Статья. «Медицина под контролем?! Все зависит от самих врачей» (Е.Алтайская) («Московские аптеки», 2014, N 12)

«Московские аптеки», 2014, N 12

МЕДИЦИНА ПОД КОНТРОЛЕМ?! ВСЕ ЗАВИСИТ ОТ САМИХ ВРАЧЕЙ

Всем нам знакомо словосочетание «контроль качества». Но о контроле качества лекарственных средств мы вспоминаем значительно чаще, чем о контроле качества медицинской помощи и медицинской деятельности. А он бывает не только внешним, но и внутренним: в соответствии с законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обеспечивать порядок в больницах и учреждениях должны сами медики. Каким именно образом, закон не уточняет.

Отсутствие правовой определенности опасно не только для пациента, но и для врача. Неоднозначные формулировки не гарантируют больному человеку качественного лечения, а медицинскому учреждению — защищенности при общении с контролирующими органами.

Думайте сами, разбирайтесь сами…

Ст. 90 «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ-323) — одна из самых кратких в документе: «Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций». По сути, медицинская организация должна решать сама, каким образом проводить контроль качества. Риск того, что такое самостоятельное решение будет не полностью соответствовать законам и другим нормативным актам, не так уж и мал. В действующем законодательстве есть и другие пробелы, касающиеся медицины. Что такое качество медицинской деятельности? Определения в документах нет. И качество медицинской деятельности продолжают путать с качеством медицинской помощи — хотя два этих понятия различны. Закон не дает и ответа на вопрос, что такое безопасность медицинской деятельности и безопасность медицинской помощи. А это вновь разные понятия. Поскольку медицинская помощь и медицинская деятельность — вовсе не одно и то же… В результате каждый житель нашей страны, так или иначе вступающий в контакт с системой здравоохранения, имеет полное право на собственное представление о качестве лечения и его безопасности. Неудивительно, что мнение главного врача ЛПУ может не совпасть с мнением представителя контролирующего органа. А последнее, как правило, становится известным слишком поздно — когда здоровью больного человека уже принесен серьезный вред. В Росздравнадзоре уверены: одного контроля «по факту» мало, должен быть и контроль профилактический, предупреждающий возможные нарушения и защищающий жизнь и здоровье пациентов. Но инструментами для такой формы надзора законодательство пока что не располагает.

Пациент всегда прав. Но…

Ст. 6 «Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи» ФЗ-323 часто обходят вниманием. Однако она содержит очень важные положения: «1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем: 1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; 2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; 3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; 4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени; 5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях; 6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации». Во многих больницах единственное место, где полностью соблюдаются задачи ухода за больным, т.е. положения пп. 3 п. 1 все той же статьи, — реанимация. В остальных случаях справляются силами родных и близких пациента…

Как измерить качество?

Единственный и наиболее очевидный критерий качества медицинской помощи — результат лечения. Правда, он позволяет оценить действия врачей только постфактум: когда здоровью пациента уже принесен вред. Поэтому государственный регулятор ищет промежуточные показатели, позволяющие вовремя оценить лечение. Чаще всего прибегают к критериям количественным. Однако бабушкам в деревне абсолютно все равно, какова младенческая смертность на территории области. С врачами, лечащими младенцев, они вряд ли столкнутся. Так что показатели, которые можно выразить цифрами, подходят не всегда и не всем. Не стоит оценивать качество лечения и по его стандартам. Когда-то предполагалось, что они станут обязательными для врачей шаблонами. Реальная жизнь (заболеваемость на Севере и заболеваемость в Краснодарском крае — не одно и то же) и реальные возможности государственного бюджета внесли свои коррективы. От идеи об обязательности стандартов в данный момент отказались.

Как доказать соблюдение прав граждан?

В вопросах внутреннего контроля качества медицинские организации достаточно свободны и достаточно незащищены. При любой проверке больница или поликлиника должна доказать, что строго соблюдает права граждан. Вопрос в том, как это сделать. Отсутствие жалоб со стороны пациентов и их родственников — веский довод в пользу медучреждения. Но мало, какая организация может с уверенностью рассчитывать, что ни один пациент, ни на что не пожалуется. Лучше воспользоваться более надежными методами правовой защиты — четко изучить законы, информировать пациентов об их правах и при необходимости составить локальные нормативные акты для конкретной больницы или поликлиники. Если в законодательстве есть все нормы, регулирующие тот или иной процесс, составлять локальный акт не нужно. В лучшем случае он повторит положения уже действующих документов, в худшем — войдет с ними в противоречие, т.е. станет нарушением закона. Кто-то сочтет составление приказов и положений для «одной отдельно взятой больницы» ненужной формальностью и тратой времени. Однако от ситуации, когда пациент заявляет о нарушении своих прав, никто не застрахован. Вместе с теми, кто действительно пострадал от непрофессионализма докторов, жалобы на стол главному врачу кладут и те, у кого не было действительных причин возмущаться действиями медиков. На обращения последних откликаются не реже: сломить сопротивление семьи, ставшей жертвой врачебной ошибки, значительно легче, чем устоять перед напором «борца за справедливость», желающего везде и всюду быть правым. Главное в подобной ситуации — доказать, что врач не принес вреда пациенту. Измерение роста больного без информированного согласия, возможно, и нарушает «букву закона», но ущерб вряд ли наносит. Разве что моральный… Другая ситуация: главврач заявляет, что больной не имеет права знакомиться со своей же историей болезни, потому что вся медицинская документация является врачебной тайной. Получается, что диагноз — тайна для пациента… Как лечиться, если знать информацию о собственном же самочувствии строго воспрещается? И как объяснить «грамотному» доктору, что ФЗ-323 дает пациенту полное право на информацию о его физическом состоянии?

«Вот что значит запятая!»

Самые сложные вопросы проверяющих, как правило, связаны с неоднозначностью принятых законодательных актов. Пришедший в поликлинику сотрудник контрольно-надзорных органов вполне может спросить: «А реализуется ли у вас право пациента на выбор медицинской организации?» Данная проблема до сих пор не решена — и вовсе не на уровне районного медучреждения, а на более высоком уровне. Однако отвечать на неудобный вопрос все же придется… Что делать? Необходимо представить все государственные нормативные документы, касающиеся этого вопроса. И ссылаться на то, что эти документы уже действуют и нарушать их путем принятия локального акта медицинской организации нельзя. В других распространенных ситуациях локальный нормативный акт, напротив, необходим. Например, когда очередь на прием к врачу-специалисту длится несколько месяцев. Важно и правильное оформление документации на медицинскую помощь, включенную в программу госгарантий, и платные услуги врача, находящиеся за рамками этой программы. Например, если пациентка заплатила за роды с индивидуальным медицинским наблюдением, необходимо отразить в документах, что прием родов происходил бесплатно, а вот индивидуальное наблюдение следует отмечать как оплачиваемую «услугу». Если же назвать платным не только наблюдение, но и прием родов, это будет нарушением закона. Иногда право пациента не может быть реализовано в силу объективных жизненных обстоятельств. Если объявлен карантин, то в палату к больному с инфекцией нельзя пропустить ни адвоката, ни священника… Отметим, что все вышеперечисленное касается государственных медицинских учреждений. Что касается частной системы здравоохранения, то единственным институтом контроля над ней остается институт лицензирования медицинской деятельности.

От врача зависит не все

Сегодня в нашей стране зарегистрировано примерно 18 000 наименований лекарственных средств. Далеко не всегда эти лекарства — самые лучшие. По данным ряда экспертов, только в Перечне ЖНВЛП 15% препаратов имеют недоказанную эффективность, а еще 20% не обладают эффективностью и безопасностью. Расходы же государства на лекарственную помощь очень малы. Но когда пациент за собственные деньги покупает препарат и вместо пользы получает вред, виновным оказывается врач. Поэтому назначение лекарства — сложная ситуация для многих медицинских учреждений.

По материалам круглого стола «Нормативно-правовое обеспечение качества медицинской помощи», состоявшегося на конференции «Медицина и Качество — 2014».

Е.АЛТАЙСКАЯ
Подписано в печать
22.12.2014