Статья. «Теоретические аспекты совершенствования терминов в медико-социальной экспертизе» (А.Н.Гуров, Е.В.Николаева, С.М.Смбатян) («ГлавВрач», 2011, N 5)

«ГлавВрач», 2011, N 5

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕРМИНОВ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

Резюме. Представлен обзор и анализ ключевых терминов — «инвалидность», «нетрудоспособность», «трудоспособность» — в нормативных и международных официальных документах. Проанализированы подходы к формированию их сути, причины и следствия изменения данных определений с медицинских и международных позиций.

Снижение заболеваемости и инвалидности населения является одной из важнейших социальных задач во всех странах мира. В России большие государственные затраты и то внимание, которое уделяется проблемам инвалидов, определены тем, что число инвалидов ежегодно растет, увеличивая экономическую нагрузку на работающих, и рост этот будет продолжаться. В настоящее время численность инвалидов в России составляет около 13 млн. человек, или 9% населения страны. Почти 2/3 инвалидов — лица пенсионного возраста, более 600 тыс. — дети. Ежегодно признаются инвалидами около 3,5 млн. человек, в т.ч. более 1 млн. человек — впервые [3, с. 8-10]. Подписание Россией Конвенции ООН по правам инвалидов актуализировало исследования в области медико-социальной экспертизы (МСЭ), поскольку остается нерешенным ряд теоретических и организационных проблем в оценке трудоспособности, пересматриваются содержание понятия «инвалидность» в плане выделения степеней ограничения способности к трудовой деятельности и другие положения.

Определение понятия «трудоспособность»

«Трудоспособность — социально-правовая категория, отражающая способность человека к труду, определяемая уровнем его физического и духовного развития, а также состоянием здоровья, профессиональными знаниями, умением и опытом» [1, с. 355]. При этом в экспертной практике различают общую и профессиональную трудоспособность. «Общая трудоспособность — это способность к неквалифицированному труду в обычных условиях», «профессиональная трудоспособность — способность данного работника к труду по своей профессии (специальности) и квалификации либо по другой адекватной ей профессии (специальности)» [1, с. 355]. В действующих нормативных документах МСЭ трудоспособность в настоящее время рассматривается как способность к трудовой деятельности с выделением степеней ее ограничения при различных нарушениях жизнедеятельности вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов. В приказе Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 N 535 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» дано следующее определение: «Способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы». Изменилась, став более лаконичной, и формулировка термина «профессиональная трудоспособность». Согласно Федеральному закону от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» профессиональная трудоспособность — «способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества». Кроме того, в юридической практике помимо общей и профессиональной трудоспособности выделена «специальная трудоспособность» как «способность выполнять работу в определенных производственных или климатических условиях (под землей или в кессонах, в высокогорных районах или на Крайнем Севере и т.д.)» [2]. Как в медицинском, так и в социальном плане трудоспособность является важным показателем здоровья человека. В социологии понятие «трудоспособность» часто расценивается как «состояние здоровья, позволяющее заниматься трудовой деятельностью». При этом трудоспособность зависит не только от функционального состояния организма, но и от условий производства, в котором человек участвует. Важным условием сохранения трудоспособности является соответствие функциональных способностей организма требованиям, предъявляемым внешней средой — физической и социальной. На уровень трудоспособности оказывают влияние такие факторы, как воспитание, обучение, организация труда и его техническое оснащение, режим труда и отдыха и ряд других.

Определение понятия «нетрудоспособность»

«Нетрудоспособность — невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность» [1, c. 465]. Нетрудоспособность возникает в том случае, когда состояние здоровья требует прекращения общественно полезного труда или его облегчения, т.е. болезнь приводит к определенным социальным последствиям. Определение понятия «нетрудоспособность» в действующих официальных нормативных документах не приводится, хотя факт установления нетрудоспособности имеет юридическое значение, удостоверяется документом установленной формы (листок нетрудоспособности, ученическая справка, справка бюро МСЭ) и гарантирует работающему лицу право на освобождение от работы, лечение и необходимую социальную защиту. Нетрудоспособность является основанием для решения вопросов по оплате листка нетрудоспособности или пенсионного обеспечения по инвалидности в соответствии с действующим законодательством.

Определение понятий «инвалид» и «инвалидность»

«Инвалидность (лат. invalidus — слабый, немощный) — длительная или постоянная (стойкая), полная или частичная потеря трудоспособности» [1, c. 192]. Это определение понятия «инвалидность», приводимое в Большой медицинской энциклопедии, начиная с периода реформирования здравоохранения в России (90 гг. ХХ в.), претерпевает существенные изменения. По Закону РФ от 20.11.1990 N 340-1 «О государственных пенсиях в Российской Федерации» «инвалидностью считалось нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, приводящее к полной или значительной потере профессиональной трудоспособности или существенным затруднениям в жизни». По рекомендациям ВОЗ в мировом сообществе инвалидность трактуется как «временное или длительное снижение функциональных возможностей субъекта, ограничение жизнедеятельности» [4]. Существенно пересмотрена ВОЗ и классификация инвалидности (1980 г.), переработанная принципиально, в т.ч. в отношении терминов «инвалид» и «инвалидность». Эта классификация явилась попыткой систематизировать последствия травм и болезней с новых позиций, в ней же был определен ряд ключевых понятий, составляющих суть инвалидности. В Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ICIDH) нашли отражение следующие понятия. Нарушение — любая утрата или нарушение психологической, физиологической или анатомической структуры или функции. Относится к аномалии структуры и вида тела или функционирования органа или системы органов по любой причине; в принципе, нарушения отражают расстройства на уровне органов. Нарушение рассматривается также как непосредственно «физический или психический дефект на уровне органа или системы органов». Инвалидность — любое ограничение или невозможность (в результате нарушения) выполнения деятельности способом и в пределах, которые принято считать нормальными для человека. Термин отражает последствия нарушения в понятиях функциональных возможностей и активности индивида; это расстройство функций на уровне индивида. Социальная недостаточность — ограничение возможности (снижение способности) для индивида выполнять нормальную социальную роль, соответствующую возрасту, полу, общественной и культурной деятельности человека в результате нарушения или инвалидности. Термин отражает расстройства адаптации человека к окружающему миру и взаимодействия с ним. В соответствии с Международной классификацией в настоящее время в России понятие «инвалидность» стало трактоваться значительно шире, чем 30 лет назад, в связи с введением новых стандартов, характеризующих расстройства жизнедеятельности, приводящих к инвалидности, а также вследствие добавления в данное понятие необходимости социальной защиты инвалида со стороны государства. Принципиально новая трактовка понятия «инвалид» была введена Федеральным законом от 24.09.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»: «инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Позже в официальных документах Минздрава появилась формулировка недостающих терминов «инвалидность» и «социальная недостаточность», которые не были приведены в федеральном законе. «Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты» (приказ Минздрава РФ N 30, постановление Минтруда РФ N 1 от 29.01.1997 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы»). «Социальная недостаточность — социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или помощи» (там же). Тем самым в качестве основных критериев, составивших основу этих определений и используемых при установлении инвалидности, данный федеральный закон установил ограничения жизнедеятельности. Введение новых терминов «инвалид» и «инвалидность» в официальные документы и нормативные акты потребовало, в свою очередь, дополнительного разъяснения понятий, которые составили данные определения. Эти разъяснения с приведением новых терминов «ограничение жизнедеятельности», «социальная защита инвалидов», «социальная поддержка инвалидов» были представлены в ст. 1 Федерального закона от 24.09.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Реализация данного закона на практике потребовала пересмотра концепции и основных положений инвалидности, создания новой методической базы по их применению, реформирования службы МСЭ. С официальным введением новых понятий в МСЭ изменился сам предмет экспертного исследования. Если во врачебно-трудовой экспертизе (ВТЭ), которая предшествовала МСЭ, изучалась преимущественно трудоспособность, то основной задачей МСЭ является оценка жизнедеятельности во всем многообразии ее проявлений, с учетом степеней ограничения жизнедеятельности как следствия нарушения здоровья с соответствующими стойкими функциональными расстройствами. Соответственно, в официальных документах были представлены новые определения, раскрывающие сущность понятий «инвалид» и «инвалидность»: — «нарушение здоровья — физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека» (приказ Минздрава РФ N 30, постановление Минтруда РФ N 1 от 29.01.1997 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы»); — «степень ограничения жизнедеятельности — величина отклонения от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья» (там же). С введением новых понятий претерпела существенные изменения и классификация инвалидности. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и международной Конвенцией о правах инвалидов в основу отечественной классификации групп инвалидности теперь положены нарушения жизнедеятельности. Существенно новый этап в формировании понятий «инвалид» и «инвалидность» наступил после подписания в 2008 г. Российской Федерацией Конвенции ООН о правах инвалидов, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 13 декабря 2006 г. Ратификация этого документа в России предполагает проведение большого объема законотворческой, организационной и информационной работы. Первоочередной задачей является уточнение и внедрение для практического применения ряда определений, в т.ч. таких понятий, как «инвалид», «реабилитант» и др. В Конвенции ООН приведены новые определения понятий «инвалид» и «инвалидность»: «К инвалидам относятся лица с устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими». «Инвалидность — это эволюционирующее понятие, оно является результатом взаимодействия, которое происходит между имеющими нарушение здоровья людьми, отношенческими и средовыми барьерами, которые мешают их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими». Таким образом, Конвенция ООН о правах инвалидов признает понятие инвалидности как эволюционирующее, что означает, что многие функциональные нарушения у инвалидов поддаются коррекции. В связи с этим в РФ планируется перейти от сложившейся системы социальной защиты инвалидов к политике устранения барьеров и препятствий, мешающих их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими. Важнейшим элементом государственной поддержки, помимо пенсий и социальных выплат, является обеспечение возможности инвалидам вести независимый образ жизни и всесторонне участвовать во всех аспектах жизни, создание доступа наравне с другими к физическому окружению, транспорту, информации и связи, включая информационно-коммуникационные технологии и системы, а также к другим объектам и услугам, открытым или предоставляемым для населения как в городских, так и в сельских районах, и доступа к конкурентоспособным профессиям на рынке труда. Заканчивая обзор современной терминологии ключевых понятий в медицинской экспертизе и социологии, следует подчеркнуть динамичность этих определений, которые следуют за социально-экономическими преобразованиями в стране. Определения должны иметь четкие трактовки, юридически верные формулировки, быть социологически точными и всеобъемлющими, а также соответствовать действующим международным стандартам и классификациям. Такие понятия, как «трудоспособность», «нетрудоспособность», «инвалидность» нуждаются в дальнейшей регламентации и совершенствовании в целях выполнения задач общественного развития.

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия. — 3-е изд. — М., 1985. — Т. 25. — С. 355.
2. Большой юридический словарь / Под ред. А.Я.Сухарева. — 3-е изд, доп. и перераб. — М.: ИНФРА-М, 2007. — 858 с.
3. Медико-социальная экспертиза: совершенствование работы с инвалидами // Заместитель главного врача. — 2009. — N 6 (37). — С. 8-10.
4. Эпидемиологический словарь: пер. с англ. / Под ред. Д.М.Ласта. — 4-е изд. — М: ОИЗ, 2009. — 316 с.

Д-р мед. наук, зав. кафедрой
организации здравоохранения
и общественного здоровья
факультета усовершенствования
врачей МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского,
зам. директора МОНИКИ
по научно-организационной работе
А.Н.ГУРОВ

Канд. мед. наук, доцент кафедры
организации здравоохранения
и общественного здоровья
факультета усовершенствования
врачей МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Е.В.НИКОЛАЕВА

Канд. мед. наук, доцент кафедры
организации здравоохранения
и общественного здоровья
факультета усовершенствования
врачей МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
С.М.СМБАТЯН