Примечание.
Письмом ФФОМС от 22.03.2013 N 2604/30-и сообщены изменения, внесенные в электронную форму отчетности N ПГ и порядок ее ведения.

---

Форма отчетности N ПГ вводится в действие, начиная с представления отчета за 2011 год. Текст документа

Зарегистрировано в Минюсте России 23 сентября 2011 г. N 21880

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 145

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА
ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ N ПГ «ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Во исполнение пункта 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) и с целью совершенствования организации защиты прав и законных интересов застрахованных лиц и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования приказываю:

Письмом ФФОМС от 22.03.2013 N 2604/30-и сообщены изменения, внесенные в электронную форму отчетности N ПГ, и в порядок ее ведения.

---

Письмом ФФОМС от 01.03.2012 N 1277/30-3/и направлены разъяснения по порядку заполнения формы отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

---

1. Утвердить форму отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (Приложение N 1) и Порядок ведения формы отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (Приложение N 2). 2. Ввести в действие утвержденную форму отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», начиная с представления отчета за 2011 год. 3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г.Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (Ю.А.Нечепоренко) обеспечить прием и обработку формы отчетности N ПГ. 4. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» и Порядок ведения формы отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей отчетности в установленные сроки. 5. Руководителям страховых медицинских организаций обеспечить представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования отчетности в установленные сроки.

Председатель
А.В.ЮРИН

Согласовано
Заместитель
Министра здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.С.БЕЛОВ

Приложение N 1
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 145

---

Письмом ФФОМС от 22.03.2013 N 2604/30-и сообщены изменения, внесенные в электронную форму отчетности N ПГ, и в порядок ее ведения.

---

Письмом ФФОМС от 01.03.2012 N 1277/30-3/и направлены разъяснения по порядку заполнения формы отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

---

                 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ               В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ                 за январь - ____________________ 20__ года                             (нарастающим итогом)

Наименование организации __________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________

            Представляют                Сроки                 Форма N ПГ                                        представления                                                                                Страховые медицинские            В сроки,                       Утверждена  организации, филиалы             установленные       Приказом Федерального  территориального фонда           территориальным       фонда обязательного  обязательного медицинского       фондом           медицинского страхования  страхования -                    обязательного     территориальному фонду           медицинского          от ________ N _____  обязательного медицинского       страхования       страхования                                                                                                                           Квартальная       Территориальные фонды            Не позднее 45              Годовая         обязательного медицинского       дней, после                                страхования -                    отчетного         Федеральному фонду обязательного периода, за год   медицинского страхования         - 15 марта                                         после отчетного                                    периода          

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код формы Код по ОКУД

                отчитывающейся                                                            организации по ОКПО                                                                                                                             1                2                    3                   4            

Таблица 1.1

ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

   Виды обращений    N     Количество поступивших обращений за отчетный период                      стр.                                                                                            ТФОМС                   СМО           итого                                                                                                           устных письменных всего устных письменных всего                                                                                                1           2      3         4       5     6         7       8     9    

Всего обращений, 1 в том числе:

по телефону 1.1 X X «горячей линии»

по сети 1.2 X X «Интернет»

Жалобы 2

Заявлений, 3 X X всего: в т.ч.:

о выделении 3.1 X X средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

о выборе и 3.2 X X замене СМО, в том числе:

о выборе СМО 3.2.1 X X

о замене СМО 3.2.2 X X

ходатайства о 3.3 X X X X регистрации в качестве застрахованного лица

ходатайства об 3.4 X X X X идентификации в качестве застрахованного лица

о выдаче 3.5 X X дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:

о 3.5.1 X X переоформлении полиса

о выдаче 3.5.2 X X дубликата полиса

другие, 3.6 X X

в том числе 3.6.1 X X по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

Обращения за 4 консультацией (разъяснением), в том числе:

об обеспечении 4.1 полисами ОМС, в т.ч.:

об обеспечении 4.1.1 полисами ОМС иностранных граждан, беженцев

о выборе МО в 4.2 сфере ОМС

о выборе врача 4.3

о выборе или 4.4 замене СМО

об организации 4.5 работы МО

о санитарно- 4.6 гигиеническом состоянии МО

об этике и 4.7 деонтологии медицинских работников

о КМП 4.8

о лекарственном 4.9 обеспечении при оказании медицинской помощи

об отказе в 4.10 оказании медицинской помощи по программам ОМС

о получении 4.11 медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования

о взимании 4.12 денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе:

о видах, 4.12.1 качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС

о платных 4.13 медицинских услугах, оказываемых в МО

другие 4.14

Предложения 5

Таблица 1.2

ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ

   Причины жалоб   N          Количество жалоб за отчетный период, в том числе:                          стр.                                                                                          письменных        устных           всего          из них                                                                              обоснованных                                                                                                                 ТФОМС СМО всего ТФОМС СМО всего ТФОМС СМО всего ТФОМС СМО всего                                                                                                 1         2     3    4    5     6    7    8     9   10   11    12   13   14    

Поступило жалоб 1

Причин, 2 указанных в жалобах, всего, в т.ч.:

обеспечение 3 полисами ОМС

выбор МО в 4 сфере ОМС — всего, из них:

на территории 4.1 страхования

вне 4.2 территории страхования

выбор врача 5

выбор или 6 замена СМО, из них:

по 6.1 постоянному месту жительства

вне 6.2 постоянного места жительства

без 6.3 регистрации на территории Российской Федерации

организация 7 работы МО

санитарно- 8 гигиеническое состояние МО

материально- 9 техническое обеспечение МО

этика и 10 деонтология медицинских работников

КМП 11

лекарственное 12 обеспечение при оказании медицинской помощи

отказ в 13 медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

на территории 13.1 страхования

вне 13.2 территории страхования

неисполнение 14 СМО обязанностей по договору

взимание 15 денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

на территории 15.1 страхования

вне 15.2 территории страхования

неправомерное 16 распространение персональных данных

прочие причины 17

в том числе 17.1 по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

Таблица 2.1

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

         N          Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке                стр.                                                                             количество     из них       из них с         в том числе                     случаев,   удовлетворено материальным                                         всего                  возмещением    сумма,      сумма,                                                        возмещенная возмещенная                                                         МО          СМО                                                           (руб.)      (руб.)                                                                                    1    2        3            4            5            6           7       

ТФОМС 1

СМО 2

Итого 3

Таблица 2.2

СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

       Лица,       N  Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке  Сумма возмещения по    Сумма возмещения по   Сумма          обратившиеся                                                          удовлетворенным искам  удовлетворенным искам  возмещения    за защитой прав                                                              к МО, руб.            к СМО, руб.       по удовлет-   застрахованных                                                                                                       воренным                             дел в      подано    количество рассмотренных   всего      в т.ч.      всего      в т.ч.      искам к                           производстве исков за            исков                                                           ТФОМС, руб.                        на начало   отчетный                                                                                                               отчетного    период  всего         в т.ч.               с мате-  с мо-         с мате-  с мо-                                       периода                                                риальным ральным       риальным ральным                                                               отка- удовлет- прекра-       возмеще- вредом        возмеще- вредом                                                                зано  ворено   щено          нием                   нием                                                                                          дел                                                                                                                                                                                                           1         2       3          4       5     6      7        8      9      10      11     12      13      14                 

Застрахованный 1

ТФОМС 2

СМО 3

Представитель 4 застрахованного

Прокуратура 5

Итого 6

Таблица 2.3

          ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ, И ПОКАЗАТЕЛИ         ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

  Причины обращений,   N  Спорные случаи,      Спорные случаи, рассмотренные и             признанных     стр.   разрешены и     удовлетворенные в судебном порядке по        обоснованными         удовлетворены в                 инициативе                                             досудебном                                                                             порядке                                                                                                                                                               ТФОМС СМО итого ТФОМС СМО застра-   предста-  проку- итого                                                     хованного вителя    ратуры                                                                     застрахо-                                                                            ванного                                                                                                               1            2    3    4    5     6    7      8         9       10    11                                                                                          Обоснованных       1                                                                

обращений

Причин, всего, в 2 т.ч.:

обеспечение 3 полисами ОМС

выбор МО в сфере 4 ОМС, всего из них:

на территории 4.1 страхования

вне территории 4.2 страхования

выбор врача 5

выбор и замена 6 СМО

по постоянному 6.1 месту жительства

вне постоянного 6.2 места жительства

без регистрации 6.3 на территории Российской Федерации

организация 7 работы МО

санитарно- 8 гигиеническое состояние МО

материально- 9 техническое обеспечение МО

этика и 10 деонтология медицинских работников

КМП 11

лекарственное 12 обеспечение при оказании медицинской помощи

отказ в 13 медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

на территории 13.1 страхования

вне территории 13.2 страхования

неисполнение СМО 14 обязанностей по договору

взимание 15 денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

на территории 15.1 страхования

вне территории 15.2 страхования

неправомочное 16 распространение персональных данных

прочие причины 17

Таблица 2.4

                             ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ                   НА ОПЛАТУ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ              ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА                       ЕГО ЗДОРОВЬЮ (РЕГРЕССНЫЕ ИСКИ)

                               N    Количество    Сумма         Сумма                                    строки    исков    полученных израсходованных                                                  финансовых    финансовых                                                     средств    средств (руб.)                                                    (руб.)                                                                                                              1                2         3          4             5          

Регрессных исков — всего: 1 в т.ч. примененные

ТФОМС 2

СМО 3

Таблица 3.1

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

                      N                    СМО                                  ТФОМС                 Итого                     стр.                                                                                                              амбулаторно- стацио- стационаро- все- амбулаторно- стацио- стационаро- все-                                 поликлини-   нарной  замещающей  го   поликлини-   нарной  замещающей  го                                   ческой меди- меди-   медицинской      ческой меди- меди-   медицинской                                      цинской по-  цинской помощи           цинской по-  цинской помощи                                           мощи         помощи                   мощи         помощи                                                                                                                                               1           2        3          4         5       6        7          8         9       10   11                                                                                                                 Количество        1                                                                                        

предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

Всего выявлено 2 счетов, содержащих нарушения

Выявлено 3 нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.:

нарушения, 3.1 связанные с оформлением счетов и реестров счетов

нарушения, 3.2 связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО

нарушения, 3.3 связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС

нарушения, 3.4 связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь

нарушения, 3.5 связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

нарушения, 3.6 связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:

включение в 3.6.1 X X X X счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре

включение в 3.6.2 X X X X счет пациенто- дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре

повторное 3.6.3 выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее

прочие 3.7 нарушения в соответствии с Перечнем

Количество 4 принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

Таблица 3.2

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

                          N                       ТФОМС                                             стр.                                                                              амбулаторно- стационарной  стационаро-  всего                               поликлини-    медицинской  замещающей                                       ческой          помощи     медицинской                                      медицинской                помощи                                           помощи                                                                                                                                1             2        3             4            5         6                                                                                 Количество              1                                                  

предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

Количество счетов, 2 подвергшихся повторному МЭК

в плановом порядке 2.1

по претензиям МО 2.2

по другим причинам 2.3

Количество счетов, 3 необоснованно отклоненных СМО

Количество счетов, 4 содержащих нарушения, не выявленные СМО, в т.ч.:

нарушения, связанные 4.1 с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

нарушения, связанные 4.2 с принадлежностью застрахованного лица к СМО

нарушения, связанные 4.3 с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС

нарушения, связанные 4.4 с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь

нарушения, связанные 4.5 с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

нарушения, связанные 4.6 с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:

включение в счет 4.6.1 X амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре

включение в счет 4.6.2 X X пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре

повторное 4.6.3 выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее

прочие нарушения в 4.7 соответствии с Перечнем

Таблица 3.3

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

                     N                    СМО                                   ТФОМС                  Итого                     стр.                                                                                                              амбулаторно- стацио- стационаро- всего амбулаторно- стацио- стационаро- всего                                поликли-     нарной  замещающей        поликлини-   нарной  замещающей                                       нической     меди-   медицинской       ческой       меди-   медицинской                                      медицинской  цинской помощи            медицинской  цинской помощи                                           помощи       помощи                    помощи       помощи                                                                                                                                                  1         2        3          4         5        6        7          8         9       10    11                                                                                                                  Количество        1                                                                                         

проведенных плановых медико- экономических экспертиз

в т.ч. 1.1 тематических

Всего рассмотрено 2 страховых случаев при проведении плановых медико- экономических экспертиз

выявлено 2.1 страховых случаев, содержащих нарушения

Выявлено 3 нарушений, всего, в т.ч.:

дефекты 4 оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление 4.1 первичной медицинской документации без уважительных причин

дефекты 4.2 оформления и ведения первичной документации

несоответствие 4.3 данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

нарушения при 5 оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в 5.1 выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 5.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, 5.3 связанные с госпитализацией застрахованного лица

нарушения 6 информированности застрахованных лиц

нарушения, 7 ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

нарушения 7.1 условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

взимание платы 8 с застрахованных лиц за медицинскую помощь

нарушения, 9 связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

прочие 10 нарушения в соответствии с Перечнем

Таблица 3.4

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

                             N                  СМО                              ТФОМС                Итого                             стр.                                                                                                               амбула-   стацио- стацио-  всего  амбула-   стацио-  стацио-   всего                                         торно-    нарной  нароза-         торно-    нарной   нароза-                                                 поликли-  меди-   мещающей        поли-     медицин- мещающей                                                нической  цинской медицин-        клини-    ской     медицин-                                                медицин-  помощи  ской            ческой    помощи   ской                                                    ской              помощи          медицин-           помощи                                                  помощи                            ской                                                                                                         помощи                                                                                                                                                              1               2       3        4       5       6        7        8         9      10     11    

Количество проведенных 1 целевых медико- экономических экспертиз

Всего рассмотрено 2 страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с:

повторным обращением 2.1 по поводу одного и того же заболевания

заболеванием с 2.2 удлиненным или укороченным сроком лечения

получением жалоб от 2.3 застрахованного лица или его представителя

выявлено страховых 2.4 случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных

Выявлено нарушений, 3 всего, в т.ч.:

дефекты оформления 4 первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление 4.1 первичной медицинской документации без уважительных причин

дефекты оформления и 4.2 ведения первичной медицинской документации

несоответствие 4.3 данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов

нарушения при 5 оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в 5.1 выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 5.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, связанные 5.3 с госпитализацией застрахованного лица

нарушения 6 информированности застрахованных лиц

нарушения, 7 ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

нарушения условий 7.1 оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

взимание платы с 8 застрахованных лиц за медицинскую помощь

нарушения, связанные 9 с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

прочие нарушения в 10 соответствии с Перечнем

Таблица 3.5

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

N стр. ТФОМС

                                        амбула-   стацио-  стацио-   всего                                          торно-    нарной   нароза-                                                  поликли-  медицин- мещающей                                                 нической  ской     медицин-                                                 медицин-  помощи   ской                                                     ской               помощи                                                   помощи                                                                                                                          1                  2        3        4         5       6     

Общее количество проведенных 1 повторных МЭЭ

Общее количество страховых 2 случаев, по которым проведена повторная МЭЭ, в т.ч.:

в плановом порядке 2.1

по претензиям МО 2.2

по другим причинам 2.3

Количество страховых случаев, 3 необоснованно признанных СМО дефектными

Количество страховых случаев, 4 содержащих дефекты (нарушения), не выявленные СМО

Выявлено нарушений, всего, в 5 т.ч.:

дефекты оформления 6 первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление первичной 6.1 медицинской документации без уважительных причин

дефекты оформления и 6.2 ведения первичной документации

несоответствие данных 6.3 первичной документации данным счетов (реестра счетов)

нарушения при оказании 7 медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в выполнении 7.1 необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 7.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, связанные с 7.3 госпитализацией застрахованного лица

нарушения 8 информированности застрахованных лиц

нарушения, ограничивающие 9 доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

несоблюдение условий 9.1 оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

взимание платы с 10 застрахованных лиц за медицинскую помощь

нарушения, связанные с 11 предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

прочие нарушения в 12 соответствии с Перечнем

Таблица 3.6

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                             N                  СМО                             ТФОМС               Итого                              стр.                                                                                                             амбула-  стацио-  стацио- всего  амбула-   стацио- стацио- всего                                           торно-   нарной   нароза-        торно-    нарной  нароза-                                                 поликли- меди-    мещаю-         поликли-  меди-   мещаю-                                                  нической цинской  щей ме-        нической  цинской щей ме-                                                 медицин- помощи   дицин-         медицин-  помощи  дицин-                                                  ской              ской           ской              ской                                                    помощи            помощи         помощи            помощи                                                                                                                                        1               2       3        4        5      6        7        8       9      10     11                                                                                                                Количество               1                                                                                

проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч.

методом случайной 1.1 выборки

тематических 1.2

Всего рассмотрено 2 страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества медицинской помощи, из них

выявлено страховых 2.1 случаев, содержащих нарушения

Выявлено нарушений, 3 всего, в т.ч.:

дефекты оформления 4 первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление 4.1 первичной медицинской документации без уважительных причин

дефекты оформления и 4.2 ведения первичной медицинской документации

несоответствие 4.3 данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов)

нарушения при 5 оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в 5.1 выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 5.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, связанные 5.3 с госпитализацией застрахованного лица

прочие нарушения при 5.4 оказании медицинской помощи

нарушения 6 информированности застрахованных лиц

нарушения, 7 ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

нарушения условий 7.1 оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

необоснованный отказ 7.2 в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.:

гражданам, 7.2.1 находящимся за пределами территории страхования

взимание платы с 7.3 застрахованных лиц за медицинскую помощь

приобретение 7.4 застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре

нарушений прав 7.5 застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача

нарушения врачебной 8 этики и деонтологии

прочие нарушения в 9 соответствии с Перечнем

Таблица 3.7

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                               N                  СМО                               ТФОМС               Итого                                стр.                                                                                                                амбула-  стацио-  стацио-   всего  амбула-  стацио-   стацио-  всего                                           торно-   нарной   нароза-          торно-   нарной    нароза-                                                  поликли- медицин- мещающей         поликли- медицин-  мещающей                                                 нической ской     медицин-         нической ской      медицин-                                                 медицин- помощи   ской             медицин- помощи    ской                                                     ской              помощи           ской               помощи                                                   помощи                             помощи                                                                                                                                                                1                2      3        4         5       6       7         8        9      10     11                                                                                                                    Количество проведенных     1                                                                                  

целевых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. в связи с:

получением жалоб от 1.1 застрахованного лица или его представителя

летальным исходом при 1.2 оказании медицинской помощи

внутрибольничным 1.3 инфицированием и осложнением заболевания

первичным выходом на 1.4 инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

повторным обоснованным 1.5 обращением по поводу одного и того же заболевания

заболеванием с 1.6 удлиненным или укороченным сроком лечения

очных 1.7

Всего рассмотрено 2 страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них:

выявлено страховых 2.1 случаев, содержащих нарушения

Выявлено нарушений, всего, 3 в т.ч.:

дефекты оформления 4 первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление 4.1 первичной медицинской документации без уважительных причин

дефекты оформления и 4.2 ведения первичной документации

несоответствие данных 4.3 первичной документации данным счетов (реестра счетов)

нарушения при оказании 5 медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в выполнении 5.1 необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 5.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, связанные с 5.3 госпитализацией застрахованного лица

прочие нарушения при 5.4 оказании медицинской помощи

нарушения 6 информированности застрахованных лиц

нарушения, 7 ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

нарушения условий 7.1 оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

необоснованный отказ в 7.2 получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.

гражданам, находящимся 7.2.1 за пределами территории страхования

взимание платы с 7.3 застрахованных лиц за медицинскую помощь

приобретение 7.4 застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре

нарушений прав 7.5 застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача

нарушения врачебной 8 этики и деонтологии

прочие нарушения в 9 соответствии с Перечнем

Таблица 3.8

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                             N                  СМО                             ТФОМС               Итого                              стр.                                                                                                             амбула-  стацио-  стацио- всего  амбула-   стацио- стацио- всего                                           торно-   нарной   нароза-        торно-    нарной  нароза-                                                 поликли- медицин- мещаю-         поликли-  меди-   мещаю-                                                  нической ской     щей ме-        нической  цинской щей ме-                                                 медицин- помощи   дицин-         медицин-  помощи  дицин-                                                  ской              ской           ской              ской                                                    помощи            помощи         помощи            помощи                                                                                                                                        1               2       3        4        5      6        7        8       9      10     11                                                                                                                Общее количество         1                                                                                

повторных экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч.

метаэкспертиз 1.1

Всего рассмотрено 2 страховых случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе:

в плановом порядке 2.1

по претензиям МО 2.2

по другим причинам 2.3

выявлено страховых 2.4 случаев, содержащих дефекты (нарушения)

Выявлено нарушений, 3 всего, в т.ч.:

дефекты оформления 4 первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление 4.1 первичной медицинской документации без уважительных причин

дефекты оформления и 4.2 ведения первичной документации

несоответствие 4.3 данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

нарушения при 5 оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в 5.1 выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 5.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, связанные 5.3 с госпитализацией застрахованного лица

прочие нарушения при 5.4 оказании медицинской помощи

нарушения 6 информированности застрахованных лиц

нарушения, 7 ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

нарушения условий 7.1 оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

необоснованный отказ 7.2 в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.

гражданам, 7.2.1 находящимся за пределами территории страхования

взимание платы с 7.3 застрахованных лиц за медицинскую помощь

приобретение 7.4 застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре

нарушений прав 7.5 застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача

нарушения врачебной 8 этики и деонтологии

прочие нарушения в 9 соответствии с Перечнем

Таблица 4.1

                  РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ                    ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

                                  N                   ТФОМС                                                  стр.                                                                              амбулатор- стацио-  стацио-   всего                                         но-поли-   нарной   нарозаме-                                               клиничес-  медицин- щающей                                                  кой меди-  ской     медицинс-                                               цинской    помощи   кой                                                     помощи              помощи                                                                                                       1                 2        3         4         5       6     

Количество предъявленных к 1 оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по базовой программе ОМС (тыс.)

Всего выявлено счетов, 2 содержащих нарушения

Выявлено нарушений в 3 оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.:

нарушения, связанные с 3.1 оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

нарушения, связанные с 3.2 принадлежностью застрахованного лица к СМО

нарушения, связанные с 3.4 включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС

нарушения, связанные с 3.5 необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь

нарушения, связанные с 3.6 включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

нарушения, связанные с 3.7 повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:

включение в счет 3.7.1 амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре

включение в счет 3.7.2 пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре

повторное выставление 3.7.3 счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее

прочие нарушения в 3.8 соответствии с Перечнем

Таблица 4.2

                 РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ                    ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

                                   N                   ТФОМС                                                  стр.                                                                              амбула-   стацио-  стацио-   всего                                          торно-    нарной   нароза-                                                  поликли-  медицин- мещающей                                                 нической  ской     медицин-                                                 медицин-  помощи   ской                                                     ской               помощи                                                   помощи                                                                                                                          1                  2        3        4         5       6     

Общее количество проведенных 1 медико-экономических экспертиз

Всего рассмотрено страховых 2 случаев при проведении медико- экономических экспертиз, в том числе:

выявлено страховых 2.1 случаев, содержащих нарушения

Выявлено нарушений, всего, в 3 т.ч.:

дефекты оформления 4 первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление первичной 4.1 медицинской документации без уважительных причин

дефекты оформления и 4.2 ведения первичной документации

несоответствие данных 4.3 первичной документации данным счетов (реестра счетов)

нарушения при оказании 5 медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в выполнении 5.1 необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 5.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, связанные с 5.3 госпитализацией застрахованного лица

нарушения информированности 6 застрахованных лиц

нарушения, ограничивающие 7 доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

нарушения условий оказания 7.1 медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

нарушения, связанные с 7.2 предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

взимание платы с 8 застрахованных лиц за медицинскую помощь

прочие нарушения в 9 соответствии с Перечнем

Таблица 4.3

              РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ                    ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

                                  N                   ТФОМС                                                  стр.                                                                              амбула-    стацио-  стацио-   всего                                         торно-     нарной   нароза-                                                 поликли-   медицин- мещающей                                                нической   ской     медицин-                                                медицин-   помощи   ской                                                    ской                помощи                                                  помощи                                                                                                                           1                 2        3         4         5       6     

Общее количество экспертиз 1 качества медицинской помощи, в т.ч.

Всего рассмотрено страховых 2 случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе:

выявлено страховых 2.1 случаев, содержащих нарушения

Выявлено нарушений, всего, в 3 т.ч.:

дефекты оформления 4 первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

непредставление первичной 4.1 медицинской документации без уважительных причин

дефекты оформления и 4.2 ведения первичной документации

несоответствие данных 4.3 первичной документации данным счетов (реестра счетов)

нарушения при оказании 5 медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в выполнении 5.1 необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное 5.2 несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

нарушения, связанные с 5.3 госпитализацией застрахованного лица

прочие нарушения при 5.4 оказании медицинской помощи

нарушения 6 информированности застрахованных лиц

нарушения, ограничивающие 7 доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

нарушения условий 7.1 оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

необоснованный отказ в 7.2 получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.

гражданам, находящимся за 7.2.1 пределами территории страхования

взимание платы с 7.3 застрахованных лиц за медицинскую помощь

приобретение 7.4 застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре

нарушений прав 7.5 застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача

нарушения врачебной этики 8 и деонтологии

прочие нарушения в 9 соответствии с Перечнем

Таблица 5

КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

                          N стр.    Работающие в     Привлекаемые          Всего                                            качестве штатных  на договорной                                                             сотрудников:       основе:                                                                                                                                                         в ТФОМС   в СМО   ТФОМС    СМО   ТФОМС    СМО   ИТОГО                                                                                                        1               2         3        4       5       6      7       8      9     

Число специалистов, 1 участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, всего, в том числе:

в организации и 1.1 проведении МЭК, МЭЭ, ЭКМП из них:

специалисты, 1.1.1 осуществляющие МЭК

специалисты- 1.1.2 эксперты

эксперты качества 1.1.3 медицинской помощи, в т.ч.:

эксперты качества 1.1.3.1 медицинской помощи, включенные в территориальный реестр данного субъекта Российской Федерации

эксперты качества 1.1.3.2 медицинской помощи, из числа включенных в единый реестр, принимавшие участие в проведении ЭКМП в субъекте Российской Федерации

Прошли подготовку по 2 вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС за отчетный период

Имеют 3 квалификационную категорию — всего, в том числе:

высшую 3.1

первую 3.2

вторую 3.3

Имеют ученую степень, 4 всего, в том числе:

кандидата 4.1 медицинских наук

доктора медицинских 4.2 наук

Таблица 6

               ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,         КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

N стр. ТФОМС СМО ИТОГО

1 2 3 4 5

Остаток средств, поступивших от 1 медицинских организаций по результатам контроля на начало отчетного периода

Сумма средств, направленная МО за 2 оказанную медицинскую помощь (руб.)

Сумма, не подлежавшая оплате (сумма 3 уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате предъявления санкций за нарушения выявленные (руб.), всего, в т.ч.:

по результатам МЭК, в т.ч.: 3.1

сумма, не подлежавшая оплате (сумма 3.1.1 уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате

сумма средств, поступивших от МО в 3.1.2 результате уплаты штрафов

по результатам МЭЭ, в т.ч.: 3.2

сумма, не подлежавшая оплате (сумма 3.2.1 уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате

сумма средств, поступивших от МО в 3.2.2 результате уплаты штрафов

по результатам ЭКМП 3.3

сумма, не подлежавшая оплате (сумма 3.3.1 уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате

сумма средств, поступивших от МО в 3.3.2 результате уплаты штрафов

всего: сумма, не подлежавшая оплате 3.4 (сумма уменьшения оплаты, возмещения) необоснованно предъявленных к оплате

всего получено в результате уплаты 3.5 штрафов

Использовано средств, поступивших по 4 результатам контроля, всего, из них направлено:

на предупреждение (снижение) дефектов 5 (нарушений) в оказании медицинской помощи, в т.ч.:

на проведение мероприятий по 5.1 информированию застрахованных лиц

на финансирование профилактических 5.2 мероприятий

на внедрение современных технологий в 5.3 МО

на оплату медицинской помощи 6

на формирование собственных средств, 7 в т.ч. на ведение дела и НСЗ, в т.ч.:

на организацию и проведение контроля, 8 включая:

оплату труда экспертов качества 8.1 медицинской помощи, не являющихся сотрудниками

обучение специалистов, занятых в 8.1.1 организации и проведении контроля, в т.ч.

обучение экспертов качества 8.1.2 медицинской помощи

Остаток средств, удержанных с 9 медицинских учреждений по результатам контроля на конец отчетного периода

Таблица 7

             УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ОБЪЕМОМ, ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ            МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

Результаты N СМО ТФОМС социологического стр.

         опроса              коли-   удовлет- не удов-   больше   удовлет- затруд-  коли-  удовлет-  не удов-  больше   удовлет- затруд-                               чество  ворены   летворены  удовлет- ворены   нились   чество ворены    летворены удовлет- ворены   нились                                (абс.)  качест-  качеством  ворены,  не в     ответить (абс.) качест-   качеством ворены,  не в     ответить                                      вом мед. медицин-   чем не   полной                   вом мед.  медицинс- чем не   полной                                                 помощи   ской       удовлет- мере                     помощи    кой помо- удовлет- мере                                                                       ворены                                      щи        ворены                                                                                                                                                                          1             2      3       4         5         6        7        8       9       10        11        12      13        14                                                                                                                                                Количество             1                                                                                                                 

опрошенных застрахованных по вопросам КМП, всего, в том числе:

при получении 2 стационарной медицинской помощи

при получении 3 стационарно- замещающей медицинской помощи

при получении 4 амбулаторно- поликлинической помощи

Таблица 8.1

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОМС (СМО)

              N    Индивидуальное информирование                    Публичное информирование                                стр.             (тираж)                                                                                                                                                                                                           всего памя- бро- листо- других   всего статьи выступ- выступ-   выступление   стенды  интер-                         ток   шюр  вок    информа-       в СМИ  ления   ление    в коллективах  в МО    нет-                                             ционных               на ра-  на ТВ   застрахованных  (оформ- ресур-                                           материа-              дио                             лены    сы                                               лов                                   застра-  мед.   или                                                                                            хованные работ- обнов-                                                                                                  ники   лены)                                                                                                                               1       2     3     4    5     6       7       8     9      10      11       12      13     14      15    

Количество (абс.)

Таблица 8.2

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОМС (ТФОМС)

              N    Индивидуальное информирование                    Публичное информирование                                стр.             (тираж)                                                                                                                                                                                                           всего памя- бро- листо- других   всего статьи выступ- выступ-   выступление   стенды  интер-                         ток   шюр  вок    информа-       в СМИ  ления   ление    в коллективах  в МО    нет-                                             ционных               на ра-  на ТВ   застрахованных  (оформ- ресур-                                           материа-              дио                             лены    сы                                               лов                                   застра-  мед.   или об-                                                                                        хованные работ- новле-                                                                                                  ники   ны)                                                                                                                                 1       2     3     4    5     6       7       8     9      10      11       12      13     14    15      

Количество (абс.)

Таблица 8.3

ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАХ СМО и ТФОМС В МО

     Количество        Кол-во СМО,       Кол-во МО,       Количество представителей       филиалов ТФОМС,       имеющих          в которых            СМО и ТФОМС в МО               имеющих      представительства    расположены                                     представительства в МО субъекта РФ  представительства итого, сотрудников сотрудников   в МО субъекта РФ                      СМО или ТФОМС   из них    ТФОМС        СМО                                                                                                      1                 2                 3           4         5           6       

«__» ___________ 200_

 Исполнитель         ______________ ______________ _______________                        (Ф.И.О.)      (Подпись)      N телефона Руководитель        ______________ ______________                        (Ф.И.О.)      (Подпись)

Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 145

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ «ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» (ФОРМА N ПГ)

Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по каналам связи и на бумажных носителях территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура. Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 5 «Кадры и их квалификационная характеристика»). К представляемой форме отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: «прочие», «другие» и т.п., указывается числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются их смысловые показатели. Филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации (их филиалы) представляют квартальную форму за отчетный период в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не позднее 45 дней после отчетного периода (по итогам IV квартала — до 15 марта после отчетного года). В форме N ПГ используются следующие сокращения: КМП — качество медицинской помощи
Контроль — контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ЛП — лекарственные препараты
МКБ — международный классификатор болезней МО — медицинская организация
МЭК — медико-экономический контроль
МЭЭ — медико-экономическая экспертиза
ОМС — обязательное медицинское страхование Перечень — Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденный Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», зарегистрированным в Минюсте России 28 января 2011 г. N 19614 СМО — страховая медицинская организация ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи.

Таблица 1.1. Обращения застрахованных лиц В строке 1 указывается общее количество обращений — изложенных в устной или в письменной форме предложений, заявлений или жалоб застрахованных лиц или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), поступивших и рассмотренных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы). Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера телефона «горячей линии». В строке 1.1 учитываются все обращения, поступившие по телефонам «горячей линии», организованным ТФОМС и СМО соответствующим письменным распоряжением (приказом) руководителя о специально выделенном контактном телефоне в целях обеспечения информированности застрахованных о реализации прав при оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Строка 1.2 заполняется при наличии действующего канала связи в сети «Интернет», e-mail для обращений застрахованных лиц. Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5. В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке. В строке 3 указывается количество заявлений — обращений по поводу реализации прав и законных интересов застрахованных, не связанных с их нарушением, в т.ч.: в строке 3.1 — заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; в строке 3.2 — заявления о выборе и замене СМО, в т.ч. строка 3.2.1 — о выборе СМО, строка 3.2.2 — о замене СМО. Строка 3.2 равна сумме строк 3.2.1, 3.2.2. Строка 3 равна сумме строк 3.1 — 3.6.
В строке 3.5 указываются заявления о переоформлении (выдаче дубликата) полиса ОМС, в т.ч.: строка 3.5.1 — о переоформлении полиса ОМС; строка 3.5.2 — о выдаче дубликата полиса ОМС. Строка 3.5 равна сумме строк 3.5.1, 3.5.2. В строке 4 указывается количество консультаций — обращений за разъяснениями к специалистам ТФОМС и СМО. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке. В строке 4.14 «другие» указываются обращения за консультацией (разъяснением) также по вопросам, не относящимся к сфере ОМС, в т.ч. о санаторно-курортном лечении. Значение строки 4 равно сумме строк 4.1-4.14. В строке 5 указывается количество предложений — обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников и субъектов сферы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

Таблица 1.2. Жалобы и их причины
В таблице проводится анализ только обращений с жалобами и их причин. В таблицу включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов застрахованных, несогласия с решением, действием (бездействием) участников и субъектов сферы ОМС, затрагивающим права застрахованных лиц, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), осуществляющих деятельность в сфере ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в сфере ОМС. В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде. В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке. Значение строки 2 равно значению строки 1 данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин. Значение строки 2 равно сумме значений строк 3-17. В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав застрахованных по обеспечению полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения полисами. В строке 4 указывается количество жалоб по причине выбора МО, из них: строка 4.1 выбор МО в субъекте Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС; строка 4.1 выбор МО за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС. Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.2.
В строке 6 указывается количество жалоб по причине выбора и замены СМО, из них: строка 6.1 по постоянному месту жительства; строка 6.2 вне постоянного места жительства; строка 6.3 без регистрации на территории Российской Федерации. Строка 6 равна сумме строк 6.1-6.3.
В строке 7 указывается количество причин, связанных с нарушением организации работы МО (нарушения размещения больных в круглосуточных стационарах, стационарозамещающих учреждениях, отсутствие мест для пациентов, ожидающих прием в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.). В строке 9 указывается количество причин, связанных с материально-техническим обеспечением МО (отсутствие или недостаточное количество медицинской техники и т.п.). В строке 12 указывается количество жалоб, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении в амбулаторно-поликлиническом учреждении без затрат личных средств застрахованных лиц. В строке 14 указывается количество причин, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.). В строке 15 указывается количество причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан), в т.ч. на территории страхования, вне территории страхования. Строка 15 равна сумме строк 15.1, 15.2. В строке 16 жалобы по причине неправомерного распространения персональных данных застрахованных лиц. В строке 17 указываются причины, не упомянутые в разделе, в т.ч. не относящемся к сфере ОМС (строка 17.1).

Таблица 2.1. Досудебная защита прав застрахованных В таблице проводится анализ только спорных случаев по жалобам застрахованных лиц о нарушении их прав в сфере ОМС, разрешенных в досудебном порядке. В таблицу включаются спорные случаи, по которым вынесено решение, относящееся к разрешенным (графы 3-7). К удовлетворенным случаям (графа 4) относятся завершившиеся восстановлением прав застрахованного лица в сфере ОМС и разрешившиеся при письменном согласии пациента на предлагаемый МО или СМО вариант урегулирования сложившейся ситуации. В графе 6 указывается сумма возмещенных денежных средств застрахованному лицу МО. В графе 7 указывается сумма возмещенных денежных средств застрахованному лицу СМО. Обращения, разрешенные в отчетном периоде, отражаются в таблице 2.1 вне зависимости от фактической даты возмещения денежных средств (в отчетном или следующем году). Графа 4 меньше или равна графе 3.
Графа 5 меньше или равна графе 4. Графа 5 равна сумме граф 6 и 7. Строка 3 равна сумме строк 1 и 2 по всем графам. В пояснительной записке указывается количество случаев, находящихся на рассмотрении и не включенных в количество разрешенных спорных случаев в досудебном порядке.

Таблица 2.2. Судебная защита прав застрахованных Таблица заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав застрахованных, а также на основе сведений, полученных в судебных органах. В таблице проводится анализ спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, а также сумма возмещенных денежных средств по удовлетворенным искам застрахованных лиц, представителей застрахованных лиц, ТФОМС, СМО и прокуратуры к МО и СМО. В графе 5 указывается общее количество рассмотренных исков. Графа 5 равна сумме граф 6, 7, 8 по всем строкам. В графе 9 указывается сумма возмещения денежных средств по удовлетворенным искам к МО. Графа 9 равна сумме граф 10, 11. В графе 12 указывается сумма граф 13, 14. В строке 6 указывается сумма строк 1, 2, 3, 4, 5 по всем графам.

Таблица 2.3. Причины обращений, признанные обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по обеспечению прав застрахованных В таблице проводится анализ причин обращений, признанных обоснованными, рассматриваются спорные случаи, разрешенные и удовлетворенные в досудебном порядке ТФОМС и СМО, а также спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе ТФОМС, СМО, застрахованного, представителя застрахованного и прокуратуры. В строке 1 графы 5 указывается сумма граф 3, 4, равная строке 3 графы 4 таблицы 2.1. В строке 2 указывается сумма строк 3-17. В строке 4 указывается сумма строк 4.1, 4.2. В строке 6 указывается сумма строк 6.1-6.3. В строке 13 указывается сумма строк 13.1-13.2. В строке 15 указывается сумма строк 15.1-15.2. В строке 12 указывается количество причин, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении, в амбулаторно-поликлиническом учреждении без затрат личных средств застрахованных лиц. В строке 14 указывается количество причин, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.).

Таблица 2.4. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью (регрессные иски) В таблице проводится анализ возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски) ТФОМС и СМО. В таблице указывается количество регрессных исков, предъявленных в ТФОМС и СМО застрахованным лицом, а также сумма полученных и израсходованных финансовых средств (указывается в тыс. рублей) в отчетном периоде. В графе 3 указывается количество претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, осуществленных на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления отчетной формы. При этом суммы санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не включаются. Таблицы 3.1-5 заполняются в соответствии с Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс.). В строке 2 указывается общее количество счетов, содержащих нарушения. В строке 3 указывается общее количество нарушений в предъявленных на оплату счетов и реестров счетов. Строка 3 равна сумме строк 3.1-3.7.
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.

Таблица 3.2. Результаты повторного медико-экономического контроля Таблица заполняется по результатам повторных проверок счетов, представленных (учтенных) в таблице 3.1. В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс.). Строка 2 равна сумме строк 2.1-2.3.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.7.
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.

Таблица 3.3. Результаты плановой медико-экономической экспертизы В таблице приводятся результаты плановых МЭЭ. Количество МЭЭ равно количеству заполняемых на каждую МЭЭ актов, каждый акт может включать несколько страховых случаев, поэтому число актов меньше либо равно числу страховых случаев. Показатели в строке 2.1 меньше либо равны показателям строки 2. Строка 3 равна сумме строк 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 5 равна сумме строк 5.1-5.3.
Строка 5 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.

Таблица 3.4. Результаты целевой медико-экономической экспертизы В таблице приводятся результаты целевых МЭЭ. Показатели в строке 1 меньше либо равны показателям строки 2. Строка 2 равна сумме строк 2.1-2.4.
Строка 3 равна сумме строк 4-10.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 5 равна сумме строк 5.1-5.3.
Строка 5 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 7 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.

Таблица 3.5. Результаты повторной медико-экономической экспертизы Таблица заполняется по результатам повторных МЭЭ, представленных (учтенных) в таблицах 3.3 и 3.4. Показатели в строке 1 меньше либо равны показателям строки 2. Строка 2 равна сумме строк 2.1-2.3.
Строка 5 равна сумме строк 6-12.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 6 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 6.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 6 равна сумме строк 6.1-6.3.
Строка 7 равна сумме строк 7.1-7.3.
Строка 7 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Строка 9 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Таблица 3.6. Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи В таблице указывается количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. методом случайной выборки, тематических. Указывается количество рассмотренных страховых случаев, выявленных страховых случаев, содержащих нарушения, а также перечень нарушений. Строка 1 равна сумме строк 1.1-1.2.
Строка 3 равна сумме строк 4-9.
Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 5 равна сумме строк 5.1-5.4.
Строка 5 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 7 равна сумме строк 7.1-7.5.
Строка 7 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3-5.
Графа 10 равна сумме граф 7-9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.

Таблица 3.7. Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи В таблице указываются результаты проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. очных и по обращениям застрахованных лиц, а также их представителей. В таблице отражается количество выявленных страховых случаев, содержащих нарушения и перечень дефектов. Строка 1 равна сумме строк 1.1-1.7.
Строка 3 равна сумме строк 4-9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 5 равна сумме строк 5.1-5.4.
Строка 5 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 7 равна сумме строк 7.1-7.5.
Строка 7 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3-5.
Графа 10 равна сумме граф 7-9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.

Таблица 3.8. Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи Таблица заполняется по результатам повторных ЭКМП, представленных (учтенных) в таблицах 3.6 и 3.7. В таблице общее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи, метаэкспертиз, количество рассмотренных страховых случаев при проведении повторных экспертиз ТФОМС и СМО, количество выявленных нарушений и их перечень. Строка 1.1 меньше либо равна строке 1.
Строка 2 равна сумме строк 2.1-2.3.
Строка 2.4 меньше либо равна строке 2.
Строка 3 равна сумме строк 4-9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 5 равна сумме строк 5.1-5.4.
Строка 5 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 7 равна сумме строк 7.1-7.5.
Строка 7 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3-5.
Графа 10 равна сумме граф 7-9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.

Таблица 4.1. Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах В таблице указывается количество счетов (в тыс.) от медицинских организаций, предъявленных к ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Строка 2 меньше либо равна строке 1.
Строка 3 равна сумме строк 3.1-3.8.
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.

Таблица 4.2. Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных взаиморасчетах Показатели в строке 2.1 меньше либо равны показателям строки 2. Строка 3 равна сумме строк 4-9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 5 равна сумме строк 5.1-5.3.
Строка 5 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 7 равна сумме строк 7.1-7.2.
Строка 7 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3-5.

Таблица 4.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных взаиморасчетах Строка 1 меньше либо равна строке 2.
Строка 2.1 меньше либо равна строке 2.
Строка 3 равна сумме строк 4-9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.3.
Строка 4 «Дефекты оформления и ведения первичной документации» включает пункты 4.2-4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 4.3 «Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 5 равна сумме строк 5.1-5.4.
Строка 5 «Нарушения при оказании медицинской помощи» включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Строка 7 равна сумме строк 7.1-7.5.
Строка 7 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). Графа 6 равна сумме граф 3-5.

Таблица 5. Кадры и их квалификационная характеристика В таблице указываются число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в ТФОМС и СМО. Строка 1.1 равна сумме строк 1.1.1-1.1.3. Показатели суммы должны быть меньше либо равны строке 1. Строка 1.1.3 равна сумме строк 1.1.3.1-1.1.3.2. Строка 1.1.3.2 учитывает экспертов, привлекаемых из территориальных реестров иных субъектов Российской Федерации. Строка 3 равна сумме строк 3.1-3.3.
Строка 4 равна сумме строк 4.1-4.2.
Графа 7 равна сумме граф 3, 5.
Графа 8 равна сумме граф 4, 6.
Графа 9 равна сумме граф 7-8.

Таблица 6. Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС В таблице указываются финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, включающие в себя остаток средств, поступивших от МО по результатам контроля, сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь, сумма, не подлежащая к оплате МО в результате предъявленных санкций за выявленные нарушения по перечню, и т.д. Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

Таблица 7. Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса Таблица заполняется в соответствии с Приказом ФОМС от 29 мая 2009 г. N 118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». В таблице отражаются результаты социологического опроса застрахованных лиц по вопросам качества предоставляемой медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационаре, стационарозамещающем и амбулаторно-поликлиническом учреждении. Графа 3 равна сумме граф 4-8.
Графа 9 равна сумме граф 10-14.

Таблица 8.1. Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС (СМО) В таблице отражаются данные о мероприятиях СМО по индивидуальному и публичному информированию застрахованных лиц о правах в сфере ОМС. Графа 3 равна сумме граф 4-7.
Графа 8 равна сумме граф 9-15.

Таблица 8.2. Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС (ТФОМС) В таблице отражаются данные о мероприятиях ТФОМС по индивидуальному и публичному информированию застрахованных лиц о правах в сфере ОМС. Графа 3 равна сумме граф 4-7.
Графа 8 равна сумме граф 9-15.

Таблица 8.3. Информация о представительствах СМО и ТФОМС в МО В таблице отражается количество филиалов ТФОМС, СМО, имеющих представительства в МО субъекта Российской Федерации, количество МО, в которых расположены представительства ТФОМС и СМО, а также количество сотрудников ТФОМС и СМО, работающих в представительствах. Графа 4 равна сумме граф 5-6.

---

Формы отчетности, утвержденные данным документом, вводятся в действие с 1 января 2012 года. Текст документа

Зарегистрировано в Минюсте России 23 сентября 2011 г. N 21882

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 146

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ

В соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) приказываю:

О порядке заполнения форм отчетности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных данным документом, см. письма ФФОМС от 30.01.2012 N 466/30-2/и и от 05.03.2012 N 1344/30-2/и.

---

1. Утвердить формы отчетности и ввести их в действие с 1 января 2012 года: N 1 «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» и указания по ее заполнению согласно Приложениям 1, 2; N 2 «Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» и указания по ее заполнению согласно Приложениям 3, 4; 2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению настоящий Приказ и обеспечить его доведение до страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Председатель
А.В.ЮРИН

Согласовано
Заместитель Министра здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.С.БЕЛОВ

Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146

                                    ОТЧЕТ               О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ                   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ                            за _________ 20__ г.

            Предоставляют:                Сроки              Форма N 1                                            предоставления                                                                               Медицинские организации,             до 15 числа           Приказ ФОМС  заключившие договор на оказание и      месяца,        Об утверждении формы  оплату медицинской помощи по        следующего за       от ______ N _____  обязательному медицинскому             отчетным      страхованию со страховой                                                    медицинской организацией                                  Ежемесячная      

(территориальным фондом)

• страховой медицинской организации
• территориальному фонду обязательного медицинского страхования

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО

                Раздел I. Использование средств обязательного                          медицинского страхования                                                   Коды по ОКЕИ: рубль - 383                                               (с двумя десятичными знаками)                                                                                            Наименование показателя                  N      Величина                                                           строки  показателя                                                                                                          1                             2          3        

Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на 01 оплату медицинской помощи в отчетном месяце

Поступило средств на оплату медицинской помощи в 02 отчетном месяце из страховой медицинской организации, всего (стр. 03 + стр. 04)

в том числе:

авансовый платеж на оплату медицинских расходов 03 на оказание медицинской помощи в месяце, следующем за отчетным

на оплату медицинской помощи, оказанной в 04 предыдущем месяце

Поступило средств на оплату медицинской помощи в 05 отчетном месяце из территориального фонда

Сумма средств по счетам, предоставленным страховой 06 медицинской организации к оплате в отчетном месяце

в том числе сумма средств, не принятых 07 (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Сумма средств по счетам, предоставленным 08 территориальному фонду к оплате в отчетном месяце

в том числе сумма средств, не принятых 09 (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

              Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному                           лицу медицинской помощи                                 Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,                                   рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)                                                                                                                   N      Единица        Объем        Численность      Стоимость                           строки  измерения    медицинской   лиц, получивших    оказанной                                    объема        помощи        медицинскую     медицинской                                 медицинской                 помощь, человек  помощи, руб.                                   помощи                                                                                                 за      с       за      с       за      с                                              отчетный начала отчетный начала отчетный начала                                            месяц    года   месяц    года   месяц    года                                                                                                       1             2         3         4       5       6       7       8       9                                                                                                Первичная медико-      10        X         X       X       X       X                     

санитарная помощь

в том числе:

    амбулаторная         11   посещений,                                                      помощь                      единиц                                                     

стоматологическая 12 УЕТ, единиц

помощь, оказанная 13 пациенто-

    в условиях дневных           дней,                                                        стационаров всех            единиц                                                     

типов

    стационарная         14   койко-дней,                                                     помощь                      единиц                                                                                                                                                Специализированная     15        X         X       X                                     

медицинская помощь

в том числе:

    амбулаторная         16   посещений,                                                      помощь                      единиц                                                     

стоматологическая 17 УЕТ, единиц

помощь, оказанная 18 пациенто-

    в условиях дневных           дней,                                                        стационаров всех            единиц                                                     

типов

    стационарная         19   койко-дней,                                                     помощь                      единиц                                                                                                                                                Скорая медицинская     20      число                                                      помощь                       вызовов,                                                                                   единиц                                                     

Раздел III. Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации,

медицинской помощи

                                 Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,                                   рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)                                                                                                                   N      Единица        Объем        Численность      Стоимость                           строки  измерения    медицинской   лиц, получивших    оказанной                                    объема        помощи        медицинскую     медицинской                                 медицинской                 помощь, человек  помощи, руб.                                   помощи                                                                                                 за      с       за      с       за      с                                              отчетный начала отчетный начала отчетный начала                                            месяц    года   месяц    года   месяц    года                                                                                                       1             2         3         4       5       6       7       8       9                                                                                                Первичная медико-      21        X         X       X       X       X                     

санитарная помощь

в том числе:

    амбулаторная         22   посещений,                                                      помощь                      единиц                                                     

стоматологическая 23 УЕТ, единиц

помощь, оказанная 24 пациенто-

    в условиях дневных           дней,                                                        стационаров всех            единиц                                                     

типов

    стационарная         25   койко-дней,                                                     помощь                      единиц                                                                                                                                                Специализированная     26        X         X       X                                     

медицинская помощь

в том числе:

    амбулаторная         27   посещений,                                                      помощь                      единиц                                                     

стоматологическая 28 УЕТ, единиц

помощь, оказанная 29 пациенто-

    в условиях дневных           дней,                                                        стационаров всех            единиц                                                     

типов

    стационарная         30   койко-дней,                                                     помощь                      единиц                                                     

 Руководитель медицинской организации            _________  ________________                                                 (подпись)      (Ф.И.О.) Исполнитель                                                ________________                                                                (Ф.И.О.)

тел. (____)______________

«__» ____________ 20__ г.

Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16.08.2011 N 146

УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ «ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Отчет по форме N 1 «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (далее — Отчет) представляется медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — медицинские организации), в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, с которыми у них заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинские организации представляют Отчет о деятельности медицинской организации в каждую из страховых медицинских организаций, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи. В территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляется сводный Отчет о деятельности медицинской организации в соответствии с заключенными договорами со страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за отчетный месяц. Медицинская организация представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным. Отчетный месяц — месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления Отчета считается первый рабочий день, следующий за ним. В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся медицинской организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование. По строке «Почтовый адрес» указывается почтовый адрес отчитывающейся медицинской организации. При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО). Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета. Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке или графе ставится прочерк. Отчет представляется в рублях с точностью до второго десятичного знака после запятой. Отчет подписывается руководителем медицинской организации и лицом, ответственным за предоставление данной информации, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления Отчета.

Раздел I «Использование средств обязательного медицинского страхования»

Раздел I «Использование средств обязательного медицинского страхования» отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших в медицинскую организацию из страховой медицинской организации, в которую направляется отчет, и из территориального фонда. По строке 01 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации в предыдущем месяце в виде авансового платежа за отчетный месяц. По строке 02 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации за отчетный месяц. По строке 03 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в виде авансового платежа за месяц, следующий за отчетным. По строке 04 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию в отчетном месяце за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем месяце. По строке 05 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию от территориального фонда в отчетном месяце на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в месяце, предшествующем отчетному. Строка 05 заполняется только в отчете, направляемом в территориальный фонд. По строке 06 отражаются средства по счетам, предоставленным медицинской организацией страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце. По строке 07 отражаются средства ОМС, удержанные страховой медицинской организацией с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. По строке 08 отражается сумма по счетам, предоставленным медицинской организацией территориальному фонду на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце. По строке 09 отражаются средства ОМС, удержанные территориальным фондом с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В отчете страховой медицинской организации строки 08, 09 не заполняются. В сводном Отчете территориальному фонду обязательного медицинского страхования отражаются средства, поступивших из всех страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В случае, когда на территории субъекта Российской Федерации права и обязанности страховой медицинской организации выполняет территориальный фонд, медицинская организация в отчете, направляемом в территориальный фонд, отражает средства, поступившие от территориального фонда.

Раздел II «Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи»

По данному разделу указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи. Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования. По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц. По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате. По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз. По графе 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля). По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля). При предоставлении сводного Отчета территориальному фонду обязательного медицинского страхования объемы и стоимость медицинской помощи в графах 4, 5, 8, 9 указываются на основании принятых к оплате страховыми медицинскими организациями счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля), в графах 6, 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС.

Раздел III «Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи»

По данному разделу представляется информация о численности лиц, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации, получивших медицинскую помощь, об объемах и стоимости оказанной им медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи. Раздел III заполняется только в отчете территориальному фонду. В отчете страховой медицинской организации по Разделу III ставится знак «x». По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС за отчетный месяц. По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых территориальным фондом к оплате. По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз. По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС по видам медицинской помощи с начала года. По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля). По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).

Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146

                                    ОТЧЕТ          О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ                   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ                            за _________ 20__ г.

            Предоставляют:                Сроки              Форма N 2                                            предоставления                                                                               Страховые  медицинские  организации  до 20 числа           Приказ ФОМС  (филиалы   страховых    медицинских    месяца,        Об утверждении формы  организаций),  заключившие  договор следующего за       от ______ N _____  о      финансовом       обеспечении    отчетным      обязательного          медицинского                                         страхования    с    территориальным                       Ежемесячная      

фондом обязательного медицинского страхования

• территориальному фонду обязательного медицинского страхования

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО

                Раздел I. Использование средств обязательного                          медицинского страхования                                                   Коды по ОКЕИ: рубль - 383                                               (с двумя десятичными знаками)                                                                                            Наименование показателя                  N      Величина                                                          строки   показателя                                                                                                          1                             2          3                                                                                     Поступило средств авансового платежа в предыдущем     01                   

месяце на реализацию территориальной программы

Поступило средств авансового платежа в предыдущем 02 месяце на расходы на ведение дела

Поступило целевых средств на реализацию 03 территориальной программы ОМС в отчетном месяце (стр. 04 + стр. 10)

из них: от территориального фонда обязательного 04 медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + стр. 09)

       в том числе:                                                                   средства на финансовое обеспечение            05                            обязательного медицинского страхования                                                                                                                       из них авансовый платеж за месяц,        06                                 следующий за отчетным                                                                                                                              средства, предназначенные на расходы на       07                            ведение дела по ОМС                                                                                                                                          из них авансовый платеж за месяц,        08                                 следующий за отчетным                                                                                                                              средства из нормированного страхового         09                            запаса территориального фонда                                               обязательного медицинского страхования                                                                                                             прочие поступления                                 10                                                                                                     в том числе по результатам контроля объемов,     11                         сроков, качества и условий предоставления                                   медицинской помощи                                                    

Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + 12 стр. 14 + стр. 15 + стр. 16)

       в том числе:                                                                   на оплату медицинской помощи, оказанную в     13                            рамках территориальной программы                                            обязательного медицинского страхования                                                                                                                  авансовый платеж медицинским организациям     14                            за месяц, следующий за отчетным                                                                                                                         на ведение дела по ОМС                        15                                                                                                        прочие расходы                                16                                                                                                Остаток целевых средств, подлежащий возврату в        17                   

территориальный фонд

              Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному                           лицу медицинской помощи                                 Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,                                   рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)                                                                                                                   N      Единица        Объем        Численность      Стоимость                           строки  измерения    медицинской   лиц, получивших    оказанной                                    объема        помощи        медицинскую     медицинской                                 медицинской                 помощь, человек  помощи, руб.                                   помощи                                                                                                 за      с       за      с       за      с                                              отчетный начала отчетный начала отчетный начала                                            месяц    года   месяц    года   месяц    года                                                                                                       1             2         3         4       5       6       7       8       9                                                                                                Первичная медико-      18        X         X       X       X       X                     

санитарная помощь

в том числе:

    амбулаторная         19   посещений,                                                      помощь                      единиц                                                     

стоматологическая 20 УЕТ, единиц

помощь, оказанная 21 пациенто-

    в условиях дневных           дней,                                                        стационаров всех            единиц                                                     

типов

    стационарная         22   койко-дней,                                                     помощь                      единиц                                                                                                                                                Специализированная     23        X         X       X                                     

медицинская помощь

в том числе:

    амбулаторная         24   посещений,                                                      помощь                      единиц                                                     

стоматологическая 25 УЕТ, единиц

помощь, оказанная 26 пациенто-

    в условиях дневных           дней,                                                        стационаров всех            единиц                                                     

типов

    стационарная         27   койко-дней,                                                     помощь                      единиц                                                                                                                                                Скорая медицинская     28      число                                                      помощь                       вызовов,                                                                                   единиц                                                     

Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц

Коды по ОКЕИ: единица — 642

                                 N     Поступило в СМО    Рассмотрено СМО                                  строки                                                                                за        с        за        с                                           отчетный   начала  отчетный   начала                                          месяц     года     месяц     года                                                                                              1                 2        3        4         5        6      

Количество обращений, всего 29

в том числе:

заявлений 30

о выборе СМО 31

о замене СМО 32

          о переоформлении       33                                                   полиса (выдаче                                                              дубликата)                                                                                                                                         жалоб                       34                                                                                                                              в том числе             35                                                  обоснованных                                                        

из них:

          на взимание            36                                                   денежных средств                                                            за медицинскую                                                              помощь, оказанную                                                           по программам ОМС                                                                                                                                       на организацию         37                                                   работы медицинских                                                          организаций                                                                                                                                             на лекарственное       38                                                   обеспечение                                                                                                                                             на отказ в оказании    39                                                   медицинской помощи                                                          по программе ОМС                                                                                                                                        на качество            40                                                   медицинской помощи                                                                                                                                      на выбор медицинской   41                                                   организации                                                                                                                                             на обеспечение         42                                                   полисами ОМС                                                                                                                                            прочее                 43                                                                                                                          прочие обращения            44                                          

       Руководитель СМО     _____________________                           _______________________           (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер СМО

---

(подпись) (Ф.И.О.)

«__» _________ 20__ г. тел. (____) ___________

Приложение N 4
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16.08.2011 N 146

УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ «ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Отчет по форме N 2 «Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (далее — Отчет) представляется страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее — территориальный фонд) до 20 числа месяца, следующего за отчетным. Отчетный месяц — месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления считается первый рабочий день, следующий за ним. В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование. По строке «Почтовый адрес» указывается почтовый адрес отчитывающейся страховой медицинской организации. При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО). Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета. Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке ставится прочерк. Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета. Отчет представляется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой. Отчет подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) и главным бухгалтером, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления формы.

Раздел I «Использование средств обязательного медицинского страхования»

Раздел I «Использование средств обязательного медицинского страхования» отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших за отчетный период в страховую медицинскую организацию из территориального фонда и иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации. По строке 01 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы, в виде авансового платежа за отчетный месяц. По строке 02 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на расходы на ведение дела в виде авансового платежа за отчетный месяц. По строке 03 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце на счет по учету средств обязательного медицинского страхования, открытый в кредитной организации (банке). По строке 04 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце из территориального фонда в соответствии с условиями заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. По строке 05 отражаются средства, поступившие в отчетном месяце в страховую медицинскую организацию на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По строке 06 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в виде авансового платежа за будущий месяц для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. По строке 07 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в отчетном месяце (без учета пополнения по результатам экспертизы). По строке 08 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела в виде авансового платежа за будущий месяц на расходы на ведение дела. По строке 09 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из средств нормированного страхового запаса территориального фонда при обоснованном недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС. По строке 10 отражаются прочие доходы, полученные страховой медицинской организацией, в том числе от применения финансовых санкций к территориальным фондам, медицинским и прочим организациям. По строке 11 отражаются средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. По строке 12 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией в отчетном месяце. По строке 13 отражаются средства обязательного медицинского страхования, перечисленные в отчетном месяце медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. По строке 14 отражаются средства авансового платежа, перечисленные в медицинские организации за будущий месяц. По строке 15 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией на ведение дела за отчетный месяц. По строке 16 отражаются прочие расходы средств ОМС, не перечисленные в строках 13 — 15. По строке 17 отражается остаток целевых средств, образовавшийся после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц и подлежащие возврату в территориальный фонд.

Раздел II «Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи»

По данному разделу указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи. Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования. По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц. По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате. По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз. По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля). По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).

Раздел III «Деятельность по защите прав застрахованных лиц»

Раздел содержит информацию о деятельности страховой медицинской организации, направленной на защиту прав застрахованных лиц. По строке 29 указывается общее количество письменных и устных обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный месяц (с начала года) и рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). Под рассмотренным обращением понимается обращение, на которое дан окончательный ответ на все поставленные заявителем вопросы. В случае, когда в отчетном месяце рассмотрены обращения, поступившие в предыдущие месяцы, возможна ситуация, при которой значение графы 5 может быть больше значения графы 3, что допустимо. По строке 30 указывается количество письменных заявлений, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). Стр. 30 = стр. 31 + стр. 32 + стр. 33.
По строке 31 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о выборе страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах обязательного медицинского страхования в текущем месяце и с начала года соответственно. По строке 32 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о замене страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается количество полисов, в которые внесены сведения о новой страховой медицинской организации. По строке 33 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о переоформлении (выдаче дубликата) полиса обязательного медицинского страхования. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах (дубликатов полиса) обязательного медицинского страхования за текущий месяц и с начала года соответственно. По строке 34 указывается количество жалоб, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). По строке 35 указывается количество обоснованных жалоб, поступивших в страховую медицинскую организацию. По строкам 36 — 43 указываются причины жалоб. При этом при наличии в жалобах нескольких причин в отчете учитывается наиболее серьезная причина. Стр. 35 = стр. 36 + стр. 37 + стр. 38 + стр. 39 + стр. 40 + стр. 41 + стр. 42 + стр. 43. По строке 44 указывается информация о количестве прочих обращений, поступивших и рассмотренных страховой медицинской организацией, в том числе предложения, пожелания, благодарности и прочее. В случае, если такое обращение не требует ответа (например, благодарность), в графах 5 и 6 указывается информация, что такое обращение рассмотрено.

---

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 сентября 2011 г. N 21870

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 15 августа 2011 г. N 918н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 28 МАЯ 2001 Г. N 176

Приказываю:
Внести в приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 г. N 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» (зарегистрирован Минюстом России 27 июля 2001 г. N 2828) следующие изменения: а) в пункте 4 слова «правил техники безопасности» заменить словами «правил по охране труда»; б) исключить подпункт 6.8 пункта 6, подпункт 8.5 пункта 8, подпункт 9.4 пункта 9, подпункт 10.7 пункта 10, подпункт 11.6 пункта 11, подпункт 12.6 пункта 12, подпункт 13.1 пункта 13, подпункт 14.14 пункта 14, подпункт 17.1 пункта 17, пункты 16 и 18.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

---