Статья. «Контроль деятельности палатных медицинских сестер» (И.С.Мыльникова) («Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2010, N 12)

«Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2010, N 12

КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

В представленной статье рассматриваются исторические аспекты развития и современные формы организации контроля деятельности палатных медицинских сестер в российских больницах.

1950-1970 гг.

В те годы главной силой наших больниц были заведующие отделениями, которые в большинстве своем имели громадный авторитет; они полностью брали на себя ответственность перед руководством больницы за работу отделений и поровну делили свое время между клинической и административной деятельностью, являясь одновременно и «старшими врачами отделений» и их «старшими менеджерами». В своих отделениях они были полными хозяевами. Их контроль за лечебно-диагностическим процессом, за деятельностью персонала, за расходом лекарств и т.д. был хорошо налажен. Ежедневно заведующий отделением лично осматривал всех вновь поступивших и тяжелых пациентов, всех, кто планируется на выписку в ближайшие дни, а также делал 8-10 плановых осмотров больных, лежащих в палатах отделения. Он лично инструктировал персонал, заступающий на дежурство, и лично принимал утренние пятиминутки, выслушивая доклады дежурных врачей и медицинских сестер обо всем, что происходило в отделении в его отсутствие. В те же времена врачи делали обход своих палат с палатными сестрами; у койки больного врач и медицинская сестра обсуждали его проблемы; врач учил медицинскую сестру наблюдать за больным и симптомами болезни, давал задания относительно необходимых процедур; проверял сестринскую работу перед лицом больного. Многие вмешательства они осуществляли в четыре руки. Напомним, что внутривенная инъекция в те времена была врачебной процедурой. Таким образом, врач и палатная медицинская сестра ежедневно работали в единой бригаде, под внимательным наблюдением заведующего отделением. Помимо этого, медицинские сестры ежедневно подвергались контролю со стороны старшей медицинской сестры, верной помощницы заведующего отделением. Ее рабочий день начинался с наблюдения за передачей смены дежурными сестрами, в ходе которой проверялись и требования санитарно-эпидемического режима, и учет наркотиков, и многое другое. В те годы старшая сестра была «играющим тренером»: если у кого-то не получалось попасть в вену или поставить мочевой катетер, последнее слово было, как правило, за ней. В этих условиях в отделениях редко появлялись чужаки, особенно для целей контроля персонала. Заведующий отделением своими силами получал всю информацию о деятельности медицинских сестер, чтобы принимать решения по организации работы отделения. Автор этих строк застала такую работу заведующих отделениями, когда вскоре после окончания института попала в кардиологическое отделение ГКБ N 52 г. Москвы, которым руководил выдающийся терапевт Наум Александрович Долгоплоск. Он приходил на работу около 7.30 и сразу шел в ПИТ, находящуюся на территории отделения, куда поступали все новые больные и переводились отяжелевшие пациенты отделения. Вместе с дежурным врачом он обходил ПИТ, делая краткие собственноручные записи в историях болезни. В 8.45 у себя в кабинете он принимал дежурство у двух ночных палатных сестер, подробно выясняя у них, что произошло за время его отсутствия. В 9.30 к заведующему отделением и ночным сестрам присоединялись врачи и дневной сестринский персонал. Еще раз обсуждались наиболее важные ночные события, ставились задачи на текущий день. После краткой пятиминутки врачи уходили на общеврачебную конференцию, а сестры со старшей сестрой шли на передачу смены. По окончании общебольничной конференции, Н.А.Долгоплоск начинал плановый обход с осмотра тех больных, о которых докладывали «ночные» сестры. Таким образом, все происходящее в отделении, в том числе и сестринская деятельность, было под его неусыпным контролем. Я помню, как была приятно поражена, когда на первом моем дежурстве в качестве врача ПИТ ко мне подошла медицинская сестра со словами: «Больной Т-ов, 70 лет, четвертый день крупного заднего инфаркта, вчера переведен из ПИТ в отделение, жалуется на боли за грудиной, пульс 80, давление 150/90; рабочее давление — 120/70. Нитроглицерин и горчичники за 10 минут боли не сняли. Вчера похожие боли были у него дважды, снимали внутривенным анальгетиком. Наум Александрович смотрел больного сегодня в 15.00. Я уже набрала шприц. Вы будете смотреть больного? Нужно снять ЭКГ? История болезни на прикроватной тумбочке». Вскоре я перестала удивляться таким сестринским докладам. Они были нормой жизни нашего отделения. Не удивительно, что в этих условиях у врача возникало желание объяснить сестре происходящее, чтобы она была не слепым исполнителем его воли, но товарищем и коллегой по работе. Позже судьба занесла меня в участковую больницу на 50 коек (2 сестринских поста). Большинство сестер больницы были из фельдшеров, имевших опыт самостоятельной работы в ФАПах. Мне удалось перенести модель отношений «сестра-врач», подразумевающую тесный профессиональный контакт и работу в бригаде, и в эту больницу. Мои коллеги — медицинские сестры — знали больных, понимали их проблемы, умели заметить динамику состояния больного за время дежурств и грамотно доложить мне о ней. Такие доклады, по сути, являются формой контроля сестринского персонала. Умеет доложить — знает больного; не умеет — не знает. Вот и весь контроль. Однако прошли годы, и ситуация изменилась.

Конец XX и начало XXI века

В это время внутренняя обстановка в больницах резко изменилась. Заведующие отделениями утратили свой прежний авторитет. Они не справляются со своими отделениями в полной мере, и часть административных функций делегирована в общеучрежденческие структуры. Сегодня трудно найти заведующего отделением, осматривающего поступившего (или отяжелевшего) больного в первые часы от поступления (после ухудшения состояния), собственноручно записывающего свои мысли в историю болезни. Исчезла практика ежедневных отдельных пятиминуток для сестер и врачей. Врачи теперь не делают обход вместе с палатными сестрами. А старшие сестры все реже присутствуют на передаче смены. У всех полно своих дел. Все бегают по отделению, практически не пересекаясь, только переписываются друг с другом в историях болезни. В этих условиях, чтобы узнать что-либо о деятельности той или иной группы персонала, необходимо создавать специальную систему по сбору информации. Для сестринского персонала это делают обычно главные медицинские сестры. Приведем пример такой системы, действовавшей в конце 90-х гг. в одной из московских многопрофильных больниц. Система создавалась в условиях полной индифферентности и даже враждебности заведующих отделениями, дефиците медицинских сестер в отделениях, но при абсолютной поддержке главного врача, который понимал необходимость совершенствования деятельности сестринского звена. Не рассчитывая на сотрудничество с заведующими отделениями, молодая главная медицинская сестра создала вокруг себя неформальный штаб, состоящий из нескольких активных медицинских сестер, занимающих в ЛПУ самые разные сестринские должности, впоследствии традиционно названный Советом медицинских сестер. Члены штаба по поручению главного врача начали с административных обходов отделений в урочное и внеурочное время. Постепенно был сформирован примерный опросник, на вопросы которого следовало ответить, проводя обход. Выделились основные направления деятельности медицинских сестер, подлежащие контролю в ходе административных обходов. Каждому направлению соответствовал свой сектор Совета сестер: сектор санитарно-противоэпидемического режима; сектор сестринских технологий; сектор питания; сектор охраны труда. В настоящее время сбор информации о тех или иных сторонах деятельности сестер осуществляется не только в ходе административных обходов, но и другими методами, в том числе с помощью анкетирования больных, которое проводится регулярно. Собранная информация аккумулируется, подвергается анализу и оценке. Выявленные проблемы обсуждаются на Совете сестер, ищутся пути их решения. Если решение найдено, главная медицинская сестра идет с ним к главному врачу для того, чтобы проинформировать его и заручиться поддержкой для дальнейшей работы. Работа секторов Совета сестер по контролю планируется на год вперед. Опыт показал, что такая схема работы имеет перекос в сторону выявления нарушений, когда исправлению ситуации уделяется явно недостаточное внимание. Для устранения этого перекоса в больнице был создан учебно-медицинский сектор (УМС) сестринского персонала, который возглавил освобожденный сотрудник из числа медицинских сестер. На УМС были возложены функции по разработке и ведению программ обучения и тестового контроля медицинских сестер; внедрению стандартов сестринских технологий. Для этого в штат УМС была введена еще одна должность — медицинской сестры-методиста по контролю за соблюдением сестринских технологий на рабочих местах сестер. В такой конфигурации система была уравновешена: контроль обязательно завершался новым циклом учебно-методической работы с персоналом. Тем не менее большим недостатком системы осталась ее изолированность от врачебного персонала на уровне отделений и от руководителей других служб ЛПУ (заместителей главного врача, по медицинской части, КЭР, эпидемиолога, инженера по охране труда и др.), что значительно снижает ее результативность. Есть вещи, которые не может заметить пришедший извне контролер, они видны лишь врачам, которые работают вместе с медицинскими сестрами у постели больного. Есть проблемы сестринской деятельности, которые не решить в рамках сестринской службы. Следует заметить, что в рассматриваемой системе контроля старшие медицинские сестры занимают промежуточное положение. Они являются сотрудниками отделения и одновременно они — члены общесестринской службы и часто входят в состав его руководящего органа — Совета сестер. Чьи интересы они представляют, находясь в таком двойственном положении? Это зависит от того, кто имеет больший вес в ЛПУ, — главная медицинская сестра или заведующий отделением. Одним из вариантов организации контроля деятельности медицинских сестер последних десятилетий XX века является система материального стимулирования и распределения ФОТ при коллективных формах организации и оплаты труда времен нового хозяйственного механизма. Здесь сбор информации о деятельности персонала осуществляется для получения более или менее объективных данных, которые можно взять за основу при распределении заработанных средств между работниками. Для этого была придумана балльная (процентная) система, с помощью которой информация о труде медицинских сестер формализовалась и становилась пригодной для денежных расчетов. Последнее десятилетие в сестринской профессии произошли серьезные изменения. Они принесли в практику контроля деятельности среднего медицинского персонала новые подходы. Это коснулось и палатных медицинских сестер.

Начало XXI века и сестринский процесс

Условно нынешние изменения в сестринском деле можно назвать внедрением в него сестринского процесса. Рассмотрение сестринского процесса не является предметом настоящей статьи. Скажем лишь коротко, что это новый (относительно новый или хорошо забытый старый) подход к взаимодействию сестры и пациента, когда сестра как бы берет на себя заботу о пациенте, чтобы помочь ему решить проблемы, возникшие в связи с болезнью и необходимостью лечения. При таком подходе к профессии медицинская сестра получает некоторую автономию от врачей — выполнение врачебных назначений становится лишь частью ее работы. Теперь она должна сама определить проблемы, возникшие у больного (провести диагностику проблем), сама наметить план их коррекции, сама организовать выполнение плана. Все это отражается в сестринских записях в медицинской документации. Сегодня появилась уже целая прослойка медицинских сестер, подготовленных к выполнению такой работы, — это выпускники факультетов высшего сестринского образования и медицинских колледжей. Нередко по окончании обучения они занимают руководящие должности в ЛПУ. Однако для нас гораздо важнее опыт тех из них, кто работает в отделениях, занимаясь реализацией сестринского процесса у постели больного вместе с медицинскими сестрами, не имеющими продвинутой подготовки по сестринскому процессу. Во многих экспериментальных отделениях, где отрабатывается внедрение сестринского процесса, сегодня в штатное расписание введена должность медицинских сестер-консультантов по сестринскому процессу. Медсестры-консультанты делают обходы больных вместе с палатными сестрами, у них на глазах проводят диагностику проблем больного и делают сестринские назначения, а также в присутствии больного проверяют выполнение этих назначений. Одновременно медсестры-консультанты обсуждают больных с врачами, корректируя свои действия с учетом мнения последних. Нередко они присутствуют на палатных обходах заведующих отделениями. В результате, с их помощью в каком-то смысле восстанавливается единство врачебно-сестринской бригады у постели больного, как это было в середине прошлого века. В работе сестер опять появляется практика индивидуальной работы с больным под руководством старшего товарища, который одновременно и учит понять проблемы больного и разрешить их и контролирует работу сестер. Ниже приводится краткое описание опыта организации контроля работы медицинских сестер в одном из экспериментальных отделений по введению сестринского процесса (ГКБ N 36, г. Москва). Согласно положению об эксперименте, в отделении работает медицинская сестра-консультант, имеющая следующие обязанности: 1. Регулярно обследовать пациентов и выделять в особые группы контроля проблемных пациентов. 2. Совместно с палатной сестрой разрабатывать план ухода за пациентами группы контроля, согласуй его с лечащим врачом. 3. На основании разработанного плана ухода записывать свои назначения в «Лист назначений сестры-консультанта». 4. Консультировать и обучать сестер вопросам сестринского ухода. 5. Контролировать медицинских сестер в части выполнения своих и врачебных назначений. 6. Оформлять выписные эпикризы по результатам ухода. 7. Фиксировать случаи гнойно-септических осложнений как возможные дефекты сестринского ухода. 8. Проводить контроль работы сестринского персонала отделения с помощью индикаторов качества ухода. Приведем пример того, какие проблемы больного с неподвижностью, лежащие в сфере сестринской компетенции, могут быть предметом обсуждения палатной медицинской сестры и медицинской сестры-консультанта у постели больного: — проблема целостности кожных и слизистых покровов (пролежни; стоматиты; трофические язвы); — проблема опорно-двигательного аппарата (контрактуры, анкилоды суставов, атрофии мышц); — проблема дыхательной системы (застой в легких); — проблема ЖКТ (застои, диарея);
— проблема МПС (задержка мочи);
— проблема ССС (флебиты, венозный застой и др.). Определив проблемы, медицинские сестры составляют план сестринского ухода, который может включать: — меры по профилактике пролежней;
— гигиенический уход;
— обеспечение двигательной активности, в том числе дыхательной гимнастики; — позиционирование тела;
— стимуляция (очистка) кишечника;
— катетеризация мочевого пузыря;
— психологическое обеспечение;
— обучение уходу родственников и т.д.
Успешность ухода может быть оценена по следующим признакам хорошего ухода:

Стандарт ухода синдром: неподвижность

ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Опорно-двигательная система: пролежни, атрофия мышц, контрактуры, анкилозы суставов

Дыхательная система: застойные явления в легких, гипостатическая пневмония

Пищеварительная система: атония кишечника, парез кишечника, запор, диарея, стоматиты

Мочевыделительная система: атония мочевого пузыря, ишурия, цистит

Кровеносная система: венозный застой, тромбоэмболия, трофические изменения, флебиты, инфильтраты

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН УХОДА

• профилактика пролежней;
• обеспечение гигиенического контроля;
• позиционирование тела;
• адекватная двигательная активность;
• диетотерапия;
• стимуляция кишечника;
• катетеризация мочевого пузыря;
• контроль водного баланса;
• уход за дренажами, катетерами;
• оценка гемодинамики;
• обеспечение информацией;
• психологическое общение

ИНДИКАТОРЫ УХОДА

• отсутствие трофических изменений кожи;
• успешное заживление пролежней при минимальных затратах;
• отсутствие контрактур, анкилозов;
• адекватное восстановление мышечной массы;
• отсутствие тромбоэмболии;
• отсутствие гипостатической пневмонии;
• регулярное опорожнение кишечника;
• отсутствие нарушения водно-электролитного баланса;
• психоэмоциональный и гигиенический комфорт

Признаками плохого сестринского ухода за больным может быть развитие следующих осложнений: — гипостатической пневмонии, пролежней, флебитов, абсцессов, инфильтратов, контрактура, стоматитов, цистита, травмы больного и др. Сестринский процесс находит отражение в листе сестринских наблюдений.

Лист сестринских наблюдений

Дата Проблема Сестринские вмешательства Результат Дата

Подпись сестры-консультанта

Эти листы могут быть источниками информации о качестве сестринского ухода при ретроспективном контроле. Со временем будет накоплена статистика результатов сестринского ухода, измеряемых в числе осложнений в тех или иных группах больных, которые можно будет использовать при оценке качества сестринского ухода в различных подразделениях разных ЛПУ.

Главный редактор
ИА «Профилактика.Ру»
И.С.МЫЛЬНИКОВА
Подписано в печать
26.11.2010