Зарегистрировано в Минюсте России 16 сентября 2008 г. N 12300

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 21 августа 2008 г. N 439н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА И ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

(в ред. Приказа Минтруда России от 22.01.2014 N 25н)

В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю: Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1; форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2; форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3; форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

(в ред. Приказа Минтруда России от 22.01.2014 N 25н)

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

                                 Уведомление              о постановке на учет по обеспечению техническими                     средствами реабилитации, протезами,                     протезно-ортопедическими изделиями                     N ________ от "__" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________________

(Ф.И.О. инвалида, ветерана) Вы поставлены на учет в ___________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

Российской Федерации) для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)

         (наименование технического средства реабилитации, протеза,                      протезно-ортопедического изделия)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от «__» ________ 20__ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _________ от «__» ______________ 20__ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________ от «__» _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

(в ред. Приказа Минтруда России от 22.01.2014 N 25н)

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

                                 Направление             на получение либо изготовление технических средств           реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий                       N ______ от "__" ______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. инвалида, ветерана) Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________ выдан _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________,

(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран

(далее — Организация)) расположенной по адресу __________________________________________________, для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

         (наименование технического средства реабилитации, протеза,                      протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N ______ от «__» ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от «__» ________ 20__ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _________ от «__» ______________ 20__ г.

Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.

Отрывной талон к направлению N __ от «__» ____ 20__ г. <*>

выданному _________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

Российской Федерации) Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации

Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном

                                     (лицом, представляющим его интересы) "__" ___________ 20__ г.            "__" ____________ 20__ г.                                     ______________________________________                                       (подпись инвалида, ветерана (лица,                                         представляющего его интересы)) ________________________________  (должность ответственного лица     ______________________________________      Организации, принявшей                 (расшифровка подписи)           направление)              ______________________________________ ________________________________      (реквизиты документа, на основании             (подпись)               ______________________________________ ________________________________     которого лицо представляет интересы       (расшифровка подписи)         ______________________________________                                              инвалида, ветерана)

М.П. Организации

<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

Фонд социального страхования Российской Федерации

Специальный талон

                             серия                     номер                             на право бесплатного получения проездных документов                          для проезда на железнодорожном транспорте к месту                          нахождения организации, обеспечивающей техническими                                 средствами реабилитации, протезами,                                         протезно-ортопедическими изделиями                      

Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________ Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____ серия ____________ номер ____________ дата выдачи «__» __________ 20__ г. выдан ___________________________________________________________________

(наименование организации, выдавшей документ) Полный маршрут следования _______________________________________________

                               (указывается начальный и конечный пункты                                    маршрута следования и необходимые пункты                                                  пересадок)                       Станция отправления _______________  ____________________________________                                          (наименование железной дороги)       Станция назначения ________________  ____________________________________                                          (наименование железной дороги)                                              СНИЛС ____________________________                                          (страховой номер индивидуального                                            лицевого счета инвалида, ветерана)  

Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________

  (должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного             М.П.            ответственного лица     лица исполнительного          (гербовая печать      исполнительного органа  органа Фонда               исполнительного органа   Фонда социального       социального страхования       Фонда социального     страхования Российской  Российской Федерации)            страхования        Федерации)                                          Российской Федерации)  

Фонд социального страхования Российской Федерации

Корешок

специального талона

                             серия                     номер                             на право бесплатного получения проездных документов                          для проезда на железнодорожном транспорте к месту                          нахождения организации, обеспечивающей техническими                                 средствами реабилитации, протезами,                                         протезно-ортопедическими изделиями                      

Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________ Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____ серия ____________ номер ____________ дата выдачи «__» __________ 20__ г. выдан ___________________________________________________________________

(наименование организации, выдавшей документ) Полный маршрут следования _______________________________________________

                               (указывается начальный и конечный пункты                                    маршрута следования и необходимые пункты                                                  пересадок)                       Станция отправления _______________  ____________________________________                                          (наименование железной дороги)       Станция назначения ________________  ____________________________________                                          (наименование железной дороги)                                              СНИЛС ____________________________                                          (страховой номер индивидуального                                            лицевого счета инвалида, ветерана)  

Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________

  (должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного             М.П.            ответственного лица     лица исполнительного          (гербовая печать      исполнительного органа  органа Фонда               исполнительного органа   Фонда социального       социального страхования       Фонда социального     страхования Российской  Российской Федерации)            страхования        Федерации)                                          Российской Федерации)  

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

                                           Корешок                               Именное                              именного                             направление                          направления                                        серия       номер                    серия       номер        

для бесплатного получения проездных для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, документов на проезд автомобильным,

     воздушным и водным транспортом       воздушным и водным транспортом         к месту нахождения организации,      к месту нахождения организации,          обеспечивающей техническими          обеспечивающей техническими      

средствами реабилитации, протезами, средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями протезно-ортопедическими изделиями

    Вид транспорта                       Вид транспорта                         (ненужное зачеркнуть):               (ненужное зачеркнуть):                                                                                             автомобильный                        автомобильный                                                                                                      воздушный                            воздушный                                                                                                          водный                               водный                              

Ф.И.О. инвалида, ветерана __________ Ф.И.О. инвалида, ветерана __________

СНИЛС ______________________________ СНИЛС ______________________________

               (страховой номер                     (страховой номер                индивидуального лицевого счета       индивидуального лицевого счета              инвалида, ветерана)                  инвалида, ветерана)                                                                                     Наименование              документа, Наименование              документа,  

подтверждающего личность инвалида, подтверждающего личность инвалида, ветерана ___________________________ ветерана ___________________________ серия __________ номер _____________ серия __________ номер _____________ дата выдачи «__» ______________ года дата выдачи «__» ______________ года выдан ______________________________ выдан ______________________________

          (наименование организации,           (наименование организации,                 выдавшей документ)                   выдавшей документ)         Наименование            организации, Наименование            организации,  

оказывающей услуги по проезду оказывающей услуги по проезду инвалидов, ветеранов _______________ инвалидов, ветеранов _______________ Пункт отправления __________________ Пункт отправления __________________

Пункт назначения ___________________ Пункт назначения ___________________

Срок действия именного направления: Срок действия именного направления: с «__» __________________ 20__ г. по с «__» __________________ 20__ г. по «__» ___________ 20__ г. «__» ___________ 20__ г. Дата выдачи именного направления Дата выдачи именного направления «__» __________ 20__ г. «__» __________ 20__ г.

  (должность, Ф.И.О. (подпись          (должность, Ф.И.О. (подпись            ответственного     ответственного    ответственного     ответственного      лица исполни-      лица исполни-     лица исполни-      лица исполни-      

тельного органа тельного органа тельного органа тельного органа Фонда социального Фонда социального Фонда социального Фонда социального

  страхования        страхования       страхования        страхования         Российской         Российской        Российской         Российской          Федерации)         Федерации)        Федерации)         Федерации)                                                                                            М.П.                                 М.П.