Статья. «Права пациентов в России: взгляд правозащитника (не врача)» (А.В.Саверский) («Медицинское право и этика», 2003, N 1)
«Медицинское право и этика», 2003, N 1
ПРАВА ПАЦИЕНТОВ В РОССИИ: ВЗГЛЯД ПРАВОЗАЩИТНИКА (НЕ ВРАЧА)
Доклад в рамках проекта «Мониторинг социальных и экономических прав в России» для российских государственных структур, НПО и СМИ, а также для Комитета, по социальным, экономическим и культурным правам ООН. Координатор проекта — фонд «За гражданское общество». Доклад отражает лишь часть вопросов по теме. Автор доклада, тематический эксперт — Саверский Александр Владимирович, Президент Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов».
Город Москва
Ноябрь, 2002
ПРАВО РОССИЙСКИХ ГРАЖДАН НА ВЫСШИЙ ДОСТИЖИМЫЙ УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 12 МЕЖДУНАРОДНОГО ПАКТА ОБ ЭКОНОМИЧЕСКИХ,
СОЦИАЛЬНЫХ И КУЛЬТУРНЫХ ПРАВАХ (МПЭСКП)
Статья 12 МПЭСКП. ПРАВО НА ВЫСШИЙ
ДОСТИЖИМЫЙ УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ
- Участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.
- Меры, которые должны быть приняты участвующими в настоящем Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для: а) обеспечения сокращения мертворождаемости и детской смертности и здорового развития ребенка; b) улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности; c) предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; d) создание условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.
А. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
- Доступность медицинской помощи
1.1. Начиная с 1991 года в России принято более 30 законов федерального уровня, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан. Центральным законодательным актом до настоящего времени остаются Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», принятые в 1993 году. Всего по России вместе с законодательством субъектов Федерации действует более 250 законодательных актов, регулирующих сферу охраны здоровья. Сейчас в Государственной Думе РФ разрабатывается ряд новых законов, включая попытку создания Медицинского кодекса РФ, который обобщит имеющуюся в России законодательную базу об охране здоровья граждан. До разработки Медицинского кодекса основным проектом закона в этой сфере является проект Закона РФ «О здравоохранении», прошедший первое чтение в Государственной Думе РФ. Второе его чтение ожидается осенью 2002 года. 1.2. Федеральная стратегия развития здравоохранения отражена в «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» (Одобрена Распоряжением Правительства РФ от 31.08.2000 N 1202-р) и «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Одобрена Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387). В соответствии со стратегическим планом мероприятий развития отрасли, принятым в марте 2001 года на заседании расширенной Коллегии Минздрава России, получает развитие принципиально новое направление деятельности — переход от системы, ориентированной на лечение заболевания, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни и направленной на профилактику болезней. Эти принципы концепций и общей стратегии реформы здравоохранения отражают, в основном, тот факт, что Министерство здравоохранения РФ в последнее время все больше пытается устраниться от решения вопросов, непосредственно касающихся организации эффективной медицинской помощи населению, занявшись, взамен этого, пропагандой здорового образа жизни в стране, где такой образ жизни по социально-экономическому и психологическому состоянию граждан до сих пор не возможен. Несмотря на то, что Министерству, а значит, и государству в целом, это хорошо известно, они пытаются снять с себя ответственность перед обществом за свое бездействие в сфере непосредственной медицинской помощи, — объявив это общество еще и виноватым, поскольку оно и курит, и пьет, принимает наркотики, плохо питается и пр., а значит, в своих болезнях виновно само. Эта позиция часто находит отражение и в действиях рядовых медиков: их отношение к лицам без определенного места жительства, к инвалидам, малоимущим и к пациентам вообще становится все более циничным. 1.3. Вялотекущая и не имеющая определенных целей реформа здравоохранения не обсуждается в обществе, притом, что система управления отраслью остается закрытой, административно-командной, сохранив основные черты социалистического уклада и менталитета, включая: — гипертрофированные площади и неэффективно используемые ресурсы; — игнорирование пациента как центральной фигуры здравоохранения и его прав; игнорирование предложений общественных организаций (так, например, чиновниками полностью проигнорировано Заявление «Лиги пациентов» «Реформа здравоохранения глазами пациента», сделанное и разосланное в органы власти в январе 2002 года); отрасль работает во многом сама на себя; — отсутствие конкуренции и борьбы за деньги пациента или деньги государства; — закрытость — информационную (многие журналисты жалуются на невозможность получить у врача или чиновника здравоохранения интервью, медицинская документация ведется в одностороннем порядке врачами — истории болезни переписываются, теряются и т.д.), а также оценочную, статистическую, научную и пр. Примером закрытости могут служить события октября 2002 года в Москве, когда после освобождения заложников от террористов, их самих, порой против воли, удерживали в больницах, не пускали к ним родственников, а некоторые родственники заложников несколько дней вообще не имели информации — живы их близкие или нет; — отсутствие статистики врачебных ошибок, а значит, и их научного, объективного анализа, и самокритики, позволяющей отрасли развиваться; — принятие решений сверху: финансирование по сметам, назначение «сверху» главных врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), централизованные закупки медицинских препаратов и оборудования — отсутствие рыночных или хотя бы гражданско-правовых механизмов; — корпоративность — невозможность добиться правдивого рассказа о том, что произошло с тем или иным пациентом, не существует независимых от системы здравоохранения экспертных учреждений, способных объективно, по закону, оценить качество медицинской помощи, кроме страховых компаний, но и они финансируются системой ОМС, связаны с ней договорами, а значит — зависимы от нее, что и видно из практики проведения ими экспертиз качества медицинской помощи не в интересах пациента. 1.4. Двадцать четыре министерства и ведомства РФ имеют собственные системы здравоохранения (среди них МПС, МВД, МО, Администрация Президента РФ и пр.). Таким образом, существуют «параллельные системы здравоохранения». В то же время существуют достаточно независимые от Минздрава РФ — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, объединенный в 2002 году с Фондом социального страхования, Госкомспорт РФ, Министерство труда и социального развития РФ, Министерство образования РФ, решающие общие вопросы охраны здоровья в пределах своей компетенции самостоятельно. Это вызывает хаос в управлении общими процессами здравоохранения, невозможность выработки единой стратегии развития, а тем более, ее реализации. Одновременно значительной частью функций субъектов РФ невозможно управлять из федерального центра в силу ряда положений Конституции РФ, и децентрализация управления в одних вопросах при действии принципов административно-командной системы в других вопросах порождает в отрасли противоречия, конфликты интересов или напротив — корпоративность, — там, где их не должно быть. Так, например, общая стоимость всех имущественных и ресурсных фондов здравоохранения (вместе с «параллельным здравоохранением») неизвестна, что означает невозможность рассчитать соответствие необходимых ресурсов объективным запросам населения. Поскольку обеспеченность ресурсами везде различна, то и возможности врачей разные, значит, мы имеем дело даже не с двойным, а с невероятным количеством стандартов — каждый врач лечит, как может и как хочет, прикрываясь лозунгом: «медицина — это искусство!» Этот, уже не управленческий, а правовой нигилизм, дорого обходится пациентам и государству в целом. Здесь же нужно упомянуть, что лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) финансируются из 54 возможных источников, принципы взаиморасчетов с которыми различны: бюджеты (федеральный, субъекта федерации, местный), обязательные страховые взносы (страховые компании, ТФОМС), добровольные страховые взносы, платежи физических лиц, ведомств, предприятий и пр. Не существует единых принципов финансирования, а значит, невозможно сформировать определенную цену за услугу — она все время различна, но это различие формируется не рыночным механизмом, а непрофессиональным управлением всей отраслью. 1.5. До сих пор не созданы государственные стандарты медицинской помощи. При этом стандарты, над разработкой которых сейчас работает Минздрав, могут превратиться в очередную декларацию, которая в правовом аспекте может сыграть со здравоохранением злую шутку. Являясь нормативным документом, стандарт является основанием для требования от медицинской организации, в частности через суд, возмещения вреда (ущерба) за неисполнение ею стандарта в случае причинения вреда здоровью пациента. Если в ходе разбирательства выяснится, что стандарт не был обеспечен оборудованием и прочими ресурсами, то это является основанием для предъявления иска тому органу, который должен обеспечивать ресурсное наполнение стандарта (сейчас этим ответчиком являлось бы государство). Поэтому стандарты должны быть адекватны имеющимся ресурсам, а величина последних, как уже говорилось выше, не известна. 1.6. Осуществляется попытка ввести систему оплаты услуг ЛПУ за пролеченный случай полным тарифом. Под полным тарифом, очевидно, нужно понимать всю сумму денег государства и муниципалитетов, предназначенную для оказания непосредственной медицинской помощи населению, включая средства бюджетов всех уровней и ОМС, поделенную на количество пролеченных в отчетном периоде случаев во всей отрасли, причем полученная средняя величина уточняется специальными коэффициентами. Коэффициенты отражают сложность (сроки и объемы) лечения заболеваний, распределенных по группам в зависимости от стоимости лечения. Это, как и разработка стандартов, нужный процесс, но требует объединения всех источников финансирования в один «карман», например, в Минздрав РФ и его управления в субъектах Федерации, откуда будут осуществляться платежи за пролеченный случай уже в ЛПУ. Здесь возникает вопрос о необходимости существования Фонда социального страхования: не является ли он лишней бюрократической структурой, если на нем лежат только функции по распределению страховых средств? Ведь, если цены на услуги будут тарифицированы по отдельным группам заболеваний, а платежи за лечение будут осуществляться полным тарифом, то отношения между государством и ЛПУ можно превратить в отношения государственного заказа, регулируемого специальными договорами с ЛПУ, где должно присутствовать ограничение права медицинской организации на распоряжение и владение основными фондами государства — помещениями и оборудованием. Это дает возможность автоматизировать систему расчетов в отрасли, убрав командный механизм закупок оборудования, лекарственных и иных средств. Между тем государственные органы, хотя и говорят о полном тарифе, но имеют в виду при этом сохранение бюджетного финансирования при «полном» тарифе со стороны ФФОМС — опять, по крайней мере, «два кармана», — но тогда этот тариф уже не полный, а значит, командная система будет сохраняться еще неопределенное время. 1.7. Рассматривается возможность перехода лечебно-профилактических учреждений в иную организационно-правовую форму. Учреждение, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, такая организационно-правовая форма, при которой субъект не вправе распоряжаться своей прибылью и за которую собственник (в данном случае государство, муниципалитет) несет субсидиарную ответственность. До сих пор ст. 41 Конституции РФ защищает право граждан на бесплатную медицинскую помощь. В статье говорится о том, что такая помощь предоставляется гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно, т.е. четко определена организационно-правовая форма, где вообще не могут взиматься деньги с пациента. Если учреждения приобретут иной статус, например, государственного унитарного предприятия или особой некоммерческой организации, в отрасли начнется еще больший хаос, потому что: — окажется декларативной вышеуказанная статья Конституции, из-под которой «выдернут» ту структуру, которая обеспечивает обязательство государства перед гражданами, т.е. сеть учреждений здравоохранения; — даже та, условно бесплатная помощь, которая имеется сегодня, окажется под угрозой; — нынешние главные врачи ЛПУ не смогут управлять своими организациями, поскольку они не работали в условиях гражданско-правовых отношений, в условиях рынка и их этому никто не учил, — нет кадров для полноценной работы учреждений в условиях самоокупаемости и рынка; — это полностью изменяет систему управления, финансирования, учета и ответственности в отрасли, к чему нельзя прийти в одночасье — отрасль к этому не готова. Тем не менее, если государство обеспечит граждан новыми соответствующими гарантиями на бесплатную медицинскую помощь, если будут обучены новые управленческие кадры, такое изменение не только возможно, но и необходимо, поскольку в системе сегодняшних правоотношений, когда учреждение выступает субъектом гражданского права при оказании помощи пациенту — оно обязано отвечать за качество своей работы, по крайней мере своим существом, а это уже серьезная составляющая рынка и гражданской, а не административно-командной, системы. Сегодня любой конфликт пациента с учреждением, за которым стоит государство, как правило, заканчивается в пользу государства, и это понятно — и суды, и правоохранительные органы понимают против кого судится пациент. Изменение организационно-правовой формы учреждений необходимо и по другим причинам: исчезнет необходимость централизованных закупок — медицинские организации смогут покупать то, что им нужно, и сколько нужно, а не то, что им захотели или смогли дать власти. Это напрямую отразится на качестве помощи, вызвав в частности, конкурентную борьбу за пациента — поскольку появится возможность распоряжаться и прибылью; в государственном заказе смогут на равных правах участвовать и медицинские организации частного сектора; менеджеры здравоохранения будут вынуждены стать профессионалами, исчезнет практика назначения руководителей сверху, а менеджером не обязательно должен быть врач, как этого требует сегодня сложившаяся система здравоохранения. В совокупности с введением государственного заказа с оплатой полным тарифом это может стать новой моделью здравоохранения. Однако в действиях государственных органов, которые производятся сегодня, четкая стратегия не видна, напротив — есть ощущение поиска и нерешительности, которые порождают еще больший хаос и усугубляют проблемы. Здравоохранение боится сделать шаг на встречу гражданскому обществу, потому что тогда придется говорить всю правду и отвечать за все ошибки, а неизвестно, чем это закончится для чиновников. 1.8. Набирает силу процесс создания института врачей общей практики. Притом, что процесс этот важен, неясно стремление государства создать этот институт параллельно с действующей системой амбулаторно-поликлинических учреждений, а также почему врач общей практики не может располагаться на территории этого учреждения, заменив участкового терапевта? Здесь же нужно отметить, что принцип деятельности врача общей практики в большой степени должен быть связан с экономическими интересами последнего, благодаря его ответственности и экономической заинтересованности в здоровье своих пациентов. Минздрав РФ, государство, не создавая никаких экономических стимулов, пытаются заставить работать такого врача на обычном окладе терапевта. И не стоит удивляться тому, что обученные за государственный счет врачи общей практики уходят в коммерческие структуры. Так, из 4, 5 тысяч таких специалистов в государственной системе осталось менее 2 тысяч (1632), — опять ошибки управления и впустую выброшенные деньги налогоплательщиков. 1.9. При всех недостатках медицинская помощь доступна гражданам на территории всей Российской Федерации. В отрасли работают 18 тыс. лечебно-профилактических учреждений, в том числе: 9094 больницы, 1561 специализированный диспансер, 6307 самостоятельных поликлиник. Кроме этого, 197 самостоятельных станций переливания крови, 3210 станций скорой медицинской помощи, 43466 фельдшерско-акушерских пунктов, 63 специализированных яслей-садов и 250 домов ребенка. В России работает около 630 тыс. врачей с высшим образованием, что составляет 45 специалистов на 10000 человек, а также около 1400000 медицинских сестер и фармацевтов. Это — официальные цифры Министерства здравоохранения РФ, но составителю доклада неизвестно, включают ли они численность учреждений и штатный состав системы «параллельного здравоохранения», т.е. тех 23 министерств и ведомств, где существуют «параллельные» системы здравоохранения. Известно при этом, что только в МПС РФ (Министерство путей сообщения) имеется свыше 750 учреждений здравоохранения. 1.10. В соответствии с Конституцией РФ (ст. 41) «Медицинская помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджетных, страховых и иных поступлений». Формально, почти все процедуры, кроме протезирования зубов, косметики и пластики являются бесплатными; на практике — почти за все нужно платить. По различным оценкам, включая Минздрав РФ, платежи населения составляют от 25 до 50% (т.е. половину) всех расходов в стране на здравоохранение. Расходы на качественное лечение являются препятствием для получения качественной медицинской помощи почти для всех социальных групп, за исключением наиболее состоятельной группы населения. Однако в силу того, что уровень медицины в России сегодня отстает от уровня медицины развитых стран, эта группа стремится получить помощь вне России. Прямых запретов на предоставление бесплатной медицинской помощи гражданам, конечно, не существует, но имеются механизмы и нормативные акты, ограничивающие это право, когда государство читает ст. 41 Конституции РФ примерно так: «медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет… граждан». Например, Постановление Правительства РФ от 13.01.96 N 27 вводит понятие «платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения», включая государственные и муниципальные, что само по себе противоречит вышеупомянутой ст. 41 Конституции РФ. Появление указанного Постановления связано с тем, что в Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» имеется упоминание о неком гарантированном перечне медицинских услуг, что само по себе сужает действие Конституции, дробя услуги учреждений на гарантированные и дополнительные к гарантированным. Притом, что гарантированный перечень, утверждаемый Правительством РФ ежегодно, казалось бы, включает в себя набор всех известных медицинских услуг, но перечень включает в себя не конкретные услуги, а общие виды медицинской помощи. Когда же речь идет о конкретной услуге, ее можно — благо пациент ничего в этом не понимает — отнести к дополнительному перечню, что и происходит повсеместно, хотя и противоречит законодательству. Поскольку в стране широко не созданы специализированные структуры по защите прав пациентов, то судиться с медицинскими организациями по всему кругу вопросов все еще некому. Таким образом, значительная часть медучреждений работает полностью или частично на платной основе, что ограничивает право гражданина на бесплатную медицинскую помощь. «Лига пациентов» в 2002 году проиграла в Верховном Суде РФ процесс об отмене Постановления Правительства N 27, и теперь намерена обратиться с этим вопросом в Конституционный Суд РФ. Таким образом, декларированная государством и Конституцией РФ бесплатная медицинская помощь фактически является мифом. 1.11. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) также ограничивает право гражданина на медицинскую помощь, поскольку, кроме экстренной и ряда специализированных видов, бесплатная помощь оказывается гражданам только при наличии полиса ОМС. Полис является своеобразным билетом на право проезда в транспорте. Нет билета — нет проезда! Так, в 2000-2001 гг. с жалобами на отсутствие полисов в страховые компании и фонды ОМС пожаловались почти 700 тыс. граждан. Это означает, что все эти люди не получили своевременной медицинской помощи. 1.12. Необходимо также заметить, что в некоторых регионах России нет современной, специализированной диагностической и клинической базы, что вынуждает граждан обращаться за помощью в центральные города России — чаще, в Москву. Однако, несмотря на то, что отказ в медицинской помощи является, как минимум, правонарушением, а при наступлении вреда здоровью и уголовным преступлением, в Москве, например, до сих пор существует механизм, в соответствии с которым помощь иногородним гражданам предоставляется только с разрешения Комитета здравоохранения Москвы по направлению из регионального учреждения здравоохранения. Вот что, например, отмечает региональный монитор из Нижнего Новгорода: «Коротко остановимся на процедуре, которую необходимо пройти гражданину, чтобы получить бесплатную медицинскую помощь в проведении сложной хирургической операции. Перечень сложных операций, которые можно сделать в медицинских центрах федерального значения бесплатно, установлен совместным Приказом Министерства здравоохранения и Российской академии наук от 10.07.2000 N 252/50. Если операция в данном перечне присутствует, то больной должен пройти две медицинские комиссии. Первая — региональная. Она должна подтвердить, что в регионе сделать такую сложную операцию нельзя, а можно только в таком-то конкретном центре федерального значения. Вторая комиссия — уже непосредственно в центре. Она проверит, не превышает ли заявка данного человека квоты (квота определяется Минздравом РФ) на данные операции для региона, откуда больной прибыл. Обжаловать решения данных комиссий можно только в части медицинской стороны вопроса, а вот отказ, например, из-за исчерпания квот регионом обжалованию не подлежит». Так же и москвичи не могут зайти в любое понравившееся (или необходимое) им специализированное медицинское учреждение и получить там помощь без специального направления из районной больницы или поликлиники. Подобные бюрократические процедуры заставляют граждан терять время, а значит, и здоровье. Порой встречаются и отказы в предоставлении помощи, особенно, качественной. Качественная помощь нередко подменяется проведением примитивных медицинских консультаций, не сопровождающихся даже диагностическими исследованиями, и врачи отказывают гражданину в реальной помощи, как минимум, без достаточных на то оснований, поскольку не имеют государственного финансирования в достаточном объеме и не хотят брать на себя ответственность за сложные случаи лечения, имея официально мизерную заработную плату. До ближайшей больницы, которая располагается, в основном в областных центрах и городах, местный житель может добраться и за пять минут. До фельдшерского пункта из села, где не имеется такого пункта, можно добраться за несколько часов. До клинической или специализированной больницы, которая может оказать специализированную и высококвалифицированную помощь (например, в Москве) сельский житель может добираться несколько суток. Средней цифры не существует или она не доступна. 1.13. Поскольку амбулаторно-поликлиническое звено в России развито очень плохо (30% всех расходуемых на здравоохранение средств; работой поликлиник удовлетворены лишь 40% городского населения), то попасть на бесплатный прием к врачу, даже с температурой, довольно сложно — нужно сидеть в очереди несколько часов. Чтобы попасть к специалисту узкого профиля нужно заранее взять талон на прием, иногда такого приема нужно ждать несколько месяцев, если не заплатить деньги. Поэтому трудоспособное население всячески избегает столкновения со здравоохранением и здоровья от этого не приобретает. В этом смысле российское здравоохранение можно охарактеризовать как «индустрию по инвалидизации, страны». При этом на государственном уровне никакой профилактической работы с населением не ведется за исключением работы с детьми; амбулаторно-поликлиническое звено очень слабое: здоровье работоспособного гражданина «доводят» до состояния, когда его нужно уже спасать, — он попадает в стационар. Государство и сам пациент тратят огромные деньги на содержание в стационаре (стационары поглощают 60% всех расходуемых на здравоохранение средств), и гражданин нередко выходит оттуда инвалидом, и тогда уже не он работает на государство, а государство на него. Сегодня инвалидов в России свыше 10 млн. человек, т.е. около 7% населения (для сравнения: в 1985 году было 3,9 млн. инвалидов при большей численности населения). В последние годы уровень госпитализации составляет 21,2-20,9 на 100 человек населения. Каждый пятый житель страны ежегодно проводит в стационарах более 16-ти дней («всенародный лазарет»)! Обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108,2 на 10 000 населения. Этот пример блестяще показывает низкую эффективность работы российского здравоохранения, ее нацеленность на саму себя, а не на пациента (желание лечить, а не вылечивать) и на неуместное (неумелое) расходование средств, после чего делаются заявления, что денег постоянно не хватает. Время ожидания своей очереди для госпитализации в стационар зависит от заболевания. Так, сложных операций на сердце или пересадки органов можно ждать годами, и люди, порой не дождавшись, умирают. Более простых операций можно ждать от одного до несколько месяцев. Экстренное оперативное вмешательство имеет свои недостатки, но с точки зрения ожидания помощи в плановом порядке они сравнительно ничтожны. При наличии у пациента денег все проблемы решаются значительно быстрее. Несмотря на то, что возможность бесплатного лечения в стационаре существует, чаще ее можно определить как условно бесплатную. Граждане вынуждены платить лично лечащему или оперирующему врачу, среднему и младшему медицинскому персоналу — порой просто за нормальное, человеческое отношение к себе. В других случаях существуют официальные расценки государственного учреждения на услуги, которые входят в перечень бесплатных (гарантированных) услуг. Так, региональный монитор из Рязанской области сообщает: «Управлением по борьбе с организованной преступностью УВД Рязанской области установлены факты незаконного требования платы за оказание медицинской помощи врачом, заведующим реанимационным отделением одной из государственных больниц Рязани. Когда врач узнавал в людях потенциальных клиентов, то специально тянул время и не лечил пациента, объясняя это, в основном, крайней занятостью. Чтобы добиться лечения, больные вынуждены были платить доктору. Заведующий также продавал пациентам-наркоманам наркотические вещества». Экстренная помощь предоставляется гражданам бесплатно. «Лига пациентов» имеет ряд жалоб от пациентов и их родственников (пациенты погибли) на бездействие, несвоевременные и неквалифицированные действия работников скорой помощи и приемных отделений больниц. 1.14. Потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике в последние годы удовлетворяется на 30-40%. В результате этого в больницах и поликлиниках эксплуатируется до 70% физически изношенной и морально устаревшей медтехники. Получение необходимого оборудования в стационаре затруднено в силу того, что распределение средств внутри системы здравоохранения устроено по принципу, сохранившемуся с советских времен, — «кому хочу, тому даю, и неважно, нужно это или не очень». Некоторые стационары имеют, например, несколько дорогостоящих установок ядерно-магнитного резонанса, из которых реально используется одна, и в то же время есть стационары, где таких установок вовсе нет. Официальные власти утверждают, что недостаточно денег для обеспечения стационаров оборудованием, и в то же время сообщается, что простаивание парка дорогостоящего медицинского оборудования, особенно в областных/краевых/республиканских учреждениях, достигает 50-90%; также простаивает труд высококвалифицированных врачебных кадров. Существует рекомендуемый минимум оборудования для стационаров, однако в последние годы многие стационары перестали подавать заявки на приобретение оборудования в силу бессмысленности этих заявок — из года в год подаются одни и те же запросы, но они не выполняются. Здесь же необходимо отметить, что значительная часть зданий, в которых размещены ЛПУ, находится в плачевном состоянии. Так, региональный монитор из Рязани сообщает: «Многие здания лечебно-профилактических учреждений имеют износ более 70%, а в некоторых — все 100% (Назаровская психиатрическая больница, Путятинская центральная районная больница, Рязанская психиатрическая больница, детский кардиологический санаторий в пос. Гусь-Железный Касимовского района)». 1.15. Основная группа амбулаторных больных вынуждена приобретать лекарственные препараты за счет собственных средств. Решением Правительства РФ медицинские препараты предоставляются гражданам бесплатно только в рамках экстренной помощи и стационаров. Существует перечень необходимых и жизненно важных лекарственных средств, которые должны находиться в аптечных заведениях и стационарах. В настоящее время льготами по лекарственному обеспечению пользуются около 30% населения, т.е. более 45 млн. человек. Из них примерно 17 млн. имеют право на бесплатное приобретение лекарственных средств, а остальные — на 50% скидку. Несмотря на то, что дефицита в лекарственных средствах в России нет, проблема с лекарственным обеспечением населения и лечебно-профилактических учреждений огромная. Введение с начала 2002 года десятипроцентной ставки НДС на лекарства обернулось реальным ростом цен на 12-14% вместо обещанных государством 4%. Эту меру трудно назвать заботой государства о здоровье своих граждан. По статистике Комитета Госдумы РФ по охране здоровья и спорту, сегодня только 10% россиян могут позволить себе такую роскошь, как покупка лекарств. «Требуется упростить и удешевить процедуры таможенного и лицензионного регулирования ввоза лекарств, контроля их качества, ценообразования и ввести регулирование развития оптовой и розничной аптечной сети. В России зарегистрировано семь тысяч оптовых поставщиков лекарств. По оценкам Российской фармацевтической ассоциации, реально работают из них три тысячи и должного контроля за ними нет. Около 50% населения не в состоянии купить лекарства. («Парламентская газета», 16.08.2002) Жалобы на необеспеченность лекарственными средствами в «Лигу пациентов» поступают от граждан постоянно. В то время как их стоимость на рынках России постоянно растет, бесплатных или льготных лекарств даже для инвалидов первой группы постоянно не хватает и затруднено их получение в силу того, что необходимо постоянно обращаться к своему лечащему врачу, чтобы получить рецепт на такое лекарство. Чтобы получить рецепт, нужно выстоять очередь к врачу, который ведет прием населения. Это увеличивает очередь, время ожидания и получение лекарства, притом, что некоторые лекарства показаны пациентам пожизненно. Имеются также случаи отказа в обеспечении лекарствами, когда главный врач медучреждения говорит, что не намерен оплачивать льготные рецепты за счет поликлиники. Ситуация в стационарах лучше, но, жалуясь на нехватку средств в здравоохранении, врачи нередко заставляют пациентов приобретать лекарства за свой счет. В бедных регионах России большинство стационаров не обеспечено лекарственными средствами даже первой необходимости и перевязочным материалом. Региональный монитор из Хабаровска дает характерную подборку местной прессы по этому поводу: «В Некрасовскую районную больницу Хабаровского района поступило шесть тысяч рублей целевым назначением — на приобретение лекарств. Главврач дает распоряжение: половину этих средств израсходовать на приобретение хозяйственного инвентаря. Обеспеченность жизненно важными препаратами Ванинской центральной больницы на уровне 44%, из 164 необходимых препаратов в наличии оказалось только 72, причем некоторые из них с просроченным сроком годности. Больным предлагали покупать лекарства за свой счет. В Вяземской центральной районной больнице значилось всего 20 наименований лекарственных средств. В Князе-Волконской больнице при прохождении лечения с диагнозом ишемическая болезнь сердца ветеранов труда заставляли покупать лекарства за свой счет. Там же незаконно взимали плату за выдачу направлений на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. В Хабаровской городской больнице N 10 сумма финансирования по статье «медикаменты» оказалась заниженной на 270 тыс. руб. За счет продажи шприцев пациентам больница получила «прибыль» в размере 1345,8 руб. плюс «выручка» на 80 руб. за продажу 50 пар перчаток, хотя и шприцы, и перчатки, и другие предметы «бизнеса» (вата, бинты т.д.) поставлялись в эту больницу за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. В дневном стационаре поликлиники N 5 при прохождении курса лечения некоторым инвалидам — жертвам политических репрессий, участникам BOB — пришлось за свои кровные покупать шприцы, капельницы, медикаменты. Врачи скрыли от стариков, что все это в поликлинике имеется. Зато в картах делалась отметка о том, что все необходимое предоставлялось за счет стационара» (по материалам проверки прокуратуры края совместно с КРУ Минфина РФ) (газета «Приамурские ведомости» от 08.02.2000). «Краевыми органами здравоохранения признается, что только экстренным больным выделяют в государственных медицинских учреждениях 100% средств на необходимые лекарства. Так называемые плановые больные довольствуются 40-50% необходимого лекарственного обеспечения. Остальные покупают лекарства за свой счет» (газета «Приамурские ведомости» от 05.05.2000). «Обеспечение инвалидов лекарственными средствами по-прежнему остается неудовлетворительным. Сегодня на лекарства каждому льготнику в месяц приходится всего 11 руб., а средняя стоимость льготного рецепта составляет порядка 90 руб. Люди подолгу числятся в специальной очереди на получение дефицитных лекарств, которых нет в продаже» (газета «Хабаровские вести» от 27.07.2000). «Как вы думаете, если к нам обратится, например, с инфарктом старичок 80-летний и с тем же инфарктом 40-летний мужчина, — кому мы в первую очередь выпишем лекарство по льготному рецепту? Стоимость курса — около пятисот рублей, поэтому мы выпишем лекарство молодому мужчине, чтобы он поправился, хотя мы, конечно, и не должны делить пациентов», — эта фраза принадлежит заместителю главврача поликлиники N 3 по экспертизе (газета «Молодой Дальневосточник», 18.11.2000). Наряду с этим, региональный монитор из Коми пишет: «В 2002 году были вскрыты факты коррупции в ФОМСе РК, когда делались закупки огромных партий лекарств с ограниченным сроком действия. На этом наживались лекарственные фирмы. Большое число просроченных лекарств списывались и уничтожались. Так, в январе 2001 года фирма «Северо-Запад» поставила Аптечному управлению 45 тыс. упаковок аскорбиновой кислоты — их всей республике хватит на много лет, хотя срок ее хранения всего 1,5 года. На 1 июля 2002 года на Республиканском аптечном складе проверяющие обнаружили только парацетамола 100 тыс. упаковок… Свыше годовой заявки закуплено лекарств по десяти позициям». Необходимо отметить, что 12% лекарств на фармацевтическом рынке России — фальшивые. Большая часть из них производится внутри страны. Ущерб фармацевтических компаний от подделок лекарств в России оценивается в 250 млн. долл. в год. Если не будут приняты срочные меры, доля фальшивых лекарств на российском рынке может достичь 25%. Практически никакие меры не принимаются для предотвращения рекламы и продажи непроверенных/небезопасных препаратов и оборудования, за исключением эпизодических действий правоохранительных органов. Одновременно очень много рекламы посвящено лекарствам, в частности лекарствам, выписываемым по рецепту врача даже без необходимого предупреждения о безопасности. В то же время препараты, называемые «пищевыми (или биоактивными) добавками», которые часто в рекламе представляются как средства, имеющие профилактический или лечебный эффект, получают все большее распространение. При этом врачи часто выступают дилерами по продаже таких препаратов, а Министерство здравоохранения РФ в ответ на предложение «Лиги пациентов» отрегулировать правовой статус «пищевых добавок» заявляет: «Не надо употреблять в пищу все, что попало!» 1.16. Злоупотребления с использованием средств не по назначению распространены довольно широко. Анализ динамики преступности в сфере здравоохранения по данным правоохранительных органов России показывает, что общее количество зарегистрированных экономических преступлений в этой сфере имеет тенденцию к устойчивому росту. Так, если в 1997 году было зарегистрировано 3 770 преступлений, то в 1998 году эта цифра возросла на 19% и составила 4 473. В 2000 году их количество по сравнению с 1999 годом увеличилось на 14,6% (6 348). Сумма причиненного материального ущерба от преступной деятельности существенно возросла и в 2000 году достигла 118 605 тыс. руб., что более чем в 3 раза превысило показатель 1997 года (34 857). Анализ выявленных преступлений показывает, что среди них преобладают такие, как мошенничество (ст. 159 УК РФ), присвоение или растрата вверенного имущества (ст. 160 УК РФ), злоупотребление должностными полномочиями (ст. 286 УК РФ) и взяточничество (ст. 290 УК РФ). В 2000 году выявлено 500 фактов взяточничества. Несмотря на столь значительную динамику выявления преступности, «Лига пациентов» имеет информацию из множества неофициальных источников, что коррупцией пронизана вся сфера здравоохранения от медицинской сестры до руководящих органов здравоохранения. Это связано, в частности, с действием административно-командной системы. Например, поскольку закупка оборудования и медикаментов осуществляется централизованно, высокопоставленный чиновник и главный врач ЛПУ всегда имеют возможность получить взятку от фирм-поставщиков. Ясно, что коррупция обусловлена низкой заработной платой медицинского персонала. До сих пор в некоторых регионах заработная плата врачей, не говоря о среднем и младшем персонале, находится на уровне прожиточного минимума. Другой формой медицинских преступлений является вымогательство. Региональный монитор из Саратова пишет: «В правозащитный центр обратилась Т.Е.Фокина, которая утверждает, что она с 22 мая 2000 года по 19 июня 2000 года находилась на стационарном лечении в саратовском Муниципальном медицинском учреждении «Больница N 8″, где без ее согласия 25 мая 2000 года она была прооперирована по поводу рака матки. Т.Е.Фокина утверждает, что лечащий врач, используя ее зависимое положение от нее, незаконным образом вымогала деньги и получила таким образом 1500 руб., а затем еще 1000 руб. Всего Фокина Т.Е. передала врачу 3500 руб. После того как Т.Е.Фокина отказалась выдавать деньги, лечащий врач ей назначила операцию». Здесь нужно отметить, что получение врачом денег от пациента не является преступлением по российскому законодательству. В лучшем случае, это можно квалифицировать как незаконное предпринимательство, т.е. предпринимательская деятельность без лицензии, но, поскольку масштаб этого явления по причине низкой заработной платы медиков воистину общероссийский, то правоохранительные органы даже и не пытаются бороться с этим явлением, да и граждане привыкли, а с другой стороны, боятся, что если не дадут денег врачу, то тот сделает что-нибудь не так. Эта проблема — одна из ключевых в здравоохранении. 1.17. Разница между государственным и частным секторами здравоохранения существенная. В вышеупомянутой ст. 41 Конституции РФ (1.10.) заложен принцип экономического неравенства между системами государственного, включая муниципальную, и частного здравоохранения. Здесь сказано, что помощь в государственной и муниципальной системах предоставляется за счет бюджетных, страховых и иных поступлений. И хотя нет прямых запретов на получение частным сектором финансирования из бюджета или внебюджетных страховых фондов, в реальности, государственная и муниципальная системы, выходя на рынок медицинских услуг, оказываются в привилегированном положении по сравнению с частным сектором, поскольку частная медицинская организация вынуждена платить за все из своего кармана — за помещение, за оборудование, специалистам и пр. В государственных и муниципальных учреждениях часть всего этого уже оплачена государством (например, стоимость помещения, коммунальные платежи, заработная плата и пр.). Соответственно, услуга, которая на рынке не может стоить меньше ста рублей, в государственном учреждении может быть предложена пациенту за двадцать рублей. Именно это является тормозом в развитии частного сектора здравоохранения и конкуренции на территории всей России. По неуточненным данным, частный сектор здравоохранения составляет не более 3% рынка медицинских услуг. 1.18. Закон РФ «О медицинском страховании граждан» обязал страховые медицинские организации заключать договоры с лечебными учреждениями. Очевидно, что одна страховая компания не в состоянии иметь договоры со всеми ЛПУ России (в системе ОМС работают около 6 000 учреждений), и каждое ЛПУ не может иметь договоры со всеми страховыми компаниями. Таким образом, обратившись в одну компанию, пациент получает ограниченный выбор ЛПУ, и наоборот. Это, во-первых, ограничивает право пациента на выбор страховых компаний и учреждений здравоохранения, данное ему по закону (если пациент живет рядом со своей поликлиникой, то страховой полис ему выдает совершенно определенная, единственная компания, у которой есть договор с этой поликлиникой), но и, во-вторых, превращает страховщиков в посредников на рынке медицинских услуг. Так, например, существуют программы добровольного страхования «Ведение беременности», в соответствии с которыми не страхуются риски утраты здоровья матери и ребенка, а обеспечивается медицинская помощь в определенном учреждении, в определенное время, в определенном объеме и в определенные сроки. Или страховая программа «Вакцинация против гриппа», — в чем здесь страховой риск? Таким образом, в России не существует понятия «страхование рисков утраты здоровья». Страхуются риски утраты трудоспособности и жизни. Между тем, совершенно очевидно, что застраховать свой риск заболеть пациент не может, — страховым компаниям не запрещено, но и не нужно этим заниматься — они делают деньги на посредничестве. Понятие такого «медицинского страхования» внушило гражданам мысль, что это и есть страхование рисков утраты здоровья. На самом же деле нет механизмов, когда при наступлении болезни страховая компания просто заплатит за лечение пациента в любой точке России, не говоря уже о платежах по всему миру. Одновременно, обязанность страховщиков вступать в договорные отношения с ЛПУ влечет за собой возникновение корпоративных отношений между ними, и, значит, страховщик не будет всерьез защищать пациента, если ЛПУ причинит ему вред, — ведь пациентов много, а ЛПУ — сравнительно мало. Никто не будет рубить сук, на котором сидит. Благодаря этой схеме существует возможность двойного взимания средств: с пациента и с государства за одну и ту же услугу. Оплатив деньги страховой компании в системе добровольного страхования, пациент получает услуги практически всегда в государственном учреждении здравоохранения, которое работает одновременно и в системе обязательного страхования (страховая компания, кстати, тоже). Нетрудно предположить, что платеж пациента можно скрыть, и получить деньги еще и от фонда ОМС за ту же самую услугу. Так же и само ЛПУ, приняв деньги от пациента, может скрыть факт платежа, присвоить эти деньги себе, а с государства получить деньги еще раз за ту же самую услугу, поскольку она входит в перечень услуг ОМС. О какой статистике можно говорить при подобном положении дел? — ведь даже количество медицинских услуг может быть завышено чуть ли не в два раза. Необходимо не только изъять из законодательства норму о договорных отношениях между страховыми компаниями и ЛПУ, но и принять антимонопольные меры против возможности заключения таких договоров.
2. Согласие на медицинское вмешательство
2.1. В ст. 34 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» дан исчерпывающий перечень лиц, в отношении которых может быть применено недобровольное медицинское вмешательство, а именно: в отношении лиц, «страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации». При этом широко распространено применение прививок в школах без согласия и даже уведомления родителей. Известны смертельные случаи и случаи инвалидизации при такой «профилактике», поскольку не проводится предварительная диагностика детей. В школах также устраиваются медосмотры, включая и гинекологические, — опять-таки без согласия родителей. Региональный монитор из Перми сообщает: «09.05.00 г. в Кировском районном суде г. Перми вынесено решение по случаю причинения вреда здоровью несовершеннолетнего Н. В результате прививки от клещевого энцефалита у ребенка 12 лет возник полный паралич нижней половины туловища. Тяжкий вред здоровью был обусловлен допущенными нарушениями при производстве вакцинации: не были учтены противопоказания к прививке и не была оказана необходимая экстренная медицинская помощь в момент развития аллергической реакции». Почти никогда пациенту не предоставляется достаточной информации о предстоящем медицинском вмешательстве. Это делают только высококвалифицированные врачи в силу собственного внутреннего убеждения. Необходимо отметить, что перед осуществлением медицинских манипуляций в России вовсе не используется практика по разъяснению рисков вреда здоровью и о возможных последствиях медицинского вмешательства для пациента, — таким образом, нарушается право граждан на полноту информации о медицинском вмешательстве. Одновременно широкое распространение получила практика введения пациентов в заблуждение путем получения от них расписок, где сказано, что пациент согласен с любыми последствиями медицинского вмешательства. Очевидно, что для пациента, не обладающего специальными познаниями в области медицины, эта расписка не имеет никакого правового значения, поскольку в ней не конкретизируются риски. Тем не менее пациенты, не зная своих прав, бывают обмануты самим существованием такой расписки и думают, что по этой причине они не могут судиться с медучреждением. Таким образом, здравоохранение избегает немалого количества не только гражданских исков, но и уголовных дел. 2.2. В настоящее время «Лига пациентов» работает с двумя жалобами пациентов на то, что оперативное вмешательство, оказанное им, было осуществлено на оборудовании, не прошедшем государственную регистрацию. При этом пациентов не ставили в известность об использовании такого оборудования, это стало известно позже, а вред здоровью был причинен (на данный момент это не судебная оценка, а оценка наших специалистов). Итак, мы имеем дело с несанкционированным экспериментом. Но самым широким экспериментом можно считать распространение биологически активных добавок. В соответствии с Законом РФ «О лекарственных средствах» медицинскими (лекарственными) препаратами считаются «дозированные лекарственные средства, готовые к применению». В то же время «лекарственные средства — вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся также вещества растительного, животного или синтетического происхождения, обладающие фармакологической активностью и предназначенные для производства и изготовления лекарственных средств». В соответствии с этим же Законом фармацевтическая деятельность, т.е. деятельность по производству и продаже лекарственных препаратов, лицензируется, а сам лекарственный препарат имеет сертификат качества и заносится в государственный реестр лекарственных средств. В то же время биологически активные добавки — это вещества, отнесенные законодателем к пищевым продуктам, но по ряду приказов Минздрава эти пищевые продукты имеют терапевтическую силу и рекламу лекарства. Они не проходят клинических испытаний и соответствующую государственную регистрацию, положенную для лекарственных средств, а имеют, в лучшем случае, сертификат пищевого продукта и разрешение Главного санитарного врача РФ. Без преувеличения можно сказать, что добавками наводнен рынок России, и относиться к ним иначе, как к испытаниям на людях, невозможно. К сожалению, под действие рекламных компаний, направленных на реализацию этих препаратов, попадает значительная часть пенсионеров и отчаявшихся людей, которые не могут найти спасения от своих болезней в официальной медицине, тратят на это огромные деньги (серия препаратов может стоить до $1000), а потом обращаются в «Лигу пациентов» с просьбой найти мошенников, потому что те часто даже не указывают официальных адресов, реализуя товар по технологии «сетевого маркетинга». Однако Лига не вправе заниматься сыском, а правоохранительные органы не имеют опыта борьбы с этим явлением. У государства же, похоже, нет политической воли, чтобы остановить этот беспредел. Необходимо отметить и то, что самой эффективной составляющей этого сетевого маркетинга и сетевыми дилерами этих добавок являются врачи. Они получают за выписанный псевдорецепт (направление) процент от продажи препарата.
3. Медицинские сведения (записи) —
доступность и конфиденциальность
В соответствии со ст. 31 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан в РФ»: «Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны». В реальности, медучреждения, особенно стационары государственной и муниципальной систем здравоохранения, делают все возможное, чтобы пациент не получил на руки требуемые медицинские документы, боясь судебных разбирательств. «Лига пациентов» располагает письмами медучреждений, где медицинская документация в ответ на требование пациента объявляется собственностью медицинского учреждения, на основании чего пациенту отказывают в ознакомлении с ней, и очень часто учреждения отсылают пациентов за их документами к прокурору. Третьи лица, имеющие право знакомиться с медицинской документацией: законные представители (родители, попечители, опекуны), доверенные лица, наследники нематериальных благ. Если в отношении самого пациента создаются всевозможные препятствия при ознакомлении с документацией, то третье лицо может ознакомиться с документами практически только в суде или в прокуратуре, если удастся возбудить дело. Поскольку действующие формы медицинской отчетности ведутся в одностороннем порядке врачами, это дает возможность для приписок и искажений в ведении документации, что лишает пациента не только достоверной информации, но и вводит коллег-врачей, знакомящихся с документацией, в заблуждение. «Лига пациентов» предложила Минздраву РФ разработать новые формы медицинской отчетности, где пациент расписывался бы за ознакомление с записями врача. Ответа не получено. Не отрегулированным в законодательстве является вопрос о предоставлении медицинской документации пациента экспертам страховых компаний без согласия пациента (что происходит постоянно), а также информации о здоровье пациента, передаваемой в фонды обязательного медицинского страхования. Пациенты не уведомляются о том, что информация об их здоровье куда-то передается. Часто пациенты жалуются на то, что во время приема у врача в кабинет входят другие врачи или десятки студентов — это считается «нормой» медицинской этики в России. Посоветоваться с коллегой о состоянии здоровья пациента или провести для его же «пользы», но без его согласия, консилиум — тоже в порядке вещей. Имеется ответственность, в частности уголовная, за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. К сожалению, под врачебной тайной врачи понимают «тайну от всех», включая тайну от самого пациента.
4. Противоэпидемическая работа (включая работу по предотвращению распространения туберкулеза, гепатита и других социально обусловленных инфекционных заболеваний)
В России с 1998 года действует Закон РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» и Закон РФ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения». В соответствии с ними и рядом постановлений Правительства приняты программы — федеральные и региональные — по обязательной иммунизации детей от заболеваний дифтерией, корью, коклюшем, эпидемическим паротитом, туберкулезом и гепатитом. Эти программы выполняются для детей бесплатно, однако предварительная диагностика для выявления противопоказаний не проводится, что порой приводит к инвалидности, и даже смерти детей. Среди взрослого населения иммунизация проводится по желанию, т.е. за деньги. Информированность населения по вопросам иммунизации, кроме детской, минимальна.
5. Медицинская и санитарно-просветительская информация
Население довольно полно информировано об опасности заражения ВИЧ/СПИДом, благодаря телевизионной пропаганде, рекламным щитам, буклетам. Этого нельзя сказать о туберкулезе. Кроме того, довольно много информации о контрацептивах, различных лекарствах, вреде курения табака, применении наркотиков и употреблении алкоголя. На телевидении выходит ряд передач, посвященных здоровью, часто об этом пишут в газетах и журналах, большое развитие получила эта тема в INTERNET, однако в последнем нет никаких правил и ответственности (часто виртуальные врачи дают такие рекомендации пациентам, что следовало бы сразу отбирать диплом об образовании, если, конечно, есть что отбирать).
Б. ВРАЧИ И ДРУГИЕ МЕДРАБОТНИКИ
- Средняя заработная плата врачей за 2001 год составила 1 500 руб., что равняется прожиточному минимуму в РФ за этот же период. По данным Госкомстата России, размер средней заработной платы работников отрасли «Здравоохранение» (расчет на физическое лицо) в 2001 году был более чем в два раза ниже размера средней заработной платы в промышленности на этот же период.
Таблица.
Величина прожиточного минимума в РФ
Период, за который Величина прожиточного Нормативный акт, исчислена величина минимума в целом по установивший прожиточного Российской Федерации величину минимума в целом прожиточного по Российской на для тру- для для минимума Федерации душу доспособ- пен- детей насе- ного на- сио- ления селения неров за II квартал 2002 1804 1960 1383 1795 Постановление года Правительства РФ от 24.08.2002 N 627 за I квартал 2002 1719 1865 1313 1722 Постановление года Правительства РФ от 25.05.2002 N 344 за IV квартал 2001 1574 1711 1197 1570 Постановление года Правительства РФ от 08.02.2002 N 91 за III квартал 1524 1658 1163 1514 Постановление 2001 года Правительства РФ от 21.12.2001 N 879 за II квартал 2001 1507 1635 1153 1507 Постановление года Правительства РФ от 07.09.2001 N 664 за I квартал 2001 1396 1513 1064 1405 Постановление года Правительства РФ от 07.09.2001 N 664
В соответствии с Федеральным законом от 25.10.2001 N 139-ФЗ «О тарифной ставке (окладе) 1 разряда Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы» и Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.11.2001 N 775 «О повышении тарифных ставок (окладов) Единой тарифной сетки по оплате труда организаций бюджетной сферы» с 1 декабря 2001 года ставка 1 разряда установлена в размере 450 руб. в месяц (вместо 132 руб.), что позволило увеличить размер заработной платы работникам здравоохранения в среднем в 1,89 раза и обеспечить опережающий рост заработной платы по сравнению с темпами роста розничных цен, а также приблизить ставку 1 разряда ETC к прожиточному минимуму. Только в половине субъектов Российской Федерации перед работниками здравоохранения не имеется задолженности по заработной плате. В последние годы медицинский персонал отрасли работает в тяжелейших условиях, вызванных сложившейся социально-экономической ситуацией в стране. На 01.01.99 задолженность по зарплате медицинским работникам составляла 4,5 млрд. руб., на 01.02.2001 — 238,1 млн. руб. Установить динамику реального роста заработной платы в 2002 году оказалось невозможно: включая СМИ и государственные органы, эта информация оказалась недоступной. Уровень заработной платы медицинского персонала не соответствует той ответственности и тем обязанностям, что лежат на нем. Государство вынуждает и самыми различными способами подталкивает, можно сказать — стимулирует, врачей к тому, чтобы они брали с пациентов деньги. Необходимо полное изменение системы стимуляции медицинских работников, иначе любая реформа будет игнорироваться на уровне простого врача. 2. Минздрав России является одним из ведущих ведомств в РФ по количеству учебных заведений, имеющим в своем подчинении 55 высших учебных заведений, — это составляет около 10% всех государственных высших образовательных учреждений, 450 средних медицинских и фармацевтических учебных заведений, что более 15% от всех учреждений среднего профессионального образования. Ежегодно в образовательных учреждениях системы Минздрава России обучаются 200 тыс. студентов, интернов, ординаторов и аспирантов; более 230 тыс. учащихся средних учебных заведений; получают дополнительное профессиональное образование около 700 тыс. специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием. 3. В Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» имеется статья «Клятва врача». В 1994 году Конференцией Ассоциации врачей России был принят «Этический кодекс российского врача». До настоящего времени нет реальных механизмов, по которым врач отвечал бы за нарушение этических норм. Поэтому указанные документы являются декларативными и совершенно не оказывают влияния на врачебную этику. По крайней мере, многими пациентами и врачами «старой школы», у которых существовала этика, отмечается резкое снижение этических норм среди молодого поколения врачей. 4. В России такие понятия, как: медицинское право, защита прав пациентов, право на здоровье — все еще являются очень узкими и специфическими. Достаточно сказать, что во всей стране специалистов в этой сфере, имеющих и юридическое, и медицинское образование, не более двух десятков человек, большая часть которых защищает врачей, а не пациентов. Ведь, если учреждение здравоохранения, а тем более частный медицинский центр всегда могут найти деньги на адвоката и хорошего эксперта, то пациент, не имея денег, вообще может рассчитывать лишь на себя. Не обладая специальными познаниями ни в области юриспруденции, ни в области медицины, он фактически обречен. Тем не менее, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в 2000 году из 391 завершенного судебного дела в системе ОМС 252 закончились в пользу пациентов. Сумма возмещения составила 3 млн. руб., что в среднем составляет около 12 тыс. руб., или $ 375. Сумма возмещения, если иметь в виду, что речь порой идет об инвалидности, наступившей в результате врачебной ошибки, а указанные суммы исковых требований включают в себя даже расходы на предстоящее лечение, — нелепа, иначе невозможно ее оценить. Механизмы досудебных и судебных разбирательств при врачебных ошибках существуют, но они несовершенны. Являясь собственностью государства, учреждения здравоохранения справедливо рассчитывают на то, что суды не будут наказывать их строго. Стоит ли удивляться, что известный «Лиге пациентов» максимальный размер возмещения морального вреда (физические и нравственные страдания), присужденный пациенту судом в 2002 году, притом, что пациент этот стал инвалидом, составил 50 000 руб. Это — максимальная величина, известная адвокатам, сотрудничающим с «Лигой пациентов» и работающим над защитой прав пациентов четыре года. Упомянутый процесс длился три года. За последние годы количество исков увеличилось, однако, по нашим данным, их общее количество в год по всей России не превышает пяти тысяч, включая платную часть здравоохранения, что ничтожно мало с точки зрения сведений о количестве врачебных ошибок. Если не удается разрешить вопрос в досудебном порядке, что характерно, в основном, для платной сферы здравоохранения, граждане имеют дело с хорошо отлаженной государственной системой, защищающейся от них. Так, например, фактически постоянно при возникновении конфликта с пациентом оценку качества медицинской помощи производит вышестоящий для учреждения здравоохранения орган: в Москве — Комитет здравоохранения, в других регионах — облздравы и т.п. Такая оценка не является процессуальной и тем более не может считаться независимой, поскольку учреждение здравоохранения подчиняется облздраву; специалисты, входящие в состав соответствующих комиссий, не расписываются за свое мнение; и, как правило, такое заключение приходит только лишь за подписью должностного лица без упоминания состава комиссии. Тем не менее, и прокуроры, и суды принимают протоколы таких служебных расследований за экспертизу и руководствуются ими, отказывая в возбуждении уголовного дела или в удовлетворении иска. Здесь нужно заметить, что упомянутые протоколы не имеют ничего общего с экспертным заключением, где должны быть представлены вопросы экспертам, изучены все материалы дела, установлены причинно-следственные связи между медицинской помощью и ее результатом. Если же учесть, что и судебно-медицинские экспертные учреждения, в которых судами и следственными органами назначается экспертиза, входят также в систему здравоохранения, подчиняясь управлениям здравоохранения субъектов РФ, то ясно, что заключения таких экспертов заведомо согласованы с уже проведенной служебной проверкой и ни о какой объективности таких экспертиз говорить не приходится. Попытки провести экспертизы силами экспертов из других ведомств — Минобороны, Минюста — также не всегда успешны, а полностью независимых от государства экспертных организаций, чьи бы заключения принимались прокуратурой и судами, в России просто нет. Это — главная причина, почему граждане даже не пытаются отстаивать свои права на качественную медицинскую помощь. Бороться с государством — довольно сложно. Последствия этого плачевны: медики чувствуют себя совершенно безнаказанными. В России только начинается процесс страхования профессиональной ответственности врача. Конфликты с врачами, чья ответственность застрахована, разрешаются, как правило, быстро и в досудебном порядке. Однако такое страхование распространяется только на врачей частного сектора. Врачи, работающие в госсекторе, не заинтересованы в страховании в силу целого ряда причин, о которых говорилось выше: реальная ответственность им пока не угрожает. По Закону «О медицинском страховании граждан» страховые медицинские организации обязаны защищать права граждан на качественную медицинскую помощь, однако, как это уже говорилось, страховые компании зависимы от системы здравоохранения, финансируются ею и требовать от них объективности при защите прав пациентов, по крайней мере, наивно. Пациенты могут жаловаться также в управления здравоохранением субъектов РФ, где не найдешь никакой защиты, если не сказать обратное, когда пациента могут объявить психически ненормальным, устроив против него соответствующее судебное разбирательство. И вообще, жаловаться можно, по данным ФФОМС, даже в 16 структур, большая часть которых государственные, но опыт показывает, что ни одна из них не способна никого защитить. В России существует не более семи общественных организаций, профессионально занимающихся защитой прав пациентов. Как правило, это региональные общественные организации. «Лига пациентов», являясь общероссийской организацией (на учредительной конференции присутствовали граждане из 47 субъектов РФ), не смогла за прошедшие два года с момента создания решить ту задачу, которую ставила перед собой, — защита прав пациентов в масштабах страны. Активные отделения Лиги существуют лишь в шести субъектах РФ. Это связано не только со всеми сложностями отечественной системы здравоохранения, где общественные инициативы не приветствуются, но и по причине отсутствия ресурсов — денег, кадров, площадей и пр. Поддержки государства нет, поддержки частного сектора нет, и нельзя говорить, что Лига не пыталась привлечь средства — пыталась! Но по-прежнему почти вся деятельность осуществляется на общественных началах, за исключением двух грантов, полученных от Фонда Сороса (Россия) и Королевского посольства Норвегии в Москве, с помощью которых удалось решить две локальные проблемы. В других организациях ситуация еще хуже, за исключением Пермского медицинского правозащитного центра — старейшей и наиболее успешной организации в России в сфере защиты прав пациентов. Здесь существует довольно стабильное финансирование, но опять-таки — от зарубежных партнеров. За пять лет 36 судебных дел выиграно пациентами. Таким образом, полноценной системы, защищающей права граждан на качественную медицинскую помощь, и тем более на высший достижимый уровень здоровья, в России не существует, что развязывает государству руки в принятии решений.
