Изменения, внесенные Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 77, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликовано в «Российской газете», 18.05.2011). Текст документа

Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2011 г. N 20073

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 18 января 2011 г. N 10

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 1234

(в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 2, ст. 395) (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92 «О внесении изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234»); (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 9, ст. 1249) (далее — Постановление) приказываю: (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77) 1. Утвердить:
1.1. порядок представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и сведений для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (приложение 1); (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77) 1.2. форму заявки территориального фонда обязательного медицинского страхования на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее — Заявка) (приложение 2); 1.3. форму сведений территориального фонда обязательного медицинского страхования для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее — Сведения) (приложение 3); (п. 1.3 введен Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 77) 1.4. порядок ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (приложение 4); (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77) 1.5. форму реестра счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (приложение 5). (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77) 2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования обеспечить представление Заявок и Сведений в установленные сроки. (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77) 3. Финансово-экономическому управлению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС): — ежемесячно в срок до 25-го числа представлять Комиссии по финансированию отдельных мероприятий, предусмотренных бюджетом Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и на плановый период (далее — Комиссия), свод Заявок территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее — территориальные фонды) для принятия решения о выделении субсидий территориальным фондам на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; — осуществлять в I квартале текущего финансового года завершение расчетов с территориальными фондами по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем году. 4. Управлению бухгалтерского учета и отчетности ФОМС ежемесячно в срок до 25-го числа осуществлять перечисление территориальным фондам субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основании протокола заседания Комиссии. 5. Управлению модернизации системы обязательного медицинского страхования ФОМС оказывать организационно-методическую помощь территориальным фондам в организации заключения договоров в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением. 6. Признать утратившими силу: Приказ ФОМС от 16.04.2009 N 76 «О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945» (зарегистрирован Министерством юстиции 13.04.2009, регистрационный N 13923; «Российская газета», N 4912, 19.05.2009), Приказ ФОМС от 29.05.2009 N 119 «О внесении изменений в Приказ ФОМС от 16 апреля 2008 года N 76» (зарегистрирован Министерством юстиции 06.04.2009, регистрационный N 14200; «Российская газета», N 127, 14.07.2009), Приказ ФОМС от 04.02.2010 N 19 «О внесении изменений в Приказ ФОМС от 16 апреля 2009 года N 76» (зарегистрирован Министерством юстиции 26.02.2010, регистрационный N 16511; «Российская газета», N 42, 02.03.2010). 7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника Финансово-экономического Управления ФОМС Н.Н.Дворяшина. (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10

ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, И СВЕДЕНИЙ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ ПО ФИНАНСОВОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

(в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктами 4 и 9 Правил предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС) бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92), и устанавливает порядок представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и сведений для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее — Заявки, Сведения). (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее — территориальные фонды) представляют в ФОМС: а) ежемесячно до 20-го числа текущего месяца, Заявки, исходя из численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на соответствующий финансовый год и нормативу затрат на проведение диспансеризации одного ребенка; б) до 20 марта текущего года, Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной в предыдущем году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно реестрам счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Заявки и Сведения представляются по формам, утвержденным настоящим Приказом (приложение 2 и приложение 3); (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77) в) план-график проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий финансовый год, утвержденный субъектом Российской Федерации, в срок не позднее 3 рабочих дней до даты представления первой Заявки. При изменении численности детей скорректированный план-график представляется до 20-го числа текущего месяца.
Исключен. — Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 77.

Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10

(в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

                                   Заявка                  на предоставление субсидий на проведение                 диспансеризации пребывающих в стационарных                учреждениях детей-сирот и детей, находящихся                        в трудной жизненной ситуации,                        на _________ месяц 201_ года

       (наименование территориального фонда обязательного медицинского                                страхования)

Наименование показателей N строк

Численность пребывающих в стационарных учреждениях 1 детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.

Численность пребывающих в стационарных учреждениях 2 детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.

в том числе <1>:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. 2.1
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. 2.2

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного 3 ребенка <2>:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. 3.1

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. 3.2

Расчетная сумма субсидии на проведение 4 диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего

в том числе:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно 4.1 (стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно 4.2 (стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб.

Остаток неиспользованных средств на проведение 5 диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки) <3>, тыс. руб.

Недостаток средств, необходимых согласно реестрам 6 счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс. руб.

Сумма субсидии на проведение диспансеризации 7 пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс. руб.

Сумма субсидии на проведение диспансеризации 8 пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с даты заключения Договора <4> на текущий год до 1-го числа месяца начала предоставления субсидий на финансирование расходов на проведение диспансеризации, тыс. руб.

в том числе:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. 8.1
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. 8.2

Директор территориального
фонда обязательного

 медицинского страхования        ________________ __________________________                                    (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского

 страхования                     ________________ __________________________                                    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Справочно указывается на дату представления заявки:

Численность пребывающих в стационарных учреждениях 1 детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел.

в том числе:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. 1.1
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. 1.2

Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации 2 пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономической экспертизы (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб.

Израсходовано средств на проведение диспансеризации 3 пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб. (стр. 3.1 + стр. 3.2)

в том числе:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. 3.1
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. 3.2

<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца. <2> Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92). <3> Подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда. <4> Договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10

(введено Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

                                  Сведения                   для завершения расчетов по финансовому             обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих               в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,                  находящихся в трудной жизненной ситуации,                                 за ____ год

       (наименование территориального фонда обязательного медицинского                                страхования)

                 Наименование показателей                   N   За ____ год                                                           строк                                                                                           Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в       1

стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел.

в том числе:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. 1.1
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. 1.2

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного 2 ребенка:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. 2.1
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. 2.2

Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по 3 финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб.

в том числе:

в возрасте от 0 до 4 лет включительно 3.1 (стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. руб.
в возрасте от 5 до 17 лет включительно 3.2 (стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. руб.

Остаток неиспользованных средств территориального фонда 4 обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс.руб. <1>

Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по 5 проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс. руб.

Директор территориального
фонда обязательного

 медицинского страхования        ________________ __________________________                                    (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского

 страхования                     ________________ __________________________                                    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

<1> Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.

Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

(в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

Общие положения. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 6 Правил предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92), и устанавливает порядок ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)
Периодичность и сроки представления. 2.1. Медицинские организации представляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования реестр счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее — Реестр), по форме, утвержденной настоящим Приказом (приложение 5), ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным. (в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77) 2.2. Реестр представляется на бумажном носителе и в электронном виде.
Заполнение показателей Реестра. 3.1. В графе 2 указываются полностью фамилия, имя, отчество ребенка, прошедшего диспансеризацию. 3.2. В графе 3 указывается пол ребенка, прошедшего диспансеризацию. 3.3. В графе 4 указывается дата рождения ребенка, прошедшего диспансеризацию (число, месяц, год). 3.4. В графе 5 указывается адрес по месту регистрации ребенка, прошедшего диспансеризацию. 3.5. В графе 6 указываются номер и серия полиса обязательного медицинского страхования, а также название страховой медицинской организации, выдавшей полис ребенку, прошедшему диспансеризацию. 3.6. В графе 7 указывается установленный общий диагноз по МКБ-10 ребенку, прошедшему диспансеризацию. 3.7. В графе 8 указывается норматив затрат на проведение диспансеризации детей (в рублях), определяемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 3.8. В графах с 9 и далее указываются даты осмотров врачами- специалистами и даты проведения лабораторных и функциональных исследований по всем возрастным группам: — детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно; — детей в возрасте от 5 до 17 лет включительно. 3.9. Итоги подводятся по каждой странице реестра, по каждой возрастной группе детей, общий итог по реестру.

Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10

                                   Реестр          счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации             пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот              и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации                          на ____________ 20__ года                                                                 коды                                                   Форма РД-ДС  по ОКУД ____ Медицинская организация-                                       по ОКПО ____ отправитель ________________________________________              (наименование медицинской организации)            по ОГРН ____ Вид деятельности ___________________________________          по ОКВЭД ____ Организационно-правовая форма/ форма собственности ________________________________     по ОКОПФ/ОКФС ____ Учреждение-получатель ______________________________           по ОКПО ____                        (наименование учреждения)               по ОГРН ____ Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________           по ОКУД ____ Единица измерения (руб.) ___________________________           по ОКЕИ ____

Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
и медицинской организацией ________________________________

                               (дата заключения договора                                     и N договора)

   N  Фамилия, Пол   Дата      Адрес       N,     Диагноз   Норматив    Даты проведения осмотров врачами-   п/п   имя,   м/ж рождения  по месту    серия   по МКБ-10  затрат на      специалистами и проведения           отчество     (число,  регистрации  полиса  (основной) проведение    лабораторных и функциональных                       месяц,               ОМС и              диспансери-           исследований                                 год)               название            зации,                                                                                  СМО,              руб.                                                                                  выдавшей                                                                                                   полис                                                                                                                                                                         1     2      3     4          5         6         7           8      9  10  11  12 13 14 15 ... 25 ...                                                                                                                                           Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно

Итого

Возраст детей от 5 до 17 лет включительно

Итого

Всего

Руководитель медицинской организации __________ ______________________

(расшифровка подписи) М.П.

     Главный бухгалтер                    __________  ______________________                                                      (расшифровка подписи)

Примечание.
Документ фактически утратил силу в связи с изданием письма ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и, которым направлены новые Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования. Текст документа

Утверждаю
Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
А.В.ЮРИН
4 апреля 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях обеспечения единообразия реализации обязательного медицинского страхования в части представления информации территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее — территориальные фонды), страховыми медицинскими организациями (филиалами), медицинскими организациями и застрахованными лицами, создания условий для представления или обмена сведениями в электронном виде целесообразно применение унифицированных образцов в соответствии с приложениями к настоящим Методическим указаниям. Унифицированные образцы состоят из трех частей: заголовочной, содержательной и оформляющей. Заголовочная часть образца содержит следующие общие реквизиты: наименование, дату, на которую представлены содержащиеся в образце сведения (дата формирования сведений); наименование субъекта, сформировавшего сведения; наименование структурного подразделения организации, в котором сформированы сведения (или его обособленного подразделения (филиала); наименование единицы измерения в валюте Российской Федерации. Содержательная часть образца представляется в виде табличной и (или) текстовой частей, содержащих наименования данных, показателей (при наличии — кодов показателей по соответствующим классификаторам), а также содержание операции и соответствующие значения в натуральном и денежном выражении. Оформляющая часть образца содержит подписи (с расшифровкой) должностных лиц, ответственных за сведения, и дату. Кроме того, должны быть указаны должность исполнителя, подпись (с расшифровкой), номер контактного телефона. При изготовлении бланочной продукции на основе унифицированных образцов возможно изменение размеров граф и строк с учетом значности показателей, а также включение дополнительных строк и создание вкладных листов для удобства размещения и обработки информации. 1. Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение N 1). Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом. Заявление подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг. При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются. Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания и скрепляется печатью страховой медицинской организации. 2. Образец ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица (приложение N 2). Ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица заполняется медицинскими организациями, а также учреждениями социальной помощи (дома ночного пребывания, социальные приюты, социальные гостиницы, центры социальной адаптации и другие), созданными в системе органов социальной защиты населения в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.06.1996 N 670 «Об утверждении Примерного положения об учреждении социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий». Ходатайство представляется в территориальный фонд, подписывается представителем ходатайствующей организации с расшифровкой подписи, с указанием даты подписания, и скрепляется печатью ходатайствующей организации. 3. Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса (приложение N 3). Заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица), от руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг. При заполнении заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса исправления не допускаются. Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания и скрепляется печатью страховой медицинской организации. 4. Образец акта списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными) (приложение N 4). Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными), составляется комиссией, включающей представителей территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), при оформлении решения о списании и уничтожении полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств и служит основанием для отражения в бухгалтерском учете выбытия указанных объектов учета. Акт оформляется в трех экземплярах. Один экземпляр оформленного надлежащим образом Акта, согласованного в установленном порядке и утвержденного руководителями территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), передается в территориальный фонд, один — в бухгалтерию страховой медицинской организации (филиала), один остается у материально ответственного лица страховой медицинской организации (филиала). 5. Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций (приложение N 5). Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций заполняется страховой медицинской организацией (филиалом) и представляется в территориальный фонд на бумажном носителе или в электронном виде в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с указанием субъекта Российской Федерации. При выявлении территориальным фондом несоответствия сведений, указанных в уведомлении, данным документов срок представления уведомления уточняется с учетом срока, установленного частью 10 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон). Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети «Интернет». К уведомлению прилагается копия лицензии страховой медицинской организации. Уведомление подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала), с указанием даты. Наряду с этим уведомление содержит подпись руководителя страховой медицинской организации (филиала), подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 6. Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций (приложение N 6). Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций заполняется страховой медицинской организацией (филиалом) и представляется в территориальный фонд при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее — договор о финансовом обеспечении), с указанием субъекта Российской Федерации. Уведомление представляется на бумажном носителе или в электронном виде за три месяца до даты расторжения договора о финансовом обеспечении. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети «Интернет». Уведомление подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) с указанием даты. Подпись руководителя страховой медицинской организации (филиала) скрепляется печатью. 7. Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций (приложение N 7). Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций заполняется медицинской организацией и представляется в территориальный фонд на бумажном носителе или в электронном виде в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, или в иной срок, установленный комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с указанием субъекта Российской Федерации. Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (строка 9), указываются в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей. При выявлении территориальным фондом несоответствия сведений, указанных в уведомлении, данным документов срок представления уведомления уточняется с учетом срока, установленного частью 2 статьи 15 Федерального закона. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети «Интернет». К уведомлению прилагается копия разрешения на медицинскую деятельность медицинской организации. Уведомление подписывается руководителем медицинской организации, с указанием даты, и содержит подпись руководителя медицинской организации, подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 8. Образец акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (приложение N 8). Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении составляется ежемесячно и формируется по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным. В акте указываются сведения об остатках средств на начало и конец отчетного периода и сведения о движении средств в отчетном периоде по данным бухгалтерского учета территориального фонда и данным бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала). Акт составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений и при их наличии служит основанием для корректировки остатков средств обязательного медицинского страхования в данных бухгалтерского учета территориального фонда или страховой медицинской организации (филиала). Акт составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером территориального фонда и страховой медицинской организации (филиала), с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций. 9. Образец заявки на авансирование медицинской помощи (приложение N 9). Заявка используется при оформлении операций по авансированию медицинской помощи медицинской организацией в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи). Заявка формируется медицинской организацией ежемесячно в объеме, установленном договором на оказание и оплату медицинской помощи и представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в установленный договором срок. Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по тарифу на основе подушевого норматива финансирования исходя из численности прикрепленных застрахованных лиц, заявку на авансирование медицинской помощи не формируют. Заявка подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации, с расшифровкой подписи и указанием даты. Подписи скрепляются печатью организации. 10. Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи (приложение N 10). Реестр счетов на оплату медицинской помощи (далее — реестр счетов) формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце. В заголовочной части реестра счетов указывается полное наименование медицинской организации, ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который сформирован реестр счетов, полное наименование страховой медицинской организации (филиала), выдавшей полис обязательного медицинского страхования пролеченным больным. В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации рождения вносятся в реестр счетов на оплату медицинской помощи на основе персонифицированных данных о матери или другом законном представителе ребенка в соответствии с документами (паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС (при наличии) и персонифицированных сведений об оказанной ребенку медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по подушевому нормативу, наряду с персональными данными пролеченных застрахованных лиц и данными персонифицированного учета оказанной им медицинской помощи, включают в реестр счетов список прикрепленных застрахованных лиц, тариф на основе подушевого норматива финансирования и общую сумму финансирования на численность прикрепленных лиц. В графах 11, 15, 16, 19 указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации. 11. Образец акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 11). Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составляется ежемесячно и формируется по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным. В акте указываются сведения о сумме задолженности по оплате медицинской помощи на начало и конец отчетного периода и сведения о движении средств в отчетном периоде по данным бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала) и медицинской организации. Акт составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений и при их наличии служит основанием для корректировки суммы задолженности по оплате медицинской помощи в данных бухгалтерского учета страховой медицинской организации (филиала) или медицинской организации. Акт составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером страховой медицинской организации (филиала) и медицинской организации, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций. 12. Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (приложение N 12). Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, формируется медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь застрахованному лицу, и направляется в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. В заголовочной части реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, указывается полное наименование медицинской организации, ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который сформирован реестр счетов. В реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном застрахованном лице и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации рождения вносятся в реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, на основе персонифицированных данных о матери или другого законного представителя ребенка в соответствии с документами (паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС (при наличии) и персонифицированных сведений о лечении ребенка на основе данных медицинской документации. В графах 9, 14, 15, 18 указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации. Представление реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. N 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный N 19742). При технической невозможности представления в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, подтверждается документом в бумажном виде. 13. Образец счета на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (приложение N 13). Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, формируется территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи на основе представленных медицинскими организациями реестров счетов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. В заголовочной части счета указывается субъект Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь, и субъект Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, указывается вид информации (основная или исправленная), период, за который сформирован счет. В графах 8, 13, 14, 17 указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в регламенте информационного обмена. Представление счета на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 г. N 29н. При технической невозможности представления в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, подтверждается документом в бумажном виде. Счет подписывается руководителем и главным бухгалтером территориального фонда с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации. 14. Образец акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (приложение N 14). Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, составляется территориальным фондом субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, на основании проведенного медико-экономического контроля счета, представленного территориальным фондом субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь. В акте указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. Заголовочная часть акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, содержит реквизиты акта (номер, дата), реквизиты счета (номер, дата), позиции которого требуют дополнительного рассмотрения, наименование территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, представившего счет, фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения и специалиста, осуществивших медико-экономический контроль счета. В акте указывается номер дополнительно рассмотренной позиции счета, номер полиса обязательного медицинского страхования, сумма по счету, сумма, не принятая к оплате, дефект, нарушение с указанием кода. В графе 5 «Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля» код дефекта или нарушения указывается в соответствии с порядковыми номерами приложения N 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано Минюстом России 28.01.2011, N 19614). Акт подписывается руководителем подразделения и специалистом территориального фонда субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, с расшифровкой подписи и датой подписания, и утверждается руководителем данного территориального фонда. 15. Образец акта о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету (приложение N 15). Акт о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, составляется территориальным фондом субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи, на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, представленных территориальным фондом субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования. В акте указываются позиции счета, не принятые к оплате полностью или частично. Заголовочная часть акта о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, содержит реквизиты акта (номер, дата), реквизиты счета (номер, дата), позиции которого не приняты к возмещению, наименование территориального фонда субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, представившего акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, фамилию, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения и специалиста данного территориального фонда. В акте указывается номер не принятой к оплате позиции счета, номер полиса обязательного медицинского страхования, сумма по счету, сумма, не принятая к оплате, дефект, нарушение с указанием кода. В графе 5 «Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля» код дефекта или нарушения указывается в соответствии с порядковыми номерами приложения N 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано Минюстом России от 28.01.2011, N 19614). Акт подписывается руководителем подразделения и специалистом территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, с расшифровкой подписи и датой подписания и утверждается руководителем данного территориального фонда. 16. Образец акта сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (приложение N 16). Акт сверки расчетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, составляется ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности, за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно. Сверка счетов проводится между территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи и территориальным фондом субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, с составлением акта в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон. В графах 1, 2 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 Акта отражаются расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования в течение отчетного периода. В графах 7, 8 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 11, 12, 13, 14 Акта отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. Акт подписывается руководителем и главным бухгалтером обеих сторон с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций. 17. Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации (приложение N 17). Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, формируется медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь застрахованному лицу, и направляется в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. В заголовочной части реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, указывается полное наименование медицинской организации, ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который сформирован реестр счетов. В реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, вносятся персонифицированные сведения о пролеченном застрахованном лице, наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу, и персонифицированные сведения об оказанной медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации рождения вносятся в реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, на основе персонифицированных данных о матери ребенка или другом законном представителе в соответствии с документами (паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС (при наличии)) и персонифицированных сведений о лечении ребенка на основе данных медицинской документации. В графах 11, 16, 17, 20 указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации. Представление реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, осуществляется в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. N 29н. При технической невозможности представления в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, подтверждается документом в бумажном виде. 18. Образец акта сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации (приложение N 18). Акт сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, составляется ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно. Сверка счетов проводится между территориальным фондом субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, и медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь, с составлением акта в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон. В графах 1, 2 Акта сверки указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, предъявленные территориальному фонду, в котором выдан полис, по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 Акта отражаются расчеты по счетам, предъявленным медицинскими организациями территориальному фонду, в котором выдан полис ОМС, в течение отчетного периода. В графах 7, 8 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, предъявленные территориальному фонду, в котором выдан полис, в течение отчетного периода и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, полученные территориальным фондом, в котором выдан полис, и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 11, 12, 13, 14 Акта отражаются расчеты по счетам медицинских организаций, полученным территориальным фондом, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в течение отчетного периода. В графах 15, 16 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, полученные территориальным фондом, в котором выдан полис, и не оплаченные по состоянию на 1 октября отчетного года. Акт подписывается руководителем и главным бухгалтером обеих сторон с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций.

Приложение N 1
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                    В ______________________________________                                       (наименование страховой медицинской                                              организации (филиала))                                   от ______________________________________                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))                                  ЗАЯВЛЕНИЕ           о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

(наименование страховой медицинской организации) в связи с <2>:

выбором страховой медицинской организации;
заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования <3>:

в форме бумажного бланка;
в форме пластиковой карты с электронным носителем;
в составе универсальной электронной карты гражданина;
отказ от получения полиса

Номер полиса <4>: Отсутствует <1>

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются. <2> Соответствующий пункт отметить знаком «V». <3> Соответствующий пункт отметить знаком «V». <4> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ____________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя)

Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия __________________________________________________________

                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,                               удостоверяющем личность <2>)     1.2. Имя ______________________________________________________________                (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                 удостоверяющем личность)     1.3. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________                                      (указывается в точном соответствии с                                       записью в документе, удостоверяющем                                                    личность)                                     1.4. Пол: муж.     жен.     (нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения: ________________________________

(число, месяц, год) 1.6. Место рождения: __________________________________________________

                             (указывается в точном соответствии с записью                                 в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность <4> ______________________ 1.8. Серия ____________ 1.9. Номер _________________ 1.10. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.11. Гражданство: ____________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ) в) район _________________________ г) город ___________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____ к) дата регистрации по месту жительства _________________________

лицо без определенного места жительства <6>

1.13. Адрес места пребывания <1> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

<1> Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет — свидетельство о рождении. <3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеются ввиду части 5 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<4> Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

5> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. <6> Отмечается знаком «V».

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ) в) район ______________________ г) город ______________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <2>:

а) вид документа _____________________________ б) серия __________________ в) номер ___________________ г) кем и когда выдан __________________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по ___________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

                                                                     (при                                                                   наличии)

1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________ 1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

2.1. Фамилия __________________________________________________________

                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                  удостоверяющем личность)     2.2. Имя ______________________________________________________________                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                 удостоверяющем личность)     2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________                                     (указывается в точном соответствии                                    с записью в документе, удостоверяющем                                                  личность)     2.4. Отношение к                                           застрахованному лицу,       мать     отец     иное     (нужное отметить     сведения о котором указаны                              знаком "V")

в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 2.6. Серия _________ 2.7. Номер ________________

<1> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеются ввиду части 3, 5 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<2> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

2.8. Дата выдачи ______________________________________________________

(число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный __________ 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи

его представителя <1>

Дата: ___________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ _____________________________

                       (подпись представителя      (расшифровка подписи)                       страховой медицинской                       организации (филиала))

Выдано временное свидетельство N __________________

 Дата: ________________________                                   М.П.         (число, месяц, год)

<1> Нужное подчеркнуть.

Приложение N 2
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                   В _______________________________________                                      (наименование территориального фонда                                     обязательного медицинского страхования)                                 ХОДАТАЙСТВО                ____________________________________________                 (наименование ходатайствующей организации)                о регистрации в качестве застрахованного лица             (об идентификации в качестве застрахованного лица)

Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина _______________________________________________ в качестве лица,

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О. <1>) застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице <1>

Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________
Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком «V»)
Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
Место рождения: ____________________________________________________
Гражданство: _______________________________________________________
Адрес места пребывания:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ) в) район ________________________ г) город ____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) _____ и) квартира ____

<1> Со слов гражданина или по другим основаниям.

9. Контактная информация <1>:
9.1. Телефон (с кодом): служебный __________ ___________ 9.2. Адрес электронной почты: _______________________.

(подпись представителя (расшифровка подписи) ходатайствующей организации)

 Дата: ____________________________                        М.П.           (число, месяц, год)

<1> Представляется информация о ходатайствующей организации.

Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                       В ___________________________________                                         (наименование страховой медицинской                                               организации (филиала))                                       от __________________________________                                               (фамилия, имя, отчество                                               (при наличии) заявителя)                                  ЗАЯВЛЕНИЕ           о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <2>:

переоформленный полис 1) в форме бумажного бланка; обязательного медицинского страхования;
дубликат полиса обязательного 2) в форме пластиковой карты медицинского страхования; с электронным носителем;
в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с <2>:

изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
ветхостью и непригодностью полиса;
утратой ранее выданного полиса;
окончанием срока действия полиса <3>.

<1> Исправления не допускаются.
<2> Соответствующий пункт отметить знаком «V». <3> Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

Сведения о застрахованном лице

     1.1.       Совпадают со  сведениями   в  заявлении  о  выборе  (замене)                страховой медицинской организации <1>

1.2. Фамилия __________________________________________________________

                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,                               удостоверяющем личность <2>)     1.3. Имя ______________________________________________________________                (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                 удостоверяющем личность)     1.4. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________                                      (указывается в точном соответствии с                                       записью в документе, удостоверяющем                                                    личность)                                     1.5. Пол: муж.     жен.     (нужное отметить знаком "V")

1.6. Дата рождения: ________________________________

(число, месяц, год) 1.7. Место рождения: __________________________________________________

                             (указывается в точном соответствии с записью                                 в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 1.9. Серия ____________ 1.10. Номер _________________ 1.11. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.12. Гражданство: ____________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

лицо без определенного места жительства <5>

1.14. Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

<1> В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2 — 1.11 не заполняются.

<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. <5> Отмечается знаком «V».
<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

в) район ______________________ г) город ______________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ 1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <1>:

                                                                     (при                                                                   наличии)

             2. Сведения о застрахованном лице до изменения или                       исправления анкетных данных <2>

2.1. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью полисе) 2.2. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

                                     (указывается в точном соответствии                                            с записью в полисе)                                     2.4. Пол: муж.     жен.     (нужное отметить знаком "V")

2.5. Дата рождения: _____________________________

(число, месяц, год) 2.6. Место рождения: __________________________________________________

                             (указывается в точном соответствии с записью                                              в полисе)            3. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

     3.1.     Совпадают   со   сведениями  в  заявлении  о  выборе  (замене)              страховой медицинской организации <4>.     3.2. Фамилия __________________________________________________________                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                удостоверяющем личность)

<1> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

<2> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<4> В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2 — 3.10 заявления не заполняются.

3.3. Имя ______________________________________________________________

                (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                 удостоверяющем личность)     3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________                                     (указывается в точном соответствии                                    с записью в документе, удостоверяющем                                                  личность)     3.5. Отношение к                                           застрахованному лицу,       мать     отец     иное     (нужное отметить     сведения о котором указаны                              знаком "V")

в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 3.7. Серия _________ 3.8. Номер ________________ 3.9. Дата выдачи ______________________________________________________ 3.10. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный _________ 4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

(подпись застрахованного (расшифровка подписи) лица/его представителя) <1>

Дата: ___________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ _____________________________

                       (подпись представителя      (расшифровка подписи)                       страховой медицинской                       организации (филиала)) Дата: ________________________                                   М.П.         (число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N __________________

<1> Нужное подчеркнуть.

Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

УТВЕРЖДАЮ

                                              Руководитель                                              страховой медицинской                                              организации (филиала)                                              ______________________________                                              (подпись, расшифровка подписи)                                                                        М.П.                                              "__" ______________ 20__ г.                              Акт N ___________          списания и уничтожения полисов обязательного страхования           и временных свидетельств, признанных недействительными             (или невостребованными) за _______________ 20__ г.          ________________________________________________________              (наименование страховой медицинской организации)

Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой

медицинской организации (филиала))

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального

фонда обязательного медицинского страхования) составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ________ 20__ г.

                              N     Бумажные    Электронные     Временные                                стр.    полисы    полисы (штук)  свидетельства                                      (штук)                      (штук)                                                                                               1               2         3            4              5                                                                                              Признано           1

недействительными (или невостребованными), всего

Списано и уничтожено 2

Члены комиссии:

____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Акт получил ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись                      представителя территориального фонда обязательного                                  медицинского страхования)     "__" ____________ 20__ г.                    "__" ____________ 20__ г.     М.П.                                         М.П.     страховой медицинской                        территориального фонда     организации (филиала)                        обязательного медицинского                                                  страхования

СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

«__» _____________ 20__ г.

Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                            Директору ______________________________________                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))                             _______________________________________________                                (наименование территориального фонда ОМС)                             от ____________________________________________                                  (должность, фамилия, имя, отчество (при                                наличии) руководителя страховой медицинской                                           организации (филиала))                                 УВЕДОМЛЕНИЕ             об осуществлении деятельности в сфере обязательного                          медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации) в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________

                                                   (наименование субъекта                                                    Российской Федерации)                Сведения о страховой медицинской организации          для включения в реестр страховых медицинских организаций,              осуществляющих деятельность в сфере обязательного                          медицинского страхования

Полное и краткое наименование страховой 1 медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

Полное наименование филиала страховой медицинской 2 организации (при наличии)

Адрес (место) нахождения страховой медицинской 3 организации

Адрес (место) нахождения филиала страховой 4 медицинской организации

Код причины постановки на учет (КПП) 5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 6

Организационно-правовая форма страховой 7 медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер 8 телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер 9 телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата 10 окончания действия)

Численность застрахованных лиц в субъекте 11 Российской Федерации на дату подачи уведомления

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Приложение N 6
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                            Директору ______________________________________                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))                             _______________________________________________                                  (наименование территориального фонда)                             от                             _______________________________________________                             (должность, фамилия, имя, отчество руководителя                               страховой медицинской организации (филиала))                                 УВЕДОМЛЕНИЕ         об исключении из реестра страховых медицинских организаций,              осуществляющих деятельность в сфере обязательного                          медицинского страхования         ___________________________________________________________                (наименование субъекта Российской Федерации)

Прошу исключить _______________________________________________________

                         (наименование страховой медицинской организации                                          (филиала))

из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________________________

                                                  (наименование субъекта                                                   Российской Федерации) с ________________________________         (число, месяц, год)

по причине ________________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(дата заявления)

Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                   Директору _______________________________                                                (фамилия, имя, отчество)                                   _________________________________________                                   (наименование территориального фонда ОМС)                                   от ______________________________________                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                                       руководителя медицинской организации,                                   _________________________________________                                     наименование медицинской организации)                                 УВЕДОМЛЕНИЕ             об осуществлении деятельности в сфере обязательного                          медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________

(наименование медицинской организации) в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ___________________________________.

                                         (наименование субъекта Российской                                                   Федерации)            Сведения  о  медицинской организации для включения        в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность              в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование медицинской организации 1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального 1.1 предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Краткое наименование медицинской организации 2

Адрес (место) нахождения медицинской организации 3

Адрес (место) нахождения индивидуального 3.1 предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Код причины постановки на учет (КПП) 4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5

Организационно-правовая форма медицинской 6 организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер 7 телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Номер телефона, факс и адрес электронной почты 7.1 индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания 8 действия разрешения на медицинскую деятельность

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках 9 территориальной программы обязательного медицинского страхования

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской

     организации           ________________   ______________________________                               (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

(число, месяц, год)

Приложение N 8
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

АКТ N ______ от _______________ 20__ г.

            сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении                   обязательного медицинского страхования                   по состоянию на ___________ 20__ года                                     (месяц)

(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской обязательного медицинского страхования) организации (филиала))

(руб.)

   N         Наименование показателя           По данным      По данным       п/п                                          страховой   территориального                                               медицинской       фонда                                                     организации   обязательного                                                  (филиала)     медицинского                                                                страхования

Остаток средств в страховой медицинской организации на начало месяца, в том числе:

1.1 резерв оплаты медицинской помощи x

1.2 запасной резерв x

  1.3 резерв финансового обеспечения                               x              предупредительных мероприятий

2. Перечисленная сумма средств в отчетном

месяце, всего, в том числе:

2.1 по дифференцированным подушевым

нормативам

2.2 из средств нормированного страхового

запаса

3. Общая сумма средств, направленная на

расходы на ведение дела

4. Размер средств на оплату медицинской

помощи

5. Остаток средств в страховой

      медицинской организации (филиала) на                                        конец месяца, в том числе:                                                                                                                          5.1 резерв оплаты медицинской помощи                             x                                                                                      5.2 запасной резерв                                              x                                                                                      5.3 резерв финансового обеспечения                               x              предупредительных мероприятий

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 Главный бухгалтер             _____________  _______________________                                 (подпись)     (расшифровка подписи)                                          М.П.

Директор страховой медицинской

 организации (филиала)                  _____________  _____________________                                          (подпись)    (расшифровка подписи) Главный бухгалтер             _____________  _______________________                                 (подпись)     (расшифровка подписи)                                          М.П.

Приложение N 9
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                       В ___________________________________                                         (наименование страховой медицинской                                               организации (филиала))           ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N _________                       на ___________________________                                 (месяц, год)             от _______________________________________________                    (наименование медицинской организации)

в объеме __________________________________________________________________

(сумма прописью)

Руководитель
медицинской организации _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской

 организации                   _____________  _________________________                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: «__» ___________ 20__ г.

Исполнитель _____________ _________________________ _____________

(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

Дата принятия заявки: «__» ___________ 20__ г.

Приложение N 10
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                РЕЕСТР СЧЕТОВ                 ___________________________________________                 (наименование медицинской организации, ОГРН                           в соответствии с ЕГРЮЛ)             за период с _________________ по __________________        на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,              в _______________________________________________                (наименование страховой медицинской организации                                  (филиала))

  N     Фамилия, Пол Дата  Место Данные     Место   Место    СНИЛС   N полиса  Вид       Диагноз   Дата    Объемы    Профиль   Специальность Тариф на  Стоимость Результат   пози-   имя,       рож-  рож-  документа, житель- регист-   (при   обяза-    оказанной в соот- начала и  оказанной оказанной  медицинского оплату    оказанной обращения   ции   отчество     дения дения удостове-  ства    рации   наличии) тельного  медицин-  ветст-    дата    медицинс- медицинс-  работника,   медицинс- медицинс- за меди-    реес-   (при                   ряющего                             медицин-  ской      вии с   окончания кой помо- кой        оказавшего   кой помо- кой помо- цинской     тра   наличии)                 личность                            ского     помощи    МКБ-10   лечения  щи        помощи     медицинскую  щи, ока-  щи        помощью                                                                        страхова- (код)                                 (код)     помощь (код)  занной              (код)                                                                          ния                                                                     застрахо-                                                                                                                                                                  ванному                                                                                                                                                                    лицу                                                                                                                                                                                                         1      2      3    4     5       6         7       8       9        10        11       12       13        14        15          16          17        18        19

          Главный бухгалтер ______________________________                            (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

          Исполнитель ____________________________________                         (подпись, расшифровка подписи)          Дата _______________

Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                   АКТ N ________ от _____________ 20__ г.              сверки расчетов по договору на оказание и оплату              медицинской помощи по обязательному медицинскому                                 страхованию                  по состоянию на _____________ 20__ года                                     (месяц)

(наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской

организации (филиала))

(руб.)

   N            Наименование показателя            По данным    По данным     п/п                                             медицинской   страховой                                                     организации  медицинской                                                                 организации                                                                  (филиала)

Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:

3.1 по результатам медико-экономического

контроля

3.2 по результатам медико-экономической

экспертизы

3.3 по результатам экспертизы качества

медицинской помощи

4. Перечисленная сумма средств

5. Сумма задолженности по оплате медицинской

помощи на конец отчетного месяца

Руководитель медицинской организации _________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской организации _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской

 организации (филиала)                     _________ _____________________                                           (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой

 медицинской организации (филиала)         _________ _______________________                                           (подпись)  (расшифровка подписи)                                           М.П.

Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ___________________              ________________________________________________              (наименование медицинской организации и код ОГРН                           в соответствии с ЕГРЮЛ)              за период с _______________ по __________________           на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным              лицам за пределами субъекта Российской Федерации,                   на территории которого выдан страховой                       медицинский полис обязательного                          медицинского страхования

  N     Фамилия, Пол Дата  Место Данные      СНИЛС   N полиса  Вид       Диагноз   Дата  Дата    Объемы    Профиль   Специальность Тариф на  Стоимость Результат   пози-   имя,       рож-  рож-  документа,   (при   обяза-    оказанной в соот- начала  оконча- оказанной оказанной  медицинского оплату    оказанной обращения   ции   отчество     дения дения удостове-  наличии) тельного  медицин-  ветст-  лечения ния ле- медицинс- медицинс-  работника,   медицинс- медицинс- за меди-    реес-   (при                   ряющего             медицин-  ской      вии с           чения   кой помо- кой        оказавшего   кой помо- кой помо- цинской     тра   наличии)                 личность            ского     помощи    МКБ-10                  щи        помощи     медицинскую  щи, ока-  щи        помощью                                                        страхова- (код)                                       (код)     помощь (код)  занной              (код)                                                          ния                                                                           застрахо-                                                                                                                                                        ванному                                                                                                                                                          лицу                                                                                                                                                                                               1      2      3    4     5       6         7         8         9       10       11      12      13        14          15          16        17        18

     Руководитель медицинской                Главный     организации _____________________       бухгалтер _____________________                 (подпись, расшифровка                 (подпись, расшифровка                        подписи)                             подписи)

М.П.

Исполнитель __________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _____________________

Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                      СЧЕТ N ______ от _______________            на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских          организациях ____________________________________________                       (наименование субъекта Российской Федерации)             лицам, получившим полис обязательного медицинского              страхования на территории _______________________                                        (наименование субъекта                 __________________________________________                            Российской Федерации)                    за период с __________ по __________

Вид информации: 0 — основная, 1 — исправленная (нужное указать)

  N     Фамилия, Пол Дата  Место Данные     N полиса  Вид       Диагноз   Дата  Дата    Объемы    Профиль   Специальность Тариф на  Стоимость Результат   пози-   имя,       рож-  рож-  документа, обяза-    оказанной в соот- начала  оконча- оказанной оказанной  медицинского оплату    оказанной обращения   ции   отчество     дения дения удостове-  тельного  медицин-  ветст-  лечения ния ле- медицинс- медицинс-  работника,   медицинс- медицинс- за меди-    счета   (при                   ряющего    медицин-  ской      вии с           чения   кой помо- кой        оказавшего   кой помо- кой помо- цинской           наличии)                 личность   ского     помощи    МКБ-10                  щи        помощи     медицинскую  щи        щи        помощью                                               страхова- (код)                                       (код)     помощь (код)                      (код)                                                 ния                                                                                                                                                                                                                                                                     1      2      3    4     5       6          7         8        9       10      11      12        13          14          15        16        17

     Руководитель территориального           Главный     фонда ОМС _____________________         бухгалтер _____________________               (подпись, расшифровка                   (подпись, расшифровка                     подписи)                                 подписи)

М.П.

Исполнитель __________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _____________________

Приложение N 14
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                      УТВЕРЖДАЮ                                      Директор                                      ______________________________________                                       (наименование территориального фонда                                      обязательного медицинского страхования                                            по месту выдачи полиса ОМС)                                          ______________________________                                          (подпись, расшифровка подписи)                                           "__" _____________ 20__ года                АКТ N ___________ "__" _____________ 20__ г.             о причинах, требующих дополнительного рассмотрения                по счету N ________ от _________, полученному              от ______________________________________________                 (наименование территориального фонда по месту                         оказания медицинской помощи)

Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения       территориального фонда обязательного медицинского страхования                      по выдачи получения полиса ОМС) __________________________________________________________________________,       (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения        территориального фонда обязательного медицинского страхования                         по месту выдачи полиса ОМС)

на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета, представленного

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по месту оказания медицинской помощи) составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют следующие позиции реестра:

N Номер полиса Сумма по Сумма, не Дефект, нарушение в позиции обязательного счету (руб.) принятая к соответствии с порядком

   счета  медицинского                   оплате         организации и                  страхования                   (руб.)      проведения контроля                                                                (код)                                                                                            1          2             3            4                  5                                                                                                      Итого:

Руководитель подразделения
территориального фонда ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                      УТВЕРЖДАЮ                                      Директор                                      ______________________________________                                       (наименование территориального фонда                                      обязательного медицинского страхования                                       по месту оказания медицинской помощи)                                      ______________________________________                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))                                           "__" _____________ 20__ года                        АКТ N ______ от ____________         о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету         ___________________________________________________________            (наименование территориального фонда по месту выдачи                                 полиса ОМС)                      по счету N ________ от _________ "__" _____________ 20__ г.                                     N __________

Мы, нижеподписавшиеся
__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения        территориального фонда обязательного медицинского страхования                    по месту оказания медицинской помощи) __________________________________________________________________________,       (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения        территориального фонда обязательного медицинского страхования                    по месту оказания медицинской помощи)

на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, полученных от
__________________________________________________________________________,

       (наименование территориального фонда обязательного медицинского                      страхования по месту страхования)

составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению, составляет:

      N     Номер полиса    Сумма по        Сумма,     Дефект, нарушение в     позиции  обязательного    счету       не принятая      соответствии с        счета   медицинского     (руб.)        к оплате    порядком организации              страхования                    (руб.)         и проведения                                                               контроля (код)                                                                                      1           2            3              4                 5                                                                                                      Итого:

Руководитель подразделения
территориального фонда ___________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ___________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                     АКТ                 сверки счетов на оплату медицинской помощи,            оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта             Российской Федерации, на территории которого выдан           страховой медицинский полис обязательного медицинского           страхования, по состоянию на _________________________

              Территориальный фонд обязательного медицинского                    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования                     страхования по месту оказания медицинской помощи                  по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования                                                                                                                                                              сальдо     номер      суммы        суммы       суммы      сальдо на     сальдо     номер     суммы        суммы        суммы       сальдо         на начало   счета,   счетов,       счетов      счетов,       конец      на начало   счета,   счетов,       счетов      счетов,     на конец       отчетного     дата  предъявленных возмещенных отказанных в  отчетного    отчетного    дата  предъявленных возмещенных  отказанных   отчетного        периода           к возмещению    (руб.)     возмещении    периода      периода           к возмещению    (руб.)    в возмещении   периода                              (руб.)                    (руб.)                                        (руб.)                    (руб.)                    N и   сумма                                                N и   сумма  N и   сумма                                                N и   сумма    дата   (руб.)                                               дата  (руб.) дата  (руб.)                                               дата  (руб.)   счета                                                       счета        счета                                                      счета                                                                                                                                                               1      2      3          4            5           6         7     8      9     10     11        12           13           14       15     16

Итого:

Директор территориального фонда
по месту оказания медицинской помощи ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер                    ___________ ______________________                                           (подпись)   (расшифровка подписи)                                             М.П.

Директор территориального фонда

     по месту выдачи полиса ОМС           ___________ ______________________                                           (подпись)  (расшифровка подписи)     Главный бухгалтер                    ___________ ______________________                                           (подпись)  (расшифровка подписи)                                                   М.П.

Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                РЕЕСТР СЧЕТОВ                _____________________________________________                   (наименование медицинской организации,                        ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)                за период с _____________ по ________________             на оплату медицинской помощи застрахованным лицам,           получившим полис обязательного медицинского страхования           в _____________________________________________________                         (субъект Российской Федерации)

N Фамилия, Пол Дата Место Данные СНИЛС N полиса Наиме- Дата Вид Диаг- Дата Дата Объемы Профиль Специ- Тариф Стои- Резуль-

  позиции   имя,       рож- рожде- доку-     (при  обязатель- нование регист- ока-   ноз     начала оказа-  оказан- оказанной альность на      мость   тат об-    счета  отчество     де-  ния    мента,    нали- ного меди- страхо- рации   занной в соот- лече-  ния     ной     медицин-  меди-    оплату  оказа-  ращения             (при       ния         удосто-   чии)  цинского   вой     в ка-   меди-  ветст-  ния    лечения меди-   ской      цинского меди-   нной    за                наличии)                 веряющего       страхо-    меди-   честве  цин-   вии                    цинской помощи    работ-   цинской меди-   медици-                                    личность        вания      цинской застра- ской   с МКБ-                 помощи  (код)     ника,    помощи  цинской нской                                                                 органи- хован-  помощи 10                                       оказав-          помощи  помо-                                                                 зации   ного    (код)                                           шего                     щью                                                                           лица                                                    меди-                    (код)                                                                                                                                 цинскую                                                                                                                                                        помощь                                                                                                                                                         (код)                                                                                                                                                                                                1       2      3   4     5        6       7       8         9      10      11     12      13     14      15       16        17      18      19      20

Руководитель медицинской Главный организации _________________________ бухгалтер _______________________

                         (подпись,                          (подпись,                    расшифровка подписи)               расшифровка подписи)     М.П.                Исполнитель ____________________       Дата ____________

Приложение N 18
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____

                                     АКТ                    сверки счетов за медицинскую помощь,                       оказанную застрахованным лицам

    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования                      Медицинская организация                            субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис                                                                                    обязательного медицинского страхования                                                                                                                                                                                                                  сальдо на   номер    сумма     оплачено отказано  сальдо на    сальдо на   номер     сумма    оплачено отказано  сальдо на      начало года  счета,   счета,     (руб.)   (руб.)   конец года  начало года  счета,   счета,     (руб.)   (руб.)   конец года                   дата  предъявлено                                              дата  предъявлено                                   N и   сумма           (руб.)                       N и  сумма   N и  сумма           (руб.)                       N и  сумма    дата   (руб.)                                      дата  (руб.) дата  (руб.)                                      дата  (руб.)   счета                                              счета        счета                                             счета                                                                                                                                             1      2      3         4         5        6       7     8      9     10     11       12         13       14     15     16

Итого:

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер                      __________ _____________________                                             (подпись) (расшифровка подписи)                                               М.П.

Руководитель медицинской

     организации                            __________ _____________________                                             (подпись) (расшифровка подписи)     Главный бухгалтер                      __________ _____________________                                            (подпись)  (расшифровка подписи)                                              М.П.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 июля 2011 г. N 21321

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ
от 31 марта 2011 г. N 109

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
СОСТАВЛЕНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ ПЛАНА ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФМБА РОССИИ

Во исполнение Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 19, ст. 2291, N 31, ст. 4209, N 46, ст. 5918, N 49, ст. 6409; 2011, N 7, ст. 900), распоряжения Правительства Российской Федерации от 5 марта 2010 г. N 296-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 10, ст. 1166, N 29, ст. 3974), руководствуясь положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 г. N 537 «О порядке осуществления федеральными органами исполнительной власти функций и полномочий учредителя федерального государственного учреждения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4236), приказываю: 1. Утвердить Порядок составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений, подведомственных ФМБА России (далее — Порядок), согласно приложению. 2. Возложить на руководителей федеральных государственных учреждений, подведомственных ФМБА России, ответственность за представление планов финансово-хозяйственной деятельности по форме и в сроки, установленные Порядком. 3. Планово-финансовому управлению (Н.Н.Михайлова) обеспечить оказание консультативно-методической помощи в работе подведомственных учреждений по внедрению новых форм планирования финансово-хозяйственной деятельности. 4. Контроль за исполнением Приказа возложить на начальника планово-финансового управления Н.Н.Михайлову.

Руководитель
В.В.УЙБА

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 31 марта 2011 г. N 109

ПОРЯДОК
СОСТАВЛЕНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ ПЛАНА ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФМБА РОССИИ

I. Общие положения

Настоящий Порядок определяет правила составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности (далее — План) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России (далее — учреждение) и их обособленных (структурных) подразделений без прав юридического лица, осуществляющих полномочия по ведению бухгалтерского учета (далее — подразделение).
План составляется на финансовый год в случае, если закон о федеральном бюджете утверждается на один финансовый год, либо на финансовый год и плановый период, если закон о федеральном бюджете утверждается на очередной финансовый год и плановый период.

II. Порядок составления Плана

3. План составляется учреждением (подразделением) на этапе формирования проекта федерального бюджета на очередной финансовый год и плановый период в рублях с точностью до двух знаков после запятой по форме согласно приложению к настоящему Порядку. 4. В Плане указываются:
цели деятельности учреждения (подразделения) в соответствии с федеральными законами, иными нормативными правовыми актами и уставом учреждения (положением подразделения); виды деятельности учреждения (подразделения), относящиеся к его основным видам деятельности в соответствии с уставом учреждения (положением подразделения); перечень услуг (работ), относящихся в соответствии с уставом (положением подразделения) к основным видам деятельности учреждения (подразделения), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется за плату; показатели финансового состояния учреждения (подразделения) (данные о нефинансовых и финансовых активах, обязательствах на последнюю отчетную дату, предшествующую дате составления Плана). 5. Показатели Плана по поступлениям и выплатам формируются учреждением (подразделением), исходя из представленной ФМБА России информации о планируемых объемах расходных обязательств: субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием учреждением в соответствии с государственным заданием государственных услуг (выполнением работ) (далее — государственное задание); бюджетных инвестиций;
публичных обязательств перед физическими лицами в денежной форме, полномочия по исполнению которых от имени ФМБА России планируется передать в установленном порядке учреждению. 6. Плановые показатели по поступлениям формируются учреждением согласно Порядку в разрезе: субсидий на выполнение государственного задания; бюджетных инвестиций;
поступлений от оказания учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также поступлений от иной приносящей доход деятельности. Суммы публичных обязательств перед физическим лицом, подлежащих исполнению в денежной форме, полномочия по исполнению которых от имени ФМБА России передаются в установленном порядке учреждению, указываются справочно. 7. Поступления, указанные в абзацах втором, третьем, пятом пункта 6, формируются учреждением на основании информации, представленной ФМБА России на этапе формирования проекта бюджета на очередной финансовый год. Поступления, указанные в абзаце четвертом пункта 6, рассчитываются исходя из планируемого объема оказания услуг (выполнения работ) в соответствии с утвержденным государственным заданием и планируемой стоимости их реализации. 8. Плановые показатели по поступлениям указываются в разрезе видов услуг (работ). 9. Плановые показатели по выплатам формируются учреждением (подразделением) в разрезе выплат, указанных в Плане с детализацией до уровня групп и статей классификации операций сектора государственного управления бюджетной классификации Российской Федерации, а по группе «Поступление нефинансовых активов» — с указанием кода группы классификации операций сектора государственного управления. 10. Плановые объемы выплат, связанных с выполнением учреждением (подразделением) государственного задания, формируются с учетом нормативных затрат, определенных в соответствии с утвержденным порядком определения расчетно-нормативных затрат на оказание учреждениями государственных услуг (выполнение работ) и содержание их имущества, установленным ФМБА России. 11. Объемы планируемых выплат, источником финансового обеспечения которых являются поступления от оказания учреждением (подразделением) услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения (положением подразделения) к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, формируются учреждением (подразделением) в соответствии с порядком определения платы.

III. Порядок утверждения Плана

12. После утверждения в установленном порядке федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период План при необходимости уточняется учреждением (подразделением) и направляется на утверждение в ФМБА России. Уточнения показателей Плана, связанных с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период, осуществляется учреждением не позднее одного месяца после официального опубликования федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период. Уточнение показателей Плана, связанных с выполнением государственного задания, осуществляется с учетом показателей утвержденного государственного задания и размера субсидии на выполнение государственного задания. 13. План подписывается должностными лицами, ответственными за содержащиеся в Плане данные, — руководителем учреждения (подразделения) (уполномоченным им лицом), руководителем финансово-экономической службы учреждения (подразделения), главным бухгалтером учреждения (подразделения) и исполнителем документа. 14. В целях внесения изменений составляется новый План, показатели которого не должны вступать в противоречие в части кассовых операций по выплатам, проведенным до внесения изменения в План. 15. Внесение изменений в План, не связанных с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период, осуществляется при наличии соответствующих обоснований и расчетов на величину измененных показателей. 16. План учреждения (План с учетом изменений) утверждается руководителем ФМБА России или уполномоченным им лицом. 17. План подразделения (План с учетом изменений) утверждается руководителем учреждения, в составе которого создано данное подразделение.

Приложение
к Порядку составления
и утверждения плана
финансово-хозяйственной
деятельности федеральных
государственных учреждений,
находящихся в ведении
ФМБА России, утвержденному
Приказом ФМБА России
от 31 марта 2011 г. N 109

                                                        УТВЕРЖДАЮ                                             _______________________________                                              (наименование должности лица,                                                 утверждающего документ)                                             _______________________________                                             (подпись) (расшифровка подписи)                                                  "__" ________ 20__ г.                  План финансово-хозяйственной деятельности                                 на 20__ год                                                                    КОДЫ                                                                                                                               Форма по КФД                                                                                                                    "__" _______ 20__ г.    Дата

Наименование государственного по ОКПО бюджетного учреждения (подразделения)

ИНН/КПП

Единица измерения: руб. по ОКЕИ 383

Наименование органа, осуществляющего
функции и полномочия учредителя

Адрес фактического местонахождения
государственного бюджетного
учреждения (подразделения)

                 I. Сведения о деятельности государственного                            бюджетного учреждения 1.1. Цели    деятельности    государственного    бюджетного      учреждения

(подразделения):

1.2. Виды деятельности государственного бюджетного учреждения (подразделения):

1.3. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:

II. Показатели финансового состояния учреждения

Наименование показателя Сумма

I. Нефинансовые активы, всего:

из них:

1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества, всего

в том числе:

1.1.1. Стоимость имущества, закрепленного собственником имущества за государственным бюджетным учреждением на праве оперативного управления

1.1.2. Стоимость имущества, приобретенного государственным бюджетным учреждением (подразделением) за счет выделенных собственником имущества учреждения средств

1.1.3. Стоимость имущества, приобретенного государственным бюджетным учреждением (подразделением) за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности

1.1.4. Остаточная стоимость недвижимого государственного имущества

1.2. Общая балансовая стоимость движимого государственного имущества, всего

в том числе:

1.2.1. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества

1.2.2. Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества

II. Финансовые активы, всего

из них:

2.1. Дебиторская задолженность по доходам, полученным за счет средств федерального бюджета

2.2. Дебиторская задолженность по выданным авансам, полученным за счет средств федерального бюджета, всего:

в том числе:

2.2.1. по выданным авансам на услуги связи

2.2.2. по выданным авансам на транспортные услуги

2.2.3. по выданным авансам на коммунальные услуги

2.2.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества

2.2.5. по выданным авансам на прочие услуги

2.2.6. по выданным авансам на приобретение основных средств

2.2.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов

2.2.8. по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов

2.2.9. по выданным авансам на приобретение материальных запасов

2.2.10. по выданным авансам на прочие расходы

2.3. Дебиторская задолженность по выданным авансам за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:

в том числе:

2.3.1. по выданным авансам на услуги связи

2.3.2. по выданным авансам на транспортные услуги

2.3.3. по выданным авансам на коммунальные услуги

2.3.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества

2.3.5. по выданным авансам на прочие услуги

2.3.6. по выданным авансам на приобретение основных средств

2.3.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов

2.3.8. по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов

2.3.9. по выданным авансам на приобретение материальных запасов

2.3.10. по выданным авансам на прочие расходы

III. Обязательства, всего

из них:

3.1. Просроченная кредиторская задолженность

3.2. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет средств федерального бюджета, всего:

в том числе:

3.2.1. по начислениям на выплаты по оплате труда

3.2.2. по оплате услуг связи

3.2.3. по оплате транспортных услуг

3.2.4. по оплате коммунальных услуг

3.2.5. по оплате услуг по содержанию имущества

3.2.6. по оплате прочих услуг

3.2.7. по приобретению основных средств

3.2.8. по приобретению нематериальных активов

3.2.9. по приобретению непроизведенных активов

3.2.10. по приобретению материальных запасов

3.2.11. по оплате прочих расходов

3.2.12. по платежам в бюджет

3.2.13. по прочим расчетам с кредиторами

3.3. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:

в том числе:

3.3.1. по начислениям на выплаты по оплате труда

3.3.2. по оплате услуг связи

3.3.3. по оплате транспортных услуг

3.3.4. по оплате коммунальных услуг

3.3.5. по оплате услуг по содержанию имущества

3.3.6. по оплате прочих услуг

3.3.7. по приобретению основных средств

3.3.8. по приобретению нематериальных активов

3.3.9. по приобретению непроизведенных активов

3.3.10. по приобретению материальных запасов

3.3.11. по оплате прочих расходов

3.3.12. по платежам в бюджет

3.3.13. по прочим расчетам с кредиторами

III. Показатели по поступлениям и выплатам учреждения

      Наименование показателя      Код по     Всего         В том числе                                            бюджетной                                                                       классифи-         операции по    операции                                       кации               лицевым     по счетам,                                      операции            счетам,     открытым в                                      сектора           открытым в    кредитных                                       государст-          органах   организациях в                                    венного          Федерального  иностранной                                      управления       казначейства     валюте                                                                                       Планируемый остаток средств на       X

начало планируемого года

Поступления, всего: X

в том числе: X

Субсидии на выполнение X государственного задания

Бюджетные инвестиции

Поступления от оказания X государственным бюджетным учреждением (подразделением) услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, всего

в том числе: X

Услуга N 1 X

Услуга N 2 X

Поступления от иной приносящей X доход деятельности, всего:

в том числе: X

Поступления от реализации ценных X бумаг

Планируемый остаток средств на X конец планируемого года

Выплаты, всего: 900

в том числе:

Оплата труда и начисления на 210 выплаты по оплате труда, всего

из них:

Заработная плата 211

Прочие выплаты 212

Начисления на выплаты по оплате 213 труда

Оплата работ, услуг, всего 220

Безвозмездные перечисления 240 организациям, всего

Социальное обеспечение, всего 260

Прочие расходы 290

Поступление нефинансовых 300 активов, всего

из них:

Увеличение стоимости основных 310 средств

Увеличение стоимости 340 материальных запасов

Поступление финансовых активов, 500 всего

Справочно:

Объем публичных обязательств, X всего

Руководитель государственного бюджетного

 учреждения (подразделения)                 ________________________________ (уполномоченное лицо)                      (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель руководителя
государственного бюджетного
учреждения (подразделения)

 по финансовым вопросам                     ________________________________                                            (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер государственного

 бюджетного учреждения (подразделения)      ________________________________                                            (подпись) (расшифровка подписи) Исполнитель                                ________________________________                                            (подпись) (расшифровка подписи)

тел. ____

«__» _____________ 20__ г.

Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 77 «О внесении изменений в Приказ ФОМС от 18 января 2011 г. N 10» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.05.2011 N 20673)

СвязанныеСообщения

Статья. "О правовом значении дневниковых записей в истории болезни" (И.С.Мыльникова) ("Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения", 2010, N 10)

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2011 г. N 20073

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 июля 2011 г. N 21321

Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 77 «О внесении изменений в Приказ ФОМС от 18 января 2011 г. N 10» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.05.2011 N 20673)

СвязанныеСообщения

Статья. "О правовом значении дневниковых записей в истории болезни" (И.С.Мыльникова) ("Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения", 2010, N 10)

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль