристика приема различных групп гипотензивных препаратов за 1997 год пациентами декретированной и недекретированной групп населения
Группы населения декретированная недекретированная
<1> 25,70 Прочие 256,71 <1> <2> 455 1 322 <2>
<1> 227,88 Комбинир. гипотензивные 225,94 <1> <2> 8 270 5 810 <2>
<1> 515,44 Диуретики 1 053,77 <1> <2> 6 050 11 205 <2>
<1> 49,41 Центрального действия 251,50 <1> <2> 4 150 13 200 <2>
<1> 506,79 1 434,13 <1> Бета-блокаторы <2> 9 332 20 423 <2>
<1> 1 025,95 Антогонисты кальция 14 212,78 <1> <2> 6 166 25 670 <2>
<1> 2 321,04 Ингибиторы АПФ 14 008,19 <1> <2> 7 556 <2>
<1> Кол-во ед. препаратов <2> Стоимость (у.е.)
Рисунок 2. Процентные взаимоотношения выписанных антигипертензивных препаратов больным декретированного и недекретированного контингента населения в 1997 году (по фармгруппам)
<1> Недекретированная группа <1> 1 населения Прочие <2> Декретированная группа <2> 1 населения
Центрального <1> 11 действия
<2> 10
Комбиниров. <1> 5 гипотензивные
<2> 20
<1> 33 Ингибиторы АПФ
<2> 18
Антагонисты <1> 22 кальция
<2> 15
<1> 18 Бета-блокаторы
<2> 22
<1> 10 Диуретики <2> 14
Таблица 1
Перечень гипотензивных препаратов для пациентов декретированной и недекретированной групп
Группа препаратов Кол-во пациентов, принимавших препарат декрет. недекрет. группа группа Диуретики Триампур 58 51 Арифон (индапамид) 25 7 Фуросемид 19 9 Гипотиазид 21 25 Лазикс 2 - Верошпирон (спиронолактон) 5 - Итого: 130 93 Бета-блокаторы Анаприлин 25 29 Атенолол 63 27 Локрен (бетаксолол) 19 8 Обзидан 16 32 Итого: 123 93 Антагонисты Коринфар (нифедипин) 38 32 кальция Норваск (амлодипин) 75 17 Верапамил 20 8 Финоптин 4 - Кордафен (нифедипин) 2 - Стамло(амлодипин) 1 - Итого: 140 57 Ингибиторы АПФ Капотен (каптоприл) 67 59 Ренитек 40 12 Энап (эналаприл) 87 34 Капозид 10 4 Престариум (периндоприл) 3 2 Энап-Н 3 1 (эналаприл+гипотиазид) Каптоприл 1 - Итого: 211 112 Комбинированные Адельфан 21 47 гипотензивные Бринердин 1 1 Кристепин 11 19 Трирезид 1 5 Итого: 35 72 Центрального Клофелин 43 29 действия Гемитон 8 - Допегит 2 - Итого: 53 29 Прочие Сермион (табл.) 10 1 Сермион (ампулы) 1 - Папазол 2 3 Дибазол (ампулы) 1 1 Дибазол (табл.) 1 - Раунатин - 2 Итого: 15 7
Как видно из материалов исследования, имеют место выраженные различия как по объему, так и по перечню и стоимостным характеристикам гипотензивных препаратов у пациентов декретированной и недекретированной групп населения. Пациентам декретированной группы населения более чем в 5 раз чаще назначали ингибиторы АПФ (38162 и 7556 ед. пр. соответственно), в 4 раза чаще антагонисты кальция (25670 и 6166 ед. пр.), в 2 раза чаще бета-блокаторы (20423 и 9332 ед. пр.), в 3 раза - препараты центрального действия (13200 и 4150 ед. пр.), в 1,8 раза - диуретики, в 2,3 раза - прочие и в 1,2 раза комбинированные гипотензивные препараты (рис. 1). Согласно "Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве", количество пациентов декретированной и недекретированной групп населения, употреблявших гипотензивный препарат по следующим группам: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, комбинированные гипотензивные, центрального действия и прочие табл. 1. Углубленный анализ гипотензивной терапии, по данным персонифицированного учета пациентов с АГ, позволил дать обобщенную комплексную оценку назначений препаратов пациентам декретированной и недекретированной групп населения. Как видно из таблицы 1, из группы диуретиков пациентам декретированных групп населения чаще назначаются Триампур (44,6%), Арифон (19,2%), Гипотиазид (16,1%). Из бета-блокаторов назначают Атенолол (51,2%), Анаприлин (20,3%) и Локрен (15,4%); у пациентов недекретированных групп населения предпочтение отдается Обзидану (33%), Анаприлину (30,2%) и Атенололу (28,0%).
Таблица 2
Сравнительная оценка количества препаратов и стоимости лечения АГ у пациентов декретированной и недекретированной групп населения
Количество единиц препарата и стоимость Категории пациентов (в у.е.) декрет. недекрет. группа группа Общее количество единиц препаратов 115 711 41 969 Общая стоимость препаратов за год 31 443,03 4 672,20 Среднее количество наименований 4,6 3,09
лекарственных препаратов на пациента
Среднее количество единиц препарата на 771,41 279,79 пациента
Средняя стоимость лечения на пациента за 209,62 31,15 год
Из группы антагонистов кальция преобладало назначение Норваска (53,5%) пациентам декретированной группы населения. Среди ингибиторов АПФ пациентам I группы в 3,3 раза чаще назначался Ренитек и в 2,6 раза чаще Энап, по сравнению со II группой. Из комбинированных гипотензивных препаратов предпочтение отдавалось Адельфану (у пациентов недекретированной группы населения - 65,3%) Кристепину (26,4%). В исследуемой нами группе из 150 больных декретированной группы населения проводилось лечение 36 гипотензивными препаратами, что составило 31 443,03 у.е. (общая стоимость препаратов за год). Среднее количество препаратов на пациента декретированной группы населения составило 4,6, что соответствует 771,41 единице препарата (таблеток) на пациента. Таким образом, средняя стоимость лечения только артериальной гипертонии на пациента декретированной группы населения в год равна 209,62 у.е. Во второй группе больных недекретированной группы населения проводилось лечение 27 гипотензивными препаратами, что составило 4 672,20 у.е. - общая стоимость препаратов за год. Среднее количество препаратов на пациента недекретированной группы населения в год составило 3,09, что соответствует 279,79 единице препарата (таблеток) на пациента. Таким образом, средняя стоимость лечения на пациента недекретированной группы населения в год равна 31,15 у.е. Вышеизложенное наглядно иллюстрируется в таблице 2. Общее количество единиц препарата у пациентов декретированной группы населения значительно (в 3,8 раза) превышает их количество у больных недекретированной группы населения; аналогичная закономерность прослеживается и по среднему количеству единиц препарата на пациента (771,41 и 279,79 соответственно). Средняя стоимость лечения пациента декретированной группы населения почти в 7 раз выше, чем пациента недекретированной группы населения. В группе больных АГ чрезвычайно высоко назначаемое общее количество гипотензивных препаратов за год, особенно у пациентов декретированной группы населения, составившее 115711 (табл. 2). Лечение больных декретированной группы требует большего количества лекарственных препаратов по сравнению с недекретированной группой населения (табл. 3).
Таблица 3
Количество наименований антигипертензивных препаратов на пациентов декретированного и недекретированного контингента
Количество пациентов Количество наименований
препаратов в год декрет. группа недекрет. группа
абс. % абс. %
1 7 4,7 24 16,0
2 17 11,3 35 23,3
3 27 18,0 40 26,7
4 31 20,7 25 16,7
5 19 12,7 15 10,0
6 22 14,7 6 4,0
7 12 8,0 2 1,3
8 7 4,7 2 1,3
9 3 2,0 1 0,7
10 3 2,0 0 0
более 10 2 1,3 0 0
Итого: 150 100,0 150 100,0
Больные декретированной группы получают большое количество лекарственных препаратов, так, по одному препарату получали 4,7% больных, по 2 и 3 препарата 11,3% и 18,0% пациентов; по 4 препарата 20,7% пациентов; по 5 препаратов 12,7%, по 6 препаратов 14,7%; 18% пациентов получали от 7 до 10 препаратов, более 10 препаратов получали 1,3% пациентов. Среди больных недекретированной группы по одному препарату получали 16,0%; 50,0% пациентов данной группы получали в течение года не более 2-3 гипотензивных препаратов; 26,7% пациентов назначали 4-5 препаратов; 6-8 препаратов - 6,6% более 10 препаратов пациентам недекретированной группы не назначали.
ЗАТРАТЫ НА ПАЦИЕНТА ДЕКРЕТИРОВАННОЙ
И НЕДЕКРЕТИРОВАННОЙ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
При сравнительной характеристике затрат на гипотензивную терапию следует отметить, что затраты на препараты группы антагонистов кальция и ингибиторов АПФ у пациентов декретированной группы населения выше в 14 и 7 раз соответственно (рис. 3).
Рисунок 3. Затраты на гипотензивную терапию пациентов декретированной и недекретированной групп
Прочие <1> <1> Декретированная группа населения <2> Недекретированная группа населения
Центрального <2> действия
<1>
Комбиниров. <2> гипотензивные
<1>
<2> Ингибиторы АПФ
<1>
Антагонисты <2> кальция
<1>
<2> Бета-блокаторы
<1>
<2> Диуретики <1> Затраты в у.е. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
Таблица 4
Средние значения стоимости гипотензивной терапии у пациентов декретированной и недекретированной групп населения
Название признака Декрет. группа Недекрет. группа
Среднее значение Среднее значение (у.е.) N=150 (у.е.) N=150 Диуретики 11,33+/-10,31 N=93 6,69+/-6,18 N=77 <***> Бета-блокаторы 15,59+/-14,25 N=92 6,42+/-5,13 N=79 <***>
Антагонисты кальция 132,83+/-166,71 N=107 20,94+/-30,15 N=49 <***>
Ингибиторы АПФ 110,30+/-99,82 N=127 24,43+/-26,89 N=95 <***>
Комбинированные 7,79+/-10,61 N=29 3,21+/-3,38 N=71 <> препараты
Центрального действия 5,13+/-5,39 N=49 1,70+/-1,10 N=29 <**>
Прочие гипотензивные 18,34+/-15,82 N=14 3,67+/-7,66 N=7 <***> препараты
Примечание:
р - достоверность различий показателей между двумя группами сравнения: <> - р < 0,05; <*> - р < 0,01; <***> - р < 0,001.
Таким образом, имеется достоверная разница у декретированной и недекретированной групп населения пациентов на фоне приема антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов; менее выраженная разница на фоне приема комбинированных препаратов (табл. 4). Анализ количества назначенных гипотензивных препаратов показал их нерациональное применение у пациентов декретированной и недекретированной групп населения (33% пациентов принимают > 5 гипотензивных препаратов).
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ФОНОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Затраты по препаратам у пациентов декретированной и недекретированной групп населения на лечение фонового заболевания показал, что из 150 больных с артериальной гипертонией недекретированной группы населения 82 человека принимали препараты для лечения ИБС или церебросклероза. Список составил 19 препаратов, который представлен следующими группами: нитраты; препараты, улучшающие микроциркуляцию; ноотропы; препараты, улучшающие метаболизм и энергообеспечение тканей. Среднее количество препаратов на пациента данной группы в год составило 1,84, что соответствует 8 973 табл. за год. Средняя стоимость лечения фонового заболевания на пациента недекретированной группы населения составила 4,21 у.е. Из 150 пациентов декретированной группы населения у 127 проводилось лечение фонового заболевания, что составило 9 377,25 у.е. Среднее количество препаратов на пациента в год данной категории составило 3,41, что соответствует 81 695 табл. за год. Таким образом, средняя стоимость лечения на пациента за год составила 62,51 у.е., что показано в таблице 5. Среднее количество единиц препарата на пациента декретированной группы населения в 9 раз превышает среднее количество на пациента недекретированной группы населения и в 14 раз дороже стоимость лечения на пациента.
Таблица 5
Стоимость медикаментозного лечения фонового заболевания у пациентов декретированной и недекретированной групп населения
Количество единиц Категории пациентов препаратов и стоимость (у.е.) декрет. группа недекрет. группа
Общее количество единиц 81 695 8 973 препаратов
Общая стоимость препаратов 9 377,25 631,83 за год
Среднее количество 3,41 1,84 наименований лекарственных препаратов на пациента
Среднее количество единиц 544,63 59,82 препарата на пациента
Средняя стоимость лечения 62,51 4,21 на пациента за год
Таблица 6
Количество наименований препаратов на лечение фонового заболевания у пациентов декретированного и недекретированного контингента
Количество пациентов Количество наименований
препаратов в год декрет. группа недекрет. группа
абс. % абс. %
1 6 4,7 35 42,7
2 7 5,5 27 32,9
3 6 4,7 18 22,0
4 5 3,9 2 2,4
5 13 10,2 0 0,0
6 9 7,2 0 0,0
7 11 8,7 0 0,0
8 15 11,8 0 0,0
9 12 9,4 0 0,0
10 10 7,9 0 0,0
более 10 43 33,9 0 0,0
Итого: 127 100,0 82 100,0
Рисунок 4. Затраты на лечение фонового заболевания у пациентов декретированной и недекретированной групп населения (у.е.)
/ 10000 / / / / 9000 Затраты 8000 (у.е.) 7000 6000 5000 4000 <1> 3000 2000 / / / 1000 / <2> / / / 0
<1> декрет. гр. <2> недекрет. гр.
При лечении фонового заболевания из пациентов декретированной группы населения 43 человека (33,9%) в течение года принимали > 10 препаратов. У 82 пациентов недекретированной группы населения приема > 4 препаратов в год (2,4%) отмечено не было. Не более 1 препарата в год (42,7%) на лечение сопутствующей патологии принимали 35 пациентов недекретированной группы населения (табл. 6). У пациентов декретированной группы населения в 14 раз преобладают затраты на лечение сопутствующих заболеваний и в 9 раз превышает среднее количество препаратов на пациента. 43 пациента (33,9%) декретированной группы населения принимают более 10 препаратов в год для лечения сопутствующей патологии.
Таблица 7
Средние величины стоимости лечения фонового заболевания сопутствующей терапии у пациентов декретированной и недекретированной групп населения
Категории пациентов X+/-Sx
декрет. группа (N=150) 144,80+/-195,90 N=127 <***>
недекрет. группа (N=150) 11,61+/-13,23 N=82 <***>
Примечание:
р - достоверность различий показателей между двумя группами сравнения: <> - р < 0,05; <*> - р < 0,01; <***> - р < 0,001.
СУММАРНАЯ ОЦЕНКА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Суммарная оценка медикаментозного лечения складывается из стоимости лечения АГ и фонового заболевания. В группе больных декретированной группы населения проводилось лечение 172; лекарственными препаратами (в том числе 36 препаратами для лечения артериальной гипертонии), что составило 40820,28 у.е. (общая стоимость препаратов за год), из них 31443,03 у.е. - на гипотензивные препараты. Среднее количество наименований препаратов на одного пациента в течение года в данной категории составило: 3,09 - для лечения фонового заболевания и 4,6 - для лечения; артериальной гипертонии. Из вышесказанного следует, что 150 пациентов декретированной группы населения бесплатно получили за год 197 406 табл. для лечения артериальной гипертонии и сопутствующей патологии, что в среднем на человека составляет 1316 единиц в год или 3,6 табл. в сутки. Таким образом средняя стоимость на пациента декретированной группы населения только на медикаментозное лечение артериальной гипертонии в год равна 209,62 у.е. и 62,51 у.е. на лечение фонового заболевания, что в целом обходится бюджету участково-территориальной поликлиники в 272,13 у.е. В группе больных недекретированной группы населения в течение года проводилось лечение 39 препаратами сопутствующих заболеваний и 27 гипотензивными препаратами, что соответственно составило 631,83 у.е. и 4672,20 у.е. Среднее количество наименований препаратов на одного пациента данной группы в 1 год составило 1,84 при лечении фонового заболевания и 3,09 при лечении артериальной гипертонии, что соответствует 59,82 и 279,79 единицам препарата (таблеткам). Таким образом, средняя стоимость лечения пациента недекретированной группы населения больных за год составила 4,21 у.е. - на лечение фонового заболевания и 31,15 у.е. - на артериальную гипертонию 35,36 у.е. (табл. 8).
Таблица 8
Стоимость медикаментозного лечения АГ декретированной и недекретированной групп
Количество единиц Лечение АГ Лечение фонового препаратов и стоимость заболевания (у.е.) декрет. недекрет. декрет. недекрет. группа группа группа группа Общее количество единиц 115 711 41 969 81 695 8 973
препаратов
Общая стоимость 31 443,03 4 672,20 9 377,25 631,83 препаратов за год
Среднее количество 4,6 3,09 3,41 1,84 наименований лекарственных препаратов на пациента
Среднее количество единиц 771,41 279,79 544,63 59,82 препарата на пациента
Средняя стоимость лечения 209,62 31,15 62,51 4,21
- на пациента за год
ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ДЕКРЕТИРОВАННОЙ И НЕДЕКРЕТИРОВАННОЙ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
При оценке общей стоимости затрат учитывалось лечение больных в условиях стационара, вызов бригады СМП, медицинские услуги в поликлинике и временная нетрудоспособность. В анализ прямых затрат была включена медикаментозная терапия на лечение АГ и фонового заболевания, госпитализация по основному и фоновому заболеванию, медицинские услуги участково-территориальной поликлиники, связанные с основным и фоновым заболеванием; вызовы СМП в связи с обострением основного и фонового заболеваний. Непрямые затраты мы оценивали по количеству дней нетрудоспособности по основному и фоновому заболеванию. Анализ прямых и непрямых затрат на лечение пациентов декретированной и недекретированной групп населения за 1997 год показал, что большая часть бюджетных средств расходуется на лекарственное обеспечение (рис. 5). Расчеты по методу фармакоэкономического анализа "стоимость болезни", затраты на проведение лечебно-диагностического процесса пациентам декретированной и недекретированной групп населения с АГ ИБС с АД, церебросклерозом с АД показали, что затраты у пациентов декретированной группы на медикаментозную терапию (40820,28 у.е.) превышали таковые в 7,7 раза пациентов недекретированной группы (5304,03 у.е.); а затраты на госпитализацию составили в I группе 26193,84 у.е., что в 5 раз превышает затраты на пациентов II группы (5233,69 у.е.). Средняя стоимость медикаментозного лечения пациента с АГ и фонового заболевания за год на пациента декретированной группы составила 272,13 у.е., что в 7,7 раз выше стоимости лечения АГ и сопутствующей терапии для пациента недекретированной группы населения - 35,36 у.е. Среднее количество единиц препарата на пациента декретированной группы населения в 3,8 раза превышает среднее количество единиц препарата на пациента недекретированной группы населения. Тариф "стоимости болезни" на пациента декретированной группы, который составил 493,23 у.е., и на пациента недекретированной группы - 192,69 у.е., т.е. стоимость лечения пациента с АГ декретированной группы населения в 2,6 раза превышает стоимость лечения пациента с АГ недекретированной группы за счет преобладающих затрат на лекарственное обеспечение и стационарное лечение (табл. 9). Рассчитанная нами "стоимость пациента" в 1997 году учитывает реальные затраты органов здравоохранения на лечебно-диагностические мероприятия для пациентов декретированной и недекретированной групп населения и включает помимо "стоимости болезни", стоимость затрат на проведение лечебно-диагностических мероприятий по сопутствующим острым и хроническим заболеваниям. Сумма, затраченная на всех этапах лекарственной и медицинской помощи этим больным, и составила "стоимость пациента". В 1997 году "стоимость пациента" с АГ в декретированной группе составила 588,09 у.е., в недекретированной - 268,79 у.е. (табл. 10).
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ "СТОИМОСТИ ПАЦИЕНТА" И "СТОИМОСТИ БОЛЕЗНИ" ДЕКРЕТИРОВАННОЙ И НЕДЕКРЕТИРОВАННОЙ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
Во исполнение распоряжения Мэра г. Москвы от 17.12.1998 г. N 1268-РМ "О распространении опыта лекарственного обеспечения льготных категорий населения, проводимого в соответствии с распоряжением Мэра Москвы от 02.02.1998 г. N 86-РМ, на другие округа Москвы", в целях оказания адресной лекарственной помощи декретированным группам населения и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения от 23.03.1999 г. N 133 "О порядке лекарственного обеспечения льготных категорий населения в г. Москве с 01.04.1999 г." с 1 апреля 1999 г. обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения производится в аптечных пунктах, размещенных в городских территориальных поликлиниках по месту жительства.
Рисунок 5. Прямые и непрямые затраты на лечение больных АГ в декретированной и недекретированной группах населения
<1> Б/листы <2> <1> недекрет. гр. <2> декрет. гр. <1> Вызов "03" <2>
<1> Услуги ЛПУ <2>
<1> Госпитализация
<2>
Лечение сопут. и <1> фонового заб.
<2>
<1> Лечение АГ <2>
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
Общие затраты в у.е.
Таблица 9
"Стоимость болезни" на пациента с АГ декретированной и недекретированной групп населения (у.е.)
Категория Лечение Лечение Госпита- Мед. услуги Вызовы Временная не- Тариф пациентов АГ фонового лизация поликлиники СМП трудоспособ- стоимости заболевания ность (б/л) болезни Декрет. гр. 209,62 62,51 174,6 17,71 6,8 21,99 493,23 Недекрет. гр. 31,15 4,21 34,9 11,95 2,0 108,48 192,69
Таблица 10
"Стоимость пациента" с АГ в декретированной и недекретированной группах (у.е.)
Категория Лечение Лечение фо- Госпита- Мед. услуги Вызовы Временная не- Итого
пациентов АГ нового и лизация поликлиники СМП трудоспособ- сопутств. ность (б/л) заболевания Декрет. гр. 209,62 125,49 174,6 32,9 8,6 36,88 588,09 Недекрет. гр. 31,15 6,27 34,9 29,5 3,6 163,37 268,79
В течение 1999 года наблюдаемым пациентам оказанные участково-территориальной поликлиникой медицинские услуги включали уже 220 видов за счет расширения объемов и повышения качества помощи (консультации специалистов, дополнительные методы исследований и клинико-биохимические анализы). В лечении пациентов декретированной группы населения использован практически весь перечень лекарственных средств, отпускаемых бесплатно (более 200 медикаментов) . При сравнительной характеристике затрат на медикаментозное лечение пациентов декретированной группы населения в динамике общая стоимость медикаментов уменьшилась в 7 раз по лечению артериальной гипертонии и в 4 раза по сопутствующей терапии (табл. 11). Таким образом, внедрение новых организационных форм лекарственного обеспечения декретированной группы населения привело к снижению затрат на лекарственной обеспечение гипотензивными препаратами в 7 раз и на препараты для лечения сопутствующих заболеваний в 4 раза, при этом среднее количество препаратов на человека осталось на прежнем уровне.
Таблица 11
Количество наименований лекарственных препаратов и затраты на медикаментозное обеспечение по АГ, фоновому и сопутствующим заболеваниям декретированной группы населения (у.е.)
Стоимость Лечение АГ Лечение фоновых и Итого препаратов сопутствующих заболеваний 1997 г. 1999 г. 1997 г. 1999 г. 1997 г. 1999 г. Общая стоимость 31443 4490 18823 5139 50267 9683
Средняя стоимость 209,62 29,94 125,49 34,62 335,11 64,56
Среднее количество 4,6 2,5 3,4 5,6 8,0 8,1 наименований препаратов на человека
Рисунок 6. Изменение структуры назначаемых гипотензивных препаратов у декретированной и недекретированной групп населения в 1999 году (%)
8 7 6 6 5
Комбинированные гипотензивные
<1> <2> 0 <2> 0 <1> 0 <2>
<1> <2> <1> <2> Ингибиторы Антагонисты <1> <2> Прочие АПФ кальция -2 -3 -3 Центрального Диуретики -5 действия -5 Бета-блокаторы
<1> Декретированная группа населения <2> Декретированная группа населения -20
Проведенные организационные мероприятия при снижении затрат на лечение АГ не привели к структурной перестройке назначаемых лекарственных препаратов, по сравнению с 1997 г. структура назначений значительно не изменилась (рис. 6). Средняя стоимость медикаментозного лечения на пациента декретированной группы населения составила в 1999 году 64,56 у.е., что в 5 раз снижает объемы финансирования (в 1997 г. - 335,11 у.е.). При этом среднее количество наименований препаратов на пациента остается на прежнем уровне. Количество потребляемых лекарственных препаратов уменьшилось в 1,5 раза, что связано с усовершенствованной системой распределения бесплатных медикаментов и усилением контроля со стороны лечащих врачей. Результаты, полученные на обследованных группах больных, показывают, что проведение новых организационных мероприятий по льготному обеспечению населения лекарственными средствами экономически эффективно и не приводит к ухудшению качеств медицинской помощи. Демографические показатели взрослого населения, обслуживаемого данной участково-территориальной поликлиникой, не отличаются от показателей г. Москвы, что позволяет использовать полученные результаты приемлемыми для работы в городском здравоохранении. Динамика заболеваемости также не отличается от общегородских показателей. Декретированные больные, как правило, старше, с наличием большого числа сопутствующих заболеваний. В связи с этим учитываются все расходы на лечение этих больных, и расходы на приобретение лекарственных препаратов не зависят в этой группе больных от их доходов. Объем и вид лекарственного препарата у больных недекретированной группы определяется не только стандартами медицинской помощи больных АГ, но и возможностью больного приобрести лекарственные средства.
Рисунок 7. Изменения структуры выписки и затрат на антигипертензивные препараты у пациентов с АГ декретированной группы населения
0,24
Прочие / 257 / 1997 1999
Центрального 40
действия
/ 255
Комбиниров. 0
гипотензивные
/ 227
1982
Ингибиторы АПФ
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
14589
Антагонисты 1147
кальция
////////////////////////////////////////////////
299
Бета-блокаторы
////// 1462
792 Диуретики ///// 1083
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000
У больных декретированной группы на 15% чаще используются ингибиторы АПФ, на 7% чаще применяются антагонисты кальция, являющиеся препаратами выбора у больных с АГ. У больных недекретированной группы на 15% чаще используются комбинированные гипотензивные препараты, эффективность которых недостаточно высока, но цена их гораздо меньше. У больных декретированной и недекретированной групп больных отмечаются различия и внутри групп препаратов. У больных декретированной группы в 3 раза чаще применяется Арифон из группы диуретиков, в 2,5 раза чаще применяется селективный бета-блокатор Атенолол, в 4 раза чаще применяется Амлодипин; из группы антагонистов кальция в 3 раза чаще применялись Ренитек и в 2,5 раза чаще Эналаприл из группы ингибиторов АПФ. Больные недекретированной группы в 2 раза чаще получают Адельфан из группы комбинированных гипотензивных препаратов. Выявленные различия показывают, что в декретированной группе больных проводилась гипотензивная терапия, отвечающая современным требованиям в лечении больных с АГ. В группе декретированных больных чаще отмечалось назначение нескольких препаратов, что связано с наличием в этой группе больных с большей длительностью заболевания и более тяжелым течением АГ. Затраты на лечение АГ в декретированной группе больных в 1997 году составили 209,62 у.е. на больного в год и 31,15 у.е. у больного недекретированной группы. Основные затраты в декретированной и недекретированной группах больных с АГ пошли на приобретение антагонистов кальция и ингибиторов АПФ. Более высокие затраты в группе декретированных больных были и на препараты для лечения сопутствующих заболеваний. В среднем на больного декретированной группы на лечение сопутствующих заболеваний затрачено в 1997 году 125,49 у.е. против 6,27 у.е. у больных недекретированной группы. Данная разница связана с наличием у больных декретированной группы большего числа сопутствующих заболеваний. Длительность заболевания, тяжесть течения АГ и наличие сопутствующих заболеваний у больных декретированной группы привело к более высоким затратам, связанным с госпитализацией больных и оказанной им помощью службой скорой и неотложной помощи. Экономические затраты, связанные с обращением в поликлинику и услугами, оказанными поликлиникой, составили по основному заболеванию 17,71 у.е. и 11,95 у.е. в год у декретированной и недекретированной группах больных соответственно. Затраты по временной нетрудоспособности были достоверно выше - в 5 раз у больных недекретированной группы. Таким образом, все затраты на лечение больного с артериальной гипертензией складываются из затрат на лекарственное обеспечение, стационарное лечение, медицинские услуги поликлиники, вызовы скорой и неотложной медицинской помощи, расходы связанные с временной нетрудоспособностью. Сумма, затраченная на всех этапах лекарственной и медицинской помощи этим больным, и составляет "стоимость пациента" АГ в год. В 1997 году стоимость больного в декретированной группе составила 588,09 у.е., в недекретированной группе больных - 268,79 у.е. Оценка качества медицинской помощи представляет совокупность характеристик, таких как адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожидания и потребности, стабильность, постоянное совершенствование и улучшение. При дефиците бюджетных средств и увеличении декретированного населения бесплатное лекарственное обеспечение оказывается в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи и на основе требований к выполнению медицинских услуг. Одновременное назначение неоправданно большого количества препаратов (полипрагмазия) остается серьезной проблемой в лечебно-диагностическом процессе в условиях участково-территориальной поликлиники. Процесс назначения лекарственных препаратов зависит от знаний и привычек врача, недостатка времени на тщательное обследование, влияния фармацевтических компаний, доступности лекарств и давления на врача со стороны пациента. В 1998 г. в системе городского здравоохранения были установлены новые правила снабжения декретированной группы больных лекарственными препаратами, предусматривающие получение препаратов через аптечные пункты поликлиники. Введение данной формы обеспечения препаратами привело к снижению затрат на лекарственное обеспечение гипотензивными препаратами в 7 раз, с 209,62 у.е. до 29,94 у.е., на препараты - для лечения сопутствующих заболеваний в 4 раза, с 125,49 у.е. до 34,62 у.е. Общая "стоимость больного" в 1999 г. для больных АГ декретированной группы составила 117,68 у.е., что по сравнению с 1997 г. в 5 раз меньше. "Стоимость пациента" для больных АГ недекретированной группы снизилась с 268,79 у.е. до 71,43 у.е., т.е. в 4 раза. Таким образом, в 1999 г. затраты на больного с АГ декретированной группы превышали затраты на лечение больного с АГ недекретированной в 1,64 раза, в 1997 г. этот коэффициент составил 2,2. Экономика в здравоохранении привлекает к себе все большее внимание как органов здравоохранения, так и практикующих врачей в связи с тем, что планирование затрат на здравоохранение должно быть основано на получении максимального лечебно-профилактического эффекта при минимальных затратах. Имеющиеся в литературе данные о стоимости лечения артериальной гипертензии основаны на методах фармакоэкономического анализа, которые дают достоверные результаты в условиях репрезентативной выборки больных и жестко детерминированных схемах лечения. Однако в реальной практике лечебно-профилактических учреждений организаторам здравоохранения и врачам приходится сталкиваться с разнородной группой больных. Как правило, на территории, обслуживаемой городской поликлиникой, проживают больные, страдающие артериальной гипертензией разных возрастных категорий с наличием большого количества сопутствующих заболеваний. Все эти реальные проблемы требуют разработки методик экономического анализа затрат на лечение больных, результаты которых достоверно бы отражали реальные затраты органов здравоохранения. Наиболее приемлемым был бы расчет "стоимости болезни" - однако наличие у больных нескольких заболеваний привело бы к суммированию расходов, т.е. затраты, потраченные на лечение одного и того же больного были бы подсчитаны несколько раз. Поскольку в современной статистической отчетности больные кодируются по основному заболеванию, необходимо подсчитать расходы на лечение больного по основному заболеванию в совокупности с затратами на лечение сопутствующих заболеваний. Такой метод расчета затрат на лечебно-профилактические мероприятия целесообразно назвать "стоимостью пациента". Задача расчета "стоимости пациента" на примере участково-территориальной поликлиники учитывает реальные затраты органов здравоохранения и больного на проводимое лечение.
Департамент здравоохранения г. Москвы
Л.Б.ЛАЗЕБНИК
Н.А.КУЗНЕЦОВА
Ш.М.ГАЙНУЛИНА
В.Н.ДРОЗДОВ
