Приказ МОФОМС от 07.12.2009 N 253 (ред. от 29.12.2009) «О порядке оплаты медицинской помощи» (вместе с «Порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС») Приказ ФФОМС от 27.06.2006 N 71 (ред. от 28.12.2009) «О внесении изменений в приказ ФОМС от 23.03.2005 N 30 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения» Статья. «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10)» (Редакционный материал) («Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2010, N 1)
Примечание.
Фактически утратил силу с 1 мая 2011 года в связи с изданием Приказа МОФОМС от 29.04.2011 N 91, утвердившего Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС.
Порядок, утвержденный данным документом, применяется при оплате медицинской помощи, оказываемой с 1 января 2010 года. Текст документа
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
7 декабря 2009 г.
N 253
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Приказа МОФОМС от 29.12.2009 N 262)
В целях совершенствования оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, в том числе с использованием медико-экономических стандартов, приказываю: 1. Утвердить Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС с 1 января 2010 года, и использовать его положения применительно к оплате медицинской помощи, оказываемой с 1 января 2010 г. (приложение N 1). 2. Считать утратившими силу приказ МОФОМС от 17.06.2009 N 126 «О порядке оплаты медицинской помощи» с 31 декабря 2009 г. 3. Управлению экономических расчетов (Пирогов М.В.) провести семинары-совещания по утвержденному порядку оплаты с руководителями ЛПУ, СМО и филиалов МОФОМС до 25.12.2009. 4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 7 декабря 2009 г. N 253
ПОРЯДОК
ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ
ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
(в ред. Приказа МОФОМС от 29.12.2009 N 262)
- Порядок оплаты медицинской помощи (услуг) из средств ОМС, оказываемой по Московской областной программе ОМС (далее — Порядок оплаты), разработан в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС (далее — ГТС) и регламентирует отношения между учреждениями здравоохранения, работающими в системе ОМС, страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее — МОФОМС) по оплате медицинской помощи (услуг). Положения настоящего Порядка оплаты распространяются на учреждения здравоохранения независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности при применении «объемных» и «подушевых» способов оплаты. В настоящем Порядке оплаты используются следующие термины и определения: 1.1. Медицинские услуги — мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Медицинская услуга является единицей учета оказанной медицинской помощи и имеет соответствующий тариф. 1.2. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее — НРУЗ МО) — перечень простых, сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых учреждениями здравоохранения при оказании пациентам медицинской помощи по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее — Программа ОМС). 1.3. «Прикрепленные» граждане — застрахованные в Московской области граждане, обслуживаемые в конкретном учреждении здравоохранения по месту жительства или работы на основании именных списков, сформированных в учреждениях здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.08.2006 N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»). 1.4. Объем финансовых поступлений по ОМС (далее — ОФП) — финансовые средства, полученные учреждением здравоохранения за оказание медицинских услуг по Программе ОМС. В ОФП не включаются суммы, полученные учреждением здравоохранения из средств резерва предупредительных мероприятий СМО (далее — РФПМ). 1.5. «Объемные» способы оплаты — способы оплаты медицинских услуг, при которых ОФП учреждения здравоохранения зависит от объема (количества) медицинских услуг, оказанных пациентам (соответственно по тексту — «объемные» тарифы). 1.6. «Подушевые» способы оплаты — способы оплаты медицинских услуг, при которых ОФП медицинского учреждения зависит от числа «прикрепленных» к учреждению здравоохранения граждан (соответственно по тексту — «подушевые» тарифы). 1.7. «Фондодержание» — финансовая ответственность учреждения здравоохранения («фондодержателя») за использование полученного ОФП на обеспечение деятельности данного учреждения здравоохранения в рамках ГТС и оплату медицинских услуг, оказанных «прикрепленным» гражданам в других учреждениях здравоохранения при условиях, определенных нормативными документами МОФОМС. «Фондодержание» применяется при «подушевых» способах оплаты услуг. 1.8. Медико-экономический стандарт (далее — МЭС) — стоимостное выражение стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний), основанной на протоколах ведения больных и нормативной (средней) длительности лечения. 1.8.1. «Законченный» случай лечения по МЭС — случай оказания медицинской помощи в объеме, определенном МЭС, от момента поступления (начала лечения) до выбытия (окончания лечения) пациента (выписка, перевод в другое учреждение или другое профильное отделение), включая оперативные вмешательства, анестезиологические и реанимационные пособия, при котором достигнут планируемый результат обращения в учреждение здравоохранения. «Законченный» случай лечения по МЭС при летальных исходах определяется по длительности лечения, равной или большей, чем минимальная длительность по МЭС. 1.8.2. «Прерванный» случай лечения по МЭС — случай оказания медицинской помощи при длительности лечения ниже минимальной длительности по МЭС. 1.8.3. Минимальная длительность (Dmin) — минимально необходимый срок лечения, при котором гарантируется выполнение объема всех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по МЭС и оплата по тарифу МЭС. Минимальная длительность определяется для каждого МЭС. 1.8.4. Нормативная длительность (D) — средняя длительность лечения, определенная протоколом ведения больных и зафиксированная в МЭС. 1.9. Протокол ведения больных (ГОСТ Р 52600-2006) — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. 1.10. Диагноз заключительный клинический: 1.10.1. Основной диагноз (DS1) — нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обуславливающим клинику заболеваний и обращение за медицинской помощью. 1.10.2. Диагноз осложнения (DS2) — синдромы, устойчивые симптомокомплексы и патологические процессы, патогенетически связанные с основным заболеванием, но дающие не обычную для данной болезни картину, неблагоприятные последствия верно выполненных и показанных медицинских мероприятий, в том числе оперативных пособий. 1.10.3. Сопутствующий диагноз (DS3) — заболевания, непосредственно не связанные с основным заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие и течение и не имеющие собственных осложнений. 1.11. Застрахованный гражданин — гражданин, в отношении которого установлено наличие у него действующего (непогашенного) на момент обращения в учреждение здравоохранения полиса ОМС Московской области. Факт наличия действующего полиса может быть установлен по предъявлении полиса или по запросу к базам данных нормативно-справочной информации автоматизированной системы при обращении гражданина в ЛПУ. Действующий полис ОМС при его наличии у гражданина должен быть зарегистрирован учреждением здравоохранения в реестре медицинской помощи в соответствии с действующим порядком информационного взаимодействия в системе ОМС Московской области. 1.12. Одноканальное финансирование — режим оплаты медицинских услуг, при котором тарифы (или «подушевые» нормативы) рассчитаны по расширенному перечню расходов, определенному ГТС. 1.13. Дополнительное финансирование — годовая сумма средств, предназначенная для финансирования по расширенному перечню расходов конкретного учреждения здравоохранения, согласованная в установленном порядке и перечисленная в бюджет МОФОМС из бюджета Московской области. Сумма средств дополнительного финансирования, определенная для каждого муниципального образования Московской области, государственного учреждения здравоохранения Московской области (далее — ГУЗМО) на текущий финансовый год, отражается в приложении к ГТС. Сумма средств дополнительного финансирования, определенная для учреждений здравоохранения на текущий квартал, отражается в квартальных протоколах стоимости медицинских услуг. 1.14. Базовая часть тарифа — постоянная (базовая) часть нормативных расходов, зависящая от вида оказываемых медицинских услуг. 1.15. Дополнительная часть тарифа — переменная (дополнительная) часть расходов, зависящая от особенностей хозяйственной деятельности конкретного учреждения здравоохранения и суммы дополнительного финансирования. 1.16. Ребенок — лицо, которое на дату начала оказания медицинской помощи (дату врачебного посещения, дату начала лечения в отделении стационара или дневном стационаре любого типа) не достигло возраста 18 лет (совершеннолетия). При оказании медицинской помощи (медицинских услуг) детям применяются тарифы для соответствующей возрастной категории (детские тарифы) в случаях, предусмотренных ГТС и настоящим Порядком оплаты. 1.17. Структурное подразделение — учреждение здравоохранения, входящее в состав другого учреждения здравоохранения (юридического лица), не являющееся самостоятельным юридическим лицом и имеющее самостоятельные классификационные признаки (группа, категория оплаты), определяющие уровень (величину) применяемых тарифов. 1.18. Кодификатор медицинских услуг — упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых по Программе ОМС Московской области и содержащий следующие обязательные данные: — код медицинской услуги (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы, используемые при оплате медицинских услуг); — наименование медицинской услуги; — единицу оплаты. Кодификатор медицинских услуг как часть нормативно-справочной информации МОФОМС (далее — НСИ) может содержать дополнительные данные, такие как: — краткое наименование медицинской услуги; — особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, рекомендуемые профили и специальности, вид помощи, условия оказания и т.п.); — период действия (применения) медицинской услуги. Для использования в автоматизированных информационных системах (АИС) участников системы ОМС Московской области Кодификатор медицинских услуг поставляется Фондом в виде и формате справочника НСИ «Медицинские услуги» в соответствии с действующим порядком информационного взаимодействия АИС. 1.19. Кодификатор МЭС — упорядоченный перечень МЭС, оплачиваемых по Программе ОМС Московской области и содержащий следующие обязательные данные: — код МЭС (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы); — наименование МЭС; — единицу оплаты; — перечень клинических диагнозов в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (далее — МКБ-10); — минимальную и нормативную длительности. Для МЭС отделения реанимации и интенсивной терапии (далее — ОРИТ) перечень клинических диагнозов не определен и вместо минимальной и нормативной длительности указывается интервал длительности (от… и до…). Кодификатор МЭС как часть НСИ может содержать дополнительные данные, такие как: — краткое наименование МЭС; — особенности применения МЭС (возраст, пол, рекомендуемые профили и специальности, вид помощи, условия оказания, наличие в МЭС операционных и анестезиологических пособий, индивидуальное, групповое или единое использование МЭС и т.п.); — период действия (применения) МЭС. Для использования в АИС участников системы ОМС Московской области Кодификатор МЭС поставляется Фондом в виде и формате следующих справочников НСИ: «Медицинские услуги», «Медико-экономические стандарты», «Соответствие МЭС диагнозу», «Соответствие МЭС виду, профилю, условиям оказания медицинской помощи» в соответствии с действующим порядком информационного взаимодействия АИС.
- Применительно к отношениям, возникающим между участниками системы ОМС, СМО могут быть отнесены к одной из перечисленных групп нормативными документами МОФОМС в соответствии с соглашениями между СМО о передаче полномочий в части организации оказания медицинской помощи и контроля ее объема и качества: 2.1. СМО, отнесенные к 1 группе (далее — СМО1), не заключают договоров на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор на ЛПП) и несут ответственность в рамках договоров на обязательное медицинское страхование граждан в Московской области (далее — Договор на страхование) и договора на финансирование ОМС с МОФОМС (далее — Договор на финансирование). СМО1 вправе заключить Договор на ЛПП, в этом случае соглашение между СМО1 и СМО3 (СМО4) о частичной передаче полномочий по организации оказания медицинской помощи, контролю ее объема и качества по конкретному учреждению здравоохранения не заключается. 2.2. СМО, отнесенные ко 2 группе (далее — СМО2), заключают Договоры на ЛПП с конкретными учреждениями здравоохранения, реализующими муниципальный (государственный) заказ на медицинскую помощь, и выполняют все обязательства в отношении застрахованных ими граждан в соответствии с Договорами на страхование, Договором о финансировании и Договорами на ЛПП. 2.3. СМО, отнесенные к 3 группе (далее — СМО3), являются страховщиками неработающих жителей Московской области на территории конкретного муниципального образования (обязательное условие), заключают Договоры на ЛПП с конкретными учреждениями здравоохранения, реализующими муниципальный (государственный) заказ на медицинскую помощь, и выполняют все обязательства в отношении застрахованных ими граждан в соответствии с Договорами на страхование, Договорами на ЛПП, Договором о финансировании и выполняют дополнительные функции, связанные с: 2.3.1. Проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой медицинских услуг гражданам, застрахованным СМО1. 2.3.2. Проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой оказанных медицинских услуг застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). 2.3.3. Удержанием не восстановленных учреждением здравоохранения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС). 2.4. СМО, отнесенные к 4 группе (далее — СМО4), заключают Договоры на ЛПП с ГУЗМО и учреждениями здравоохранения федерального и ведомственного подчинения, выполняющими государственный заказ по Программе ОМС (специализированная медицинская помощь), несут дополнительные функции, связанные с проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой медицинских услуг, оказанных застрахованным СМО1 гражданам и застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации), а также осуществляют удержание не восстановленных учреждением здравоохранения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС). СМО4 осуществляют контроль правильности формирования учреждением здравоохранения текущего месячного плана (далее — ТМП) и расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (далее — Кс).
- Присвоение учреждению здравоохранения (его структурным подразделениям) группы и категории оплаты для применения соответствующих групповых и индивидуальных тарифов на оплату медицинских услуг осуществляется решением Московской областной согласительной комиссии по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС (далее — Тарифная комиссия) на основании приказов Министерства здравоохранения Московской области (далее — МЗ МО) и МОФОМС по введению учреждений здравоохранения в систему ОМС Московской области.
- Планы-задания для учреждений здравоохранения муниципального и ведомственного (федерального) подчинения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих муниципальный заказ, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с муниципальными заказами, согласованными постоянно действующей Комиссией по организации и проведению согласования объемов медицинской помощи (далее — Согласительная комиссия). Планы-задания для учреждений здравоохранения муниципального подчинения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, согласованного Согласительной комиссией, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с полученными полномочиями по организации и оказанию специализированной помощи. Планы-задания для ГУЗМО, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией. Планы-задания для учреждений здравоохранения ведомственного (федерального) подчинения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией. Изменения в план-задание могут быть внесены в срок до 20 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании отчетных документов учреждений здравоохранения за оказанную медицинскую помощь. В случае включения в план-задание медицинских услуг, оплачиваемых по подушевому принципу (открытие новой ОВП), — до 20 числа месяца, предшествующего месяцу первого финансирования по заявке. 4.1. План-задание учреждения здравоохранения отражает: 4.1.1. Структуру медицинского учреждения, в том числе структурные подразделения, имеющие иные группы и категории оплаты, чем учреждение здравоохранения (юридическое лицо). 4.1.2. Виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная). 4.1.3. Условия предоставления медицинской помощи (в стационаре, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в условиях дневных стационаров всех типов). 4.1.4. Профили, по которым запланирована медицинская помощь. 4.1.5. Плановые показатели медицинской помощи — годовые объемы (койко-дни, пациенто-дни, посещения), а в условиях стационара — число пациентов и среднюю длительность лечения (с округлением до 1 знака). 4.1.6. Выполнение учреждением здравоохранения (структурным подразделением) государственного и (или) муниципального заказов. 4.1.7. Плановые объемы медицинской помощи, зафиксированные в плане-задании, оплачиваются только при наличии соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь. 4.1.8. Для учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по МЭС, план-задание формируется по классам болезней (справочно указываются блоки МКБ-10, сформированные на основе статистической структуры пациентов за прошлые годы). 4.2. В рамках настоящего Порядка оплаты рассматриваются три типа организации дневных стационаров: — при стационаре (далее — ДСС); — при поликлинике (далее — ДСП); — на дому (далее — СД). 4.3. Учреждение здравоохранения определяет квартальную и месячную доли плана-задания (для проведения текущего мониторинга выполнения плановых объемов медицинской помощи) по согласованию со СМО2, СМО3 и СМО4 соответственно. Результаты текущего мониторинга учитываются при формировании заявки на изменение планов-заданий учреждений здравоохранения. Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.
- В соответствии с утвержденным планом-заданием учреждение здравоохранения формирует и передает в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания для формирования квартального протокола стоимости. При внесении любых изменений в план-задание учреждением здравоохранения формируется и передается в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания, учитывающее данные изменения. Квартальное распределение плана-задания передается учреждением здравоохранения в СМО2, СМО3, СМО4 в электронном виде для целей контроля выполнения плановых объемов нарастающим итогом на конец года (проведения текущего мониторинга). Плановая стоимость медицинской помощи (в рублях, с округлением до целых рублей) определяется квартальным протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания медицинского учреждения. Квартальный протокол стоимости содержит: 5.1. Плановую стоимость (в рублях, с округлением до целых рублей) медицинской помощи по учреждению здравоохранения (юридическому лицу), оказываемой в: — условиях круглосуточного стационара; — амбулаторно-поликлинических условиях; — условиях дневных стационаров всех типов (суммарно). 5.2. Сумму расчетного значения плановых расходов учреждения здравоохранения, не связанную с выплатой заработной платы (в разрезе условий оказания). 5.3. Дополнительную квартальную плановую сумму, связанную с расходами на лекарственные средства при проведении специфической лекарственной терапии при онкологической патологии в онкологических и гематологических отделениях (на койках) учреждений здравоохранения (далее — Химиотерапия). Перечень учреждений здравоохранения, использующих данный тариф (по Химиотерапии), определяется решением Тарифной комиссии в соответствии с приказом МЗ МО по специализированной медицинской помощи, оказываемой в муниципальных учреждениях здравоохранения. 5.4. Квартальную плановую сумму, связанную с оплатой медицинской помощи по МЭС, при условии одновременного применения оплаты за койко-день (пациенто-день) и МЭС в одном и том же учреждении здравоохранения (юридическом лице). 5.5. Сумму дополнительного финансирования расходов учреждения здравоохранения на квартал (в целом по юридическому лицу).
- Учреждения здравоохранения по согласованию с СМО2 (для которых определен режим оплаты «аванс-окончательный расчет», см. п. 9), СМО3 и филиалом МОФОМС в рамках квартального протокола стоимости формируют текущие месячные планы (далее — ТМП), которые оформляются Протоколом ТМП (см. приложение N 1 к настоящему Порядку оплаты). ГУЗМО и учреждения здравоохранения федерального (ведомственного) подчинения, выполняющие государственный заказ на специализированную медицинскую помощь (за исключением учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную помощь в муниципальных образованиях Московской области), согласовывают Протокол ТМП с соответствующей СМО4. 6.1. Протокол ТМП формируется для учреждений здравоохранения (в целом по юридическому лицу) и фиксирует плановую стоимость медицинской помощи, имеющей ограничения по оплате в рамках плановых объемов при использовании «объемного» способа оплаты. В рамках настоящего Порядка оплаты ТМП формируется всеми учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной принадлежности. В Протокол ТМП по стационарной (стационарозамещающей) помощи не включается медицинская помощь, оплачиваемая по МЭС, и Химиотерапия. В Протокол ТМП по амбулаторно-поликлинической помощи не включается сумма заявок на «подушевое» финансирование (далее — Заявка) по ОВП (см. п. 9.3.1 настоящего Порядка оплаты). 6.2. Положительное сальдо (определяется как разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом) на любой период может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения плана-задания и протокола стоимости. 6.3. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного периода допускается однократно до начала формирования счетов-фактур за отчетный период (месяц) при условии отрицательного сальдо между плановой и фактической стоимостью отчетного периода и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному периоду. В этом случае Протокол ТМП отчетного периода имеет признак «К» (корректированный). 6.4. Корректировка (см. п. 6.3) плановых показателей Протокола ТМП отчетного периода осуществляется до значений Кс не более единицы (т.е. оплачиваются фактически выполненные объемы медицинской помощи отчетного периода).
- Оплата за оказанные медицинские услуги осуществляется по согласованным тарифам (см. п. 8) для каждого учреждения здравоохранения (его структурных подразделений) по единой формуле:
ОФП = Об x Тс, (1)
где:
ОФП — объем финансовых поступлений (в рублях с округлением до 0 знаков); Об — объем оказанных медицинских услуг — количество услуг, койко-дни, посещения и т.п. (целое число); Тс — согласованный тариф (в рублях с округлением до 0 знаков).
7.1. В рамках настоящего Порядка оплаты применяются следующие способы оплаты оказанных медицинских услуг: 7.1.1. В условиях стационара:
— оплата профильных койко-дней;
— оплата случая лечения по МЭС;
— оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, входящих в МЭС (при невозможности оказания данных услуг в одном учреждении здравоохранения и оказании их в другом учреждении здравоохранения по тарифам, определенным МОФОМС), или медицинских услуг, входящих в МЭС и оплачиваемых дополнительно к оплате случая лечения по МЭС (например: оперативное и анестезиологическое пособие в условиях круглосуточного стационара); — оплата дополнительных медикаментозных расходов по Химиотерапии в расчете на 1 койко-день. 7.1.2. В амбулаторно-поликлинических условиях: — оплата амбулаторно-поликлинических посещений; — оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю «стоматология»; — оплата случая лечения по МЭС по профилю «стоматология»; — «подушевое» финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе с «фондодержанием»; — оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, входящих в НРУЗ МО и имеющих собственный тариф (для диагностических центров). 7.1.3. В дневных стационарах всех типов: — оплата профильных пациенто-дней;
— оплата случая лечения по МЭС;
— оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, входящих в МЭС (при невозможности оказания данных услуг в одном учреждении здравоохранения и оказании их в другом учреждении здравоохранения по тарифам, определенным МОФОМС), или медицинских услуг, входящих в МЭС и оплачиваемых дополнительно к оплате случая лечения по МЭС, или медицинских услуг, имеющих собственный тариф. — оплата дополнительных медикаментозных расходов по Химиотерапии в расчете на 1 пациенто-день. 8. Согласованный тариф определяется в рублях на основе базовой части тарифа. 8.1. Тарифы, принятые Тарифной комиссией в бальном выражении, для использования в расчетах преобразуются в базовую часть тарифа по единой формуле:
Тбз = Тбл x Эк x Ки, (2)
где:
Тбз — базовая часть тарифа (в рублях с округлением до 0 знаков); Тбл — тариф в баллах (соответствующие приложению к ГТС); Эк — эквивалент стоимости 1 балла, определяемый в соответствии с ГТС; Ки — коэффициент, повышающий шкалу тарифа для отдельных учреждений здравоохранения или их подразделений (вводится решением Тарифной комиссии для конкретного учреждения здравоохранения, его структурного подразделения или профильного отделения).
8.2. Согласованный тариф для всего перечня медицинских услуг при «объемном» способе оплаты определяется по единой формуле:
Тс = Тбз x Кс, (3)
где:
Тс — согласованный тариф (в рублях с округлением до 0 знаков); Тбз — базовая часть тарифа (в рублях с округлением до 0 знаков); Кс — коэффициент соответствия плановым объемам, рассчитан в соответствии с п. 8.3.
8.3. Оплата за профильные койко-дни и пациенто-дни, амбулаторно-поликлинические посещения, оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю «стоматология», оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, входящих в НРУЗ МО и имеющих собственный тариф (за исключением услуг, входящих в МЭС) при оказании медицинских услуг в учреждениях здравоохранения, выполняющих муниципальный и государственный заказы застрахованным гражданам и застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации), производится с использованием рассчитанного Кс. Расчет Кс осуществляется путем сравнения плановых и фактических показателей стоимости объема медицинских услуг в целом по учреждению здравоохранения (юридическому лицу) в разрезе условий оказания (стационар, поликлиника и дневные стационары всех типов). В случае совмещения в рамках одного учреждения здравоохранения (юридического лица) оплаты по МЭС с оплатой других медицинских услуг (койко-дней, пациенто-дней и т.п.) плановая стоимость медицинской помощи, оплачиваемой по МЭС, выделяется в квартальном протоколе стоимости отдельной строкой (суммой). Фактический показатель стоимости медицинской помощи в рублях (Сф) формируется на основе данных по оказанным медицинским услугам отчетного периода, при этом не учитывается стоимость фактических объемов по Химиотерапии и МЭС (медицинских услуг, входящих в МЭС и оплачиваемых дополнительно к оплате по МЭС). При определении фактической стоимости медицинских услуг (в рублях) применяется соответствующая базовая часть тарифа (в рублях). Если Сф меньше или равно Сп, то Кс принимает значение единицы. Если Сф больше Сп, то Кс определяется отношением Сп к Сф и принимает значение меньше единицы. Значение Кс округляется до 6 знаков после запятой. Расчет Кс осуществляется учреждением здравоохранения (юридическим лицом) и указывается в приложении к счету-фактуре. Значение Кс применяется при формировании согласованного тарифа для всех форм отчетности в бумажном и электронном виде. 8.4. При «подушевых» способах оплаты (например: Общая врачебная практика — ОВП) коэффициент списания полученных средств (далее — Ксп) определяется отношением суммы, полученной учреждением здравоохранения (юридическим лицом), использующим «подушевой» способ оплаты, от СМО на отчетный период (месяц), к сумме, рассчитанной исходя из объема выполненных медицинских услуг (с «подушевым» способом оплаты в целом по юридическому лицу) за тот же отчетный период (месяц) и соответствующей базовой части «объемного» тарифа (в рублях). Расчет Ксп осуществляется учреждением здравоохранения (юридическим лицом). Для расчета Ксп для СМО2 учитываются медицинские услуги, оказанные застрахованным данной СМО в Московской области гражданам. Для расчета Ксп для СМО3 учитываются медицинские услуги, оказанные застрахованным данным СМО и СМО1 в Московской области гражданам, а также застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). Рассчитанное значение Ксп (с округлением до 6 знаков после запятой) применяется при формировании отчета по списанию средств (далее — Отчет). 8.5. Расчетное значение дополнительной части тарифа (далее — Тд) определяется по каждому счету-фактуре (отчету) отношением стоимости конкретных медицинских услуг, определенных по согласованному тарифу, к суммарной стоимости всех медицинских услуг счета-фактуры (отчета), умноженным на сумму дополнительного финансирования по данному счету-фактуре (отчету) и деленным на число медицинских услуг конкретного вида. Дополнительная часть тарифа рассчитывается с точностью до двух знаков и отражается в счете-фактуре (отчете) справочно. 9. В рамках настоящего Порядка оплаты определены три варианта (схемы) финансирования учреждений здравоохранения СМО (СМО1, СМО2, СМО3 и СМО4) и МОФОМС: 9.1. Аванс — окончательный расчет — предусматривающий авансирование учреждения здравоохранения и оплату представленных счетов-фактур за оказанные медицинские услуги в размере и в сроки, предусмотренные Договором на ЛПП и нормативными документами МОФОМС. 9.2. Окончательный расчет — предусматривающий оплату учреждению здравоохранения представленных счетов-фактур (счетов на оплату) за оказанные медицинские услуги в сроки, предусмотренные Договором на ЛПП и нормативными документами МОФОМС. 9.3. «Подушевое» финансирование с элементами «фондодержания» — предусматривающее предварительную оплату (до начала отчетного периода) на основе «подушевых» тарифов и списочной численности «прикрепленного» населения. 9.3.1. Заявка формируется учреждением здравоохранения (юридическим лицом) для каждой СМО2 и СМО3 на основе списков «прикрепленных» к учреждению здравоохранения (ОВП) граждан, представляемых учреждением здравоохранения в СМО в электронном виде по акту приема-передачи. «Прикрепленные» граждане, застрахованные СМО1, относятся к Заявке по СМО3. Форма Заявки представлена в приложении N 2 к настоящему Порядку оплаты. 9.3.2. Сумма Заявки по учреждению здравоохранения определяется по следующей формуле:
Сз = SUM (Чi x Нi) x Кэф + (1/3 Сд x Кпт) — Сзд, (4)
где:
Сз — сумма Заявки на следующий месяц (в рублях с округлением до 0 знаков); Чi — численность прикрепленного населения i-й возрастной группы; Нi — подушевой норматив финансирования для i-й возрастной группы; Кэф — коэффициент эффективности учреждения здравоохранения; Сд — сумма дополнительного финансирования в рублях с округлением до 0 знаков (только для юридических лиц с «подушевой» схемой финансирования); Кпт — коэффициент потребления плановых объемов определяется в соответствии с п. 9.6; Сзд — сумма задолженности по списанию средств учреждения здравоохранения в рублях с округлением до 0 знаков (полученные средства не списаны по Отчету).
9.3.3. Определение квартального (ежемесячного) коэффициента эффективности учреждения здравоохранения осуществляется в соответствии с критериями эффективности, определенными нормативными документами МЗ МО и МОФОМС. Для вновь вводимых ОВП значение Кэф в течение первых двух кварталов работы принимается равным единице. При отсутствии соответствующих нормативных документов, определяющих критерии эффективности, значение Кэф равно единице. 9.3.4. Финансирование учреждения здравоохранения (ОВП) осуществляется СМО2 и СМО3 в соответствии с Заявкой. Сумма не восстановленных учреждением здравоохранения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по Акту проверки МОФОМС), удерживается СМО3. Форма Уведомления о финансировании учреждения здравоохранения представлена в приложении N 3 к настоящему Порядку оплаты. Уведомление о финансировании представляется в учреждение здравоохранения в течение 5 дней после осуществления списания по Отчету (см. п. 9.7.3). 9.4. Схема финансовых отношений между учреждением здравоохранения (юридическим лицом) и СМО2, СМО3 или СМО4 (для каждого Договора на ЛПП) определяется нормативными документами МОФОМС и Договором на ЛПП. 9.5. Сроки аванса, «подушевого» финансирования и окончательного расчета, а также размер аванса определяются Договором на ЛПП. 9.6. При наличии у учреждения здравоохранения двух и более авансирующих СМО МОФОМС рассчитывает коэффициенты потребления плановых объемов (далее — Кпт) для каждой СМО на основании данных по суммам счетов-фактур «А» (Отчетам) (среднее значение за 3 предыдущих месяца) и доводит их до сведения авансирующих СМО (приложение N 4 к настоящему Порядку оплаты). Плановая стоимость медицинских услуг с учетом суммы дополнительного финансирования (1/3 квартального протокола стоимости для учреждения здравоохранения) и соответствующим Кпт служит для определения аванса по каждой СМО. Значение Кпт используется при формировании Заявки на финансирование учреждений здравоохранения с «подушевым» способом оплаты (для ОВП — юридических лиц). 9.7. Учреждение здравоохранения на основе данных учета оказанных медицинских услуг ежемесячно формирует два вида счетов-фактур (для «объемного» способа оплаты) и отчет по списанию средств (для «подушевого» способа оплаты): 9.7.1. Счет-фактуру «А» (приложение N 5 к настоящему Порядку оплаты) — за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам и застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). При формировании счета-фактуры «А» применяются согласованные тарифы (Тс). 9.7.2. Счет-фактуру «Б» (приложение N 6 к настоящему Порядку оплаты) — за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, и жителям других субъектов РФ при отсутствии полиса ОМС на дату обращения в учреждение здравоохранения, предъявившим паспорт гражданина РФ (иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). При формировании счета-фактуры «Б» для всех случаев оказания медицинских услуг применяется базовая часть тарифа (в рублях). 9.7.3. Отчет по списанию средств для СМО2 (приложение N 7 к настоящему Порядку оплаты) — за медицинские услуги, оказанные застрахованным данной СМО в Московской области гражданам. Отчет по списанию средств для СМО3 (приложение N 7 к настоящему Порядку оплаты) — за медицинские услуги, оказанные застрахованным данными СМО и СМО1 в Московской области гражданам, а также застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). При формировании Отчета для всех случаев оказания медицинских услуг применяется базовая часть тарифа (в рублях). 9.7.4. При отсутствии в отчетном месяце медицинских услуг, подлежащих оплате (сумма счета-фактуры «А», рассчитанная по базовой части тарифа, в целом по юридическому лицу равна нулю), сумма дополнительного финансирования в отчетном периоде не формируется и ее формирование переносится на следующие отчетные периоды. 10. Учреждение здравоохранения (юридическое лицо) ежемесячно представляет на оплату счета-фактуры «А» с индексом «2» или «3» в: 10.1. СМО2 — за оказанные медицинские услуги застрахованным данной СМО гражданам. В этом случае счет-фактура «А» имеет индекс «2». 10.2. СМО3 — за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам (кроме упомянутых в п. 10.1) и застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). В этом случае счет-фактура «А» имеет индекс «3». 11. Учреждения здравоохранения федерального (ведомственного) подчинения, выполняющие государственный заказ (специализированная медицинская помощь) по Программе ОМС, ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры «А» за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам и застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации) в СМО4. В этом случае счет-фактура «А» имеет индекс «4». Учреждения здравоохранения федерального (ведомственного подчинения), выполняющие муниципальный заказ (первичная медико-санитарная помощь), предоставляют счета-фактуры «А» в соответствии с п. 10 настоящего Порядка оплаты. 12. ГУЗМО, выполняющие государственный заказ (специализированная медицинская помощь) по Программе ОМС, ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры «А» за оказанные медицинские услуги застрахованным СМО2 и СМО4. В СМО4 счета-фактуры «А» предоставляются за оказанные медицинские услуги гражданам, застрахованным СМО1 и застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). В этом случае счет-фактура «А» имеет индекс «4». ГУЗМО, выполняющие государственный заказ (специализированная медицинская помощь) по Программе ОМС на территории муниципальных образований, представляют счета-фактуры «А» в соответствии с п. 10 настоящего Порядка оплаты. ГУЗМО, выполняющие муниципальный заказ (первичная медико-санитарная помощь), предоставляют счета-фактуры «А» в соответствии с п. 10 настоящего Порядка оплаты. 13. Учреждения здравоохранения (юридические лица) ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры «Б» (и счета на оплату) в МОФОМС (филиалы МОФОМС) и в СМО4 (для учреждений здравоохранения федерального и ведомственного подчинения, выполняющих государственный заказ по специализированной медицинской помощи). 14. Учреждения здравоохранения (юридические лица) с «подушевым» способом оплаты или имеющие структурные подразделения с данным способом оплаты ежемесячно представляет Отчет с индексом «2» или «3» в: 14.1. СМО2 — за оказанные медицинские услуги застрахованным данной СМО гражданам. В этом случае Отчет имеет индекс «2».
14.2. СМО3 — за оказанные медицинские услуги застрахованным СМО3 и СМО1 гражданам и застрахованным жителям Московской области в период оформления полиса ОМС при обращении в учреждение здравоохранения (предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации). В этом случае Отчет имеет индекс «3».
14.3. Учреждение здравоохранения, применяющее «подушевой» способ оплаты отдельных медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в Московской области, при оказании тех же медицинских услуг гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, и жителям других субъектов РФ при отсутствии полиса ОМС на дату обращения в учреждение здравоохранения, предъявившим паспорт гражданина РФ (иные документы, подтверждающие гражданство и место регистрации), применяет «объемный» способ оплаты, формирует счета-фактуры «Б» и представляет их в соответствии с п. 13. 15. При отсутствии оказанных медицинских услуг в учреждении здравоохранения с «подушевым» способом оплаты (нет посещений по ОВП) Отчет не формируется, а средства финансирования по Заявке увеличивают задолженность учреждения здравоохранения перед соответствующими СМО2 или СМО3. 16. СМО2, СМО3 и СМО4 оплачивают медицинские услуги, оказанные в учреждении здравоохранения по счетам-фактурам «А» (с учетом сумм авансирования, если данный режим оплаты предусмотрен для данной пары СМО — учреждение здравоохранения), за вычетом сумм финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз, уведомляя учреждение здравоохранения о размере оплаты (окончательного расчета) в 5-дневный срок после перечисления средств на счет учреждения здравоохранения. Форма Уведомления о расчете (об окончательном расчете) представлена в приложении N 8 к настоящему Порядку оплаты. 17. Удержание сумм, использованных медицинским учреждением на цели, не предусмотренные ГТС (по результатам проверок) и не восстановленные в месячный срок после подписания соответствующего акта, осуществляется при оплате счетов-фактур «А» СМО3 и СМО4. 18. МОФОМС оплачивает медицинские услуги по счетам-фактурам «Б» (счетам на оплату) в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и МОФОМС. 19. При оплате медицинских услуг (без применения МЭС), оказанных в стационарных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь (государственный заказ), в соответствии с приказами МЗ МО используется согласованный тариф, определенный по базовому тарифу для соответствующей группы (категории) оплаты, для перечня диагнозов (кодов МКБ-10), определенных соответствующим приказом МЗ МО (и МОФОМС) для данных отделений. 20. Под количеством пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного) для заполнения соответствующих позиций счетов-фактур понимается число случаев оказания медицинской помощи по профилю в рамках одной госпитализации и номера истории болезни. 21. Перечень учреждений здравоохранения (структурных подразделений), выполняющих Программу ОМС и использующих МЭС при оказании медицинских услуг в условиях круглосуточного стационара (дневных стационаров всех типов), утверждается нормативными документами МЗ МО (и МОФОМС). В данных учреждениях здравоохранения не допускается оплата случая лечения одного и того же заболевания по МЭС и профильному койко-дню (пациенто-дню). 21.1. Для учета законченных («прерванных») случаев госпитализации (лечения) используется Статистическая карта выбывшего из стационара (форма N 066/у-02), в которой указывается код МЭС, соответствующий основному диагнозу (DS1), возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения (например: с использованием оперативных и анестезиологических пособий), виду медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная) и условиям оказания (стационар или дневной стационар). 21.2. Оплате по тарифу «законченного» случая подлежат все случаи лечения пациентов с соответствующими кодами МЭС по заключительному клиническому диагнозу (основной диагноз по МКБ-10), имеющие фактическую длительность госпитализации (лечения), равную или превышающую минимальную длительность для данного кода МЭС. В счетах-фактурах в столбце «Кол-во» фиксируется число «законченных» случаев лечения. 21.3. Если фактическая длительность лечения конкретного пациента меньше минимальной длительности для данного кода МЭС, оплата осуществляется с использованием базового тарифа «законченного случая» лечения и коэффициента соответствия фактической и нормативной длительности лечения по МЭС (далее — Кмэс). Кмэс определяется отношением фактической длительности «прерванного случая» по конкретному МЭС к его нормативной длительности. Кмэс всегда меньше единицы, рассчитывается учреждением здравоохранения для каждого «прерванного случая» с точностью до 6 знаков после запятой и применяется при определении стоимости конкретного случая и для формирования счетов-фактур. Тариф «прерванного случая» (согласованный тариф) лечения определяется по следующей формуле:
Тпс = Тзс x Кмэс, (5)
где: Тпс — тариф прерванного случая по МЭС с округлением до рублей (согласованный); Тзс — тариф законченного случая по МЭС (базовый); Кмэс — коэффициент соответствия фактической и нормативной длительности по МЭС.
В счетах-фактурах в столбце «Кол-во» фиксируется число «прерванных»
с случаев лечения, имеющих одинаковый Тпс для данного МЭС, в столбце «Тариф » — Тпс».
(п. 21.3. в ред. Приказа МОФОМС от 29.12.2009 N 262) 21.4. Фактическая длительность госпитализации (лечения) в круглосуточном стационаре в рамках одного «законченного» («прерванного») случая определяется как целое число календарных дней, находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение (не считая дней поступления и выписки) и увеличенное на 1. Для случая начала и окончания (перевода в другое профильное отделение) лечения в течение одной календарной даты фактическая длительность определяется равной единице. Для дневных стационаров всех типов фактическая длительность лечения определяется по числу календарных дней, в которые осуществлялись лечебные и диагностические мероприятия врачебным и средним медицинским персоналом в соответствии с МЭС. 21.5. При отсутствии МЭС для конкретного диагноза оплата осуществляется по тарифу специальных МЭС «Для диагнозов, отсутствующих в МЭС…». 21.6. При переводе пациента из одного отделения круглосуточного стационара учреждения здравоохранения в другое стационарное отделение того же учреждения здравоохранения с одним и тем же диагнозом (или по диагнозам, входящим в один и тот же МЭС) медицинская помощь оплачивается как один «законченный» («прерванный») случай в том отделении, из которого больной выбыл. При этом при расчете фактической длительности госпитализации согласно п. 21.4 датой поступления считается дата поступления в первое по счету движений отделение, а датой выписки — дата окончания лечения в последнем по счету движений отделении по диагнозам, входящим в один и тот же МЭС. 21.7. При переводе пациента из одного отделения круглосуточного стационара учреждения здравоохранения в другое стационарное отделение того же учреждения здравоохранения с разными диагнозами (не входящими в один МЭС) медицинская помощь оплачивается как «законченные» («прерванные») случаи, число которых соответствует числу случаев лечения данных диагнозов. 21.8. Оплата оперативных и анестезиологических пособий осуществляется по тарифам соответствующих медицинских услуг дополнительно (отдельно) к оплате по МЭС (в случае, если они предусмотрены МЭС и фактически выполнены). В тариф индивидуальных МЭС (приложение N 5 к ГТС) могут включаться оперативные и анестезиологические пособия и услуги ОРИТ. Для данных МЭС дополнительная (отдельная) оплата оперативных и анестезиологических пособий и оплата МЭС по ОРИТ не предусмотрены. 21.9. Оплата услуг ОРИТ осуществляется дополнительно (отдельно) к оплате по МЭС по тарифу реанимационной помощи в соответствии с категориями сложности реанимационных пособий (МЭС ОРИТ). При поступлении пациента в ОРИТ без лечения в профильном отделении для оплаты используется соответствующий тариф МЭС ОРИТ (в зависимости от фактического нахождения пациента в ОРИТ).
Приложение N 1
к Порядку
ПРОТОКОЛ ТМП N _______ ("П" или "К") (текущего месячного плана <*>) на ________________ 200__ г. (месяц) для ____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения (юридического лица)
Условия предоставления медицинских услуг Сумма (руб.)
1 2
Стационар
Поликлиника (в т.ч. стоматология) <**>
Дневные стационары всех типов
Итого
ИТОГО ________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Главный врач ___________________ _____________ «___» ________ 200_ г. М.П.
(Ф.И.О.) (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
СМО N 1 ________________________________ ________________ _______________
(наименование) (Ф.И.О.) (подпись)
СМО N n _______________________________ ________________ ________________
(наименование) (Ф.И.О.) (подпись) От филиала МОФОМС <***> ________________ ________________ (Ф.И.О.) (подпись)
<> Формируется только для медицинских учреждений и для условий предоставления с ограничением оплаты в соответствии с плановыми объемами.
<*> Без учета суммы заявок по ОВП. <***> Только для учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь (специализированную или первичную медико-санитарную) на территории муниципального образования.
СМО N 1, N n — СМО2 и СМО3 с режимом финансирования «аванс — окончательный расчет».
СМО4 для ГУЗМО и федеральных (ведомственных) учреждений здравоохранения (см. п. 2.4 настоящего Порядка оплаты).
«П» — первичный, «К» — корректированный.
Приложение N 2
к Порядку
ЗАЯВКА N ___________ на финансирование учреждения здравоохранения (ОВП) в СМО _________________________________________ (наименование СМО) от учреждения здравоохранения _____________________________ (наименование учрежд. здрав., юр. лица) на __________ 200__ г. (месяц)
Прикрепленные граждане <> Тип Расчетная Кэф Задолженность Сумма заявки "А", сумма <*> по списанию (руб.) Младше Трудоспособного Старше "Б" (руб.) средств перед трудоспособного возраста трудоспособного СМО (руб.) возраста возраста 1 2 3 4 5 6 7 8 = 5 x 6 - 7
Итого
1/3 суммы дополнительного финансирования с учетом Кпт <***> __________ руб.
ВСЕГО ________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Главный врач ________________________/____________________/
(Ф.И.О.) (подпись) М.П.
Гл. бухгалтер ЛПУ ___________________________ «__» _____________ 200__ г.
Согласовано:
Руководитель СМО ________________/_____________________
М.П. «__» ___________ 200__ г.
<> Категории прикрепленных граждан определяются по возрасту на основании данных списка прикрепленных граждан на дату формирования заявки: младше трудоспособного возраста — до 18 лет; старше трудоспособного возраста — старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин; трудоспособного возраста — остальные категории. Расчет (руб.) определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий «подушевой» тариф. <*> Коэффициент эффективности (определяется на квартал для всех заявок для данного учреждения здравоохранения). <***> Только для учреждений здравоохранения (юридических лиц) с подушевой схемой финансирования. Тип подушевого норматива финансирования учреждения здравоохранения (ОВП) определяется приказом МЗ МО и МОФОМС: «А» — интегрированные, «Б» — самостоятельные.
Приложение N 3
к Порядку
УВЕДОМЛЕНИЕ о финансировании учреждения здравоохранения (ОВП) за _______________ 200__ г. (месяц) СМО ______________________________ (наименование) Учреждение здравоохранения ______________________________ (наименование (юр. лица)
Сумма Заявки _______________ руб.
Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <*>:
N Акты экспертиз Сумма (руб.) п/п
N акта Дата
1 2 3 4
Итого
Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС <**> (распоряжение от _ N _) ______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью) К перечислению в учреждение здравоохранения (сумма к списанию):
(сумма прописью)
Руководитель СМО _____________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО ________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись) «__» ___________ 200__ г.
<> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату финансирования. <*> Заполняется только для ОВП — юридических лиц.
Приложение N 4
к Порядку
КОЭФФИЦИЕНТ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ НА ___ КВАРТАЛ 200__ Г.
N Код ЛПУ Наименование учреждения СМО <*> ... СМО п/п (юр. лица) здравоохранения 1 n (код СМО) 1 2 3 4 5 6
<*> СМО2 и СМО3 (СМО4), заключившие договоры на ЛПП с данным учреждением здравоохранения, для которых определен режим оплаты «аванс — окончательный расчет».
«___» ______________ 200__ г.
Приложение N 5
к Порядку
Представлена в __________________________ (наименование СМО, МОФОМС) Учреждение здравоохранения _______________________________ (наименование учреждения здрав. (юр. лицо) СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <*> N ______ за "_______________" 200__ г. (месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________ Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар) Группа _______ Категория ____ (поликлиника)
Медицинская услуга Кол-во с Сумма бз д Пациенты Тариф (руб.) Тариф Тариф (чел.) Профиль Код Наименование Ед. (руб.) (руб.) (руб.) <**> изм. 1 2 3 4 5 6 7 = 5 x 6 8 9 10 Вид медицинской помощи и условия оказания
Итого
СДФ <***> ________________________________________________________ руб.
(сумма прописью) Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью) Справочно:
1 2 3
Кс _________; Кс __________; КС ____________
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер М.П. _______________________ __________________________ (Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
«___» _________ 200__ г.
<> Индекс счета-фактуры формируется с учетом группы СМО («2» — СМО2, «3» — СМО3, «4» — СМО4).
с
Тариф — согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты.
бз
Тариф — базовая часть тарифа, указывается в счете-фактуре (справочно).
д
Тариф — расчетное значение дополнительной части тарифа (справочно). <*> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи (справочно).
<***> Сумма дополнительного финансирования, определяется в целом по счету-фактуре.
Коэффициент соответствия плановым объемам определяется в целом по учреждению здравоохранения для медицинских услуг в условиях стационара
1 2 3 (Кс ), поликлиники (Кс ) и дневных стационаров всех типов (Кс ), указывается в счете-фактуре справочно.
Приложение N 1
к Счету-фактуре «А»
РАСЧЕТ КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ 1-3 МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (Кс )
Условия Стоимость (план) <> Стоимость (факт) <*> Значение 1-3 Кс 1 2 3 4
Стационар
Поликлиника
Дневные стационары
<> Данные текущего месячного плана (2 столбец). <*> Стоимость медицинских услуг, рассчитанная по счетам-фактурам «А» по всем СМО без учета медицинских услуг, оплаченных по МЭС и Химиотерапии. При расчете стоимости используется базовая часть тарифа (Тбз).
1-3
Кс используется при формировании согласованного тарифа (Тс) по соответствующим медицинским услугам (посещение, пациенто-дни, простые, сложные и комплексные медицинские услуги по специальности «стоматология»).
РАСЧЕТ
СУММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ (СДФ)
1/3 Сд <1> (руб.) Стоимость <2> Кд <3> до 6 Сумма <4> СДФ до целого
до целого знаков
1 2 3 = 1 / 2 4 5 = 4 x 3
<1> Сумма дополнительного финансирования, указанная в квартальном протоколе стоимости учреждения здравоохранения (в целом по юридическому лицу). <2> Сумма всех счетов-фактур «А» по юридическому лицу, выставленных по всем СМО (ИТОГО). <3> Коэффициент дополнительного финансирования. <4> Сумма представленного счета-фактуры (ИТОГО).
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение N 6
к Порядку
Представлена в ________________________________________ (наименование уполномоченной СМО, МОФОМС) Учреждение здравоохранения ____________________________ (наименование учрежд. здрав. (юр. лицо) СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N ______ за "_______________" 200__ г. (месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________ Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар) Группа _______ Категория ____ (поликлиника)
Медицинская услуга Кол-во бз Сумма Пациенты Тариф (руб.) (чел.) Профиль Код Наименование Ед. (руб.) <*> изм. 1 2 3 4 5 6 7 = 5 x 6 8 Вид медицинской помощи и условия оказания
ИТОГО
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер М.П. _____________________ ____________________________ (Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
«__» _________ 200__ г.
бз
Тариф — базовая часть тарифа в рублях. <*> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи (справочно).
Приложение N 7
к Порядку
Представлена в ________________________ (наименование СМО) Учреждение здравоохранения ____________________________ (наименование ЛПУ (юр. лицо) ОТЧЕТ <*> N ____ (по списанию средств) за "____________" 200__ г. (месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________ Группа _______ Категория ____
Медицинская услуга Кол-во бз Сумма д Пациенты Тариф (руб.) Тариф (чел.) <**> Профиль Код Наименование Ед. (руб.) (руб.) изм. 1 2 3 4 5 6 7 = 5 x 6 8 9 Вид помощи, условия оказания
ИТОГО
Ксп ___________________
Сумма к списанию _________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
В том числе СДФ: _____________ руб.
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер М.П. ______________________ ___________________________ (Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
«__» _________ 200__ г.
<> Индекс Отчета формируется с признаком статуса СМО («2» — СМО2, «3» — СМО3).
<*> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи (справочно).
бз
Тариф — базовая часть тарифа в рублях.
д
Тариф — расчетное значение дополнительной части тарифа (справочно).
Приложение N 8
к Порядку
УВЕДОМЛЕНИЕ о расчете (об окончательном расчете) за _____________ 200__ г. (месяц) СМО _________________________________ (наименование) Учреждение здравоохранения ______________________________ (наименование учреждения здравоохранения (юр. лица)
Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) «А» ______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <*>:
N Акты экспертиз Сумма (руб.) п/п
N акта Дата
1 2 3 4
ИТОГО
Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС* (распоряжение от ___ N ___) ______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью) АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью) Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью) Удерживается в счет погашения задолженности учреждения здравоохранения перед СМО:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью) К перечислению в ЛПУ (сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.*): ______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель СМО ______________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО _________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись) «__» ___________ 200__ г.
<*> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату окончательного расчета.
Уведомление может быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так и по сумме всех выставленных учреждением здравоохранения (юридическим лицом) счетов-фактур за отчетный месяц. Строки, помеченные ««, необязательны к заполнению. В этом случае применяется формулировка, помеченная «*».
Изменения, внесенные Приказом ФФОМС от 28.12.2009 N 278, введены в действие с отчета за I квартал 2010 года. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 27 июня 2006 г. N 71
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 23.03.2005 N 30 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ПОРЯДКА ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ»
(в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 278)
В целях сбора информации о ходе выполнения Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 874, а также в целях совершенствования форм ведомственного статистического наблюдения для осуществления функции сбора и анализа информации, предусмотренной Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.98 N 857, приказываю: 1. Признать утратившим силу пункт 1 Приказа ФОМС от 23 марта 2005 г. N 30 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения» в части форм N 14-Ф (сводная) «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями», N 14-Ф «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением» (приложения 1-3). 2. Утвердить формы ведомственного статистического наблюдения, порядок их заполнения и ввести в действие с отчета за январь-июнь 2006 года: — N 14-Ф (сводная) «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями» (Приложение 1); (форма N 14-Ф (сводная) утратила силу с отчета за I квартал 2010 года. — Приказ ФФОМС от 28.12.2009 N 278) — N 14-Ф «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением» (Приложение 2); (форма N 14-Ф утратила силу с отчета за I квартал 2010 года. — Приказ ФФОМС от 28.12.2009 N 278) — Порядок заполнения форм N 14-Ф (сводная) и N 14-Ф (Приложение 3). 3. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования довести настоящий Приказ до руководителей медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Д.Р.Шиляева.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 27 июня 2006 г. N 71
Форма N 14-Ф (сводная)
«Сведения о поступлении и расходовании
денежных средств ОМС медицинскими учреждениями»
Утратила силу с отчета за I квартал 2010 года. — Приказ ФФОМС от 28.12.2009 N 278.
Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 27 июня 2006 г. N 71
Форма N 14-Ф
«Сведения о поступлении и расходовании
денежных средств ОМС медицинским учреждением»
Утратила силу с отчета за I квартал 2010 года. — Приказ ФФОМС от 28.12.2009 N 278.
Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 27 июня 2006 г. N 71
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ «СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ» (ФОРМА N 14-Ф) И «СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ»
(ФОРМА N 14-Ф (СВОДНАЯ))
Настоящие отчеты предусматривают получение сведений о поступлении и использовании средств обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) медицинскими учреждениями. Форму ведомственного статистического наблюдения N 14-Ф составляют медицинские учреждения всех министерств, ведомств, независимо от форм собственности, получавшие средства ОМС. Форму ведомственного статистического наблюдения N 14-Ф (сводная) составляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС). В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающейся организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В конце полного наименования в скобках приводится сокращенное наименование. По строке «Почтовый адрес» указывается юридический адрес и почтовый индекс отчитывающейся организации. Все показатели форм N 14-Ф и N 14-Ф (сводная) заполняются на основании данных бухгалтерского учета. Данные приводятся нарастающим итогом, за период с начала года, в рублях. В случае незаполнения той или иной строки или графы, ввиду отсутствия данных, эта строка или графа прочеркивается. По строке 001 приводится число медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования по договорам на конец отчетного периода. По строке 002 приводится число медицинских учреждений (из строки 001), имеющих соответствующие лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС.
Раздел I. Поступление средств ОМС
- «Остаток средств на начало года» (стр. 01) является переходящим и соответствует остатку средств ОМС на конец предыдущего года.
- По строке 02 «Поступило средств за отчетный период — всего» отражается общая сумма средств ОМС, поступивших в медицинское учреждение с начала отчетного периода.
стр. 02 = стр. 03 + стр. 09 + стр. 14
3. По строке 03 «Из территориального фонда (филиала) — всего» отражаются все средства ОМС, поступившие в медицинское учреждение из ТФОМС.
стр. 03 = стр. 04 + гр. 06 + стр. 07 + стр. 08
4. По стр. 04 «На оплату территориальной программы ОМС» отражаются средства, перечисленные в медицинское учреждение ТФОМС, на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС, включая авансовые платежи.
стр. 04 >= стр. 05
5. По строке 05 «За лечение застрахованных граждан других субъектов РФ» отражаются средства ОМС, полученные медицинским учреждением из ТФОМС за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации. 6. По строке 06 «На дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС» отражаются средства, полученные медицинским учреждением из ТФОМС на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 874 и в соответствии с заключенным договором на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС. 7. По строке 07 «Штрафы, пени» отражаются денежные средства, полученные вследствие финансовых санкций, примененных медицинским учреждением к ТФОМС при несоблюдении им условий договора. 8. По строке 08 «Прочие поступления» отражаются прочие денежные средства, поступившие в медицинское учреждение из ТФОМС. 9. По строке 09 «Из страховых медицинских организаций — всего» отражаются денежные средства ОМС, поступившие в медицинское учреждение из страховых медицинских организаций (далее — СМО).
стр. 09 = стр. 10 + стр. 12 + стр. 13
10. По строке 10 «На оплату территориальной программы ОМС» отражаются средства ОМС, предоставленные медицинскому учреждению СМО на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС, включая авансовые платежи.
стр. 10 >= стр. 11
11. По строке 11 «За лечение застрахованных граждан других субъектов РФ» отражаются средства, полученные медицинским учреждением из СМО за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации. 12. По строке 12 «Штрафы, пени» отражаются средства, полученные медицинским учреждением вследствие финансовых санкций, примененных к СМО при несоблюдении ими условий договоров страхования. 13. По строке 13 «Прочие поступления» отражаются прочие денежные средства, поступившие в медицинское учреждение из СМО. 14. По строке 14 «Из других источников» отражаются средства, поступившие на счет ОМС из других источников (из средств бюджета на восстановление нецелевого использования средств ОМС, благотворительная помощь и пр.). В строках 1301, 1302 приводится их расшифровка.
Раздел II. Расход средств ОМС
15. По строке 15 «Израсходовано средств за отчетный период» отражается сумма денежных средств ОМС, израсходованных медицинским учреждением в течение отчетного периода.
стр. 15 = сумме строк с 16 по 21
16. По строке 16 «Заработная плата» отражаются расходы средств ОМС на заработную плату. 17. По строке 17 «Начисления на оплату труда» отражаются начисления на оплату труда. 18. По строке 18 «Медикаменты, перевязочные средства» отражаются расходы на медикаменты, компоненты, бактерийные препараты, сыворотки, вакцины, кровь, перевязочные средства и т.п. 19. По строке 19 «Продукты питания» отражаются расходы на продукты питания. 20. По строке 20 «Мягкий инвентарь и обмундирование» отражаются расходы на белье, постельное белье и принадлежности (матрацы, подушки, одеяла, простыни, наволочки и т.п.), обмундирование и прочий мягкий инвентарь. 21. По строке 21 «Прочие расходы» отражаются расходы средств ОМС, не перечисленные в строках 16-20. По строке 21 графе 4 отражаются данные о расходовании средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС (приобретение медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и посуды, расходы учреждения по оплате договоров на оказание услуг: по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях (в случае отсутствия своей лаборатории), по организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока) и прочие лечебные расходы). По строке 21 графе 5 отражается стоимость прочих расходных материалов, оплаченных из средств, полученных медицинским учреждением из ТФОМС на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 874 и в соответствии с заключенным договором на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС. 22. «Остаток средств ОМС на конец отчетного периода» (стр. 22) — отражается остаток средств ОМС на конец отчетного периода, рассчитанный как сумма остатка на начало отчетного года и общей суммы поступлений за отчетный период за вычетом общей суммы израсходованных за отчетный период средств.
стр. 22 = стр. 01 + стр. 02 — стр. 15
23. В графе 3 «Всего» отражаются все расходы средств ОМС, произведенные медицинским учреждением в отчетном периоде.
гр. 3 = гр. 4 + гр. 5 + гр. 6
24. В графе 4 «На территориальную программу ОМС» из общей суммы израсходованных средств ОМС выделяются расходы на выполнение территориальной программы ОМС. 25. В графе 5 «На дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам» из общей суммы израсходованных средств ОМС выделяются расходы на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС. 26. В графе 6 «Другие расходы» отражаются средства ОМС, израсходованные на иные мероприятия по ОМС (региональные целевые программы, предупредительные мероприятия и др.).
«Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2010, N 1
МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)
Международная статистическая классификация болезней (МКБ) является основным инструментом статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. Она обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения заболеваемости населения, причин смерти и поводов обращения в медицинские учреждения, как в пределах страны, так и между странами.
Периодический пересмотр МКБ — одна из уставных обязанностей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и наша страна принимает активное участие в совершенствовании этого международного статистического документа и внедрении его в деятельность медицинских учреждений. В настоящее время действует Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), введенный ВОЗ с января 1993 г. Соответствующий Указ Президента Российской Федерации и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (N 3 от 12.01.1998 г.) создали правовую основу для введения с 1999 года этого международного нормативного документа в практику здравоохранения Российской Федерации. Статистическая классификация болезней создавалась и использовалась преимущественно как средство оценки сдвигов в здоровье населения, состояния медицинской помощи и формирования на этой основе данных о заболеваемости и причинах смерти населения, что необходимо для целей эффективного планирования здравоохранения. Классификация позволяет переводить словесное выражение диагноза болезней и других проблем здоровья в алфавитно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство сбора, хранения, извлечения и анализа данных. С использованием МКБ-10 могут быть классифицированы не только заболевания, имеющие четко сформулированный диагноз, но и другие проблемы, связанные со здоровьем, зарегистрированные в различных типах медицинской документации. То есть имеется возможность получения и анализа данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут регистрироваться в медицинской документации.
Построение классификации
В отличие от международной номенклатуры болезней в основу статистической классификации (МКБ-10) положен иерархический принцип группировки болезней с присвоением каждой нозологии (или нарушению) статистического кода с буквой английского алфавита в качестве первого знака и цифрами во втором, третьем и четвертом знаках кода. Первые три знака кода составляют рубрику, которая в основном идентифицирует какое-либо заболевание, имеющее особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность. Рубрики составляют «сердцевину» классификации и на их уровне ведется представление данных в ВОЗ о причинах смерти и распространенности ряда болезней, для проведения основных международных сопоставлений. Четвертый знак статистического кода следует за десятичной точкой, детализируя содержание рубрики. Четырехзначный код определяется как подрубрика. Четырехзначные подрубрики составляют неотъемлемую часть МКБ и на их уровне производится кодирование причин смерти и заболеваемости для представления в органы государственной статистики, проведения межрегиональных сопоставлений и углубленных статистических разработок в конкретных областях медицины. МКБ-10 состоит из трех томов.
1 том классификации (представленный издательством «Медицина» в 2-х частях) включает в себя полный перечень рубрик и подрубрик, кодовые номера которых простираются от А00.0 до Z99.9 Включенные в него болезни подразделены на 21 класс, каждый из которых в свою очередь подразделяется на «блоки» однородных трехзначных рубрик, связанных между собой общими характеристиками. Выделенные блоки рубрик дают представление о приоритетах отдельных групп болезней в оценках здоровья населения и деятельности здравоохранения. Иерархический принцип построения классификации (класс, блоки, рубрики, подрубрики) дает возможность производить статистическую разработку на различных уровнях детализации собранных данных. 2 том классификации представляет собой инструктивное руководство по использованию МКБ-10. 3 том включает в себя Алфавитный указатель к полному перечню рубрик (том 1) и является существенным к нему дополнением, так как содержит большое число диагнозов и менее уточненных состояний, представленных в томе 1. Таким образом, Алфавитный указатель включает в себя практически все диагностические термины, используемые в настоящее время в медицинской практике. Как уже говорилось выше, сердцевиной классификации является 1 том, который в десятом пересмотре включил в себя 21 класс. Первые семнадцать из них (A00-Q99) относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям 18-й класс (R00-R99) охватывает симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не сформулирован диагноз, который можно было бы отнести к какому-либо из первых семнадцати классов. В этот класс включен так же блок рубрик (R95-R99), предназначенных для кодирования неточно обозначенных и неизвестных причин смерти. 19-й класс (S00-T98) включает в себя рубрики, идентифицирующие различные виды травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, в том числе и рубрики, предназначенные для идентификации ряда осложнений хирургических и терапевтических вмешательств. 20-й и 21-й классы, которые раньше рассматривались как дополнение к основной классификации, теперь с введением десятого пересмотра получили равноценный с другими классами статус. 20-й класс «Внешние причины заболеваемости и смертности» (V01-Y98) преимущественно используется для классификации происшествий (условий и мест их возникновения, обстоятельств), послуживших причиной травм, отравлений и других неблагоприятных воздействий, классифицированных в девятнадцатом классе, и в случаях смерти от этих состояний в статистической разработке предпочтение должно быть отдано рубрикам двадцатого класса. 21-й класс (Z00-Z99) дает возможность учесть и классифицировать факторы, влияющие на здоровье и побуждающие человека, который не обязательно является больным, обращаться в учреждение здравоохранения (например, для профилактической вакцинации или обследования, получения совета по имеющейся проблеме, влияющей на здоровье и т.д.). Правила работы с классификацией подробно изложены во 2-м томе МКБ-10. Тем не менее, в процессе ее практического использования медицинскими работниками были отмечены трудности в применении ряда ее положений, условных обозначений, толковании значений некоторых четвертых знаков кодов, трудности в использовании двойной системы кодирования и т.д., что потребовало дополнительно обратить на это внимание.
Некоторые термины и условные обозначения, используемые в МКБ-10
Включенные диагностические термины
За названиями значительного числа рубрик, подрубрик и блоков рубрик следует слово «Включены:» с последующим перечнем ряда диагностических терминов, как пример болезней и нарушений здоровья, классифицируемых в этих рубриках и подрубриках. Включенные термины перечислены как указание к содержанию рубрик и относятся к наиболее часто используемым в практике терминам, принадлежащим к данной рубрике, или характеризуют пограничные состояния, указывая где проходит граница между одной и другой рубрикой. Необходимо учитывать, что включенные термины являются лишь примерами диагнозов, включенных в рубрику, и не исчерпывают перечень всех состояний, кодирующихся ее кодом. Поэтому при кодировании диагнозов следует в первую очередь обращаться к Алфавитному указателю (том 3), где приведены и другие диагностические термины, относящиеся к данной рубрике. Примером возможного ошибочного использования термина «включено» может служить блок рубрик I20-I25, где фраза «Включено: с упоминанием о гипертензии (110-115)» некоторыми воспринимается как указание на использование данных кодов лишь при наличии гипертензии. На самом деле, эта фраза приведена с целью подчеркнуть, что рубриками этого блока кодируются все случаи ишемических болезней сердца, включая и те, которые протекают в сочетании с гипертензией.
Исключенные диагностические термины
Принадлежность отдельных сходных по характеру болезненных состояний к тому или иному классу МКБ, его блоку или рубрике, определена в основном с учетом возможности обоснования и организации специфических мер профилактики и медицинской помощи группам больных, а также на основе длительного опыта использования МКБ при статистическом анализе результатов основных эпидемиологических исследований. Именно поэтому, в классификации имеется значительное число диагностических терминов, которые, учитывая название конкретной рубрики, предположительно могли бы быть отнесенными к ней. Однако, с учетом вышеуказанных целей, они на самом деле отнесены к другим рубрикам или включены в другие классы МКБ. Примером может служить рубрика 180 «Флебит и тромбофлебит», из которой исключены эти состояния, если они развились как осложнения беременности, родов и послеродового периода или произведенного аборта. В этом случае к ним применяются соответствующие коды 15 класса (O00-O07.O08.7, O22.- или O87.-). Именно поэтому, вслед за названием подавляющего числа классов болезней, многих рубрик, блоков рубрик и даже ряда подрубрик следует слово «Исключены:» и дается перечень исключенных состояний с указанием кодового номера другой рубрики или подрубрики, к которым следует отнести кодируемое состояние. Таким образом, присваивая диагностическому термину код конкретной рубрики, во избежание ошибки следует внимательно изучить весь перечень исключенных из нее состояний, если таковой имеется.
Круглые скобки
Значительное число диагностических терминов, включенных в 1 и 3 тома МКБ-10, сопровождается дополняющими определениями, заключенными в круглые скобки. Например: G91.9 Гидроцефалия (приобретенная) (наружная) (внутренняя) (злокачественная) (рецидивирующая). Заключенные в круглые скобки уточняющие определения не влияют на кодовый номер данного диагностического термина. Это значит, что если в медицинской документации диагноз гидроцефалии был сформулирован с каким-либо из слов, заключенных в круглые скобки (например, «Злокачественная гидроцефалия») или без них («Гидроцефалия») статистический код этого заболевания в любом случае будет G91.9. Особо следует обратить внимание на рубрику I10 «Эссенциальная гипертензия». Сюда включена: Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная). Если в статистическом документе диагноз обозначен как «Злокачественная гипертензия» и нет указаний на имеющиеся (или имевшиеся в случае смерти) нарушения со стороны сердца или почек, то используется рубрика I10. Если же формулировка диагноза содержит указания на наличие поражений сердца или почек, то используются рубрики I11-I13 в зависимости от имеющихся поражений.
Аббревиатуры НКДР и БДУ
Аббревиатура НКДР, которая расшифровывается как фраза «не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках», в названии трехзначных рубрик служит предупреждением о том, что некоторые более уточненные формы данного состояния имеют другой код и соответственно помещены в другие разделы классификации. Аббревиатура БДУ расшифровывается как фраза «без других указаний», что равнозначно определениям: «неустановленный» и «неуточненный». Как правило, диагностический термин, сопровождаемый аббревиатурой «БДУ», кодируется соответствующим кодом, имеющим четвертый знак — .9. В большинстве случаев использовать .9 в качестве четвертого знака кода вынуждают два обстоятельства. Во-первых, по какой-либо объективной причине (отсутствие материально — технической базы, особенности состояния больного и т.д.) не проведены углубленные диагностические процедуры, что не позволяет произвести градацию заболевания по предусмотренным четвертым знакам его кода. Например: невозможно использовать какой-либо из четвертых знаков кода J20 кроме знака .9, если в лечебном учреждении не проводится диагностика возбудителя, вызвавшего «Острый бронхит» (J20.9). Во-вторых, причиной, вынуждающей медицинского статистика использовать в качестве четвертого знака кода 9, являются случаи недостаточно внимательного заполнения врачами учетных статистических документов. Например: рубрика С15 «Злокачественное новообразование пищевода» имеет семь подрубрик, идентифицирующих локализацию опухоли, а в учетном статистическом документе имеется запись «Рак пищевода». В этом случае используется остаточная подрубрика С15.9, что приводит к потере необходимой здравоохранению статистической информации.
Система двойного кодирования некоторых состояний
Начиная с девятого пересмотра МКБ, некоторые заболевания кодируются двумя кодами. Первый из них помечен значком «крестик»(+) и идентифицирует информацию об имеющемся общем болезненном процессе. Второй помечен значком «звездочка» () и идентифицирует информацию о конкретном проявлении этой болезни в отдельном органе или области тела. Основным кодом является код общего заболевания, помеченный значком «крестик» (+). Только этот код используется в государственной статистике причин смерти и заболеваемости населения. Кодирование только по основной болезни не удовлетворяло потребности сбора статистической информации, касающейся оказания медицинской помощи врачами различных специальностей. Поэтому был введен второй код, помеченный значком «звездочка» (), который используется в статистических разработках, относящихся к деятельности в пределах конкретной врачебной специальности. Примером может служить рубрика Н28 «Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках», которая может использоваться при статистическом изучении состава больных, госпитализированных в офтальмологические стационары. Необходимо помнить, что код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с «крестиком». Так, например, катаракту у больного с инсулинозависимым сахарным диабетом необходимо кодировать Е10.3+Н28.0. В этом случае в официальную статистику войдет только код Е10.3. В статистических разработках по офтальмологии может быть использован код Н28.0*. В МКБ-10 выделены 83 специальные рубрики, помеченные значком «звездочка», которые приведены в начале соответствующих классов.
Основные принципы кодирования
Для профессионального кодирования диагнозов медицинскому работнику необходимо использовать все три тома классификации в следующей последовательности: 1. Определите ведущий термин диагноза, подлежащего кодированию, и найдите его в Алфавитном указателе (т. 3). 2. Ознакомьтесь со всеми терминами, указанными в круглых скобках, если таковые имеются (эти определения не оказывают влияния на кодовый номер), а затем со всеми терминами, расположенными с отступом под ведущим термином (эти термины оказывают влияние на кодовый номер). Ознакомьтесь со всеми примечаниями, если таковые имеются, и внимательно следуйте за ссылками «см.» или «см. также». Все это позволит полностью учесть всю формулировку диагноза и выбрать правильный код. 3. Обязательно проверьте правильность сделанного выбора, обратившись к Полному перечню рубрик (том 1). При этом следует учитывать, что если в Алфавитном указателе приведен трехзначный код с тире на месте четвертого знака (.-), это указывает на то, что в томе 1 нужно найти соответствующую четырехзначную подрубрику. При проверке выбранного кода руководствуйтесь всеми включенными и исключенными терминами, относящимися к выбранной подрубрике, рубрике, блоку, куда входит рубрика, и классу болезней. 4. В заключение присвойте диагнозу код МКБ-10.
Источник: информационно-методическое письмо Минздрава России и научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» (2002).
Редакционный материал
Подписано в печать
26.12.2009
