«Медицинское право», 2008, N 3

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ КОНФЛИКТА,
ВОЗНИКАЮЩЕГО ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

На протяжении длительного периода времени проблема конфликта, связанного с оказанием медицинской помощи, фактически не обсуждалась в отечественной правовой литературе. Во многом это объясняется существовавшей долгие годы государственной, плановой системой оказания медицинской помощи, в рамках которой общественные отношения традиционно регулировались нормами публичного права, что не позволяло в полной мере защищать частные интересы пациентов. Ситуация коренным образом изменилась в 1993 г., с принятием Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, включивших в себя раздел IV «Права граждан в области охраны здоровья» и раздел VI «Права граждан при оказании медико-социальной помощи», где в том числе ст. 30 «Права пациента», ст. 31 и ст. 32 предусматривают право на информированное согласие пациента на оказание ему медицинской помощи. Введение правовых норм, закрепляющих права пациента, в особенности на информированное согласие, в значительной степени изменило статус пациента, поскольку до принятия вышеназванных прав пациент являлся, скорее, объектом медицинской помощи, нежели полноправным субъектом правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи. Принятие Гражданского кодекса Российской Федерации (глава 39, ст. 779) и введение словосочетания «медицинские услуги», а также имплементация новых способов финансового обеспечения и рыночных механизмов предоставления медицинских услуг поставили вопрос о рассмотрении процесса оказания медицинской помощи как вида услуг. Таким образом, в настоящее время в отечественном праве сложилась комплексная система регулирования правоотношений, связанных с оказанием медицинских услуг, включающая в себя нормы частного и публичного права. Соответственно, начинает создаваться новая форма общественного отношения, основанного на смешанном частно-публичном правовом регулировании оказания медицинской помощи, т.е. медицинской услуги. С этого момента общественные отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, начинают развиваться на основе особой общественной связи, выраженной в правах и обязанностях и предусматривающей гражданско-правовое регулирование, осложненное публичным элементом. Под публично-правовым элементом следует понимать правовую защиту публичного интереса, в частности выражающегося в правовом обеспечении и защите основных прав и свобод человека, общественного правопорядка <>. Объектом гражданско-правового регулирования являются частные интересы, выраженные в форме личных неимущественных прав (право на жизнь и здоровье) и имущественных прав, что в конечном счете способствует реализации публичного интереса. В свою очередь, введение частноправового элемента в регулирование вышеназванных отношений поставило вопрос анализа конфликта на новую доминанту. Поскольку гражданско-правовое регулирование предоставляет человеку (пациенту) возможность защищать нарушенные имущественные и личные неимущественные права не только посредством восстановления нарушенного права, но и придавая дополнительное стоимостное выражение в форме компенсации <*>.

<> Публично-правовая защита человека и его основополагающих прав предусмотрена международными договорами, в частности Всеобщей декларацией прав человека (The Universal Declaration of Human Rights) 1948 г. (ст. 25): «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его и его семьи», иным законодательством, Конституцией РФ (ст.ст. 41 и 19, 20, 38, 39), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 17) и другими законодательными актами. <*> Гражданское право / Под ред. А.П. Сергеева и Ю.К. Толстого. Т. I. С. 96-97.

Проведение научных исследований в области юридической конфликтологии позволяет на основе полученной научно-практической информации формировать правовую систему таким образом, чтобы снизить риски появления конфликтов и находить наиболее оптимальные способы их урегулирования, развивая досудебные методы разрешения споров и усовершенствуя судебную систему. Общественные отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, представляют взаимодействие сторон, направленное на реализацию потребностей и удовлетворение интересов каждой из них, выраженное в едином предмете — медицинской услуге и объекте — физическом и душевном здоровье пациента (являющегося одной из сторон общественного отношения). Характеризуя вышеназванные отношения, необходимо отметить их высокую социальную значимость, с одной стороны, и многогранность — с другой, поскольку они включают в себя очень широкий сектор коммуникативных связей пациента с медицинским персоналом, администрации учреждения, оказывающего медицинскую помощь, страховщиком и т.д. Определяя соответствующие отношения с юридической точки зрения, необходимо сказать о фактической асимметрии положения пациента <>, выраженной в отсутствии у пациента соответствующих знаний в области медицины. Объект и предмет общественного отношения носят ярко выраженный индивидуальный характер; также важно отметить несоразмерность рисков пациента и врача и другие факторы. Поэтому, исходя из вышеназванных критериев, отношения, возникающие между пациентом и врачом, можно охарактеризовать как представительские, в которых врач представляет интересы пациента. Вместе с тем представляется очень важным принятие отечественным законодательством доктрины об информированном согласии пациента, поскольку именно она позволяет пациенту стать истинным субъектом правоотношения, а не только объектом медицинской помощи. Кроме того, право на информированное согласие пациента, безусловно, способствует защите основополагающих прав человека при оказании медицинской помощи. Институт представительства <*> предусматривает действие в чужом интересе (fiduciary duties). Соответственно, врач или иной медицинский персонал должен действовать в интересах пациента, исходя из принципов добросовестности, профессиональности и в соответствии с нормами деонтологии. Большое значение в контексте этого вопроса приобретают кодексы медицинской этики, которые наряду с полученными профессиональными знаниями и навыками во врачебной практике позволяют врачам формировать систему надлежащих действий и определять подход в поведении врача относительно конкретного пациента. Так, следует выделить Международный кодекс медицинской этики ВМА (Всемирной медицинской ассоциации), который предусматривает, что «врач всегда должен урегулировать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента» <***>.

<> Петросян М.Е. Врач — пациент: этико-правовые взаимоотношения // США и Канада; экономика, политика, культура. 2001. N 4. <*> Об институте представительства см.: Нерсесов Н. Понятие добровольного представительства в гражданском праве. М., 1998; Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга третья. Договоры о выполнении работ и оказании услуг. М., 2003; и др. <***> В частности, см.: Руководство по медицинской этике (Всемирной медицинской ассоциации). М.: Издательская группа "ГЕОСТАР-Медиа", 2006 и сайт: www.wma.net.

В основе возникновения любого общественного отношения всегда лежит неудовлетворенный интерес(-ы) сторон. Поэтому конфликт всегда возникает при реализации общественного и/или частного интереса <>. Соответственно, в основе любого конфликта лежит неудовлетворенность интересов сторон.

<> Панфилова О.В. Процесс возникновения и механизмы управления социальными конфликтами: Автореферат. М., 1996. С. 18.

Отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, включают в себя три элемента: социальный, экономический и правовой. Социальная составляющая конфликта заключается в том, что субъекты, взаимодействуя между собой, преследуют определенные цели, которые на определенном этапе могут входить в противоречия или исключать друг друга <>.

<> Основы конфликтологии / Под ред. академика РАН В.Н. Кудрявцева. М.: Юрист, 1997; Ст. 37. Социальные конфликты: Экспертиза, прогнозирование, технология разрешения. М., 1991. Вып. 1. Ст. 27.

Правовая составляющая конфликта проистекает из тезиса о том, что общественные отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, регулируются нормами публичного и частного права, следовательно, стороны конфликта, нарушая установленные соглашением и/или законодательством права, обязанности и иные закрепленные в праве интересы, создают предпосылки для возникновения юридического конфликта. Экономический аспект возникает как обеспечительная и компенсационная мера при возникновении юридического конфликта: первая проистекает из оценочной стоимости предоставленной услуги, а последняя определяется исходя из двух компонентов: во-первых, жизнь человека, психическое и физическое здоровье, выраженное в стоимостных характеристиках, и во-вторых, это имущественный вред, причиненный в результате оказания или неоказания медицинской услуги (стоимость медицинских услуг, сопутствующие расходы на реабилитацию и т.д.) Таким образом, под конфликтом, связанным с оказанием медицинской услуги, следует понимать конфликтное общественное отношение, возникшее в связи с осознанным или неосознанным действием или бездействием стороны (сторон), повлекшее за собой нарушение социальных и/или экономических интересов, предусмотренных и охраняемых соответствующим законодательством, проистекающее из факта оказания медицинской помощи. В соответствии с законодательством общественные отношения в сфере оказания медицинских услуг регулируются нормами публичного и частного права, следовательно, в процессе оказания медицинской услуги одна из сторон может нарушить права и интересы контрагента, регулируемые нормами права, вследствие чего возникает юридический конфликт. Соответственно, под юридическим конфликтом следует понимать разногласия или споры, связанные с оказанием медицинской услуги и выраженные в юридически значимых действиях, бездействии и их последствиями и/или состояниями, при этом субъекты, либо мотивация их поведения, либо объект конфликта обладают правовыми признаками, а сам конфликт влечет юридические последствия. Юридический конфликт формируется, когда стороны связаны между собой правовыми отношениями и именно эти отношения выступают в качестве предмета конфликта и/или мотива поведения участников, причем в качестве правовой основы могут быть нормы как публичного, так и частного права. Необходимо отметить, что сам процесс оказания медицинской услуги является фактором, порождающим правоотношение. В частности, прецедентное право Соединенных Штатов показывает, что стороне достаточно доказать факт медицинского осмотра, чтобы засвидетельствовать факт начала правоотношений, возникших между врачом и пациентом. Под предметом конфликта следует понимать объективно существующую или мыслимую (воображаемую) проблему, служащую причиной разногласий, выраженных в конфликте, возникшем между сторонами <>. Важно отметить, говоря о правовом конфликте, что предметом разногласий всегда будут объективно нарушенные права, неисполненные обязательства, повлекшие за собой нарушение норм права; в противном случае конфликт признается мнимым. Самое главное, чтобы предмет конфликта находился в поле правового регулирования. При этом следует отметить, что конфликт в сфере оказания медицинской помощи относится к индивидуальным конфликтам, поскольку нарушаются права конкретного индивида, следовательно, результатом урегулирования конфликта может быть признание или восстановление индивидуальных прав, компенсация морального и материального вреда. Объектом конфликта в сфере оказания медицинской помощи становится здоровье пациента как материальная и духовная ценность, поэтому в регулировании общественных отношений в этой сфере столь значимая роль отведена публично-правовому регулированию.

<> Основы конфликтологии / Под ред. академика РАН В.Н.Кудрявцева. С. 37.

Конфликтное общественное отношение начинает проявляться тогда, когда противоречия не позволяют реализовывать стороне свои права и обязанности, создают неопределенность в отношениях и стороны не могут их урегулировать по своей воле, собственными усилиями и требуется вмешательство третьей стороны. В качестве основных причин возникновения юридического конфликта можно назвать следующие: признание договора недействительным; осознанное или неосознанное нарушение, неисполнение, исполнение не в полном объеме, ненадлежащего качества существующих условий договора, норм права, прав пациента, норм деонтологии; отсутствие надлежащего правового регулирования определенной деятельности сторон; несогласованность законодательства. Важно отметить, что сам факт оказания той или иной медицинской услуги может привести к последствиям, имеющим юридическое значение. Поэтому нельзя не согласиться с предложением о подразделении конфликтов на собственно правовые и правовые по форме выражения, способам регулирования и разрешения <>. В свою очередь, причинами перехода конфликта, связанного с оказанием медицинских услуг, в сферу юридического конфликта могут стать следующие аспекты: несовершенство договорных отношений, правовых норм, различный уровень правосознания и правоприменения субъектов права, нарушение норм деонтологии и общепризнанных правил оказания медицинской помощи, а также злоупотребление доминирующим положением. Важно отметить, что ненадлежаще оказанная медицинская услуга может стать причиной и/или повлечь за собой последствия, которые могут стать причиной для возникновения юридического конфликта.

<> Столетова Д.Э. Конфликтное правоотношение в международном коммерческом обороте // Российское правосудие. 2007. N 9(17). С. 40.

Обозначив в общих чертах основные доминанты конфликта, связанного с оказанием медицинских услуг, необходимо определить некоторые особенности правового положения сторон в конфликтном отношении. Проводя классификацию общественных отношений, связанных с оказанием медицинских услуг по субъектному составу «пациент — администрация лечебно-профилактического учреждения (далее — ЛПУ)», «пациент — врач» и «пациент — врач — администрация ЛПУ», можно выявить ряд специфических особенностей соответствующих отношений. Кратко характеризуя вышеназванные отношения, необходимо отметить, что в системе «пациент — администрация ЛПУ» правоотношения носят административный характер, т.е. не связаны с процессом оказания консультативной, лечебной, диагностической и иной деятельностью, т.е. администрация ЛПУ предоставляет соответствующие материально-технические условия для оказания соответствующих медицинских услуг, а в случае отечественной практики — и медицинский персонал. Общественные отношения «медицинский персонал — пациент» складываются в контексте непосредственного процесса оказания медицинской услуги, предусматривающего комплекс мероприятий, осуществляемых в соответствии с принципами профессионализма, разумной достаточности, с соблюдением прав пациента и норм деонтологии. Таким образом, конфликт может быть связан, с одной стороны, с предоставлением доступа к медицинским услугам и материально-техническим обеспечением условий для предоставления услуг, а с другой — с процессом предоставления медицинской услуги как комплексного понятия. Однако, как правило, на практике мы сталкиваемся с наиболее сложными комплексными общественными отношениями «медицинский персонал — пациент — администрация ЛПУ», эти отношения включают в себя различные виды отношений: трудовые, профессиональные, административные, этические, межличностные и т.д. Поэтому пациенту сложно выстроить свои отношения с медицинским персоналом и администрацией ЛПУ, в таких конфликтах без помощи третьих лиц. Кроме того, в случае возникновения конфликта пациенту, да и зачастую профессионалу достаточно сложно доказывать причинно-следственную связь между действиями, бездействием медицинского персонала и наступившими последствиями. Со всей очевидностью вычерчивается потребность построения системы баланса и защиты интересов сторон. Практика показывает, что именно система смешанного частно-публичного подхода к урегулированию вышеназванных отношений полностью отвечает потребностям времени, поскольку позволяет комплексно защищать публичные интересы и интересы заинтересованных сторон, формируя систему издержек и противовесов. Эта система выражается в формировании разносторонней, сбалансированной системы законодательства, основанной на гражданско-правовом договоре оказания медицинских услуг, системе страхования профессиональных рисков врачей и пациентов, регламентации норм профессиональной этики и поведения посредством принятия кодексов медицинской этики, разработки системы стандартизации медицинских услуг. Социологи отмечают, с одной стороны, высокий конфликтный потенциал обсуждаемых правоотношений, а с другой — социальную значимость конфликта <>. В частности, Льюис Коузер писал, что «внутри социальные конфликты, касающиеся ценностей или интересов, не вступающих в противоречие с базисными допущениями, в соответствии с которыми были установлены взаимоотношения, стремятся быть функционально полезными для социальной системы. Такие конфликты позволяют восстановить правовые нормы и властных отношений в группах в соответствии с требованиями ее отдельных групп или членов» <*>. Соответственно, мы должны рассматривать конфликт как положительный элемент, необходимый для развития системы здравоохранения. Другой вопрос — создание системы «раннего реагирования» на возникновение конфликтной ситуации и «предохранительных клапанов», которые очень важны в любой социальной группе. Анализируя опыт зарубежных стран, можно сказать, что система «предохранительных клапанов» включает в себя несколько уровней, причем каждый из них самостоятелен и независим, и вместе с тем создание положительной системы взаимодействия между ними и системой правосудия критически важно.

<> Назарова И.Б. Взаимоотношения врач — пациент: правовые и социальные аспекты // Социс. 2004. N 7. С. 144-147. <*> Коузер Л. Основы конфликтологии. С.-Пб.: Светлячок, 1999. С. 157-158.

Аспирант Российской академии
правосудия, г. Москва
Х.Л.МИХАЙЛОВА
Подписано в печать
17.06.2008