Статья. «На износ» (Т.Бескаравайная) («Медицинский вестник», 2015, N 17-18)
«Медицинский вестник», 2015, N 17-18
НА ИЗНОС
Участники «итальянской забастовки», которая проходит в столичных поликлиниках, подготовили доклад, в котором изложили факты нарушений администрацией лечебных учреждений Трудового кодекса и федеральных регламентов нормирования труда. По их утверждению, данные факты далеко не единичны и характерны для всей московской амбулоторно-поликлинической службы в целом. Напомним, что ранее врачи ряда московских поликлиник объявили о намерении устроить на рабочих местах «итальянскую забастовку». Смысл акции заключается в отказе от неузаконенных переработок и исполнения обязанностей, не предусмотренных трудовыми договорами. Поводом к протесту, как заявили участники акции, является тот факт, что в столичных медучреждениях грубо нарушаются или вовсе отсутствуют обязательные на федеральном уровне или рекомендованные к исполнению медучреждениями в субъектах Федерации нормативы структуры рабочего дня, времени приема одного пациента, числа вызовов на дом, численности населения на участке.
Без регламентов
- На основании Трудового кодекса РФ каждый наемный сотрудник имеет право на нормирование труда. Однако в ходе акции выяснилось, что нормирования труда в нашей участковой службе не существует ни в каких федеральных или местных регламентах. Выделено время только на прием (6 часов) и на вызовы (1 час 48 минут), а на все остальное-проведение диспансеризации, вакцинацию, санитарно-просветительскую работу — времени не предусмотрено.
- Однако, если ты принимаешь меньше 30 человек за прием и у тебя меньше 3 вызовов, то тебе говорят, что ты недорабатываешь, — отмечает врач-участковый терапевт Диагностического центра N 5 Департамента здравоохранения г. Москвы Анна Землянухина. По мнению участников акции, одна из основных причин переработок состоит в том, что численность «прикрепленного» к поликлиникам населения противоречит нормативам. Большой поток больных провоцирует ситуации вынужденных переработок: врачи не могут отказать в получении медицинской помощи пациентам, даже если рабочий день окончен.
- После того, как ввели подушевое финансирование поликлиник, нам пришло указание прикреплять к поликлинике всех желающих, независимо от места проживания, — поясняет акушер-гинеколог городской поликлиники N 180 Департамента здравоохранения г. Москвы Екатерина Чацкая. — В результате нагрузка на специалистов выросла в невероятных масштабах. Если разделить всех прикрепленных к поликлинике женщин на число участков, то окажется, что в среднем на участок приходится более 6 тысяч человек при федеральном нормативе нагрузки в 2200 женщин на одного врача-гинеколога. То есть при условии соблюдения федерального норматива в поликлинике должно быть 38,5 участка, а у нас их 14. О какой доступности и качестве медицинской помощи может идти речь? В итоге подобной организации работы врач-специалист, который по нормативу должен принимать не более 19-22 пациентов в день, по записи через систему ЕМИАС принимает около 26 человек. И это не считая экстренных случаев, по которым помощь должна быть оказана в день обращения. В идеале экстренных пациентов в поликлинике должен принимать дежурный врач. Однако если в учреждении такой службы не предусмотрено, больные направляются к специалистам, осуществляющим плановый прием в порядке живой очереди.
Заведомо невыполнимый заказ
Участковый врач-терапевт городской поликлиники N 220 Департамента здравоохранения г. Москвы Елена Конте разъясняет: — Согласно показателям нагрузки и расчета эффективного рабочего времени врача-терапевта участкового, в 2015 году по филиалу N 1 нашей поликлиники число посещений на 1 час работы составляет 4,5 человека, то есть 13,3 минуты на человека. Таким образом, существует явное несоответствие между ныне существующим интервалом записи в ЕМИАС (12 минут) и показателями нагрузки врача-терапевта участкового в учреждении (при отсутствии сведений о нормативах приема). Имеется много вопросов и к указанным выше показателям нагрузки и расчета эффективного рабочего времени врача-терапевта участкового. Нагрузка подразумевает 722 посещения на одного терапевта-участкового в месяц, уточняющих данных по количеству пациентов на приеме и числу вызовов нет. При самостоятельных подсчетах выходит, что при 20 рабочих днях в месяц необходимо принять 36 человек в день (6 человек на вызовах за 3 отведенные на это часа и оставшиеся 30 человек на четырехчасовом приеме, то есть уделять пациенту амбулаторного приема всего 8 минут!). В данных условиях выполнение «государственного заказа» — приема тех самых пресловутых 36 пациентов в день — заведомо невозможно, а ведь от его выполнения зависит стимулирующая выплата. Это не может не приводить к снижению качества и доступности оказания медицинской помощи.
Время для пациента
Весьма спорными называют авторы доклада и нормативы времени приема одного пациента, которые, по их оценкам, не позволяют выполнить стандартный алгоритм действий. В качестве иллюстрации приводится порядок действий врача при втором длительном приеме по беременности, на котором происходит оформление дородового и послеродового листка нетрудоспособности (декрета). В этом случае врач должен обеспечить изложение этапного эпикриза, полный осмотр, запись результатов осмотра в карту по беременности. Затем следует составление плана дальнейшего ведения беременности, перечисление всех необходимых анализов, выписка направлений к специалистам и запись к ним пациентки через программу ЕМИАС. Далее следует выписка направления на получение родового сертификата, оформление электронной заявки на выдачу листка нетрудоспособности, оформление бумажной заявки на выдачу листка нетрудоспособности, оформление бумажного талона на законченный случай и еще целый ряд пунктов. На все это руководство ЛПУ отводит врачу 15 минут, однако врачи-гинекологи считают, что для того, чтобы выполнить все эти действия, необходимо не менее 30-38 минут.
Кадровая брешь
Главной причиной перегрузок медики, принимающие участие в акции, называют катастрофический дефицит специалистов. Как отмечает Анна Землянухина, в представляемом ею учреждении численность «прикрепленного» населения на одном участке доходит до 3,5 тысячи человек вместо указанных в федеральных нормативах 1,7 тысячи. Не хватает участковых, были сокращены врачи-маммологи, физиотерапевты, стоматологи, хирурги, невролог и эндокринолог. Оставшиеся врачи не справляются с той нагрузкой, которая легла на их плечи, и уходят уже по собственному желанию. — В конце прошлого года у нас сократили одного сотрудника, который выполнял УЗИ беременных. Еще одна врач-специалист скоро уходит в декретный отпуск. Один из двух оставшихся врачей не выдержал нагрузки и написал заявление на увольнение по собственному желанию. В итоге сейчас УЗ-диагностикой беременных фактически занимается один сотрудник, — подчеркивает Екатерина Чацкая.
Одна зарплата за две ставки
Не компенсирует колоссальных переработок даже рост заработной платы. По оценкам медиков, он объясняется не реальным ростом фонда оплаты труда, а скрытыми переработками на две ставки и более. — В нашей клинике акушерам-гинекологам стимулирующие выплачиваются после того, как на приеме у врача побывают 28 человек в день. Я принимаю по предварительной записи 18 человек в день и еще 8 сверх норматива. Действительно, у докторов, которые ежедневно принимают по 36-40 человек, заработная плата составляет 80 тысяч рублей вместо моих 35-40 тысяч. Однако нельзя говорить, что зарплата врача в Москве увеличилась. Да, она увеличилась, но при этом врач фактически работает на две ставки, — приводит факты врач акушер-гинеколог Консультативно-диагностической поликлиники N 121 Департамента здравоохранения г. Москвы Мария Губарева. Проблема, по мнению участников забастовки, в том, что переработки, на которые вынуждены идти врачи, нигде не фиксируются и в связи с этим не оплачиваются, как это положено по закону. На оформление переработок как сверхурочной работы, за которую должна идти оплата в двойном размере, по свидетельству участников акции, работодатели идут неохотно.
Первые успехи
Тем не менее, некоторые позитивные перемены участники акции все-таки отмечают. В Диагностическом центре N 5 частично выполнено условие, касающееся прав медработника на нормирование труда: не продлевать график работы сотрудника без его согласия. Частично выполнено требование уточнить рациональные показатели оценки деятельности участковой службы, требование довести до сведения медперсонала точные критерии оценки труда, в том числе и оплаты медицинских услуг по ОМС, также подтвержден минимальный норматив в 30 минут на прием пациента на дому. По информации Екатерины Чацкой, в их учреждении сокращенный в апреле 2015 года с 15 до 12 минут шаг сетки ЕМИАС на запись одного пациента вернули к прежнему значению. С июня 2015 года введен один получасовой талон для первичных приемов беременных. Значимым результатом акции она назвала и то, что теперь все участники «итальянской забастовки» уходят домой вовремя. А после того, как одна из участниц «итальянской забастовки» отказалась выйти на работу в свой законный выходной день, воскресные дни, работа в которые была введена с января 2015 года, снова стали для всех выходными. То есть даже эти, незначительные, на первый взгляд, успехи, по оценкам самих участников забастовки, следует считать достаточно весомыми. Особенно учитывая, что участвующим в акции врачам, по их свидетельству, пришлось столкнуться с сильным давлением, которое выражалось в усиленных проверках, намеках на урезание стимулирующих выплат и снижение заработной платы и даже в открытых обвинениях в экстремизме.
До победы далеко
И все же основная часть требований забастовщиков пока так и не удовлетворена. Ведь, к примеру, приведение подушевого норматива ОМС в соответствие с реальными потребностями функционирования медучреждений находится вне зоны компетенции руководителей ЛПУ. А из вышестоящих инстанций намерения и желания как-то работать с обозначенными вопросами пока не последовало. В связи с этим выводы, которые делают авторы доклада и участники забастовки, звучат достаточно пессимистично: «при таком узле противоречий система может как-то еще работать только за счет сверхэксплуатации медработников, но в дальнейшем кризис будет только нарастать. Это приведет к дальнейшей дискредитации общественной системы здравоохранения и расчистит место для развития коммерческой медицины с другими целями и задачами».
P.S.
К моменту подписания номера стало известно, что на участников «итальянской забастовки» вновь начали оказывать давление. Одна из участниц акции, акушер-гинеколог Екатерина Чацкая, вызвана в Московское управление Росздравнадзора для составления протокола. Поводом для вызова стала… ее же собственная жалоба на недоступность бесплатного обследования УЗИ для ее пациенток (беременных женщин). В итоге Росздравнадзор обвинил в случившемся врача, вина которого, по версии ведомства, заключалась в том, что она не проинформировала пациента о праве на бесплатное получение медицинской помощи. После того как врач выразила свое несогласие с таким решением, новое разбирательство по делу назначено на 2 июля. Еще одна участница акции Альбина Стрельченко сообщила о том, что 17 июня прием ею пациентов был организован так, что он продолжался почти восемь часов подряд без технологических перерывов и обеда. В профсоюзе отметили, что все вышеназванные факты подтверждены документально, на основании чего они будут настаивать на привлечении виновных должностных лиц к административной ответственности.
Т.БЕСКАРАВАЙНАЯ
Москва
Подписано в печать
23.06.2015
