Статья. «Средства Фонда социального страхования — новый источник финансирования стационарной помощи пострадавшим при тяжелых несчастных случаях на производстве» (Н.И.Вишняков, Л.В.Бутина, А.А.Закарян) («Менеджер здравоохранения», 2005, N 2)

«Менеджер здравоохранения», 2005, N 2

СРЕДСТВА ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ — НОВЫЙ ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Ресурсы общественного здравоохранения ограничены. Однако постоянно появляются новые источники. К средствам ОМС добавились не только средства Пенсионного фонда РФ, но и средства Фонда социального страхования. Действующее законодательство предусматривает это. Однако конкретный механизм не разработан. В этом отношении опыт Санкт-Петербурга, где создана система финансирования оказания стационарной помощи пострадавшим при тяжелых несчастных случаях на производстве, представляет большой интерес. В статье изложены правовые, организационные и экономические аспекты этого механизма, проанализированы остающиеся актуальными проблемы использования средств Фонда социального страхования.

В любом государстве, признающем себя социальным, при любой модели организации охраны здоровья граждан одной из актуальных проблем является страхование от несчастных случаев на производстве. За последние 15 лет в России данный вопрос приобрел особую остроту. Как известно, кризис, поразивший экономику страны в начале 90-х годов прошлого столетия, обусловил необходимость ее реструктуризации. В то же время экономика переходного периода (именно этот тип экономики классифицировался тогда для России), как правило, сопровождается деструктивными элементами и процессами. В указанных условиях, прежде всего, социальная сфера является своего рода «донором» большинства преобразований в экономике. Принимая решение по реструктуризации экономики, органы государственной власти надеялись, что переходный период будет недолгим и соответственно негативные социальные последствия — минимальными. Как известно, в реальности все сложилось по-иному. Экономический кризис обусловил существенный спад производства. В свою очередь он предопределил резкое сокращение объемов работ по улучшению условий труда. Все это происходит на фоне роста износа основных производственных фондов, что напрямую связано с безопасностью труда. В настоящее время во вредных условиях работают 21,3% от общей численности работающих в промышленности, 9,9% — в строительстве, 11,2% — на транспорте (Стародубов В.И., 2004). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, уровень смертности населения трудоспособного возраста от неестественных причин сейчас соответствует аналогичным показателям в России столетней давности, превышая показатели развитых стран в 2,5 раза, а развивающихся в 1,5 раза. По данным Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования, количество зарегистрированных производственных травм за последние годы уменьшается мало, причем прослеживается тенденция к увеличению количества тяжелых производственных травм. Так, в 2001 году было зарегистрировано 3656 случаев производственной травмы, из них — 433 случая тяжелой травмы, в 2002 году — 3865 случаев травмы, из них тяжелой — 537, в 2003 году — 3208, из них — 583 тяжелых. Таким образом, при снижении количества зарегистрированных несчастных случаев на производстве в 2003 году по сравнению с 2001 на 2,3% количество зарегистрированных тяжелых несчастных случаев на производстве за тот же период увеличилось на 34,6%. Кроме того, ряд несчастных случаев на производстве не регистрируется по разным причинам. Одной из отличительных особенностей производственных травм является частая сочетанность поражений и их несомненная тяжесть. Это приводит к увеличению длительности госпитализации, к необходимости применения современных технологий для лечения таких пациентов, а, следовательно, и к увеличению расходов медицинских учреждений на оказание медицинской помощи. По данным Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, больные с производственной травмой составляют около 6,2% всех травматологических больных. До настоящего времени основным источником финансирования лечения таких пациентов были средства обязательного медицинского страхования. Однако, как известно, тарифы обязательного медицинского страхования не покрывают расходов медицинских учреждений на лечение пациентов. Так, травматологический тариф возмещает лишь 68,3% расходов на лечение травматологических пациентов. Затраты на лечение пациентов с тяжелой шокогенной травмой из средств обязательного медицинского страхования возмещаются лишь на 34,1%. По результатам научных исследований, проведенных кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, финансирование медицинской помощи оказывает влияние на объем проводимого лечения и выбор медицинских технологий. Это в свою очередь влияет на результаты лечения. Доказано, что в группе пациентов с привлечением дополнительных финансовых средств летальность достоверно ниже, чем в группе пациентов с оплатой лечения только из средств ОМС. Для возмещения расходов на лечение пациентов лечебные учреждения вынуждены привлекать дополнительные средства, в том числе личные средства граждан и средства предприятий. Еще в 1998 году законодательством в области социального страхования было предусмотрено возмещение расходов из средств обязательного социального страхования на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. В том числе предусматривалась оплата расходов на дополнительную медицинскую помощь сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3 статьи 8 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»). Однако на практике данные нормы Закона не были реализованы. Сложности возникали с тем, что Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусмотрено оказание практически всех видов стационарной медицинской помощи при заболеваниях и травмах. Система социального обеспечения по возмещению ущерба здоровью пострадавшим от несчастных случаев была пересмотрена Федеральным законом от 07.07.03 N 118-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Указанным Законом в дополнительные расходы на медицинскую реабилитацию, финансируемые из средств обязательного социального страхования, включено, в том числе лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Для реализации этих положений законодательства необходимо было разработать оптимальные механизмы взаимодействия органов социальной защиты и медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев на производстве. Условия, размер и порядок оплаты расходов на обеспечение по обязательному социальному страхованию, согласно пункту 2 статьи 8 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании…», определяются Правительством Российской Федерации. Порядок оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, был утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.01 N 332. Указанное Постановление было принято до внесения изменений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании…» и фактически не может быть использовано для определения порядка взаимодействия медицинских учреждений и органов социальной защиты при лечении пострадавших непосредственно после произошедшего тяжелого случая на производстве. В настоящее время для реализации положений Социального законодательства на 7 территориях нашей страны, в том числе и в Санкт-Петербурге, проводится эксперимент по отработке механизмов взаимодействия между отделениями Фонда обязательного социального страхования и организаций, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве. Совместным Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и ГУ «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации» от 24.06.04/30.06.04 N 211-р/177 было утверждено Положение по организации взаимодействия между участниками процесса оказания медицинской помощи (лечения) застрахованных непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве за счет средств обязательного социального страхования. Этим распоряжением был утвержден перечень медицинских организаций, оказывающих помощь таким пострадавшим, описаны основные моменты взаимодействия медицинских учреждений и регионального отделения Фонда. Поскольку пострадавшие с тяжелой производственной травмой, наиболее вероятно, будут нуждаться в экстренной стационарной помощи и ранней стационарной реабилитации, первостепенной задачей стояло создание оптимальных тарифов оплаты экстренной стационарной помощи таким категориям пострадавших. Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе были разработаны предложения по формированию тарифов для оплаты стационарной помощи пациентам с тяжелой производственной травмой. Основные принципы формирования тарифов были следующие: — возможно полное возмещение расходов лечебных учреждений на оказание экстренной стационарной помощи и ранней стационарной реабилитации пострадавших; — исключение двойного финансирования случаев оказания медицинской помощи таким категориям пациентов. Для исключения двойного финансирования в расчет тарифов на экстренную стационарную помощь пострадавшим были включены статьи расходов, рекомендуемые для расчета тарифов обязательного медицинского страхования на стационарную помощь (Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденные Министром здравоохранения РФ, Директором Федерального фонда медицинского страхования, Заместителем министра финансов Российской Федерации от 28.08.01): 110100 оплата труда;
110200 начисления на оплату труда;
110300 медицинские расходы;
110330 продукты питания;
110320 мягкий инвентарь и обмундирование. Статьи расходов, финансирующиеся из бюджета, были исключены: — 110700 оплата коммунальных услуг;
— 240100 приобретение оборудования и предметов длительного пользования; — 240300 капитальный ремонт.
Поскольку на разных территориях страны сложилась различная практика применяемых методов оплаты стационарной помощи, были предложены различные варианты формирования тарифов. В процессе взаимодействия с Санкт-Петербургским региональным отделением Фонда социального страхования для скорейшего претворения в жизнь норм Законодательства о социальном страховании была разработана так называемая «комбинированная система оплаты» экстренной стационарной помощи: — оплата расходов на стационарное лечение больного представлена комбинацией различных методик; — оплата стационарного лечения за количество койко-дней, проведенных пациентом в отделении данного профиля; — дополнительно оплачиваются:
— расходы на фактически оказанные медицинские услуги; — фактические расходы на медикаменты, изделия медицинского назначения и медицинские изделия. В расчет стоимости одного койко-дня по профилю и стоимости медицинской услуги были включены: — прямые расходы:
— код 110100 — оплата труда персонала отделения (производящего услуги); — код 110200 — начисления на оплату труда персонала отделения (производящего услуги); — код 110330 — продукты питания (для стоимости койко-дня); — накладные расходы:
— оплата труда административного персонала учреждения; — начисления на оплату труда административного персонала учреждения. На основе этих предложений было принято Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 24.09.04 N 299-р «Об утверждении тарифов на оказание стационарной помощи застрахованным, пострадавшим непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве». Тарифы содержат 9 основных профилей, на которых лечатся пострадавшие от несчастных случаев на производстве: — хирургический;
— ожоговый;
— ожоговая реанимация;
— хирургическая реанимация;
— токсикологический;
— травматологический;
— урологический;
— нейрохирургический;
— хирургическая реанимация;
— кардиологическая реанимация.
Перечень услуг, оплачиваемых дополнительно, содержит более 100 наименований. В указанный перечень вошли не только услуги диагностических подразделений, такие как лабораторные исследования, рентгенологическая диагностика и др., но и консультации специалистов, не входящих в штат профильного отделения. Также отдельно оплачивается выполнение операций. Для оплаты операции делятся на три категории сложности (в соответствии с Методическими рекомендациями N 09-2/3-814, утвержденными Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 15.03.1999 г.). Возмещение расходов на медикаменты, медицинские изделия, изделия медицинского назначения, фактически затраченных на данного больного, производится на условиях и по ценам, определенным в результате внутреннего тендера медицинского учреждения на момент поступления пациента. Медицинские изделия и изделия медицинского назначения, закупаемые ЛПУ у организаций, должны иметь регистрационные удостоверения органа управления здравоохранением РФ и надлежащие сертификаты соответствия системы сертификации РФ о возможности применения в здравоохранении. Стоимость стационарного лечения больного с тяжелой производственной травмой по комбинированной системе можно выразить формулой 1.

Формула 1

      Sks = SUM Szkd      x Nkd      + SUM Su      x Nu      +                    (1-i)      (1-i)         (1-i)     (1-i)                              + M + I,

где:

     Sks      - стоимость   лечения   при  комбинированной  системе                оплаты;     Szkd     - стоимость 1 койко-дня по i-профилю;         i     Nkd      - количество койко-дней по данному профилю;        i     Su       - стоимость единицы медицинской услуги (1-i);       (1-i)     Nu       - количество медицинских услуг данного вида (1-i);       (1-i)     M        - фактическая стоимость медикаментов;     I        - фактическая    стоимость    изделий    медицинского                назначения, медицинских изделий.

Таким образом, в настоящее время медицинское учреждение, оказывающее экстренную стационарную помощь пострадавшему непосредственно после произошедшего несчастного случая на производстве, может выставить счет не страховой медицинской организации на оплату случая по тарифам обязательного медицинского страхования, а региональному отделению для оплаты лечения из средств обязательного социального страхования по описанным выше тарифам. Указанные тарифы наиболее полно отражают расходы медицинских учреждений на экстренную стационарную помощь и раннюю стационарную реабилитацию. Условиями оплаты лечения из средств обязательного социального страхования являются: — наличие договора с региональным отделением Фонда социального страхования; — своевременное извещение регионального отделения о поступлении пациента с производственной травмой в стационар; — проведение медицинской экспертизы клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения производственной травмы согласно «Схемы определения тяжести несчастных случаев на производстве», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.08.99 N 322, и признания травмы тяжелой; — согласование плана лечения пациента, примерной длительности лечения и необходимой медикаментозной терапии со специалистами регионального отделения Фонда социального страхования. Однако остается еще ряд проблем, требующих совместного решения: 1. Первым решающим моментом признания несчастного случая страховым и соответственно получения средств на лечение пострадавшего является своевременное извещение предприятием отделения Фонда социального страхования о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве. Согласно ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, работодатель обязан сообщить о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве в Фонд обязательного социального страхования в течение суток и провести расследование тяжелого несчастного случая в течение 15 дней с возможностью продления еще на 15 дней. Таким образом, при соблюдении законодательства заключение о признании случая страховым может быть получено в течение 30 дней после произошедшего несчастного случая. Эти сроки являются чрезмерными. Определение тактики лечения пострадавшего и назначение реабилитационных мероприятий требуются на более ранних этапах — практически по прошествии первых суток поступления пострадавшего в стационар. Поэтому одним из важных моментов является изменение существующего законодательства для уменьшения времени от момента получения тяжелой травмы до получения ответа о признании случая страховым и согласования плана лечения и ранней реабилитации пострадавшего в органах социальной защиты. 2. Согласование программы стационарного лечения и ранней стационарной реабилитации с экспертами Фонда требует времени. Согласно п. 2.3. Положения по организации взаимодействия Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования, Комитета по здравоохранению и медицинских организаций, эти сроки установлены в 3 дня, но при возникновении разногласий к разбирательству подключается Рабочая группа, что, естественно, увеличит сроки согласования. В этом отношении более простой в употреблении была бы система оплаты лечения по нозологическим группам (усредненные тарифы в пределах одной группы) с последующим контролем объемов помощи экспертами Фонда социального страхования. Как мы считаем, именно к такому механизму формирования тарифов приведут результаты работы Регионального отделения Фонда социального страхования, Комитета по здравоохранению, медицинских учреждений.

Д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой общественного здоровья и
здравоохранения Санкт-Петербургского
государственного медицинского
университета им. акад. И.П.Павлова,
заслуженный деятель науки РФ
Н.И.ВИШНЯКОВ

К.м.н., доцент, заместитель
директора ГУ «Санкт-Петербургский
НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе»
В.В.СТОЖАРОВ

К.м.н., старший научный сотрудник
ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой
помощи им. И.И.Джанелидзе»
Л.В.БУТИНА

Младший научный сотрудник
ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой
помощи им. И.И.Джанелидзе»
А.А.ЗАКАРЯН