Приказ МОФОМС от 15.05.2007 N 94-П «О Порядке обработки мотивированных отказов»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ПРИКАЗ

15 мая 2007 г.

N 94-П

О ПОРЯДКЕ ОБРАБОТКИ МОТИВИРОВАННЫХ ОТКАЗОВ

В целях совершенствования оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации приказываю: 1. Утвердить Временный порядок обработки мотивированных отказов по счетам, выставленным МОФОМС в адрес других территориальных фондов (приложение 1). 2. Руководителям филиалов МОФОМС довести до сведения руководителей медицинских учреждений здравоохранения, реализующих Программу ОМС Московской области, настоящий приказ. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Исполнительный директор МОФОМС
Г.А.АНТОНОВА

Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 15 мая 2007 г. N 94-П

ПОРЯДОК
ОБРАБОТКИ МОТИВИРОВАННЫХ ОТКАЗОВ ПО СЧЕТАМ, ВЫСТАВЛЕННЫМ МОФОМС В АДРЕС ДРУГИХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ

1. Настоящий Порядок обработки мотивированных отказов по счетам, выставленным МОФОМС в адрес других территориальных фондов (далее — Порядок), разработан на основании приказа Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования»; Правил ОМС в Московской области, Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС, Положения о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области и других нормативных документов МОФОМС и регламентирует отношения между медицинскими учреждениями (далее — Учреждение) и Московским областным фондом ОМС (далее — Фонд) по вопросам обработки и удержания с оплаты межтерриториальной помощи на территории Московской области.
2. Настоящий Порядок распространяется на все Учреждения, участвующие в оказании медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.
3. В случае отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта РФ (ТФОМС) МОФОМС уменьшает оплату последующих счетов Учреждения за медицинские услуги, оказанные жителям других субъектов РФ, на соответствующую сумму отказа.
4. Обоснованными (мотивированными) причинами отказа в оплате счета по каждой позиции реестра являются: — причина 1 — превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации; — причина 2 — отказ по причине завышения тарифов на медпомощь; — причина 3 — отказ по причине оказания медпомощи в Учреждении, не функционирующем в ОМС; — причина 4 — случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения; — причина 5 — заполнение реестра медицинской помощи с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.
5. Мотивированные отказы по причинам 1, 3 (начиная с отказов 2006 года и далее), 5 снимаются со счетов ЛПУ в бесспорном порядке.
6. Фонд (филиал Фонда) производит обработку мотивированных отказов по причинам 2 и 4.
7. Во всех случаях отказов по причинам 2 и 4 Фонд направляет в филиал Фонда запрос для представления акта экспертной оценки по каждому случаю оказания медицинской помощи (приложение 1).
8. Запрос Фонда в адрес филиала Фонда представляет собой письмо с указанием срока исполнения и реестром (перечнем) всех случаев отказа в оплате медицинской помощи, оказанной данным учреждением гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования. Акты передаются в Фонд в указанные в запросе сроки.
9. Требования к заполнению акта экспертной оценки качества медицинской помощи: — акт должен быть оформлен строго по предложенной форме; — акт подписывается руководителем и экономистом Учреждения, заверяется печатью Учреждения; — акт формируется по каждому случаю оказания медицинской помощи; — заполняются все поля акта, подробно расписываются этапы лечебно-диагностического процесса, в заключении обязательно должны быть обоснованы длительность и стоимость лечения.
10. Фонд повторно выставляет на оплату в другой ТФОМС случаи оказанной медицинской помощи, по которым ранее отказано в оплате по причинам 2, 4, акты экспертной оценки качества медицинской помощи прикладываются к реестру. Суммы, оплаченные другим ТФОМС при повторном выставлении счета за оказанную медицинскую помощь, возвращаются на счет Учреждения.
11. Для уменьшения числа отказов по причине 5 по счетам, выставленным МОФОМС в адрес других территориальных фондов, необходимо при заполнении реестра оказанной медицинской помощи точно указывать Ф.И.О., серию, номер полиса, наименование СМО (в соответствии с данными территориальных фондов ОМС), серию, номер паспорта, в полях адресной части указывать адрес регистрации по паспорту.

Приложение N 1
к Порядку

                                АКТ           ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ "__" ___________ 2000 г.                               N _________

I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта __________________________________

                                      (наименование проверяющей                                            организации) 

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ___________

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ____ 4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре счета __________________________________________

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _________

6. Номер и серия полиса ______________________________________ 7. Номер и серия паспорта ____________________________________ 8. Номер истории болезни _____________________________________ 9. Клинический диагноз:

• основного заболевания _______, код по действующей МКБ ______
• сопутствующего _____________________________________________
• осложнения _________________________________________________ 10. Исход заболевания ________________________________________ 11. Срок лечения с _____________________ по __________________ 12. Стоимость лечения по счету N ___ от ______, предъявленному территориальному фонду 2 __________ 13. Постатейный состав тарифа на медуслуги, утвержденный на территории оказания медицинской помощи ________________________ 14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать, кем направлен пациент ___________________________________ 15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть). 16. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________ II. Экспертиза.

  N п/п            Этапы          Продолжительность Затраты ЛПУ    Краткий            лечебно-диагностического      лечения        согласно    перечень                    процесса                           утвержденным недостатков                                                        тарифам                                                                                                1               2                     3              4            5       

1 и т.д.

III. Заключение эксперта.
Причины проведения экспертизы ________________________________ Что выявлено в результате экспертизы _________________________ Заключение эксперта __________________________________________

Гл. врач ________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС

         (подпись)           (СМО, филиала ТФОМС) ________ (Ф.И.О.)                                                 (подпись) 

Экономист ___________ (Ф.И.О.)