Статья. «Современные подходы расчета потребности диагностических ресурсов подразделений функциональной диагностики» (Г.С.Шестаков) («Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2011, N 5)

«Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2011, N 5

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ РАСЧЕТА ПОТРЕБНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Вопросы экономного использования ресурсного потенциала здравоохранения являются ключевыми в выборе оптимальных путей его дальнейшего развития.

В нашей стране вопросы эффективного использования ресурсов имеют свои особенности, обусловленные недостаточным финансированием здравоохранения и структурными диспропорциями в его деятельности. Темпы обновления материально-технической базы диагностических служб недостаточны для коренного их перевооружения. Отмечается неравномерное распределение диагностических ресурсов по секторам здравоохранения и уровням оказания медицинской помощи с концентрацией их в стационарах многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крупных городов. Имеются серьезные недостатки в обеспечении ресурсами и организации деятельности диагностических подразделений первичного звена здравоохранения, в результате чего диагностические возможности его значительно ограничены. Продолжают сохраняться тенденции экстенсивного роста диагностических служб. Увеличение объемов консультативно-диагностической работы в основном происходит за счет увеличения численности медицинских работников. Недостаточное взаимодействие специалистов диагностического профиля и клиницистов, отсутствие координации их действий и обусловленное этим нерациональное, экономически необоснованное использование диагностической аппаратуры приводят к удлинению сроков обследования пациентов, удорожанию исследований и диагностическим ошибкам. Не везде на местах специалисты в области диагностики знакомы с современной нормативной базой по организации деятельности диагностических служб, отсутствуют нормативные документы, регламентирующие порядок направления больных на обследование в лечебно-профилактические учреждения вышестоящего уровня. Пациенты часто направляются без указаний диагноза и целей обследования, возникают необоснованные и повторные назначения на исследования, удельный вес которых достигает 20-30% от общего объема выполненных тестов. До настоящего времени медицинским учреждениям не предложена единая система анализа материально-технических и кадровых ресурсов диагностических подразделений и служб. Традиционная оценка использования диагностических ресурсов ограничивается сравнением количества исследований, выполняемых в отделении или медицинском учреждении, что не позволяет оценить ни интенсивность использования оборудования, ни полноту использования возможности аппарата, ни экономическую или медицинскую эффективность его применения. Такой анализ не является обязательным в деятельности лечебно-профилактических учреждений и в основном проводится в случаях принятия решения о закупках дорогостоящего оборудования для доказательства целесообразности его приобретения. Диагностическими подразделениями, как правило, анализируются объемные абсолютные показатели деятельности без детального изучения сложности выполненных работ и трудозатрат каждым работником и нагрузки на диагностические аппараты с учетом полноты использования их функциональных возможностей. До настоящего времени планирование диагностических ресурсов и подразделений медицинских организаций, их размещение по уровням оказания медицинской помощи осуществляется без серьезной научной проработки клинических и экономических аспектов, всестороннего анализа уровня и структуры заболеваемости населения, учета местных условий. Не всегда объективно изучается потребность учреждений здравоохранения и населения в различных видах диагностических исследований. Вместе с тем многие специалисты связывают недостаточную экономическую и социальную эффективность проводимой реформы с рядом причин, прежде всего отсутствием методологического обеспечения и эффективных механизмов преобразований. При определенной ясности в понимании стратегии реформы многие организационные и тактические аспекты ее остаются нерешенными. Реализация программ развития материально-технической базы многих лечебно-профилактических учреждений далеко не везде обеспечило рост качества медицинской помощи. Невысокий эффект от таких проектов в значительной степени связан с недостаточным пониманием задач на уровне организаторов здравоохранения. До сих пор основной проблемой в принятии решений по развитию диагностической службы остается вопрос закупки оборудования, а не задача обеспечения лечебной сети необходимым объемом и спектром диагностических ресурсов определенного качества. Основные направления реформирования здравоохранения не находят должного понимания у медицинских работников и населения. До настоящего времени сохраняется практика решения руководителями здравоохранения многих внутриотраслевых проблем без учета мнения потребителей услуг. Можно сформулировать основные предпосылки для осуществления дополнительных мер по реструктуризации диагностических служб на основе оценки потребности в диагностических ресурсах и планирования в обязательном порядке объемов исследований по уровням оказания медицинской помощи: — необходимость оптимизации ресурсного обеспечения диагностических служб, эффективного использования технического и кадрового потенциала с учетом проводимой реформы в здравоохранении; — значительные затраты на диагностику с тенденцией к их росту в структуре лечебно-диагностического процесса; — недостаточное финансирование и ограниченные ресурсы здравоохранения. Однако методология оценки диагностических технологий в медицинских организациях до настоящего времени не разработана, нет единой системы анализа затрат и результатов использования диагностического оборудования. Такой анализ не является обязательным для руководителей органов здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений. Актуальность систематической, целенаправленной работы по оценке диагностических технологий связана и с тем, что в течение двух последних десятилетий в Россию в рамках различных проектов было ввезено большое количество оборудования зарубежного производства, ранее не знакомого отечественным специалистам, нередко устаревшего, не имеющего сервисного обслуживания на территории нашей страны. Закупки производились разрозненно, без единого плана и систематического анализа потребности. В результате в настоящий момент органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не располагают достоверной и полной информацией об ассортименте и качестве оборудования, представленного на российском рынке и эксплуатирующегося в учреждениях здравоохранения. Все это создает дополнительные трудности для медицинских организаций и приводит к непредвиденным затратам. Кроме того, в настоящее время отсутствуют утвержденные перечни оборудования, необходимого для выполнения отдельных диагностических услуг. Систематически оценивать диагностические технологии необходимо для решения следующих задач: — оценки потребности в ресурсах на уровне медицинской организации и территории муниципального образования, субъекта Федерации или всей страны в целом; — проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации, и планирования мероприятий по ее совершенствованию; — планирования объемов медицинской помощи; — совершенствования экономических отношений в деятельности диагностических служб и развития на их основе системы управления качеством медицинской помощи; — активного развития научных исследований, разработки новых методов диагностики и наблюдения (контроля) за состоянием больных. Специалисты и организаторы здравоохранения отмечают необходимость разработки методологии использования дорогостоящего оборудования, поскольку от срочности решения этой проблемы зависит как рациональность использования инвестиций, так и оценка организации лечебно-диагностического процесса. Планирование расчетных объемов диагностической помощи осуществляется на основе оценки потребности населения в конкретных видах услуг. За расчетную единицу объема диагностической помощи принимается одно исследование. Потребность населения в диагностической помощи (число исследований) рассчитывается в виде произведения ожидаемого расчетного числа заболеваний и состояний и федерального расчетного норматива (стандарта) среднего числа исследований на одно заболевание, необходимых для диагностики того или иного заболевания (состояния). Ожидаемое расчетное число заболеваний определяется с учетом региональных показателей уровня болезненности населения по последним медико-статистическим данным по нозологическим единицам, предусмотренным международной классификацией заболеваний и состояний, и численности населения. Для определения расчетных объемов диагностической помощи используются сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (форма N 12-годовая), сведения о заболеваниях злокачественными заболеваниями (форма N 7-годовая), сведения о заболеваниях активным туберкулезом (форма N 8-годовая) в изучаемый период по всем возрастным группам. Федеральные расчетные нормативы среднего числа исследований на одно заболевание, необходимые для диагностики того или иного заболевания (состояния), представляют собой медицинские показания к выполнению тех или иных диагностических исследований, определенные национальными стандартами (стандартами медицинских организаций) амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при различных заболеваниях. Расчет обобщающего показателя необходимого объема медицинской помощи оценивается суммарным временем (в минутах) для производства всех исследований, необходимых для диагностики заболеваний. Этот показатель рассчитывается исходя из расчетного числа диагностических исследований и федеральных расчетных норм времени на производство диагностических исследований. Расчет необходимого объема диагностической помощи производится в соответствии со структурой заболеваний (состояний), представленных международной классификацией болезней и состояний, различных видов диагностических исследований и конкретных диагностических исследований. Общий объем диагностических исследований складывается из расчетного числа исследований производимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях стационара. Ожидаемое число заболеваний, требующих оказания соответственно амбулаторной и стационарной помощи в течение года берется из соответствующих граф таблиц — расчетов необходимых объемов амбулаторной и стационарной помощи. Расчеты проводятся по каждому муниципальному району (муниципальному округу). При этом следует иметь в виду, что полученные объемы диагностической помощи для жителей муниципальных образований включают в себя диагностическую помощь, оказываемую на всех уровнях медицинской помощи. Для анализа сети диагностических учреждений и подразделений, а также фактических объемов работы используются сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения (форма N 47-годовая), а также сведения о лечебно-профилактическом учреждении за отчетный период (форма N 30-годовая). Производится сравнение полученного прогноза с имеющейся сетью и мощностью диагностической службы и составляется план приведения имеющейся сети к расчетным показателям. Например, в 2004 году по данным формы N 12 в системе здравоохранения города N был зарегистрирован 1778291 случай стенокардий. В процессе диагностики частота предоставления услуги электрокардиографии и среднее количество предоставления данной услуги одному больному равно 1,0. В процессе лечения частота предоставления услуги составляет 0,8, а среднее количество предоставления данной услуги одному больному равно 1,0. Общее количество данного вида услуги на одного больного стенокардией определяется в виде суммы произведений показателей частоты предоставления услуги и среднего количества услуг на каждого больного: (1,0 х 1,0) + (0,8 х 1,0) равной 1,8. То есть общее количество электрокардиографий на одного пациента со стенокардией в процессе диагностики и лечения составляет 1,8. Плановый объем электрокардиографий при данном виде патологии определяется произведением числа зарегистрированных случаев заболеваний в различных возрастных группах (1778291 случай) и общего числа данного вида исследования на одного пациента (1,8) и составляет 3200924 исследований в год. В аналогичном порядке проводится расчет планируемого объема электрокардиографий по всей совокупности пролеченных больных всех возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Планируемый объем данного вида исследований в 2004 году ориентировочно составил около 7629000 исследований. Если учесть, что согласно данным формы N 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» в 2004 году фактические объемы выполненных электрокардиографий составили около 6,5 миллионов исследований, то имело место неполное удовлетворение спроса на данный вид диагностических услуг. Предлагаемая методика оценки потребности в диагностических исследованиях позволяет произвести необходимые расчеты по всем классам заболеваний и отдельным болезням для определения показателей планируемых объемов различных видов исследований. Показатели заболеваемости населения позволяют с достаточной степенью точности судить о степени востребованности населением тех или иных диагностических услуг. На основании показателей планируемых объемов и потребности в различных видах диагностической помощи можно рассчитать количество диагностической аппаратуры, достаточное для выполнения данных объемов. Данный показатель рассчитывается как отношение произведений:

     планируемый  годовой  объем     x    время одного     диагностических исследований         исследования по нормативу (час) ---------------------------------------------------------------------------     норматив  рабочего  времени     x    количество     на  одну  рабочую смену (час)        рабочих дней в году

Например, в 2004 году планируемый объем электрокардиографий исследований составил 7629000. Норматив времени на одну рабочую смену при 5-дневной рабочей неделе был равен 7,6 часа, норматив времени на одно исследование согласно приказу Минздрава России от 31.05.96 N 222 равен одному часу. Количество рабочих дней в 2004 году равно 250. На основании расчетов для удовлетворения потребности в данном виде исследования необходимо 4015 электрокардиографических аппаратов. Решение вопросов рационального размещения дорогостоящей диагностической аппаратуры в лечебно-профилактических учреждениях административных территорий осуществляется на основе расчета ее оптимального количества и структуры в виде отношения произведений:

     планируемый  годовой  объем     x    время одного     диагностических исследований         исследования по нормативу (час) ---------------------------------------------------------------------------     количество рабочих часов        x    кратность рабочих смен 

в году

Необходимое количество специалистов диагностических специальностей для лечебно-профилактических учреждений административных территорий определяется как отношение:

     планируемый  годовой  объем     x     время одного     диагностических исследований          исследования по нормативу (час) ---------------------------------------------------------------------------                количество рабочих часов в одну смену за год

Планирование объемов исследований по уровням оказания медицинской помощи осуществляется с учетом определенного нормативным документом Минздрава России и регионального органа здравоохранения конкретного набора диагностических мероприятий на каждом из таких уровней. Оптимальный режим функционирования лечебно-профилактического учреждений на различных уровнях оказания медицинской помощи обеспечивается при совпадении потребности обслуживаемого населения в диагностических услугах с планируемыми объемами. Если потребность населения в тех или иных видах медицинской помощи превышает плановые объемы учреждения, должно последовать расширение материально-технической базы, увеличение кадровых ресурсов или перераспределение потоков больных между учреждениями. При невостребованности плановых объемов диагностической помощи возможно сокращение мощности диагностических подразделений или перераспределение потоков больных между учреждениями. Оснащение медицинским оборудованием проводится дифференцированно по типам лечебно-профилактических учреждений (стационар, поликлиника), профилю (терапевтическому, хирургическому) и виду деятельности (аллергология, токсикология и др.). Мощность учреждений в значительной мере определяет возможность установки, эксплуатации и оптимального использования оборудования медицинского назначения. Установив минимальный, базисный набор оснащения рабочих мест медицинской техникой, как в поликлиниках, так и в стационарах, определяется потребность в ней, исходя из численности обслуживаемого поликлиникой населения и количества пролеченных (диагностированных) в стационаре больных. Качество медицинского обслуживания зависит в большей степени от квалификации кадров, чем от технического оснащения лечебно-профилактических учреждений. Значение кадрового фактора возрастает, и затраты на подготовку и повышение квалификации медицинских работников не менее рентабельны, чем от модернизации оборудования. Однако для этого предстоит принципиально переориентировать подготовку персонала здравоохранения для работы в условиях рыночных отношений. На основе совершенствования нормативно-правовой базы необходимо изменить систему подготовки специалистов, соответствующую потребностям практического здравоохранения и задачам структурной перестройки отрасли. Совершенствование базовой подготовки специалистов должно осуществляться при одновременном решении организационных проблем в отдельных наукоемких и фондоемких направлениях диагностики. Система первичной специализации в лучевой диагностике должна быть кардинально изменена на основе объединения различных лучевых методов исследования в единую специальность «лучевая диагностика». Повышение уровня додипломной подготовки врачей по клинической лабораторной диагностике связано с организацией в высших образовательных медицинских учреждениях профильных кафедр клинической лабораторной диагностики. Одним из ключевых вопросов отечественного здравоохранения является образование медицинских и технических специалистов в области медицинской техники. В настоящее время медицинские образовательные учреждения не дают глубокой технической подготовки студентам, что негативно сказывается на их профессиональной деятельности. С учетом накопленного в стране опыта подготовки специалистов среднего звена в области лабораторного анализа необходимо в короткие сроки принять меры по повышению уровня профессионального образования средних медицинских работников и инженерного состава в лучевой диагностике, соответствующего современным требованиям. Отсутствие специальных курсов подготовки и усовершенствования для инженерного персонала отделений лучевой диагностики является одной из основных причин плохой организации повседневного обслуживания дорогостоящей техники. Отсутствует подготовка среднего медицинского персонала для кабинетов рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Наиболее оправданным подходом в решении проблемы повышения технической квалификации медицинского персонала должна стать серьезная реформа системы обучения и повышения квалификации медицинских кадров. Основная цель политики в области образовательной деятельности заключается в повышении профессионального уровня работников здравоохранения на основе дальнейшего развития системы непрерывного образования, использования современных образовательных технологий, совершенствования государственных образовательных стандартов подготовки специалистов и создания необходимых условий для их дальнейшего профессионального роста.

Профессор кафедры
общественного здоровья и
организации здравоохранения
с курсом экономики
Первого Московского государственного
медицинского университета
им. И.М.Сеченова, д.м.н.
Г.С.ШЕСТАКОВ
Подписано в печать
26.04.2011