Статья. «ДЛО как основа современного здравоохранения» (Т.Шишкина) («Фармацевтическое обозрение», 2016, N 5)
«Фармацевтическое обозрение», 2016, N 5
ДЛО КАК ОСНОВА СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОДНАКО ПОКА НАСЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЧИТАЕТ МОНЕТИЗАЦИЮ ЛЬГОТ
В 2005 году в нашей стране начала действовать программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), оказавшая огромное влияние как на систему здравоохранения, так и на фармрынок. Об итогах 10 лет работы программы рассуждали участники заседания Российской ассоциации фармацевтического маркетинга.
Проблема с лекарственным обеспечением остро встала еще в 90-х годах, когда цены на медикаменты резко пошли вверх. Лекарства стали недоступны населению с низким уровнем дохода, и в 1994 году правительство утвердило Постановление N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами». В соответствии с ним, отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями препараты по рецептам врача должны отпускаться бесплатно или на льготных условиях с 50%-й скидкой. Но хорошее начинание не было подкреплено достаточным финансированием. В результате в аптеках скопилось большое количество не оплаченных государством рецептов, и препараты по льготе отпускать перестали. Постепенно ситуация смягчилась, но требовалась полноценная система льготного лекарственного обеспечения. В первый год работы программа дополнительного лекарственного обеспечения охватывала 15 млн. человек. Ее бюджет составлял 53 млрд. рублей (фактические расходы составили 46 млрд. рублей). «Деньги по тем временам казались колоссальными — до сих пор таких сумм в систему просто не поступало. Перечень лекарств, входящих в программу ДЛО, был беспрецедентным», — отмечает Юрий Крестинский, директор Института развития общественного здравоохранения. Главный принцип, заложенный в систему, — принцип солидарности, когда лекарства больному оплачиваются за счет тех, кто здоров. Елена Тельнова, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А.Семашко», д.ф.н., считает главной проблемой то, что не удалось «удержать принцип солидарности». Принятый в 2004 году закон о льготах позволял монетизировать государственные социальные обязательства и распространялся на программу лекарственного обеспечения. «Тогда нам не хватило сил и смелости запретить выход из программы. Если бы программу удалось удержать, мы бы на сегодняшний день плавно перешли к всеобщему лекарственному обеспечению», — убеждена эксперт. Программа предусматривала персонификацию учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках гарантированного обеспечения по единому перечню лекарственных средств, сформированному по МНН с единым уровнем цен. Адресный принцип соцподдержки предусматривал большую самостоятельность регионов — они должны были заниматься как определением потребностей, так и закупкой препаратов. «На практике получилось так: раз программа федеральная, пусть федералы ею и занимаются. И в первые годы регионы ни за что не отвечали», — отметила Е. Тельнова. Поэтому спустя три года в систему были внесены изменения и закупку все-таки передали регионам. Кроме того, были внедрены методы стандартизации медпомощи, усовершенствованы контрольно-надзорные мероприятия. Тогда же, в 2008 году, произошло разделение программы на «Обеспечение необходимыми лекарственными средствами» (ОНЛС) и «7 нозологии». В последнюю включили заболевания, требующие проведения дорогостоящей терапии. Это необходимо было потому, что уже в первый год 43 тыс. пациентов с высокозатратными нозологиями (к 2015 году их количество выросло втрое) забирали половину всего бюджета, рассчитанного на миллионы человек. В ходе реализации программы до сих пор приходится сталкиваться с нарушением сроков обеспечения пациентов отсутствующими препаратами, некачественным ведением регистра в рамках программы «7 нозологии», отсутствием в ряде регионов информационной системы и неумением управлять товарными запасами. Практикующие врачи, по данным исследования Synovate Comcon, главной проблемой программы считают то, что в перечень льготных препаратов не попали многие эффективные современные лекарства. Медики недовольны и тем, что их поставили в жесткие рамки в выборе схем лечения. Многие признают, что вынуждены выписывать пациенту не то лекарство, которое даст максимальный эффект, а то, которое есть в перечне. Но, несмотря на возникающие проблемы, эксперты считают, что программа ДЛО была необходима и принесла много положительного системе здравоохранения. Прежде всего, у пациентов появился доступ к дорогостоящим препаратам. В рамках программы пациенты реально были обеспечены лекарственной помощью на сумму, превышающую 500 млрд. рублей. По ряду хронических заболеваний у пациентов увеличилась выживаемость, улучшилось качество жизни, социализация в обществе и увеличился срок ремиссии. Ну и важно, что программа показала возможность реализации масштабных проектов в здравоохранении. Свое влияние система ДЛО оказала и на отечественное фармпроизводство. Не очень активно, но все же растет доля отечественных препаратов, включенных в систему ОНЛС, в натуральном выражении. В рублях импортные лекарства все еще сильно превалируют (около 74% по итогам 2015 года, по данным DSM Croup), но их доля стала резко сокращаться в последние годы. И если в первые пять лет реализации программы в Топе-10 производителей, включенных в программу ДЛО, не было ни одного отечественного, то в следующую пятилетку, по данным компании IMS, в эту десятку вошли сразу три отечественных компании — «Ф-синтез», «Биокад» и «Генериум». А общая доля отечественных препаратов в рублях выросла с 6% в 2008 году до 26% в 2015-м (по данным DSM Croup). Антон Каляпин, старший менеджер по развитию бизнеса компании IMS, считает, что увеличение доли локальных производителей во многом связано с успешной конкуренцией в сегменте дорогостоящих препаратов. В то же время влияние оказывают и законодательные преференции. Всего за 10 лет в программу было вложено 768,9 млрд. рублей. Из них государство выделило 283,6 млрд. (37%), за счет населения было погашено 485,3 млрд. (63%). Бюджет программы год к году растет, а количество льготников, участвующих в программе, сокращается (до 3,8 млн. человек за 10 лет). По данным DSM Group, только 20% льготников на сегодняшний день выбирают программу льготного лекарственного обеспечения, остальные предпочитают монетизацию льгот. Олег Фельдман, директор подразделения «Здравоохранение» компании Synovate Comcon, объясняет это тем, что «для наших людей, прошедших огонь, воду и медные трубы, сумма, которую можно взять сейчас, реальнее, чем получить что-то от государства потом». По мнению Елены Тельновой, для того чтобы программа лекарственного обеспечения могла успешно реализовываться, необходимо исключить возможность монетизации льгот для пациентов, участвующих в программе. В противном случае нарушается принцип солидарности, а без него программа не будет сбалансирована. Кроме того, нужно решить вопрос об объединении двух государственных программ в одну — ОНЛС + ПП N 890, при этом обеспечить концентрацию всех денежных средств в одном месте (ФФОМС). Несмотря на всю неидеальность действующей системы ДЛО, невзирая на все ее недостатки, оглядевшись назад, мы понимаем, насколько внедрение программы ДЛО изменило ситуацию с доступностью лекарственного обеспечения и систему здравоохранения в целом. А в результате грамотной работы над ошибками у нас есть шанс получить сбалансированную, гармоничную программу льготного лекарственного обеспечения.
Т.ШИШКИНА
