Статья. «Российская фармация: до и после диплома» (Н.Гвазава) («Фармацевтическое обозрение», 2003, N 11)

«Фармацевтическое обозрение», 2003, N 11

РОССИЙСКАЯ ФАРМАЦИЯ: ДО И ПОСЛЕ ДИПЛОМА

29 октября 2003 года состоялось очередное рабочее заседание Проблемной учебно-методологической комиссии по последипломному профессиональному образованию провизоров, действующей на базе Государственного образовательного учреждения «Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России». Обсуждались ключевые проблемы, связанные с гармонизацией процессов подготовки персонала на разных этапах обучения. Были оглашены предложения и рекомендации Комиссии по расширению номенклатуры фармацевтических специальностей и введению соответствующих квалификационных характеристик, адаптации нормативных документов, регламентирующих номенклатуру специальностей и должностей фармацевтических работников, к реальным запросам практической фармации. В работе заседания приняли участие представители ведущих фармацевтических вузов и факультетов со всех регионов России.

В образовании главное — преемственность

В течение многих лет непрерывное фармацевтическое образование оставалось в нашей стране базовым принципом подготовки специалистов. Сегодня об этом напоминает, пожалуй, лишь название Центра Минздрава. Утеряна преемственность до- и последипломного образования, а фармацевтической деятельностью заняты порой люди, профессиональная подготовка которых весьма далека от существующих стандартов. Между тем квалификация фармацевтического персонала в первую очередь зависит от того, какие подходы и технологии применяются в системе образования, в какой степени они отражают реальную ситуацию на рынке, те изменения, которые произошли в сфере обращения лекарственных средств. Одна из задач России — интеграция в международную систему фармацевтического образования. И это вполне реально уже сегодня на додипломном уровне. «Здесь нам нечего бояться, продолжительность и программа обучения в вузах практически одинаковы во всех странах. Правда, во Франции, Испании, Португалии акцент делается на медико-биологические дисциплины, а в Центральной Европе: Нидерландах, Германии, Скандинавии — на химические. Но в целом все одинаково», — говорит Александр Арзамасцев, академик РАМН, заведующий кафедрой фармацевтической химии ММА им. Сеченова. В международной программе фармацевтического образования на сегодняшний день участвуют 15 европейских государств, в числе которых Бельгия, Австрия, Германия, Дания, Испания, Франция, Греция, Люксембург, Нидерланды. Уже с 1987 года дипломы выпускников фармацевтических вузов взаимно признаются во всех странах-участниках, хотя названия специальностей при этом могут различаться. Так, в Бельгии, Нидерландах, Австрии выдаются дипломы аптекаря, во Франции — доктора фармации, в Люксембурге — государственный диплом фармацевта, а в Финляндии — это диплом провизора, такой же как и в России. Система последипломного образования провизоров представляет собой один из механизмов государственного регулирования профессиональной компетентности фармацевтического персонала. В основе этой системы — годичная послевузовская подготовка — интернатура, по одной из трех существующих в настоящее время фармацевтических специальностей: «Фармацевтическая химия и фармакогнозия», «Управление и экономика фармации», «Фармацевтическая технология». Прохождение интернатуры дает выпускнику право участвовать в государственном квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста и осуществление самостоятельной профессиональной деятельности в течение определенного периода времени, по истечении которого требуется повторное прохождение курса повышения квалификации. Периодичность и вид очередного последипломного образования определяется деловой карьерой специалиста, теми должностными перемещениями, которые он совершает. На сегодняшний день последипломное образование провизоров осуществляют 19 высших учебных заведений системы Министерства здравоохранения и Российский университет дружбы народов. Организационную структуру формируют в основном отдельные кафедры последипломного образования, профильные кафедры или курсы, в определенном объеме последипломной подготовкой могут заниматься и студенческие кафедры. Общая численность профессорско-преподавательского состава превышает 250 человек, среди которых около 50 докторов и более 170 кандидатов наук. Разнообразна география образовательной деятельности — выездные формы обучения практикуются почти на всей территории России. Как правило, за каждым вузом закреплен конкретный регион, и только Москва и Санкт-Петербург принимают слушателей со всей страны.

Вне закона

Одной из основных проблем последипломного образования остается совершенствование нормативной документации, регламентирующей номенклатуру фармацевтических специальностей и должностей. Дело в том, что определенные этими документами специальности часто не соответствуют реально занимаемым должностям, и не всегда ясно, по какой специальности следует выдавать сертификат сдающим квалификационные экзамены работникам. Так, по «Фармацевтической технологии» приходится аттестовывать и тех, кто занят изготовлением, и тех, функциональные обязанности которых ограничены отпуском лекарств. С другой стороны, при повышении квалификации многие стремятся получить специальность «Управление и экономика фармации», хотя она предназначена только для руководящего персонала. Непонятно, какая специализация должна быть у провизора аптечного учреждения, расположенного на территории с небольшим числом жителей. Он должен быть в равной степени и организатором, и технологом, обладать знаниями по фармакологии и фармакогнозии, навыками контроля качества лекарственных средств. Исходя из этого, члены Комиссии считают целесообразным ввести для этой категории специальность «Общая фармацевтическая практика». Сертификат по этой специальности позволит его обладателю занимать должности руководителя структурных подразделений аптечных учреждений, провизора-технолога по отпуску и контролю качества лекарственных средств, консультанта врача по вопросам фармакологии и маркетинга. Особого внимания требует работа провизора больничной аптеки. Здесь своя специфика, определяемая и контингентом пациентов, и ассортиментом. До половины оборота таких аптек приходится на расходные материалы. Между тем законодательная база по изделиям медицинского назначения практически отсутствует, и разобраться во всех тонкостях довольно сложно. Провизор больничной аптеки чаще имеет дело с реактивами, что требует наличия и более глубоких знаний в химии. С точки зрения участников дискуссии, развитию этого направления будет способствовать введение отдельной специальности «Больничный фармацевт». Между тем проблемы последипломного образования далеко не ограничиваются номенклатурой специальностей. Любопытные нюансы содержат базовые нормативные документы. Так, совсем не факт, что любая аптека вообще относится к учреждениям здравоохранения. Этот вопрос спорный и нормативно не определен. В приказе N 337 Минздрава РФ речь идет о государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, то есть приказ распространяется только на бюджетные организации. В общероссийском классификаторе должностей и профессий при этом числятся провизоры и фармацевты двух квалификаций — со средним и высшим образованием, что, с точки зрения членов Комиссии, противоречит государственному образовательному стандарту и сложившейся системе подготовки. Недоумение специалистов вызывает само определение фармацевтической деятельности. Согласно федеральному закону о лекарственных средствах, под таковой понимается оптовая торговля, розничная торговля и изготовление лекарств, что, по их мнению, фактически переводит лекарственные препараты в категорию товара. «Нельзя отождествлять аптечную работу с торговлей. Врачи тоже продают свои услуги, но их не называют при этом продавцами. Мы должны определиться, каких специалистов готовим, занимаемся ли торговлей или охраной здоровья граждан», — заявила в своем выступлении Анна Солонинина, проректор Пермской государственной фармацевтической академии. По имеющимся данным, около 84 процентов врачей не различают торговые наименования, считая их разными лекарственными средствами. В этом случае, с точки зрения участников заседания, только провизор может внести ясность путем квалифицированной консультации. Однако провизор как отдельная специальность вообще не выделяется ни в одном нормативном документе, а сертификации подлежат только представители фармацевтических организаций. «Ни в одном из документов не написано, что сертификаты должны получать провизоры, что специалисты, которые работают в центре фарминформации, тоже должны получать сертификаты, и даже нигде не написано, что эти центры вообще существуют», — заметила Анна Солонинина. Члены Комиссии считают целесообразным выдавать диплом по специальности «Фармацевт» квалификации «Провизор». Наиболее сложной и законодательно непроработанной проблемой является ситуация, когда провизор, проработав какое-то время по одной фармацевтической специальности, захотел сменить ее на другую, то есть когда имеет место обычное должностное перемещение с изменением специальности. Неоднозначность толкования имеющихся нормативных документов приводит к тому, что кто-то требует в данном случае прохождения профессиональной переподготовки, другие придерживаются мнения, что следует пройти интернатуру, для определенных структур достаточно простого повышения квалификации. Существуют проблемы в правовом регулировании в области организации и проведения интернатуры выпускников фармацевтических вузов и факультетов. В соответствии с федеральным законом о высшем и послевузовском профессиональном образовании, для лиц, освоивших образовательные программы высшего фармацевтического образования, основанием для занятия должностей является первичная годичная послевузовская подготовка или интернатура, подтверждаемая удостоверениями установленного образца. Из этого следует неукоснительная обязательность прохождения интернатуры при первичном получении провизорской специальности после окончания вуза и при изменении специальности. Между тем организация и проведение интернатуры возможны только при высших учебных заведениях, так как в соответствии с федеральным законом об образовании и федеральным законом о высшем послевузовском профессиональном образовании подобной деятельностью могут заниматься образовательные учреждения только при наличии лицензии. Это говорит о том, что интернатура для наших фармацевтических специалистов невозможна на базе учреждений практической фармации. Что же получается на самом деле? Анализ численности провизоров-интернов по вузам РФ показал, что всего в 2002 году на бюджетной основе по всем фармацевтическим вузам прошли обучение 249 интернов, на коммерческой основе — 126. В 2003 году число интернов на бюджетной основе не изменилось, а на коммерческих условиях их было всего 47. «Где же все-таки наши выпускники получают свой первый сертификат, если на основании действующего законодательства невозможно это сделать нигде, кроме как в интернатуре вузов?», — задает риторический по сути вопрос Ирина Комиссинская, профессор кафедры организации и экономики фармации Курского государственного медицинского университета. При этом следует иметь в виду, что интернатуру проходит ограниченный контингент выпускников в объеме минимального плана Министерства здравоохранения, и только в отдельных случаях организована интернатура на коммерческой основе. Интернатура, как правило, не проводится для выпускников заочных отделений и тем более для лиц, переходящих из специальности в специальность.

Теория и практика фармации

Необходимость формирования единых организационно-методических подходов, приемлемых для всех вузов, обусловлена проблемами практической фармации. Это подтверждают результаты проведенного на кафедре организации и экономики фармации Курского медицинского университета исследования по интенсивности должностных перемещений провизоров. Согласно полученным результатам, в 1992-2002 годах общая интенсивность движения провизоров составила в среднем 20 процентов. Это значит, что в течение года каждый пятый провизор фармацевтической организации обязательно совершал должностное перемещение. Если сопоставить полученные цифры с общей численностью провизоров в России, которая составляет порядка 55 тысяч, получается, что ежегодно совершается 11 тысяч должностных назначений. Основная часть или 49,4 процента всех видов движения связана с совершением карьерных перемещений без изменения специальности. Около 4000 должностных назначений и перемещений связаны с изменением специальности, что должно сопровождаться определенным видом обучения в системе последипломного образования. Однако, исходя из приведенных выше данных, интернатура в этих случаях проводится редко, что не соответствует реальным потребностями практической фармации. Сегодня только 64 процента провизорских должностей укомплектованы в соответствии с нормативом, для управленческого персонала этот показатель еще меньше — всего 56 процентов. Более трети должностей, требующих выполнения функций на уровне высшего образования, занято лицами со средним фармобразованием. «Мы не можем закрывать глаза на это. Если фармацевты претендуют на занятие провизорских должностей, они должны получать сертификат, пройдя соответствующий вид обучения — либо профессиональную переподготовку, либо интернатуру», — считает И.Комиссинская. С точки зрения членов Комиссии, решение проблемы требует прежде всего определения перечня провизорских должностей, которые могут или не могут занимать фармацевты, необходима дифференциация общей специальности «Фармация» в соответствии с выполняемыми функциями, которая, возможно, должна производиться по аналогии с провизорскими специальностями, необходимо определить порядок замещения фармацевтами провизорских должностей. В связи с этим было предложено создать рабочую группу по подготовке Положения о первичной годичной послевузовской подготовке выпускников фармацевтических вузов и факультетов, в котором было бы четко расписано, в каких случаях необходимо проведение интернатуры — то ли при первичном послевузовском обучении, то ли при переходе из специальности в специальность. Учитывая существующие объемы бюджетного финансирования вузов, участники заседания считают целесообразным более широкое проведение интернатуры на коммерческой основе.

Разговор по понятиям

Что касается еще одного вида последипломного образования — повышения квалификации — то основной проблемой здесь представляется отсутствие единого понятийного аппарата. Постановлением правительства N 610 введена новая классификация дополнительного профессионального образования, которая включает «Повышение квалификации», «Стажировку», «Профессиональную переподготовку». Определена периодичность и обязательность прохождения одного из видов повышения квалификации каждые 5 лет по трем основным направлениям: «Краткосрочное тематическое обучение» в объеме 72 часов, «Тематические проблемные семинары» в объеме 72 — 100 часов и «Длительное тематическое обучение» в объеме от 100 до 500 часов. Введение новой терминологии автоматически изменило старые понятия, такие как «Специализация», «Общее усовершенствование», «Тематическое усовершенствование», «Аттестационные циклы». Тем не менее, они продолжают использоваться на практике, внося путаницу в толкование. Еще один момент. Достаточность прохождения одного из видов повышения квалификации для получения сертификата регламентирована федеральным законом об охране здоровья граждан, согласно которому сертификат выдается на основании дополнительного образования, предусмотренного повышением квалификации. Исходя из нормативной базы, в настоящее время любой вид повышения квалификации в законодательном плане может считаться сертификационным. Анализ численности провизоров, прошедших повышение квалификации, показал, что по его основным видам, в частности, от 100 до 500 часов, проходят обучение очень большое количество специалистов, в среднем около 7-8 тысяч. Этот факт также рекомендовано отразить в Положении о порядке допуска к осуществлению фармацевтической деятельности. Очень важно знать, что мы понимаем под тем или иным термином, насколько правомерно его использование. Например, является ли фармацевтическая деятельность продажей или нет? Согласно нормативным документам, это как раз продажа лекарственных средств, но под лекарственными средствами можно понимать совершенно разные продукты. Нет в законе понятия «Изделия медицинского назначения». «Возвращен закон о медицинских изделиях, а не изделиях медицинского назначения, хотя эти понятия отличаются принципиально», — говорит Валерий Береговых, заведующий кафедрой организации производства и реализации лекарственных средств ФППОП ММА им. И.М.Сеченова. Есть расхождения другого рода. Специальностям «Судебно-медицинская экспертиза» и «Клиническая лабораторная диагностика» соответствуют должности врача лабораторной клинической диагностики и врача судебно-медицинской экспертизы. «Получается, что базовое образование специалистов — фармация, последипломное образование — тоже фармацевтическое, а должности и специальности — врачебные», — недоумевает Борис Изотов, заведующий кафедрой токсикологической химии ММА им. И.М.Сеченова. Сегодня вообще ряд функций взяли на себя врачи. В частности, почему-то именно врачи занимаются фармакоэкономикой. И это, кстати, еще одна проблема, которую тоже надо решать.

Слова, слова …

Заседание Проблемной комиссии показало, что проблем в системе образования сегодня более чем достаточно, причем большинство из них имеет весьма давнюю историю и дискутируется в фармацевтическом сообществе не первый год. Тем не менее реальных сдвигов в их решении пока не видно, и дело дальше разговоров, к сожалению, не продвинулось. Говорят, некому осаждать коридоры Минздрава. Остается надеяться, что проблемы фармацевтического образования станут, наконец, и проблемами самого Минздрава.

Н.ГВАЗАВА