Статья. «Тенденции развития аптечной системы за рубежом» (Р.И.Ягудина) («Российские аптеки», 2009, N 20)

«Российские аптеки», 2009, N 20

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ АПТЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ЗА РУБЕЖОМ

Основные тенденции развития мировой аптечной системы наблюдаются в появлении и развитии новых форм и методов оказания лекарственной помощи в аптеках, расширении функций фармацевта, внедрении механизмов обеспечения и поддержания качества аптечной деятельности и усилении активности профессиональных ассоциаций.

МЕХАНИЗМЫ И СПОСОБЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ

В мировой практике используются различные механизмы и способы регулирования аптечной деятельности. В некоторых странах осуществляется регуляция собственности. Например: в Дании аптекой может владеть только провизор, в Германии, Норвегии и Франции можно владеть не более чем одной аптекой, в Нидерландах обязательным условием является членство в ассоциациях, в Великобритании, США — ограничений нет. Регулируется также размер помещений. В Германии — минимум 165 кв. м, в Норвегии и Дании количество аптек и их размеры определяются властями, в Исландии местные органы власти дают разрешение на размер помещений, а во Франции при регулировании размеров площадей аптечных учреждений власти руководствуются количеством обслуживающихся в аптеке посетителей. В Великобритании, США ограничений нет. Во всех странах осуществляется техническая регуляция. В каждой аптечной организации назначается ответственный фармацевт. В Германии, Франции, Дании, Норвегии и Нидерландах помимо этого предъявляются несколько технических требований: устройство, операции, персонал. В Нидерландах дополнительно существуют требования королевской ассоциации учреждения аптек. В Великобритании регуляция осуществляется Королевским фармацевтическим обществом при поддержке властей, в США существуют требования к предоставлению более полной информации. Из таблицы 1 можно заметить, что площадь аптек прямо пропорционально зависит от ее товарооборота, хотя в некоторых странах регулируются и площади аптечных организаций. Число жителей, обслуживаемых аптекой, от площади и товарооборота аптеки не зависит.

Таблица 1

Соотношение площади и товарооборота аптеки к числу клиентов

    Страна     Число жит./     S, кв. м    Т   , аптеки ЛС, Т   рецепт. ЛС,               аптека, тыс.                  об.  млн. долл.  об.   %                                                                                      Франция          2,6            80              1               80                                                                                      Германия         3,9           165             1,3              77                                                                                      Италия           3,6            60             0,8              66                                                                                      Испания          2,1            70             0,5              80                                                                                      Швеция           7,4           300              2               70                                                                                      Япония           3,2            87             0,5              22                                                                                      США              4,5        Нет данных         1,3              80                                                                                      Нигерия          3,7            30            0,002             20                                                                                      Австралия        3,7           127             0,9              62                                                                                      Венгрия          4,9            80             0,6              75         

ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

Аптечные учреждения по форме организации подразделяются на два типа: независимые аптеки и сетевые аптеки. При анализе тенденций развития независимых аптек наблюдается рост объема продаж и удельного веса чистой прибыли (за последние 10 лет, начиная с 1993 г., средний объем продаж возрос на 129%), снижение удельного веса валовой прибыли, заработной платы сотрудников, общих издержек, текущих расходов и создание «виртуальных сетей» (совместная закупка ЛС, поддержка маркетинга, планирование продаж, выработка общей стратегии и пр.). Независимых аптек больше в сельской местности, около 65%, они характеризуются высоким удельным весом рецептурных препаратов. Независимые аптеки продолжают процветать, несмотря на выдвигавшиеся ранее опасения в их способности конкурировать с сетевыми аптеками, деятельность этих аптек рассматривается как дополнительная, а не создающая конкуренцию. Что касается сетевых аптек, то наблюдается тенденция увеличения удельного веса сетевых аптек в общем количестве аптек. Так, если в 60-е гг. сетевые аптеки составляли 30% от общего количества аптек, то к 2003 г. это соотношение приблизилось к 37%. Также довольно значительно увеличился рост удельного веса продаж сетевых аптек в общем объеме аптечных продаж. Для сетевых аптек характерно расположение в городской местности, наличие более широкого ассортимента косметических средств, изделий медицинского назначения и парафармацевтической продукции. Не существует однозначного мнения о том, какие аптеки лучше: сетевые или независимые. Для каждого из этих типов аптек есть определенное место на рынке.

УПРАВЛЕНИЕ АПТЕЧНЫМ ДЕЛОМ

Изменения в структуре управления аптечным делом в большинстве развитых стран (Великобритания, Канада и др.) позволяют фармацевту больше времени уделять потребителям для консультации по вопросам использования ЛС, поскольку идеальной является ситуация, когда приобретающий лекарство человек получает квалифицированную консультацию фармацевта обо всех препаратах. Фармацевты должны участвовать в поддержке пациентов, болеющих хроническими заболеваниями. Согласно данным на 2003 г. в Англии количество фармацевтов, работающих в аптеках, обслуживающих население, снижается, а работающих в больницах и аптеках первой помощи возрастает. По результатам опросов, проведенных в Лондоне, многие фармацевты чувствуют себя способными назначать пациентам необходимые ЛС, хотя 30% считают, что им недостает для этого клинических знаний. Согласно исследованиям, проведенным Burnett, часть рецептов/назначений (порядка 20-25%), подготовленных врачами, вызывало вопросы, преимущественно относительно дозы. Было посчитано, сколько времени отнимает у медсестер, врачей и фармацевтов решение этих вопросов — как минимум 14 часов в месяц. Значительно меньше вопросов возникало при подготовке назначений/рецептов клиническими фармацевтами: 1 вопрос на 135 назначений. Изменению роли фармацевта способствуют и новые технологии в аптечной деятельности. Это повышение информационной доступности, автоматизация выписывания и передачи рецептов. Электронная передача рецептов, особенно повторных предписаний, позволяет легко производить мониторинг этих предписаний. Во многих странах используется повторное распространение (repeat dispensing), которое удобно всем участникам этого процесса (врачам, больным и фармацевтам) и приводит к экономии их времени и усилий. Исследования в Великобритании показали снижение себестоимости лечения примерно на 14% в год, если повторное распространение использовалось при всех видах поддерживающего лечения. Пациенты с хроническими заболеваниями регулярно пользуются системой (repeat dispensing) повторного распространения, поскольку примерно 75% назначений — повторные, что требует дополнительных визитов к соответствующему врачу. В Северной Ирландии реализация проекта повторного распространения привела к снижению себестоимости ЛС на 10 фунтов в месяц на пациента. Для пациента — облегчается и улучшается весь процесс получения ЛС, кроме того, он может получить любое нужное ЛС в любое время и получить необходимую консультацию фармацевта. Врачу не надо тратить массу времени на повторные назначения, снижается лишняя нагрузка, рационализируется процесс, больше времени освобождается для проведения консультаций и улучшения качества обслуживания пациентов, в том числе и повторных.

АВТОМАТИЗАЦИЯ

Целесообразно автоматизировать большинство процессов — автоматизация счетных устройств, централизованного заполнения бланков/документов, автоматизация делопроизводства и необходимых технологий, т.к. существует некоторое количество ошибок при выписывании рецептов (например, в США в 2003 г. при заполнении рецептов было допущено 51,5 млн. ошибок). Автоматизация не заменит людей, но приведет к значительному повышению результативности при минимизации ошибок. Люди должны уделять больше внимания клинической фармацевтической практике.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА И ОБУЧЕНИЕ

В последние годы в международной аптечной практике происходят активные процессы, направленные на повышение качества профессиональной деятельности, то есть внедрение стандартов качественной аптечной практики. Одним из основных инструментов при этом признается стандартизация аптечной деятельности. Основоположником стандартизации деятельности аптек является FIP, которая в 1993 г. на заседании в Токио одобрила руководство по разработке и внедрению стандартов надлежащей аптечной практики (Good Pharmacy Practice — GPP). В начале 90-х гг. Международная фармацевтическая федерация (FIP) разработала руководство по надлежащей аптечной практике — Good Pharmacy Practice (GPP), которое направлено на обеспечение качества лекарственной помощи на этапе непосредственного поступления ЛС к пациентам. Правила GPP базируются на концепции оказания лекарственной помощи, предоставляемой Фармацевтическими работниками. Разрабатываются национальные стандарты GPP. При этом отношения фармацевтических работников с другими специалистами здравоохранения, особенно с врачами, должны строиться в духе профессионального партнерства. Большая роль в правилах GPP отводится необходимости надлежащего информационного обеспечения фармацевтических работников аптек. Фармацевтические работники должны иметь объективную, полную и современную информацию по применению ЛС. Правилами GPP предусматривается постоянное повышение уровня профессиональных знаний фармацевтических работников аптек путем освоения специальных образовательных программ, адекватно отражающих происходящие изменения. Также происходит внедрение системы менеджмента качества в аптеках и сертификация систем менеджмента качества в аптеках на соответствие GPP и ISO. В процессе внедрения стандартов качественной аптечной практики и дополнительных форм фармацевтической помощи претерпела изменения и система обучения фармацевтов (табл. 2). Основная тенденция — гармонизация требований к фармацевтам и образовательным программам. Во многих странах существует обязательное последипломное обучение.

Таблица 2

Система обучения фармацевтов

           Страна             Срок обучения             Последующая                                                               образовательная                                                                программа                                                                                        Дания                            5,0                      Нет                                                                                           Франция                          6,0                      Нет                                                                                           Германия                         4,0                      Нет                                                                                           Великобритания                   4,0                      1,0                                                                                           Венгрия                          5,0                      4,0                                                                                           Ирландия                         4,0                      1,0                                                                                           Италия                           5,0                      Нет                                                                                           Нидерланды                       5,0                      2,0                                                                                           Норвегия                         5,0                      Нет                                                                                           Польша                           5,0                      1,0                                                                                           Испания                          5,0                      0,5                                                                                           Швеция                           5,0                      Нет                                                                                           Швейцария                        5,0                      2,0                                                                                           Япония                           4,0                      Нет                                                                                           США                              5,5                      Нет                                                                                           Нигерия                          5,0                      1,0                                                                                           Зимбабве                         3,0                      1,0                                                                                           Австралия                        3,0                      1,0              

В дальнейшем предполагается введение единой системы обучения. Первые шаги в этом направлении уже сделаны. Так, в июне 1999 г. около 30 европейских стран подписали Болонскую декларацию, которая предусматривает установление европейской зоны высшего образования, а также активизацию европейской системы высшего образования в мировом масштабе. В ЕС реформирование системы фармацевтического образования и фармацевтической практики должно привести к приобретению фармацевтами одинакового статуса на рынке труда.

ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ

Что касается цен на ЛС, то во многих странах, таких как Германия, Швеция, Дания и др., они фиксированные. В Великобритании, Норвегии и Исландии цены регулируются только на рецептурные ЛС, а на препараты ОТС — свободные (кроме Великобритании, где регулируются цены и на ОТС, продающиеся в аптеках), во Франции фиксированные цены на льготные препараты. В США ценовая политика свободная.

АССОРТИМЕНТ

Во многих странах полностью или частично регулируется аптечный ассортимент (табл. 3). В Норвегии, Дании, Исландии — ограниченный, в Великобритании и США — свободный, в Швеции и Германии ограничен по изделиям медицинского применения, а во Франции не ограничен по косметическим средствам и средствам гигиены и санитарии. В большинстве европейских стран (Франция, Дания, Швеция, Норвегия и пр.) ОТС-препараты продаются исключительно в аптеках. В Германии, Великобритании эта категория ЛС разделена на два типа: одни продаются только в аптеках, а часть в свободной торговле; в США — все безрецептурные препараты в свободной продаже.

Таблица 3

Прибыль аптеки и доля ЛС в товарообороте

       Страна      Прибыль аптеки, %   Рецепт. ЛС/Т       Нелекарств. /Т                                                       об.                  об.                                                                               Великобритания         25,0              38,9                50,0                                                                                       Германия               32,4              62,5                6,5                                                                                        Дания                  27,5              79,1                10,3                                                                                       Нидерланды             27,8              83,2                4,3                                                                                        Норвегия               28,0              75,4                13,9                                                                                       США                 нет данных        нет данных          нет данных                                                                                    Франция                31,0              68,4                15,0                                                                                       Швеция                 27,3              87,4             нет данных       

ОБСЛУЖИВАНИЕ КЛИЕНТА

Для повышения доступности лекарственной помощи вводится круглосуточное обеспечение пациентов. В Великобритании в 2000 г. были опубликованы стандарты круглосуточного обеспечения ЛС. Рассматривается проект создания новых аптек, обслуживающих население, где фармацевты смогут сами назначать некоторые ЛС. В настоящее время обсуждается и двойственная роль фармацевта: назначение ЛС или распространение ЛС. Фармацевтам предоставляется уникальная возможность интегрироваться в систему здравоохранения, а не выполнять только «распространяющую роль». Например, предложение использовать ингалятор при соответствующих заболеваниях и консультирование по этому вопросу усилит «участие» пациента в своем лечении, улучшит эффективность, результаты лечения и даже может способствовать снижению стоимости лечения. Можно рассмотреть и иную ситуацию. При проведении опроса: как часто люди, пользующиеся инсулином, меняют шприцы и иголки, пациенты ответили по-разному: некоторые (15%), когда уже эти шприцы и иголки перестают функционировать, другие (16%) — перед каждой инъекцией, а большинство — раз в 5 дней. И здесь активная позиция также целесообразна: он, например, хотя пока не существует соответствующего руководства, может объяснить пациентам, как правильно использовать шприцы и иглы. Наряду с традиционными видами услуг (отпуск, изготовление ЛС, информирование при отпуске), оказываемых в аптеке, появляются и другие формы фармацевтической помощи: — тестирование показателей состояния здоровья (AD, уровень холестерина, сахара в крови и др.); — программы по управлению состоянием больного при артериальной гипертонии, бронхиальной астме, сахарном диабете и пр.; — программы по борьбе с курением;
— ведение индивидуальных карточек больных с записями вакцинации, аллергических реакций, побочных реакций ЛС и пр.; — программы для пожилых людей;
— программы для детей и др.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛС В ТРУДНОДОСТУПНЫХ РЕГИОНАХ

Критериями оценки лекарственного обеспечения труднодоступных районов, сельской местности служат право врачей распределять медикаменты и наличие и возможность отпускать лекарственные препараты в магазинах, на почте и т.д. Так, на долю товарооборота, обеспечиваемого врачами, приходится от 1% (Бельгия, Ирландия) до 20% (Нидерланды). В Дании в сельской местности часто встречаются аптеки-сателлиты или прилавки в магазинах. В Словении врачи общей практики имеют права распределять лекарства на удаленных территориях, расположенных более чем в 10 км от ближайшей аптеки. Лекарственные запасы врачей приходится поддерживать местной аптеке. В Финляндии в регионах с низкой плотностью населения некоторые наиболее распространенные лекарственные средства доступны в почтовых офисах и продуктовых магазинах. В США власти в решение данной проблемы не вмешиваются. В ряде стран аптекам в удаленных регионах оказывается государственная поддержка в виде низкой ренты, субсидий, выделяемых мелким аптекам. В Австралии, например, государственная поддержка сельских аптек осуществляется следующим образом: выделяется 100000 А$ для открытия аптек в удаленных территориях, 60000 А$ для покупки аптек, находящихся в стадии разорения/закрытия. Функционирует срочная служба по замене при необходимости в течение 24 часов фармацевта в аптеке, оказывается финансовая помощь фармацевтам для посещения образовательных курсов, тренингов, программ и т.д. Существует программа поддержки жителей сельских местностей, стремящихся получить фармацевтическое образование, и студентов, желающих работать в сельских аптеках. Власти способствуют размещению школ для проведения фармацевтических тренингов в сельской местности.

Д.ф.н., проф., ММА
им. И.М.Сеченова
Р.И.ЯГУДИНА
Подписано в печать
13.10.2009