Статья. «Современная технология лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой больным в стационарных условиях» (М.Г.Малаев) («Менеджер здравоохранения», 2009, N 10)

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 10

СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ БОЛЬНЫМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Оказание медицинской помощи больным в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных лекарственных средств. При назначении больному лекарственных средств, лечащему врачу в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития от 12.02.07 N 110 [1] предписано ориентироваться на стандарты оказания медицинской помощи и оперативную информацию о наличии необходимых лекарственных средств в аптеке стационара или в фармацевтических организациях, обеспечивающих стационар. Вместе с тем ни у одной фармацевтической или медицинской организации нет ни возможности, ни потребности поддерживать в наличии не только весь ассортимент медикаментов, реализуемых на фармацевтическом рынке, но даже ограниченный ассортимент лекарственных средств, входящих в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ПЖНВЛС) или в «минимальный ассортимент лекарственных средств», якобы необходимых для оказания медицинской помощи [2]. Лечащим врачам практически ежедневно приходится непроизводительно тратить время на получение ответа на вопрос о том, какие лекарственные средства имеются в наличии и могут быть использованы при лечении больных. В то же самое время распространены случаи закупок медикаментов зарубежного производства, являющихся аналогами имеющихся в наличии медикаментов российского производства, но имеющих другое торговое наименование и более высокую стоимость, что приводит к неэффективному использованию ограниченных финансовых средств. Еще в 1998 году была предложена новая система управления лекарственным обеспечением медицинской помощи, получившая название «Формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи», которая показала эффективность как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапах оказания медицинской помощи вне зависимости от ведомственной принадлежности медицинской организации, формы собственности или вида медицинской деятельности. Основные принципы деятельности этой системы были разработаны автором в период тяжелейшего экономического кризиса и «галопирующей» инфляции. Принятие Правительством Московской области Постановления от 04.11.2000 N 137/33 «О гарантированном лекарственном обеспечении населения Московской области» позволило реализовать эти принципы на практике. В настоящее время практически все лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, имеют ежегодно обновляемые формуляры лекарственного обеспечения медицинской помощи. Основой формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи является «Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи». В отличие от других видов перечней, к которым относятся реестры (линейно структурированный перечень) и регистры (перечень, структурированный на плоскости), формуляр имеет объемную структуру, так как устанавливает взаимосвязь между тремя и более признаками, которые относятся к разным системам. В частности, формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи формируется на основе анализа обращений граждан за медицинской помощью, учета условий оказания медицинской помощи, особенностей фармакологического действия лекарственных средств, наличия медикаментов на фармацевтическом рынке и имеющихся финансовых ресурсов. Использование авторской технологии создания документа в общедоступной программе Excel позволяет получить таблицу, в считанные минуты превращающуюся в различные по своему содержанию и предназначению документы («стандарты» лекарственного обеспечения медицинской помощи, «медико-экономические стандарты», модель для проведения экономического расчета предстоящих затрат на приобретение медикаментов, формулярный перечень лекарственных средств для формирования заявки на лекарственные средства, техническое задание для их приобретения и пр.). Таблица в Excel позволяет легко вносить все изменения или дополнения, сделанные в ранее созданных документах. В программе Excel создается и собственно формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи. В отличие от предложений большинства авторов [3], формуляр разрешает, а не ограничивает использование лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, всем гражданам в соответствии с Конституцией РФ, вне зависимости от каких-либо социальных или иных условий. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи утверждается членами формулярной комиссии, создаваемой в каждом лечебном учреждении из числа наиболее профессионально подготовленных врачей и представителей администрации, фонда ОМС и других заинтересованных организаций. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи вводится в действие в качестве документа для исполнения приказов руководителя медицинской организации. В случае согласования с органом исполнительной власти в сфере здравоохранения и организацией, финансирующей деятельность медицинской организации, документ превращается в договор присоединения (ст. 428 ГК РФ), подтверждающий достижение консенсуса между всеми организациями. Использование при создании документа МКБ-10 и Государственного реестра лекарственных средств позволяет стандартизировать технологию и обеспечить создание единого информационного пространства для всех организаций системы здравоохранения и участников фармацевтического рынка. Распределение лекарственных средств по классам МКБ-10 с учетом рекомендаций, имеющихся в утвержденных приказами Минздравсоцразвития РФ стандартах медицинской помощи, и в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств позволяет придать этим документам ныне отсутствующую практическую значимость. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи является динамично развивающимся документом, который позволяет оперативно учитывать изменения в структуре заболеваемости, в профессиональном составе медицинских работников, в условиях оказания медицинской помощи, в изменении технологий применения лекарственных средств, а также в условиях деятельности фармацевтического рынка. Внесение изменений в формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи является не исключением, а нормой, свидетельствующей о пробуждении творческой активности членов формулярной комиссии. Однако внесение изменений в формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи не является самоцелью, так как любое изменение документа должно иметь обоснование (доказательство). С представленными доказательствами должны согласиться не только члены формулярной комиссии, но и руководитель медицинской организации, фиксирующий вносимые в документ изменения своим приказом, а также орган исполнительной власти в сфере здравоохранения и организация, финансирующая оказание медицинской помощи гражданам. Таким образом, деятельность различных организаций объединяется на основе достигнутого консенсуса и создается целостная система — формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи. Целью введения формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи является приведение в соответствие государственных гарантий по предоставлению гражданам при различных заболеваниях равных возможностей в получении медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками, с реальным финансовым, кадровым и материально-техническим обеспечением конкретной медицинской организации. Формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи решает следующие задачи: 1. Конкретизирует обязательства государственных органов исполнительной власти перед гражданами, имеющими конституционное право на получение медицинской помощи, а также перед медицинскими работниками, оказывающими помощь гражданам; 2. Уменьшает степень авторитарного (непрофессионального) влияния на осуществление медицинскими работниками профессиональной трудовой деятельности; 3. Организует взаимодействие субъектов системы здравоохранения не только на основе административного права, но и на основе консенсуса (договоренностей о добровольном и неукоснительном исполнении каждой стороной взятых на себя обязательств); 4. Ориентирует врачей на использование при оказании медицинской помощи современных технологий оказания медицинской помощи, имеющих доказанное преимущество, в том числе на основе анализа затраты/эффективность, по сравнению с другими аналогичными технологиями, а также стимулирует их профессиональный рост на основе постоянного обучения; 5. Восстанавливает нормальное функционирование фармацевтического рынка на основе законов экономики и ориентирует производителей на производство фармацевтической продукции, необходимой медицинским работникам для максимально эффективного воздействия на этиологию и патогенез заболеваний и наиболее безопасной для больных; 6. Позволяет проводить многофакторный количественный и качественный анализ, а также оценивать деятельность каждого субъекта системы здравоохранения по конечным результатам; 7. Повышает эффективность использования финансовых средств и материально-технических ресурсов за счет управленческих решений, оперативно принимаемых по результатам анализа и с учетом экспертных (аудиторских) заключений; 8. Позволяет организовать многоуровневую и эффективную, то есть адекватную поставленной цели, деятельность систем учета и контроля использования финансовых средств, а также лекарственных средств при оказании медицинской помощи гражданам. На первом этапе введения формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи должен быть выполнен анализ ранее проведенных закупок лекарственных средств, в частности: 1. Анализ ассортимента приобретенных лекарственных средств по: — фармакологическим группам;
— по международным непатентованным наименованиям; — по торговым позициям.
2. Рейтинговый анализ затрат на приобретение лекарственных средств по: — фармакологическим группам;
— по международным непатентованным наименованиям; — по торговым позициям.
3. Экономический и количественный анализ по группам уровня затрат (АВС-анализ). 4. Экономический и количественный анализ уровня затрат на приобретение лекарственных средств, входящих в ПЖНВЛС. 5. Экономический и количественный анализ уровня затрат на приобретение лекарственных средств, входящих в стандарты медицинской помощи, утвержденные приказами Минздравсоцразвития РФ. 6. Экономический и количественный анализ уровня затрат на приобретение лекарственных средств, имеющих доказанную клиническую эффективность. 7. Экономический и количественный анализ уровня затрат на приобретение лекарственных средств, не входящих в ПЖНВЛС, в стандарты медицинской помощи, утвержденные приказами Минздравсоцразвития РФ, а также не имеющих доказанной клинической эффективности. 8. Количественный анализ и анализ уровня затрат на приобретение лекарственных средств российского и иностранного производства. После распределения закупленных медикаментов по фармакологическим группам и международным непатентованным наименованиям лекарственных средств появляется возможность разнесения этих лекарственных средств по классам МКБ-10 с учетом имеющихся лекарственных форм и дозировок, а также в соответствии с имеющимися стандартами медицинской помощи. В результате появляется проект формуляра лекарственного обеспечения медицинской помощи, который позволяет отрабатывать различные варианты применения лекарственных средств и выбирать наилучшие варианты по показателю «клиническая эффективность/затраты на проведение курса лечения» и сравнивать отобранные варианты с медико-экономическими стандартами. На основании отобранных технологий применения лекарственных средств определяется потребность и формируется техническое задание на закупку медикаментов в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.07.2005 N 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Предлагаемая технология создания системы лекарственного обеспечения медицинской помощи позволяет гарантированно обеспечить проведение лечебного процесса минимальным, но достаточным для оказания медицинской помощи больным ассортиментом лекарственных средств в условиях ограниченного размера финансирования, выделяемого на реализацию принятых государством обязательств, а также в разы повысить эффективность использования финансовых средств. Отработанная автором за многие годы технология позволяет в короткие сроки (2-3 дня) создавать формуляры лекарственного обеспечения медицинской помощи на основе анализа представленных данных о госпитализации и ассортимента закупленных медикаментов индивидуально для каждой медицинской организации.

Литература
1. Приказ Минздравсоцразвития от 12.02.2007 N 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». 2. Приказ Минздравсоцразвития от 29.04.2005 N 312 «О минимальном ассортименте лекарственных средств». 3. Железняк У.С. с соавт. Экономические предпосылки к внедрению формулярной системы//Менеджер здравоохранения. — 2007. — N 10. — С. 37-42.

К.м.н., Московский
областной фонд ОМС
М.Г.МАЛАЕВ