Статья. «Система управления качеством медицинской помощи в США» (Е.Н.Индейкин) («Качество медицинской помощи», 2004, N 1)

«Качество медицинской помощи», 2004, N 1

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В США

1. ВВЕДЕНИЕ

Высокое качество медицинской помощи — одно из главных достижений здравоохранения США. Американцы могут заслуженно гордиться высоким уровнем профессиональной подготовки медицинских кадров, заинтересованностью в постоянном улучшении результатов работы медицинских коллективов, оснащением больниц и других лечебных учреждений приборами и аппаратами для диагностики и лечения. Американские лекарства — одни из самых качественных в мире, сотни фармацевтических компаний других стран используют американские лицензии. Медицинская наука страны — передовая, ее достижения впечатляют. Забота о сохранении здоровья — пожалуй, одна из самых приоритетных для каждого американца, а медицинская профессия традиционно одна из самых уважаемых и высоко оплачиваемых. В 1993 г. средний годовой доход американца составлял 28 тыс. долл., при среднем годовом доходе медицинской сестры — 34 тыс. долл., а врача — 134 тыс. долл. Здравоохранение в стране осуществляется в условиях рынка. Подготовка студентов-медиков в университетах платная (в ФРГ, Франции, Италии и др. бесплатно). Диплом врача выдается не государством, а частным университетом. Специализация врачей в университетах и обучающих госпиталях осуществляется по различным программам. Лицензирование резидентов проводится экзаменационной комиссией, назначаемой врачебной ассоциацией. Государство не вмешивается и в номенклатуру специальностей. Последипломное усовершенствование врачей отдано на откуп ассоциациям врачей (например, Колледж хирургов, Американская академия офтальмологии и др.). Коллеги как бы берут на себя ответственность за квалификацию специалиста. В ассоциациях врачей и медицинских сестер функционируют комитеты по качеству. Такие же комитеты есть и в крупных больницах. Их основная роль заключается в подготовке методических указаний, правил и т.п. Работа этих комитетов никем не координируется, информация о результатах их деятельности, в общем, не востребована. Аккредитация больниц и других лечебных учреждений осуществляется частными фирмами (например, Объединенной комиссией по аккредитации) с помощью проверенных годами стандартов. Аккредитация не носит обязательного характера, клинические исходы, как правило, не анализируются. Результаты аккредитации носят, скорее, рекламный характер, работая на имидж больницы. Медицинские работники перегружены работой с бумагами, проверкой и регистрацией страховых полисов, кодированием операций и процедур и т.п. Больницы вынуждены вводить в свои штаты специальные подразделения для административных целей. На качество медицинской помощи существенно влияет возросшее до размеров эпидемии число судебных исков больных, недовольных результатами лечения. Только принятие в 1993 г. специального закона о профессиональной ответственности медицинских работников позволило ограничить число исков. Однако Дамоклов меч все еще остается незачехленным. Страхование здоровья в США — дело прибыльное. Не случайно им занимаются более 1500 страховых компаний. Качество медицинской помощи от их деятельности зависит опосредованно через стремление страховщиков получить еще больше прибыли. Страховые компании интересуют неправильно выписанные счета за диагностические процедуры и лечение, неоправданное расширение показаний к оперативному вмешательству и дорогостоящим анализам. На это направлены их «копания» в историях болезни, процедуры получения «второго мнения» специально нанятых медиков и т.п. Конечно, от такого влияния медицинские работники не в восторге, страдают их корпоративные интересы. Наблюдающееся в последние годы слияние страховых компаний в крупные корпорации еще больше усложняет бумажный поток, влияющий не только на медиков, но и на потребителей услуг, больных. Больные все в большей степени нуждаются в информации относительно возможностей лечебного учреждения, выбора лечащего врача, особенностей страхового пакета (плана). В условиях нерегулируемого рынка, в которых функционирует здравоохранение страны, повысить влияние государства на охрану здоровья, на качество медицинской помощи чрезвычайно сложно. Поэтому многие американские политики полагают, что рынок медицинских услуг нужно делать регулируемым или путем обобществления (программы оказания помощи пенсионерам, беднякам ниже черты бедности), что было сделано в 1965 г., или усилением влияния координирующего государственного органа (Национального Бюро здоровья — НБЗ) и программы управления качеством медицинской помощи, принятой в 1993 г.

2. ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ

Разработку программы и мониторинг ее выполнения осуществляет совет, подчиненный НБЗ и состоящий из 15 членов, представляющий группы потребителей, «страховщиков», власти штатов, экспертов в области охраны здоровья. Национальная программа управления качеством: — разрабатывает основные стандарты качества, показатели деятельности учреждений, вопросники для больных и периодически оценивает их применение для слежения за деятельностью системы; — контролирует проведение опросов больных, чтобы оценить доступ к медицинской помощи, использование медицинских услуг, исходы лечения, удовлетворенность больных. Как часть этих усилий, программа разрабатывает стратегию опросов, чтобы их результаты отражали возникающие у населения трудности, возможные при проведении обычных опросов, включая незастрахованных граждан, включенных в страховой план; — устанавливает минимальные стандарты качества «планов здоровья», возможностей доступа к страхованию; — координирует научные и технологические меры оценки способов измерения результатов лечения; — составляет ежегодные доклады о деятельности системы здравоохранения; — ежегодно оценивает эффективность стандартов качества, составляет перечень возможных к применению стандартов на пятилетний срок; — использует национальную сеть региональных центров для получения необходимых данных для управления качеством. Таким образом, программа управления качеством устанавливает основной набор показателей деятельности применительно ко всем «планам здоровья», учреждениям и отдельным практикам. Она издает ежегодно отчеты оценок их деятельности, создавая общественную систему информирования потребителей медицинских услуг. В ее обязанности входит также представление ежегодных докладов для всех штатов с изложением сравнительной деятельности страховых планов и локальных программ. При возможности получения статистически достоверных результатов деятельности отдельных учреждений, отдельных практиков такие доклады составляются для них. Доклады для штатов должны отражать основные тенденции, оцениваемые с помощью национальных стандартов доступна к помощи, оправданность лечения и исходы. При выборе национальных стандартов качества применяются следующие критерии: — стандарты должны отражать важные аспекты помощи — частоту заболевания, смертность, стоимость лечения; — набор индикаторов должен быть репрезентативным для уровней услуг, оказываемых потребителям; — исследования должны быть достоверными, а полученные результаты должны быть правдивыми; — стандарты должны относиться к различным сторонам оцениваемого явления; — при оценке процесса лечения исходы лечения должны соотноситься со строгой научной очевидностью; — при оценке исходов лечения должны учитываться степени риска заболевания и контроль со стороны медицинских работников. В каждом штате имеются свои программы управления качеством. В их обязанность входит следующее: — развивать и внедрять методики оценки качества, установленные федеральным правительством; — обеспечивать, чтобы «страховые планы» и медицинские учреждения использовали национальные стандарты через процедуры лицензирования и сертификации; — подготавливать сравнительные отчеты о деятельности «планов», медицинских учреждений и отдельных практиков; — установить программу технической поддержки выполнению задач по управлению качеством путем участия академических центров, обменом опытом работы участников программ, созданием практических правил и научных разработок, проведением образовательных курсов и т.п. Для сбора информации в США используется сеть региональных центров, собирающая данные о количестве застрахованных, клинической деятельности, удовлетворенности пациентов, данные по оценке качества. Центры на уровне штатов обеспечивают улучшение медицинской практики и распространяют информацию о деятельности лучших. Национальная программа для улучшения деятельности медицинских работников: — осуществляет социологические опросы населения по вопросам удовлетворенности больных, обеспеченности доступа к лечению и исходов лечения. Опросы должны включать категории лиц с угрозой неадекватной помощи; — разрабатывает практические рекомендации, помогающие медикам в достижении стандартов качества; — разрабатывает методические стандарты по разработке практических рекомендаций, правил оценки рекомендаций, разработанных в частном секторе; — осуществляет программу внедрения практических рекомендаций; — распространяет информацию о клинически неэффективных процедурах и способах лечения; — поддерживает исследования по управлению качеством, включая исследования исходов лечения, методов распространения информации, методов измерения качества, разработки электронных систем информации, новых методов организации работы; — устанавливает научные стандарты по оценке клинической обоснованности; — устанавливает приоритеты для оценки научных исследований и практических разработок для выявления заболеваний с высоким уровнем неопределенности в постановке диагноза и проведения лечения, большой разницы в подходах, высокой стоимости или частоты распространения. В США около 80000 клинических лабораторий. Качество их работы регулируется специальным актом. Основная направленность их работы — защита качества при сокращении административных расходов. Подлежат регуляции те лаборатории, которые: — выполняют большой объем анализов (более 50000); — используются при выполнении срочных исследований в экстренных случаях; — применяются для мониторинга медицинской помощи.

3. НАЦИОНАЛЬНОЕ БЮРО ЗДОРОВЬЯ

Законом 1993 г. в США было создано Национальное Бюро здоровья (НБЗ), ответственное за установление национальных стандартов и проведение работы по улучшению качества медицинской помощи. Национальное бюро здоровья состоит из 7 членов, назначаемых Президентом США с согласия Сената. По крайней мере, один из членов НБЗ представляет интересы штатов. Президент назначает также председателя бюро, подчиненного непосредственно хозяину Белого Дома. Председатель НБЗ может исполнять свои обязанности три срока по 4 года. Члены НБЗ назначаются максимум на два срока по 4 года. За бездеятельность или злоупотребления Президент может увольнять членов бюро или назначать на его место новых чиновников. При назначении членов НБЗ учитывается их опыт, включая вопросы организации и финансирования здравоохранения, оказание медицинской помощи в регионах, защиту потребителей услуг, бизнес, медицинское право, оказание помощи всем категориям населения. Разумеется, обязательность гражданства США для всех членов НБЗ. Статус членов бюро — федеральные чиновники. На время их работы членам НБЗ запрещаются все другие виды деятельности, о чем они дают клятву при назначении на должность. НБЗ нанимает штат служащих — исполнительного директора, офицеров и других служащих для выполнения функций учреждения. Бюро назначает комитет советников из представителей штатов, медицинских работников, предпринимателей, потребителей услуг (его деятельность описана выше). Статус НБЗ приравнен к таким важным организациям, как Национальные Институты здоровья, Администрация по пищевым продуктам и лекарствам, Администрация по финансированию учреждения здравоохранения и др. Бюро может заключить контракты с Департаментом здравоохранения, другими правительственными и неправительственными учреждениями на проведение исследований и анализа, необходимых для выполнения его функций. Бюро имеет доступ ко всякой необходимой информации. Оно координирует выполнение исследований, касающихся качества медицинской помощи. Бюджет его более 100 млн. долл. в год. НБЗ подготавливает и направляет Президенту и Конгрессу ежегодный доклад о состоянии системы здравоохранения, включая деятельность федеральных органов и правительств штатов, сведения о динамике качества медицинской помощи, другие темы. Годовой доклад включает рекомендации необходимых изменений в администрации, регуляции, законах, относящихся к здравоохранению и страхованию, а также полный отчет о деятельности и решениях Бюро за прошедший год. Закон разграничил функции НБЗ и Министерства здравоохранения, которое продолжает отвечать за Медикер, Медикейд, организацию общественного здоровья. НБЗ осуществляет взаимодействие с правительствами штатов по созданию систем управления качеством в регионах. Важным подразделением НБЗ является Комитет по лекарствам. В его обязанность входит общественный контроль качества и стоимости лекарственных средств, особенно при разработке новых лекарств, их сравнения с уже существующими. В контакте с Национальными Институтами здоровья комитет решает проблему «оправданной цены». При этом рекомендуется сравнивать цены на лекарства с таковыми в других развитых странах. В сомнительных случаях комитет может обращаться к фармацевтической компании по поводу стоимости лекарства. Однако комитет не имеет права прямо устанавливать цены.

4. ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Своевременная и полноценная информация является важнейшим элементом управления качеством медицинской помощи. Используя стандартные формы, унифицированные данные, электронные сети и национальные стандарты передачи, национальная система управления качеством должна обеспечить: — создание доступной и полезной информации для потребителей медицинских услуг; — определение состояния здоровья;
— мониторинг и оценку системы здравоохранения; — разработку новых форм историй болезни; — анализ эффективности диагностических и лечебных методов; — упрощение административных мер с соответствующим сокращением их стоимости; — выявление нарушений в оказании помощи. От Национальной информационной системы управления качеством требуется: — обеспечение конфиденциальности и приватности информации; — обеспечение взаимодействия между общественным и частным секторами; — разработка национальных стандартов клинической и управленческой деятельности; — обеспечение соответствующих связей между различными национальными программами. НБЗ в сотрудничестве с частными учреждениями, властями штатов и другими организациями разрабатывает и внедряет общенациональные стандарты административной, клинической, финансовой и другой, относящейся к здравоохранению информации. Сложность задачи состоит в сближении документов страховых компаний и историй болезни. При этом основное внимание уделяется электронному варианту документа, что существенно облегчает передачу информации и уменьшает расходы. В стандартизации нуждаются сведения, полученные путем опросов об удовлетворенности, возможности получения помощи, профилактике заболеваний. Интеграция данных опросов с медицинскими данными помогает выявить факторы риска, оценку состояния здоровья, выбор пациентом страховой компании или лечебного учреждения. Программа управления качеством предполагает значительное ужесточение мер, основанных на федеральном законодательстве, по защите конфиденциальности информации в интересах больного. Эти меры одинаковы для всех штатов, страховщиков, медицинских работников. Для них характерно: — унификация прав больных на конфиденциальность с особым упором на защиту высокочувствительных сведений; — соответствующие технологии защиты;
— разработка мер наказания за нарушения конфиденциальности; — создание в рамках НБЗ отдела по защите приватности медицинской информации. Указанный отдел выполняет следующие функции: — устанавливает соответствующие стандарты по защите конфиденциальности; — отслеживает и оценивает соблюдение стандартов; — поддерживает научные исследования по данной тематике; — разрабатывает технологию соблюдения стандартов; — разрабатывает образовательные программы по обучению медицинских работников доступу к медицинской информации, а потребителей медицинских услуг их правам, касающимся сбору и раскрытию персональной информации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

США — страна, исповедующая рыночные отношения не только в сфере производства, но и в других областях, в том числе и в здравоохранении. Рынок всячески сопротивляется любому вмешательству государства в охрану здоровья. Вот почему США одними из последних попытались перейти к модели общественного здравоохранения. В 1965 г. они ввели программы оказания медицинской помощи пенсионерам (Медикер) и беднякам (Медикейд). Установление в 1972 г. системы капитации и предоплаты вызвало беспрецедентный рост числа и усиление влияния страховых компаний и объединение медицинского персонала амбулаторного профиля в коллективы. Усилилось движение за качество медицинской помощи. Появилось значительное количество методических указаний и клинических правил, подготовленных врачебными ассоциациями и коллективами больниц. В крупных больницах функционируют комитеты по качеству. Однако анализа деятельности больниц и отдельных врачей нет. Работа по улучшению качества никем не координируется. Врачи и больные не получают необходимой информации. Неохотно таким анализом занимаются и страховые компании. Их работа в этом направлении связана с соображениями экономии средств проверкой обоснованности показаний к хирургическим операциям и проведению дорогостоящих анализов и исследований. Состояние медицинской помощи в стране оценивается кризисным как властями, так и отдельными гражданами («broken» по Б.Клинтону). Медицинская инфляция продолжается. Вот почему в 1993 г. Конгрессом США была принята Программа управления качеством медицинской помощи и учреждено независимое, подчиненное непосредственно Президенту и Конгрессу США Национальное Бюро здоровья. В статье подробно изложены положения Программы и статус НБЗ, свидетельствующие об упорном стремлении властей установить регулируемый рынок в сфере медицинских услуг. Подчеркнем, что НБЗ — общественная организация, не подчиненная Минздраву страны и в какой-то мере координирующая всю работу, связанную со здоровьем нации. Аналогов такой организации в мире нет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мыльникова И.С. — Минздрав РФ планирует перенести ответственность за обеспечение качества медицинской помощи на медицинских работников // Качество медицинской помощи, 2003, 1, 3-5.
2. The President’s health security plan. The Draft report. New York, 1993, 284 p.

Доктор медицинских наук,
заслуженный врач РФ
Е.Н.ИНДЕЙКИН